Пограничные нервно-психические расстройства у зрячих больных первичной глаукомой (клинико-динамический и реабилитационный аспекты) [Электронный ресурс] Богданович Мария Андреевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Проблема комплексной реабилитации больных первичной глаукомой ... 12

1.1. Распространенность (эпидемиология) первичной глаукомы ... 12

1.21 Психические расстройства припервичной глаукоме... '.14

1.3. Психологические особенности»больных первичной глаукомой... 15

1.4. Методы лечения первичной глаукомы ...24

1.4.1. Биологические методы лечения-первичной глаукомы... .24

1.4.21 Психотерапевтические методы лечения первичной глаукомы 31

1.4.3. Реабилитация больных-первичной глаукомой ...37

Глава 2 Материалы исследования... ..40

Глава 3 Клинические проявления психических расстройств у больных первичнойглаукомой . ..66:

3:1. Клинические проявления психических расстройств у больных первичной глаукомой ...66

3.2..Характеристика пограничныхнервно-психическихрасстройств' у пациентов исследуемых групп по длительности течения. ...78

3.3. Психологическая характеристика пациентов исследуемых групп по результатам экспериментально-психологического обследования до начала лечения 81

Глава 4 Динамика психических расстройств ... 85

4.1. Развитие психических расстройств у зрячих больных глаукомой ... 85

4.2. Клиническая динамика психических расстройств в процессе реабилитации 87

4.3. Динамика показателей экспериментально-психологического исследования; в процессе реабилитации зрячихбольных глаукомой... ...90

Глава 5 Характеристика программ реабилитации 95

5.1. Общая система комплексной реабилитации 95

5.2. Программа I. Ведущий метод реабилитации - терапия творческим самовыражением 105

5.3. Программа II. Основа реабилитации - гипносуггестивная терапия 119

5.4. Программа III. Основной метод реабилитации - психофармакотерапия 124

Глава 6 Оценка эффективности реабилитационных программ 127

Заключение 131

Выводы 147

Практические рекомендации ...151

Список литературы 153

Приложения

• Распространенность (эпидемиология) первичной глаукомы
• Клинические проявления психических расстройств у больных первичной глаукомой
• Развитие психических расстройств у зрячих больных глаукомой
• Общая система комплексной реабилитации

Введение к работе

Актуальность. Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях являются актуальной проблемой клинической психиатрии и соматической медицины вследствие широкой распространенности,, склонности к затяжному течению и нарушению социальной и трудовой адаптации при несвоевременной- диагностике ишеадекватной* лечебной; тактике (Смуле-вич А. Б. и др:, 2000; Белокрылова М: Ф:, 2000; Приленский Б. Ю-', 2001; Александровский Ю: А., 2002; Семке В: Я: и др., 2006). Проблема глаукомы сохраняет свою-значимость в связи с серьезным прогнозом болезни, неизбежно заканчивающейся^ слепотой; ростом заболеваемости, увеличением удельного* веса, глаукомы в структуре инвалидности, скромными; возможностями; терапии; увеличением^ частоты; заболевания в геометрической прогрессии после 40 лет (Коновалова Hi А., КурзаеваН: С, 2002).

Актуальность исследования обусловлена важностью задачи? реабилитации и повышения* качества* жизнш зрячих; больных: глаукомой; У значительной' части: больных глаукомой отмечаются: пограничные психические расстройства ш проявляются.признаки психологической, и социальной дезадаптации еще до наступления слабовидения,. что существенно снижает качество жизни больных и затрудняет их.реабилитацию'(3атулина НіИ- и-др., 1976; Казачкова Л. Е., 2000; ХлобыстовА. А., 2002; ВятскинВ. Е., 2003;.Изевлина № Лї.и др:,,2003; Козина Е. В:, 2004; Мягков AV.B-, 2004):

Существуют единичные публикации, посвященные клиническому изучению психических расстройств у зрячих больных глаукомой; (ИгошинаН. Ф:, 1956; 1957; Гогодзе Э.С, 1969; Козина Е.В.,-2002; Казачкова Л: Е., 2001). Несмотря на общепризнанную значимость проблемы повышения; качества жизни больных- глаукомой, имеющих пограничные психические расстройства;, примеры профессиональной психотерапевтической помощи этим пациентам весьма малочисленны. В' описанных. случаях психотерапевтического лечения данного контингента мишенью психотерапии'является стабилизации

5. зрительных функций посредством редукции эмоциональных нарушений и' релаксации. Эффективность психотерапии отмечается преимущественно-на ранней стадии болезни, когда отсутствуют грубые органические изменения. К сожалению, отсутствует информация о психотерапевтической помощи, направленной на повышение личностной- активности, самостоятельности; ответственности пациентов^- их ресоциализацию, на улучшение таким путем социально-психологической адаптации больных глаукомой и на более поздних стадиях заболевания.

Цель - изучение клинической динамики пограничных нервно-психических расстройств у зрячих больных глаукомой для разработки; комплексных дифференцированных психотерапевтических и- психофармакологических программ реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и: характер пограничных: нервно-психических расстройств у зрячих больных первичной глаукомой и факторы, способствующие их формированию.

2. Исследовать особенности психических расстройств у зрячих больных глаукомой.

3. Проследить динамику пограничных нервно-психических расстройств у больных глаукомой в зависимости от стадии заболевания.

4. Определить психологические особенности больных исследуемой группы.

5. Разработать комплексные дифференцированные программы психотерапевтической и психофармакологической коррекции пограничных нервно-психических расстройств на основе данных клинико-психопатологического. и экспериментально-психологического исследований и оценить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. У зрячих больных глаукомой часто возникают пограничные нервно-психические расстройства невротического регистра, формирование которых зависит от стадии заболевания, возраста, преморбидных личностных особенностей, «дополнительных» психогений. В клинической структуре психиче-. ских расстройств у зрячих больных глаукомой, преобладают следующие синдромы: депрессивный;— 32,3 %, астенический — 25,3 %, ипохондрический — 13,9%.

2. При лечении и реабилитации зрячих больных глаукомой следует учитывать как; психопатологические, так и психологические особенности (высокий и средний уровни тревоги у 93,9 %, значительная и умеренная выраженность депрессии у 40 %, уровень самочувствия низкий и ниже среднего у 81,2 %, уровень самооценки настроения; низкий.и ниже среднего.у 69^9 %, уровень активности низкийи.ниже среднего у 71,3 %), преморбидный склад личности.

3. Зрячие больные глаукомой нуждаются в применении дифференцированных реабилитационных программ с использованием комплексов психофармакотерапии и психотерапии. Все реабилитационные программы позволяют достичь клинического эффекта, сохраняющегося у большинства больных глаукомой через 1,6 года. По завершении трехмесячного курса реабилитации обнаруживается положительная, динамика показателей высокой тревожности (1,.11, III программы), глубоко сниженного настроения (I, III), показателей низкой активности и низкого настроения (I программа). Применение I программы (метода М. Е. Бурно - терапия творческим самовыражением) способствует значительному улучшению социально-психологической адаптации больных с выраженными психастеническими преморбидными чертами.

Научная;новизна. В результате проведенного исследования получены новые данные о характере и частоте психических, нарушений у зрячих боль-

7 ных первичной глаукомой. Впервые выявлены факторы, способствующие их формированию. Рассмотрены особенности психических нарушений у зрячих больных глаукомой; Впервыеразработаны.организационные подходы к психотерапевтической! реабилитации зрячих больных, глаукомой в условиях офтальмологического- диспансера: На основе данных клинико-психопатологического: и экспериментально-психологического: исследований? разработаны три программы комплексной реабилитации:.Впервые в офтальмологии^ применен^ метод терапии творческим, самовыражением у зрячих больных глаукомой:

Оценена эффективность-реабилитационных программ и рассмотрены особенности» улучшения Г состояния; пациентов, достигнутого в результате применения; терапии творческим самовыражением: Разработан опросник для; пациентов; позволяющий оценить степень изменения нарушенных отношений' личности, степень социального функционирования.вразличных сферах жизни.

Практическая значимость. Результаты? исследования? дают представление о распространенности- ш клинических особенностях психических нарушений у зрячих больных;глаукомой, а также факторах, влияющих нашх формирование: Эт№ данные позволяют осуществлять» диагностику ранних, начальных психических расстройстви выбрать наиболее эффективные терапевтические мероприятия для предотвращения их негативного влияния на течение глаукомы и восстанавливать сотрудничество с офтальмологом с целью предупреждения формирования затяжных, форм психических расстройств и оптимизации лечения основногозаболевания.

Применение разработанных комплексных подходов психофармакологической и психотерапевтической коррекции позволит существенно- улучшить психическое состояние зрячих больных глаукомой, их социально-психологическую адаптацию.

8 .'..''

Результаты исследования; могут быть использованы, в практической

деятельности психиатрических и офтальмологических учреждений, в работе

психотерапевта офтальмологического учреждениями врачей-офтальмологов, а

также в процессе преподаваниям медицинских вузах.

Практическое внедрение.'Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностическот деятельности FJ111У Т0«Тюменский областной офтальмологический: диспансер»;. используются в^: лекционной работе на кафедрах офтальмологии ФПК и 111*10, психотерапии и медицинской психологии Г0У ВП0 «Тюменская медицинская академия» Росздрава..

Апробация работы. Основные положения, диссертационного исследо-вания^ были изложены на научно-практической конференции* «Актуальные вопросы офтальмологии» (Тюмень, март 2002 г.), научно-практической конференции «Актуальные: вопросы пограничной- психиатрии; психотерапии; и наркологии» (Тюмень,, июнь 2005 г.), научно-практической- конференции «Актуальные; вопросы современной» психиатрии > и наркологии» (Омск, 2005 г.), научно-практической;' конференции- «V Всероссийская школа офтальмолога» (Москва; март 2006 г.), конференции с международным участием--(Санкт-Петербург, февраль.2006 г.); заседании областного общества психиатров^ (Тюмень, декабрь. 2006-г.), расширенном заседании, кафедры медицинг ской психологии* и психотерапии* ГОУ ВПО «Тюменская медицинская академия» Росздрава (Тюмень, 2006 г.), межрегиональной: научно-практической конференции (Новокузнецк, октябрь 2006^!г.), заседании.Проблемной.комиссии ГОУ ВПО «Тюменская медицинская академия» Росздрава\(сентябрь 2006 г.)...

Апробациям диссертации; состоялась на заседании апробационного Совета при ГУ НИИі психического здоровья ТРЩ СО РАМН (Томск, декабрь 2006 г.).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 11
печатных работ; .

Объем и структура работы. Работа изложена на 202 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 246 наименований (199 отечественных, 47 зарубежных работ). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 7 рисунками. Во введении обоснованы актуальность, научная новизна, практическая значимость, изложены цель и задачи исследования, основные положения, выносимые на защиту. В первой главе освещено современное состояние проблемы реабилитации больных первичной глаукомой, показана роль различных психотерапевтических подходов в реабилитационных программах. Во второй главе представлена характеристика материала и методов исследования. В третьей главе дана клинико-динамическая характеристика больных глаукомой, участвовавших в психотерапевтических мероприятиях. В четвертой главе проанализирована динамика психических расстройств при глаукоме. Пятая глава посвящена описанию дифференцированных реабилитационных программ, построенных с учетом индивидуальных адаптационных возможностей больных глаукомой, обусловленных сочетанием биологических, клинических и социальных показателей. В шестой главе оценена эффективность реабилитационных программ. В заключении обобщены результаты исследования, сформулированы основные выводы.

Материал и методы исследования

В качестве основных методов исследования использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический, статистический. В качестве дополнительных применялись соматоневрологическое, офтальмологическое обследования, необходимые для объективной-оценки состояния больных в разные периоды заболевания.

Основным инструментом исследования явилась составленная нами карта стандартизированного описания больного глаукомой, позволяющая

оценить клинические, социально-динамические показатели, диагностику по критериям МКБ-10 для пограничных психических расстройств, а также особенности адаптации. Руководством к формализации психопатологических расстройств служила «Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские и диагностические критерии. МКБ-10» (1994).

Экспериментально-психологическое обследование применялось- для определения количественных и качественных характеристик; актуального психического состояния, степени нарушения адаптации. G этой целью использовался опросник института: психоневрологии; им: В. М: Бехтерева — са-мооценочная* шкала, депрессии* В: Зунга; адаптированная Т. И. Балашовой (Zung W. W. К., 1965, 1980; СтроковЮ; П., 1998; Карелин Av, А.,; 2005). В комплекс психодиагностических методик также были включены ..самооценочные тесты: шкала определения ситуативной? тревожности Чі Д; Спилбер-гера, адаптированная Ю; Л. ХанинымЦ1976)^ и опросник «Самочувствие-Активность-Настроение» (Строков Ю; И;, 1998; Карелин А. А., 2005):

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием критерия z,. позволяющего анализировать качественные признаки путем сравнения долей (Гланщ С, 1998). Статистические расчеты.производились с помощью программы БИОСТАТИСТИКА для, WINDOWS и DOS IBM на компьютере Studioworks 57М.

Работа проводилась на базе ГЛПУ ТО «Тюменский областной; офтальмологический диспансер» (гл. врач, зав. кафедрой офтальмологии ФПК и 1И 1С ГОУ В ПО «Тюменская государственная медицинская академия» Росздг рава д. м. н., проф. Hi А. Коновалова). В-соответствии с поставленными задачами- исследовались зрячие больные глаукомой, проходившие амбулаторное лечение в ГЛПУ ТО «Тюменский областной офтальмологический диспансер» с 2001 по 2004 г. Проведено выборочное клинико-психопатологическое обследование 356 пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами.

" ^ll

Критерии включения в группу. исследования: «невротические и сома-тоформные расстройства» (F40—F48); «стойкие изменения личности, не связанные с повреждением или болезнью головного мозга» (F62.8);, «органическое непсихотическое аффективное расстройство»: «органическое астеническое расстройство» (F06.6)j «легкое когнитивное расстройство» (Е06У7); аномальные личностные реакции, отражающие ранний; «донозологическии» этап развития пограничного заболевания (согласно В. Я. Семке и др. [1986]); отсутствие на момент обследования признаков обострения хронических соматических заболеваний.

Критерии исключения? из исследования: «деменция» (F00—F03);; «органический амнестический синдром» (F04); «делирий». (F05); органические психотические расстройства (F06.0-—F06.34); психопатии (F60, F61); эндог генные заболевания (F20—F29); аффективные расстройства» (F3 О—F3 9);^умственная отсталость; (F70-—F79);: выраженная соматическая и неврологическая; патология (из-исследования исключались инфаркт миокарда, острое: нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, тяжелые формы артериальной; гипертонии, ишемической болезни сердца, хроническая сердечнососудистая недостаточность, декомпенсированная сопутствующая* патология); инвалидность по зрению; некомпенсированная- т декомпенсированная глаукома (Нестеров А». П., 1973);. все другие виды глазной патологии^ ведущей к снижению зрительных функций.

Из всех принятых и пролеченных пациентов, согласно критериям включения, в исследуемую выборку вошли 356 больных первичной; глаукомой, прошедшие полный курс реабилитации.

Распространенность (эпидемиология) первичной глаукомы

В нозологической структуре слепоты, и инвалидности вследствие на-рушенийкЗренияюдной из основных причин является глаукома (ЛибманЕ.С, Шахова Е.В:, Шлимович Р.А., Иванов С.В., 1982; Майчук Ю.Ф.,. 1985; Клементьев BtMi, 1987; Кривицкий А.К., 1987; ЮжаковА.М:, Травкин A.F., Ки-. селева 0.А-, Мазурова Л:М=, 1991; Нестеров АЛТ:, 1995; Либман E.G., 1999).

Согласно компьютерным расчетам, проведенным по результатам трех эпидемиологических исследований глаукомы ВОЗ, к 2000 г. вмире число па-циентовс глаукомой; составило 66,8 млн. человек (Либман E.G. и: др.,. 1998). Глаукома является причиною слепоты у 5,2 млн. человек .в мире (Либман Е.С., Шахова Е.В;, ЧумаеваїЕ.А., 2000). По прогнозам, согласно данным исследования; опубликованного в «British Journal of Ophthalmology», к 2010 г. этащифра,увеличится,до;8;5 млн.

Ю.М:.Комаров? (1997) с помощью = метода Ф; Єелби, основанного на экспертных- оценках, осуществил качественное прогнозирование: здоровья населения Российской Федерации.- Одними- из общих положений его прогноза являются следующие: возрастание доли пожилых на 50 %, по классу 7 (болезни глаза и его придаточного аппарата) - возрастание глаукомы.

Заболеваемость, первичнош глаукомой населения Российской? Федерации возрастает. Так, в 1997 г. на 100 000 населения она составила. 633,6; в 1998 г. - 663 3 в 1999т. - 696,7 (Министерство здравоохранения РФ, 1999);

В- Новосибирске: уровень распространенности глаукомы увеличился с 23,84 человек,на 10 000 взрослого населения вЛ993 г. до 39,95 в 2000 г. (Fy-саревич O. F., БурдинаГ.Ві, Малышев BIE., 2004).

Но югу Тюменской; области; распространенность глаукомы возросла; с 2,1 на Г 000 взрослого населения в 1998 г. до 3.,52 в 2003 г. Заболеваемость первичной глаукомой на Л 000 населения увеличилась с 0,34 в 1998 г. до 0,51 в.2004 г. (Курзаева НІС., 2004):

По данным E.G. Либман (2004), уровень первичной инвалидности вследствие глаукомы по России увеличился с 0 7 в 1997 г. до 2,0 в 2002 г. на 1; 000 взрослого населения:

Bs Новосибирске распространенность первичной инвалидности вследствие глаукомы возросла с 0 42 человек в-1993 г. до 0,69 в 2000 г. на 10 000 взрослого населения. В нозологической структуре первичной инвалидности по зрению удельный.вес глаукомы, как основной этиологической причины, увеличился с 21,35 в: 1993 г. до 31,10 % в 2000 г. (Гусаревич O.F., Бурди-наЕ.В;, Малышев В.Е., 2004).

По югу Тюменской области доля глаукомы в структуре- причины первичной инвалидности по зрению увеличилась от 16 в 1997 г. до 25% в 2003г. (Курзаева H;G., 2004):

При этом по югу Тюменской области наг долю инвалидов по причине4 глаукомы среди лиц трудоспособного возраста приходится 19%, лица же пенсионного возраста составляют 81%; Доля городского населения составляет 67 %І тогда как сельского — 33 %. По;тяжести инвалидности?отмечается следующее распределение:. удельный? вес инвалидов Г группы вырос с 20 (2000) до 36 % (2002), инвалидов II группы снизился с 42 (2000) до. 32 % (2002), инвалидов IIIІ группы также уменьшился с 38 (2000) до 32 % (2002): В трудоспособном возрасте в 79 % случаев определяется III группа инвалидности, в 21 % случаев — II группа, I группа — не встречается. В пенсионном возрасте III группа инвалидности определяется в 20 %,. II группа - в 35 % и 1 группа - в 45 % случаев (МасловаЛіГ. ,2003);

Количество больных глаукомой увеличивается с возрастом. Если в возрастной группе 40—45 лет они составляют ОД—0,2 %, то в группе 45 лет и старше-более 10 % (Нестеров А.П;, 1999; Graham Р.А.,.1986). . 1.2. Психические расстройства при первичной глаукоме

Наличие расстройств в психической сфере у больных первичной глаукомой отмечали Б.Ві Протопопов, А.Н. Добротина (1954), Н.М.Павлов (1954), Н.Ф; Игошина (1956), Г.Я.Чернявский (1964), Р.Б. Зарецкая (1964), . Э.С. Гогодзе (1969), R. Kern (1974), Н.И. Затулина, Т.С. Ильичева (1976), Т.П. Брошевский (1981), В.П. Михеева (1981), Л.Е. Казачкова (2001, 2002), А.А. Хлобыстов (2002), А.В. Мягков (2002, 2004), Н.Л. Изевлина, М.В; Шевченко, Т.Н. Лумпова (2003), В.Е. Вятскин (2003); А.Р. Илларионова (2003), Е.В: Козина (2002, 2003, 2004), О.А. Тугуши, А.В. Шляпужникова (2004).

Предпринимались единичные попытки дать клиническую характеристику психических расстройств. Так, Н.Ф. Игошина (1956, 1957). и Э.С. Гогодзе (1969) в статусе больных первичной глаукомой отмечали сим- птоматику неврастении.

Л.Е. Казачкова (2001) у всех больных первичной глаукомой в результате психопатологического обследования выявила невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4 по МКБ 10): У 46 % из них клинические нарушения были включены в рубрику истерического невроза, в рубрику F45.1 (недифференцированные соматоформные расстройства), в большинство граф F45.3 (соматоформные вегетативные дисфункции), в рубрику F44.4 (диссоциативные расстройства моторики). У 33 % обследованных преобладали сочетания психических и соматических проявлений тревоги, фобии (органофобии); эти расстройства были отнесены к рубрике F40 (тре-вожно-фобические расстройства) и F41 (другие тревожные расстройства). У 21 % больных доминировали транзиторно протекающие органические психические расстройства (F0). У 55% из них преобладали депрессивные эпизоды (F06.22), у 45 % — смешанные аффективные нарушения (F06.33).

Клинические проявления психических расстройств у больных первичной глаукомой

На течение пограничных психических расстройств у больных первичной глаукомой оказывали влияние преморбидные особенности личности, длительность глаукомного процесса, стадия заболевания, наличие невыраженных.церебральных сосудистых нарушений. .

В то же время больные глаукомой сталкивались с целым рядом психологических проблем: снижение зрительных функций, ухудшение качества зрения; тревога за будущее, страх «ослепнуть раньше, чем умереть», ограничение физической активности и зрительных нагрузок как с профилактической целью, так- и вследствие: нарушения, зрительных функций, ограничение привычных, и любимых занятий, связанных с физической активностью и зрительными нагрузками, обязательные ежедневные неоднократные инсталляции гипотензивных препаратов, регулярный (раз в три месяца) контроль зрительных функций офтальмологом. Эти особенности помогают лучше понять ситуацию, в которой находятся зрячие больные глаукомой, имеющие, как известно, низкое качество жизни (Алексеев В:PL, Малеванная О.А., 2003; Вят-скин BE., 2003; Илларионова.А.Р., 2003; Janz N.K.,Wren Р;А., 2001).

Проведенное обследование 356 пациентов позволило выявить у 85,1 % больных пограничные нервно-психические расстройства невротического регистра различной степени выраженности. В клинической картине у них преобладали депрессивный (32,3 %); астенический (25,3 %); ипохондрический (Г3;2 %) синдромы. Редко встречались обсессивный синдром (9,6 %) и синдром вегетативных расстройств (4,7 %). У 14,9%.психические нарушения не достигали синдромального уровня и обнаруживались в рамках донозологиче-ских состояний -аномальных личностных реакций (Семке В.Я;, 2001).

В клинической картине депрессивного синдрома снижение настроения выступало на первый план. Чаще всего пациенты выглядел и. грустными, подавленными; Реже - старались,казаться собранными, бодрыми, улыбчивыми. Активно не предъявляли жалоб на здоровье. Но во время беседы даже при разговоре на нейтральную тему у больных появлялись слезы, которые они не могли сразу сдержать,.прекратить. Иногда.не могли объяснить, о чем плачут: «вроде ничего особенного не расстраивает», «какая-то реакция организма»;. Жаловались, что-при? посторонних слезьг «просто сами появляются». Голос часто был тихим. Во время беседы могли отвлекаться; успокаиваться; оживляться; но у них трудно было вызвать искреннюю улыбку. Сохранялась есте-ственная«живостьмимики, присутствовал эмоциональный резонанс. Пациенты отмечали; что чувствовали себя лучше,, занимаясь необходимыми повседневными делами..

. Общались избирательно;: с самыми близкими людьми, с внуками детского :возраста. В такие моментььзамечали что грусть уходит и-ощущают сет бя.«как;раньше», могут «порадоваться», «посмеяться», «оживают». Общение: ограничивали из-за боязни обнаружить свое настоящее состояние, вызвать недоумение у посторонних, «лишние вопросы», испытать «боль от одиночества среди людей». В периоды усиления, депрессивных переживаний буду щее представлялось бесперспективным. «Видели» себя слепыми — одинокими и беспомощными, окруженными, равнодушием. Многим казалось, что они не интересны для других, на людях усиливалось чувство неполноценности. Легче им было общаться сидя в очереди в глазном диспансере среди «таких же больных». Тогда появлялась разговорчивость. Часто ослабевал или исчезал интерес к прежде любимым занятиям, что дополнительно расстраивало пациентов.

Характерно, что такие больные нередко объясняли отказ от прежних дел необходимостью ограничения зрительных и физических нагрузок. В случаях затяжных расстройств (длительность более 2-х лет)большинство пациентов-считалигсвре душевное состояние закономерным и активно не искали психотерапевтической:помощи: «это уже:старость», «дело к смерти идет, что же тут хотеть», «зрение я ведь не верну, так.чем можно помочь?». Кроме того, отказ от психотерапии, часто мотивировали тем, что им некогда лишний раз приходить на прием из-за: хозяйственных забот и помощи домашним или знакомым. Пациенты: отмечали, что- в целом «все не так уж плохо»: «я еще сама-справляюсь», «не всегда же так чувствуешь себя», «бывает и легче» (на даче, с внуками и т.д.):

Таким образомj отмечалась парциальность депрессивного синдрома. Сохранялось ощущение смысла.жизни, желание жит быть нужными. В случаях, выраженных, проявлений:депрессии отмечалось двойственное отношение к смерти: «если бы смерть продавалась, я-бы ее купил». Суицидальные тенденции отсутствовали.

В структуре депрессивного синдрома, выявлялись тревожно-депрессивный, астенодепрессивный, депрессивно-ипохондрический варианты. Особенностямитревожно-депрессивного;варианта.были-тревожные опасения за «состояние глаз», боязнь ухудшения І зрения и слепоты, страх стать обузой; для близких, не выполнить свой- «долг» перед ними из-за болезни, анализ прошлого споиском причин появления глаукомы, бессонница, вегетативные нарушеншг(сердцебиение, головокружение, затруднение вдоха);

Астенодепрессивный. вариант отличался печальным, тоскливым настроением с переживанием ненужности, беспомощности, жалости к себе, иногда обидой (на судьбу, врачей) в связи с болезнью, самообвинением, общей слабостью с телесным дискомфортом цефалгиями, пассивным; избегающим поведением. Отмечалось волнообразное изменение интенсивности расстройств: периоды «хороших» и «плохих» дней;.

При депрессивно-ипохондрическом варианте: фиксированность внимания-; на необратимом дефекте зрения определяла особенности поведения: перепроверку зрительных функций;. приготовления- к«наступлению слепоты», стремление читать специальную литературу, прибегать к нетрадиционному лечению.

В структуре астенического синдрома отмечалась триада нарушений: собственно астения, вегетативные проявления, расстройства сна (Карвасар-ский Б.Д., 1980). У больных появлялась не свойственная им ранее быстрая утомляемость, «бессилие», истощаемость в сочетании с повышенной возбудимостью раздражительностью. Общая слабость, вялость, «разбитость» отмечалась в утренние часы, уменьшалась или исчезала днем и появлялась во второй половине дня. Пациенты тревожились, что устают от обычных для них физических и эмоциональных повседневных нагрузок.

Беспокоили цефалгии и вегетативные нарушения в виде тахикардии, зябкости конечностей; чувства жара при волнении. Волнение возникало легко по незначительным поводам. Отмечалась, эмоциональная лабильность. Больные становились чрезмерно чувствительными, ранимыми, обидчивыми,, раздражительными («как будто нервы оголены»). Их пугала собственная неспособность «взять;себя: в руки», которошне могли; дать объяснение. Трудно было переносить ожидание, расслабляться: в спокойной обстановке. Отмечалась гиперестезия: раздражали посторонние звуки, яркий свет.

Легко появлялись различные неприятные телесные ощущения (ощущение работы сердца, «стеснения в груди», неполного вдоха). Зрительные нагрузки быстро утомляли, появлялись тяжесть, давление, дискомфорт, боли в области глаз, головные боли. Вышеуказанным ощущениям уделялось повышенное внимание. Больные жаловались на забывчивость и рассеянность. Характерна была инсомнияв виде беспокойного, поверхностного сна с повторными пробуждениями.

Развитие психических расстройств у зрячих больных глаукомой

Формирование невротических расстройств у зрячих больных глаукомой соотвествовало общим закономерностям развития невроза (Лакоси-на Н;Д:, 1970; Александровский Ю.А., 1976; Карвасарский Б.Д., 1980; Ротен-берг B.C., Аршавский В.В., 1984; Симонов П.В., 1984; Рождественская Е.А., 1987; Семке В.Я., 1987; Ernet К., Ernet С, 1965; Kempinsky А.,. 1975; Beck А.,1979);

У всех пациентов исследуемой группы, наличие глаукомы являлось таким психотравмирующим обстоятельством, которое не встречается в повседневной жизни здоровых людей. Больные оказывались В: ситуации; угрожающей неизбежной слепотой, причем вероятность «ослепнуть раньше, чем умереть» со- временем: возрастала. Таким образом, характер психотравми-рующей ситуации располагал к появлению; невротических нарушений у пациентов с различным личностным складом, а также к затяжному течению и рецидивированию нарушений, несмотря на их успешное лечение.

Из всех обследованных пациентов у 30,1% отмечались нервно-психические расстройства затяжного характера. У них имели место субъективно значимые нарушения-зрительных функций: Среди пациентов с затяжными расстройствами от 2 до 5 лет далеко зашедшую (III) и терминальную (IV) стадии глаукомы имели 75,6 % больных, от 5 лет и более — 92 %.

«Дополнительные» психотравмирующие ситуации отмечались у всех больных с.затяжными психическими расстройствами (особое значение имели нарушенные отношениях близким окружением, переживание утраты, неблагополучные материально-бытовые условия). Эти ситуации создавали неблагоприятные условия, которые способствовали перенапряжению соматовеге-тативной сферы, адаптивных. механизмов, в конечном итоге - срыву психологической защиты. Возрастной фактор играл роль в хронизации невротических нарушений. Среди пациентов с пограничными, расстройствами от 2 до 5 лет старше 60 лет были 75,6%, более 5-ти лет-100 %.

Все обследованные пациенты были зрячими, не имели инвалидности по . зрению.. Слабовидение (острота-зрения 0;2 диоптрии; и менее), слепота: у больных с III; и IV стадией глаукомы; отмечались на одном глазу. Таких пациентов? было 109 человек (30 6 %). Начальная стадия глаукомы, на которой возникают незначительные субъективные изменения зрительных функций w распространено- бессимптомное течение, отмечалась у 165 человек (46,3 %). Как группа:риска- пограничных психических расстройств,.больные:не имеющие инвалидизирующего дефекта зрения; не обращают на себя внимания офтальмологов ише направляются,к психотерапевту. Самостоятельно такие пациенты за психотерапевтической? помощью не обращаются; даже: при: выраженных и затяжных, нарушениях. В:исследуемой группе. ни один пациент не имел опыта обращениям,психологу, психотерапевту,,психиатру.

Лишь Л 7 человек (5 %).исследуемой группы: поступили самостоятельно. . на психотерапевтический, прием, ознакомившись с информацией в санитарном бюллетене. У всех отмечались пограничные нервно-психические, расстройства длительностью от 2 до 5-ти лет (7 чел.) и более 5 лет (10 чел.). Из них 5 вошли вгруппу терапии творческим самовыражением, 3 - в группу гипносуггестивной терапии; 9 — в группу фармакотерапии. Таким образом,, фактор позднего обращения к психотерапевту данной категории способствовал хроническому течению невротических нарушений что соответствует литературным; данным (Савельева; Т.И:, 1976; Жуков В.Фі, 1981; Чергейшви-лиЮ.П;, 1985; ТополинскийВ:Д.,Струковская;М:В:, 1986).

Таким образом; хронизации невротических нарушений?способствовали прогрессирующий характер заболевания глаукома, неизбежный- неблагоприятный прогноз,, возраст старше 60 лет, поздние стадии глаукомы (III, TV), наличие субъективно-значимых нарушений- зрительных функций, выраженные психастенические черты такие «дополнительные» психотравмы как конфликтные отношениях близким окружением; переживание утраты, неблагоприятные материально-бытовые условия; позднее обращение; к психотерапевту (р 0,05).

Общая система комплексной реабилитации

Для достижения задач психопрофилактики и.реабилитации разрабатывались дифференцированные реабилитационные подходы, с учетом возрастных,-социальных, клинических,, психологических, личностных и мотиваци-онных особенностейзрячих больных глаукомой.

Уже несколько десятилетий в психотерапевтическом мире различные. долгосрочные курсы лечения особым образом спрессовываются в краткие, поскольку у многих пациентов не хватает денег и времени для того, чтобы лечиться основательно и подолгу (Бурно М.Е., 2006). Для больных глаукомой были разработаны краткосрочные курсы реабилитации (помощь была бесплатной), прежде всего, в связи с низкой мотивацией к лечению.

Известно, что, несмотря на; представление, о глаукоме, как о «необратимой и неизбежной слепоте» (Дубняк С.С., 1999), у больных нередко имеет место пассивная позиция по отношению к заболеванию и негативная — по отношению к лечению. Необходимость лечиться как первопричину снижения качества жизни выделяют от 50 % до 80 % зрячих больных глаукомой (Вят-скинВ.Е., 2003; Козина ЕВ., 2004- Тугуши О.А., Шляпужникова А.В., 2004). Необходимость дополнительного посещения; офтальмологического диспансера из-за визита к психотерапевту многими больными исследуемой группы первоначально воспринималась как обременительная нагрузка.

Длительность краткосрочного курса реабилитации составляла три месяца. Дифференцированные краткосрочные программы реабилитации отличались выбором основного метода (табл. 25). Элементы рациональной, гип-носуггестивной психотерапии, терапии творческим самовыражением использовались у пациентов всех групп. Нсихофармакотерапия при наличии показаний осуществлялась у пациентов всех групп.

Первая встреча проводилась в индивидуальной и реже (15 % случаев) в групповой форме, когда, в кабинет психотерапевта приглашались одновременно 2—4 первичных пациента. Иногда в такой встрече принимали участие опытные больные глаукомой, пришедшие на очередной психотерапевтический прием.

Практический опыт работы психотерапевта с больными глаукомой; в условиях офтальмологического диспансера показал, что от успешности первой встречи зависела возможность осуществления/ реабилитации данного контингента:

Задачи начального этапа реабилитации (первой встречи) и пути их осуществления: 1. Диагностическая. Осуществлял асыдиагностика.психических нарушений: на индивидуальной встрече - на основании жалоб, данных,-полученных с помощью клинического наблюдения, анализа анамнестических данных, в условиях групповой встречи — на основании спонтанных жалоб и с помощью клинического наблюдения. 2. Тактическая: Осуществлялся выбор реабилитационной программы согласно показаниям. 3. Задача коррекции внутренней картины болезни. Здесь, как правило, использовалась рациональная психотерапия, которая «имеет своей целью действовать на мир представлений пациента; непосредственно, а именно путем убедительной,диалектики», помогает «развивать и укреплять ум-больно-го, научить его правильно смотреть на вещи, умиротворить его чувства, меняя вызвавшие их умственные представления» (Дюбуа П., 1912, цитировано по Бурно М;Е., 2000). На основании этого могут возникать новые взгляды на вещи, новая оценка травмирующих психику событий, новые установки на будущее. Применялось также внушение в бодрствующем состоянии.

Только у 15 % всех больных общей группы отмечалось адекватное от ношение к болезни глаукома. Эти пациенты правильно понимали суть болезни, выполняли предписания офтальмологов, старались соблюдать- лечебно-охранительный режим;

G использованием:, цветных схем всем больным предоставлялась информация о заболевании (строение глаза, патогенез данной формы глаукомы,, прогноз,- особенности консервативного и оперативного лечения; вторичной; профилактики). 4: Задача уменьшения страха перед болезнью и тревожных опасений была неразрывно связана;с коррекцией внутренней картины.болезни.

Психотерапевтическая;работа была направлена на: решение следующих задач: - Коррекция иррациональных установок. Часто встречались, следующие психотравмирующиеустановки: «я скоро ослепну», «Я;обязательно ослепну», «я не могу повлиять на течение болезни, от меняіуже ничего;не:зависит», «я: должен оставить любимые дела; работу»,.«еслшослепну; то:буду также мучиться, как такой-то родственник (знакомый)», «слепойше: может приносить пользу»,, «слепой никому не нужен, он только обуза близким», «слепой беспомощен». - Осознавание больными чрезмерности своего страха. Для этого выявлялись те факторы, из-за которых страх.слепоты оказывался;преувеличенным.: Пациенты начинали отмечать:: «если бы я жила одна;. было бы легче справляться», «если бы муж.меня понимал, конечно, не так бы переживала», «если бы у меня был другой характер...» и т.д.

Ведущий психотравмирующий:фактор указывал направление дальнейшей психотерапевтической работы. Так как самыми частыми факторами оказались нарушенные межличностные отношения (30,9 %), психастенические черты, характера;.(24,5 %),- снижение- зрительных функций (17,0%), то у большинства пациентов психотерапевтическая работа была направлена на коррекцию межличностных отношений; коррекцию особенностей характера, на умение жить с болезнью. - Переключение внимания больных с будущего времени на настоящее, на умение ценить те возможности, которые сохранились, и реализовывать их с пользойдля других. В результате уменьшались тревожные опасения. - Прояснение системы ценностей (Рнездилов А.В., 2002). Задавался вопрос о том; что может быть страшнее слепоты. Иногда,отвечали, что слепота — это самое страшное, страшнее смерти, и толькои.есть надежда, что умрешь раньше, чем ослепнешь. Но все-таки находились ответы, что есть и худшее страдание: страдание и смерть; близких, нечистая совесть, потеря себя как личности, потеря смысла жизни: Значит можно быть слепым и оставаться собой, жить со; смыслом,, делать посильное добро;; утешаться; благополучием близких и т.д; - Сообщение о положительном1 опыте других пациентов. В! случае труп-повой встречи специально: уделялось, время для, того, чтобы, больные могли: поделиться своими? переживаниями, («вентиляция» чувств), собственным опытом, задать друг другу вопросы-.

Стимулировалось групповое обсуждение. Как правило, пациенты в конце беседы; с облегчением признавали, что ситуация) болезни не так трагична; как им представлялось: «У меня появилась надежда», «значит, с этим; можно жить», «еще поживем». В то же время часто отмечали, что им1 нужна помощь, чтобы научиться быть более спокойными. Поэтому повторно приходили на психотерапевтические.занятия.

Похожие диссертации на Пограничные нервно-психические расстройства у зрячих больных первичной глаукомой (клинико-динамический и реабилитационный аспекты) [Электронный ресурс]

Клинико-социальные аспекты расстройств поведения у подростков женского полаГарганеев Сергей Валерьевич

Соматизированное расстройство (клинико-психопатологический аспект, коморбидность, факторы риска)Петрунько Ольга Вячеславна

Судебно-психиатрическое значение паранойяльных состояний при расстройствах личности (клинико-психологический аспект)Данилова Светлана Валерьевна

Общественная опасность лиц, страдающих психическими расстройствами (клинико-патогенетический и реабилитационный аспект)Усов Григорий Михайлович

Клинико-динамические и терапевтические аспекты соматизированных расстройствБогушевская Юлия Владимировна

Превенция нервно-психических расстройств (клинико-генетические и организационные аспекты)Гуткевич Елена Владимировна

Криминальная агрессия лиц, страдающих органическим психическим расстройством (клинико-психопатологический и психофизиологический аспекты)Максимова Наталья Владиленовна

Невротические и неврозоподобные расстройства (клинико-патодинамические, реабилитационные и превентивные аспекты)Кожевников Вадим Николаевич

Клинико-социальные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях дневного стационара психоневрологического диспансераШендеров, Кирилл Валерьевич

Клинико-социальные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях дневного стационара психоневрологического диспансераШендеров, Кирилл Валерьевич