Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Синдром профессионального выгорания в зарубежной и отечественной литературе 12
1.1 «Выгорание» с точки зрения теории стресса 12
1.2 История и современное состояние проблемы «эмоционального выгорания» в зарубежной и отечественной литературе 18
1.3 СПВ среди медицинских работников: масштаб проблемы 26
1.4 Теоретические подходы в изучении синдрома профессионального выгорания и факторы, инициирующие его возникновение 32
1.5 Синдром профессионального выгорания: определение, диагностика, клиническая картина, стадии развития 48
1.6 «Выгорание» в организациях 54
ГЛАВА 2. Этапы, материалы и методы исследования 55
ГЛАВА 3. Результаты экспериментального исследования распространенности и структуры синдрома профессионального выгоранияу врачей психиатрических и соматических учреждений 66
ГЛАВА 4. Результаты исследования факторов, способствующих формированию синдрома профессионального выгорания и клинической картины этого синдрома 75
4.1 Общая характеристика основной группы (п=90) и группы сравнения (п=48) 75
4.2 Факторы, способствующие формированию синдрома профессионального выгорания у врачей-психиатров. Клинические особенности психопатологических проявлений при этом синдроме 87
4.3 Дифференциальная диагностика синдрома профессионального выгорания с явными психопатологическими проявлениями 140
4.4 Факторы, способствующие формированию синдрома профессионального выгорания у врачей терапевтов. Клинические особенности психопатологических проявлений при этом синдроме 145
ГЛАВА 5. Профилактика и лечение 160
Заключение 177
Выводы 193
Практические рекомендации 195
Список литературы 196
- История и современное состояние проблемы «эмоционального выгорания» в зарубежной и отечественной литературе
- Синдром профессионального выгорания: определение, диагностика, клиническая картина, стадии развития
- Общая характеристика основной группы (п=90) и группы сравнения (п=48)
- Дифференциальная диагностика синдрома профессионального выгорания с явными психопатологическими проявлениями
Введение к работе
Актуальность исследования. В реальных условиях медицинской деятельности личность врача подвергается постоянному воздействию со стороны психотравмирующих обстоятельств характера организации труда, психологического давления со стороны пациентов и их родственников, коллег, администрации что, в конечном счете, может привести к синдрому профессионального выгорания. Впервые проблема «выгорания» была поставлена H.J. Freudenberger в 1974 году при исследовании медперсонала. С тех пор феномен «выгорания» привлекает внимание исследователей.
Подавляющая часть исследований, проведённых по этой тематике, выполнена зарубежными специалистами и представляет собой краткие описания случаев, наблюдаемых практикующими врачами, а не учёными.
До сих пор нет единого определения синдрома профессионального выгорания. С точки зрения В.В. Бойко (2004) «выгорание» представляет выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на избранные психотравмирующие воздействия.
Существует представление о том, что синдром профессионального выгорания – это профессиональный феномен, возникающий вследствие «интоксикации» профессиональной коммуникацией и включающий три основных симптомокомплекса: психоэмоциональное истощение, деперсонализацию и редукцию профессиональных достижений (Лукьянов В.В., Водопьянова Н.Е., Орёл В.Е. и др., 2008).
Согласно определению ВОЗ, синдром профессионального выгорания (burnout syndrome) – это физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе и усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью соматическим заболеваниям, а также употреблением алкоголя или других психоактивных средств с целью получить временное облегчение, что имеет тенденцию к развитию физиологической зависимости и (во многих случаях) суицидального поведения.
В МКБ 10 синдром профессионального выгорания отнесен к норме и выделен в отдельный диагностический таксон – Z 73 (проблемы, связанные с трудностями организации нормального образа жизни), поэтому в нашей стране изучением этого синдрома в большей степени занимались психологи. Врачи-психиатры и психотерапевты этой проблеме уделяли меньшее внимание. В настоящее время, особенно в последние три - четыре года, синдром профессионального выгорания активно начал изучаться в рамках социальной психиатрии и признан проблемой, требующей не только психологического, но и активного врачебного вмешательства. Однако, несмотря на это, практически отсутствуют работы, посвящённые вопросам медикаментозной терапии синдрома профессионального выгорания, недостаточно разработана система его психотерапевтической коррекции.
Медицинский персонал является ключевым ресурсом лечебного процесса в психиатрии, поэтому изучение распространенности синдрома профессионального выгорания и механизмов его формирования является актуальной проблемой для современной психиатрии.
В связи с тем, что проблема возникновения и развития синдрома профессионального выгорания у психиатров в нашей стране остается все еще мало разработанной, принципиально важным является вопрос о выявлении факторов, способствующих и препятствующих его возникновению. Это, в свою очередь, поможет в разработке предложений по совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий синдрома профессионального выгорания у врачей-психиатров.
К специфическим особенностям деятельности врачей-психиатров относятся: «трудный» контингент пациентов, длительность и трудоемкость терапевтического процесса по достижению ремиссии психически больных, затрудненного некритичностью к своему заболеванию, большое количество рецидивов (Рыбина О.В., 2005, Скугаревская М.М., 2008, Юрьева Л.Н., 2008, Лозинская Е.И., 2007, 2008 и др.). Кроме того, диагноз психического расстройства несет на себе негативную социально-этическую нагрузку, какой не имеет ни одна другая медицинская специальность. Это нередко приводит к стигматизации не только самих пациентов, но и врачей.
Уменьшение проявлений «выгорания» в результате проведения коррекционных мероприятий должно сказаться как на улучшении психического здоровья психиатра, так и на продлении его профессиональной деятельности.
Таким образом, актуальность предложенной в исследовании тематики является достаточно высокой как для психиатрии, так и для медицинской психологии.
Цель работы: изучить особенности психического здоровья у врачей-психиатров с синдромом профессионального выгорания.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Изучить состояние психического здоровья врачей-психиатров на предмет выявления у них синдрома профессионального выгорания.
-
Изучить факторы, способствующие развитию синдрома профессионального выгорания у врачей-психиатров.
-
Выявить специфические проявления синдрома профессионального выгорания у врачей-психиатров.
-
Разработать предложения по совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное сравнительное исследование распространенности и структуры синдрома профессионального выгорания среди групп врачей-психиатров и терапевтов, а также факторов, влияющих на его динамику.
В рамках одного исследования на большой выборке врачей с параллельным использованием двух наиболее известных опросников проведена оценка степени выраженности синдрома выгорания в рамках динамической и структурной модели.
Получены новые данные о системных механизмах развития синдрома профессионального выгорания у врачей-психиатров и терапевтов, о роли различных социально-психологических и организационных детерминант в его формировании, выявлены основные стрессовые факторы в профессиональной деятельности различных групп испытуемых, а также разработаны предложения по совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий.
Впервые описано значение таких факторов «выгорания», как должность, случайный выбор профессии, риск применения штрафных санкций, недостаточное моральное вознаграждение за работу, а также изначально негативное отношение к своей профессии.
В проведенном исследовании предпринято изучение феноменологии психопатологической симптоматики в динамике развития синдрома профессионального выгорания у врачей-психиатров и терапевтов с учётом их социально-психологических характеристик.
На основе полученных данных о специфике формирования «выгорания» у психиатров и терапевтов предложены и апробированы лечебно-профилактические мероприятия этого синдрома, которые продемонстрировали свою эффективность.
Практическая значимость. Результаты исследования могут быть использованы в практической работе врачей-психиатров и психотерапевтов, психиатрических учреждений, клинических (медицинских) психологов, а также врачей соматических учреждений; для преподавания в высших медицинских учебных заведениях и в системе последипломного образования врачей и клинических (медицинских) психологов. Практическая значимость работы заключается также в разработке лечебно-профилактических мероприятий синдрома профессионального выгорания с учетом содержания труда и особенностей условий реализации профессиональной деятельности врачей-психиатров и терапевтов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
На состояние психического здоровья врачей-психиатров оказывает влияние синдром профессионального выгорания.
-
На развитие синдрома профессионального выгорания у врачей-психиатров влияют разнообразные факторы.
-
Синдром профессионального выгорания у врачей-психиатров имеет определенную специфику; при выраженных степенях к нему присоединяется психопатологическая симптоматика.
-
Синдром профессионального выгорания может требовать лечебно-профилактических мероприятий.
Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в самостоятельной разработке программы исследования, личном участии в его осуществлении. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором самостоятельно. Подбор статистических методик и обработка полученного материала также были произведены лично автором.
Апробация результатов работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования были доложены на I-ой Международной научно-практической конференции «Проблемы исследования синдрома «выгорания» и пути его коррекции у специалистов «помогающих» профессий в медицинской, психологической и педагогической практике», (Курск, октябрь 2007 г.); Региональной научно-практической конференции «Сестринское дело в психиатрии» (Челябинск, октябрь 2007 г.); Всероссийской конференции по реализации подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» о классификации психических и поведенческих расстройств (Москва, 28-30 октября 2008 г.); Международной научно-практической конференции «Развитие профессиональной субъектности представителей социономических и социотехнических профессий в условиях современного общества» (Курск, 9-10 ноября 2010 г.).
Внедрение результатов работы: осуществлено в практику работы Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы № 1, Челябинской областной психоневрологической больницы № 2, Челябинской городской клинической больницы № 1; в учебный процесс кафедры психиатрии и наркологии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры коррекционной психологии и педагогики Курского государственного университета.
Публикация результатов работы. По теме диссертационного исследования опубликовано 13 научных работ, из них 1 статья в журнале, внесенном в перечень ВАК.
Объем и структура работы. Объем диссертации – 216 страниц текста компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы. Указатель литературы включает 228 источников, из них 143 – иностранных. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 5 рисунками и 6 рисунками.
История и современное состояние проблемы «эмоционального выгорания» в зарубежной и отечественной литературе
В 1974 году американский психиатр Н. Freudenberger для описания психологического состояния у волонтёров служб психического здоровья, проявляющегося в виде истощения, разочарования и отказа от работы, впервые применил термин «синдром выгорания сотрудников». Вопрос о «профессиональном риске» у врачей-психиатров был поднят и Ю. Каннабихом (1929), который высказал предположение о возможности «индуцированного помешательства» у сотрудников психиатрических больниц. Впоследствии эта гипотеза не подтвердилась. И. Харди (1974), изучая взаимодействие триады «врач-сестра-больной» в психиатрических учреждениях, описал особые состояния, называя их «отравление людьми». W. Schmidbuer (1977) для описания состояния психической перегрузки врачей использовал термин «бессильный помощник», говоря, что «ничто не является для человека такой сильной нагрузкой как другой человек». С. Maslach (1976, 1982) определяла «синдром выгорания» как «синдром истощения и цинизма». Впоследствии этим вопросом занимались Malan (1979), L. Morrow (1981), S. Е. Jackson (1986), King (1992-1993), M. Burisch (1993), J. A. Diez (1996), С R. Herrera (1996) и др. Некоторые из авторов (King, 1993) возражали против термина «выгорание» из-за его неопределённости и частичного совпадения с родственными понятиями, например, посттравматическими стрессовым расстройством, депрессией или дистимией, либо рассматривали его как «странную психиатрическую химеру» (Morrow, 1981). Другие исследователи устанавливали связи с существующими моделями, например, теорией общего стресса (Freedy, 1993), заученной беспомощностью (Meier, 1983) и психодинамикой беспомощности у представителей помогающих профессий.
И.Р. Семин (1997), изучая последствия длительного общения спсихически больными, выявил у работающих с ними медицинских работников резкое снижение толерантности к душевнобольным. На эмоциональную вовлечённость врача при работе с психическими больными указывал и П.В. Симонов (1998), описав феномен эмоционального резонанса («заразительности эмоций»).
В русскоязычной литературе данный феномен описывается также как синдром выгорания (В.В. Бойко, 1999) и синдром эмоционального сгорания (Т.С. Яценко, 1989; Т.В. Форманюк, 1994).
Синдром профессионального выгорания включает в себя три основные составляющие, выделенные С. Maslach (1978): эмоциональную истощенность, деперсонализацию, расцениваемую как цинизм и редукцию профессиональных достижений.
Под эмоциональным истощением понимается чувство эмоциональной опустошенности и усталости, вызванное собственной работой.
Согласно исследованиям С. Maslach (1978), термин «деперсонализация» не соответствует принятому в психиатрии. В рамках синдрома профессионального выгорания под деперсонализацией автором подразумевается циничное отношение к труду и объектам своего труда. В социальной сфере термин «деперсонализация» также не соответствует таковому в психиатрии. В социальной сфере он используется для обозначения бесчувственного, негуманного отношения к клиентам, приходящим для лечения, консультаций, получения образования и т.д. Компонент деперсонализации обусловлен противоречиями, вытекающими из представления о том. Как должна осуществляться медицинская помощь -медицинского идеала совмещения сострадания с эмоциональной дистанцией. Согласно концепции «дистанцированной заботы» H.Lief и R.Fox (1963), специалист, оказывающий заботу о пациенте, всегда знает, когда нужно дистанцироваться. P.Zimbardo (1970) называет это «защитной дегуманизацией», поясняя, что «если пациент труден, то легче относиться к нему как к носителю симптома». Таким образом, под деперсонализацией при этом понимается как бы отстранение персоны, личности от той или иной деятельности. Контакты с деперсонализированными личностями становятся формальными, обезличенными; возникающие при этом негативные установки могут поначалу иметь скрытый характер и проявляться во внутренне сдерживаемом раздражении, которое со временем прорывается наружу и приводит к конфликтам. Ещё одна составляющая синдрома профессионального выгорания по С. Maslach - редукция профессиональных достижений - заключается в возникновении у работников чувства некомпетентности в своей профессиональной деятельности; осознание неуспеха в ней, доходящее до болезненного состояния. Человек не видит перспектив в своей профессиональной деятельности, при этом снижается удовлетворение работой, утрачивается вера в свои профессиональные возможности. В профессиональной деятельности, предполагающей широкое общение с людьми, редукция проявляется в попытках облегчить или сократить свои обязанности, требующие эмоциональных затрат.
Существуют разногласия относительно последовательности развития выделенных параметров синдрома выгорания. R.Golembievski (1983) считает деперсонализацию пусковым моментом «перегорания», вслед за которым развивается редукция профессиональных достижений и, в конечном итоге, -эмоциональное истощение. В альтернативной модели, поддерживаемой M.Leiter и C.Maslach (1988), последовательность иная: эмоциональное истощение, деперсонализация и затем редукция профессиональных достижений. Логично предположить, что все компоненты синдрома выгорания развиваются скорее параллельно, чем последовательно.
Синдром «выгорания» исследовали и другие авторы. Так, S.E. Jackson (1981) дополнительно выделил признаки этого синдрома. К ним были отнесены следующие: изменения в поведении, изменения в чувствах, изменения в мышлении и изменения в состоянии здоровья.
Изменения в поведении, которые проявлялись тем, что врач часто смотрел на часы; при этом усиливалось его нежелание выхода на работу; он откладывал встречи с больными, часто опаздывал; утрачивал творческие подходы к решению проблем; работал усерднее и дольше, а достижения становились менее успешными; уединялся и избегал коллег; начинал употреблять меняющие настроение психоактивные вещества, увеличивая постепенно их дозу; терял способность удовлетворять свои потребности в развлечениях и восстановлении здоровья; зачастую становился подверженным несчастным случаям.
Изменения в чувствах проявлялось утратой чувства юмора; специалист постоянно испытывал чувство неудачи, вины; становился склонным к самообвинениям; часто испытывал гнев, чувство обиды и горечи; появлялась повышенная раздражительность, проявляемая на работе и дома; возникало ощущение, как будто к нему придираются; это сопровождалось чувством обескураженности, равнодушия и бессилия; возникала потребность в снятии стресса, а не в творческой деятельности.
Синдром профессионального выгорания: определение, диагностика, клиническая картина, стадии развития
В настоящее время «синдром выгорания» признан проблемой, требующей медицинского вмешательства, и внесён в Лексиконы психиатрии ВОЗ (2001). В МКБ 10 «синдром выгорания» выделен в отдельный диагностический таксон -Z 73 (проблемы , связанные с трудностями организации нормального образа жизни).
Согласно определению ВОЗ, «синдром профессионального выгорания (burnout syndrome) - это физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе и усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью соматическим заболеваниям, а также употреблением алкоголя или других психоактивных средств с целью получить временное облегчение, что имеет тенденцию к развитию физиологической зависимости и (во многих случаях) суицидального поведения. Этот синдром обычно расценивается как стресс-реакция в ответ на безжалостные производственные и эмоциональные требования, происходящие от излишней преданности человека своей работе с сопутствующим этому пренебрежением семейной жизнью или отдыхом». Т.В. Форманюк выделяет три основных признака эмоционального выгорания: 1) индивидуальный предел нашего эмоционального «Я» противостоять истощению, противодействовать «выгоранию» самосохранясь; 2) внутренний психологический опыт, включающий чувства, установки, мотивы, ожидания; 3) негативный индивидуальный опыт, в котором сконцентрированы проблемы, дистресс, дискомфорт, дисфункции и их негативные последствия. Исследования многих авторов доказывают, что клиническая картина синдрома профессионального выгорания многогранна. Симптомы, составляющие синдром профессионального выгорания, условно делят на три основные группы: психофизические, социально -психологические и поведенческие. К психофизическим симптомам относят: -чувство постоянной, непроходящей усталости не только по вечерам, но и по утрам, сразу после сна; -ощущение эмоционального и физического истощения; -снижение восприимчивости и реактивности на изменения внешней среды (отсутствие реакции любопытства на фактор новизны или реакции страха на опасную ситуацию); -общую астенизацию (слабость, снижение активности и энергии); -частые головные боли, боли в спине, мышечное напряжение; -расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, симптом раздражённого желудка, диарея, запор и др.); -кардиоваскулярные нарушения (тахикардия, аритмия, повышение артериального давления); -частые простудные заболевания; -обострение хронических заболеваний (бронхиальной астмы, дерматитов, псориаза и др.); -расстройства сна (быстрое засыпание и отсутствие сна ранним утром, начиная с 4 часов утра или, наоборот, неспособность заснуть вечером до 2-3 часов ночи и «тяжёлое» пробуждение утром, когда нужно вставать на работу); -резкую потерю или увеличение веса; -постоянно заторможенное, сонливое состояние и желание спать в течение дня; -одышку или нарушение дыхания при физической или эмоциональной нагрузке; -заметное снижение внешней и внутренней сенсорной чувствительности (ухудшение зрения, слуха, обоняния и осязания, потеря внутренних, телесных ощущений); -нарушение памяти и внимания (недостаточная точность, дезорганизация). К социально-психологическим симптомам относятся: -неприятные ощущения и реакции (безразличие, скука, пассивность, депрессия); -повышенная раздражительность на незначительные, мелкие события; -частые нервные «срывы» (вспышки немотивированного гнева или отказы от общения, «уход в себя»); -постоянное переживание негативных эмоций, для которых во внешней ситуации причин нет (чувство вины, неуверенности, обиды, подозрительности, стыда, скованности, нетерпения); -чувство неосознанного беспокойства и повышенной тревожности (ощущение, что «что-то не так, как надо»); -снижение частоты и уровня положительных эмоциональных проявлений (сочувствие, дружелюбие, заботливость, вежливость и др.); -чувство гиперответственности за пациентов и постоянное чувство страха, что «не получится» или человек «не справится»; -общая негативная установка на жизненные и профессиональные перспективы по типу «как не старайся, всё равно ничего не получится»; -учащение конфликтов в семье. К поведенческим симптомам относятся: -ощущение, что работа становится всё тяжелее и тяжелее, а выполнять её - всё труднее и труднее; -ранние приходы на работу и поздние уходы либо, наоборот, поздний приход на работу и ранний уход; -взятие работы на дом, но дома её выполняет не всегда; -неспособность принимать решения; -чувство собственной никчемности, неверие в лучшее, снижение энтузиазма по отношению к работе; -безразличие к результатам своей деятельности; -невыполнение важных задач и «застревание» на мелких деталях; -дистанцирование от пациентов и стремление к дистанцированию от коллег; -повышение неадекватной критичности; -злоупотребление алкоголем; -резкое возрастание количества выкуренных за день сигарет; -употребление наркотических средств; -употребление других психоактивных веществ (транквилизаторы, психостимуляторы и др.) Так, на первой стадии профессионального выгорания наблюдаются умеренные, недолгие и случайные признаки этого процесса. Все признаки и симптомы проявляются в легкой форме, выражаются в заботе о себе, например, путем проведения релаксации и организации многочисленных перерывов на работе. Проявляется на уровне выполнения функций, произвольного поведения; при этом происходит забывание каких-то моментов, говоря бытовым языком, возникают «провалы» в памяти (например, внесена нужная запись или нет в документацию, задан ли планируемый вопрос, какой получен ответ), имеют место сбои в выполнении каких-либо двигательных действий и т.д. Обычно на эти первоначальные симптомы мало кто обращает внимание, называя это в шутку «девичьей памятью» или «склерозом». В зависимости от характера деятельности, величины нервно-психических нагрузок и личностных особенностей специалиста первая стадия может формироваться в течение трех-пяти лет.
Общая характеристика основной группы (п=90) и группы сравнения (п=48)
Шкале ЕЕ соответствуют 9 вопросов, шкале DP — 5 вопросов, шкале РА — 8 вопросов. В зависимости от набранных баллов выделяются три степени выгорания по шкалам эмоционального дефицита («высокая» - 27 баллов и более, «средняя» - 17-26 баллов, «низкая» - 16 баллов и менее), деперсонализации («высокая» - 13 баллов и более, «средняя» - 7-12 баллов, «низкая» - 6 баллов и менее) и интереса к профессиональной деятельности («высокая» - 31 балл и менее, «средняя» - 32-38 баллов, «низкая» - 39 баллов и более).
Методика MBI оказалась наиболее практичной и информативной, поэтому именно она была выбрана в качестве основной психологической методики для отбора респондентов для дальнейшего обследования и наблюдения. Таким образом, для динамического наблюдения было отобрано 138 человек в возрасте от 23 до 66 лет, которые составили 58,2% от всей совокупности обследованных (п=237). На втором этапе проводилось обследование только тех, у кого на первом этапе были выявлены те или иные проявления СПВ (п=138). На этом этапе обследуемые (п=138) были разделены на две группы: I группа (основная) - 90 человек, сотрудники психиатрических учреждений (73,2% от всех обследованных врачей-психиатров); II группа (группа сравнения) - 48 человек, сотрудники соматических учреждений (42,1% от всех обследованных врачей терапевтических служб). На втором этапе проводилось обследование только тех, у кого на первом этапе были выявлены те или иные проявления синдрома профессионального выгорания (п=138). В ходе работы использовались следующие психодиагностические методики: кодировочная карта для исследования социо-демографических параметров врачей (пол, возраст, профессия, стаж работы, должность, семейное положение и т.д.); оценка факторов, способствующих формированию синдрома выгорания с точки зрения самих врачей, проводилась с помощью специально разработанной анкеты; опросник «Торонтская алекситимическая шкала» в модификации НИГШИ им. В.М. Бехтерева (2005) использовался для оценки уровня алекситимии; для изучения распространенности и структуры психопатологических расстройств применялась оригинальная клинико-психопатологическая карта и клинический опросник Яхина-Менделевича; опросник Леонгарда-Шмишека использовался для оценки характерологических особенностей личности; шкала личностной тревожности Спилбергера-Ханина применялась для оценки уровня выраженности данного показателя; опросник Айзенка использовался для характеристики уровней экстраверсии/интроверсии и нейротизма; терапевтическая динамика состояния врачей в процессе коррекционных мероприятий оценивалась по шкале Общего клинического впечатления (CGI-I). В качестве клинически значимых факторов, способствующих развитию синдрома профессионального выгорания, рассматривались следующие: пол, возраст, семейное положение, наличие или отсутствие детей, отношения в семье, профессия, профессиональный статус, стаж работы по данной специальности, причина выбора профессии, изначальное психологическое отношение к своей профессии, время на дорогу до работы, средняя заработная плата, жилищные условия, высокая рабочая нагрузка и недостаток времени для выполнения работы, отсутствие или недостаток социальной поддержки со стороны коллег и начальства, недостаточное моральное и материальное вознаграждение за работу, постоянный риск штрафных санкций, однообразная или монотонная деятельность, необходимость внешне проявлять эмоции, не соответствующие действительным, наследственная отягощённость нервно-психическими заболеваниями, сопутствующая соматическая патология, уровень личностной тревоги, уровень нейротизма, тип темперамента, личностные особенности (тип личности, экстраверсия/интроверсия), алекситимия Тест Спилбергера (S.D. Spielberger) «Исследование тревожности», адаптированный Ю.Л. Ханиным, использовался с целью выявления у обследуемых личностной тревожности и тревоги, обусловленной ситуацией. Известно что, измерение тревожности как свойства личности особенно важно, так как это свойство во многом обусловливает поведение субъекта. Определенный уровень тревожности - естественная и обязательная особенность активной деятельности. У каждого человека существует свой оптимальный или желательный уровень тревожности - это так называемая полезная тревожность. Оценка человеком своего состояния в этом отношении является для него существенным компонентом самоконтроля и самовоспитания. Под личностной тревожностью понимается устойчивая индивидуальная характеристика, отражающая предрасположенность субъекта к тревоге и предполагающая наличие у него тенденции воспринимать достаточно широкий «веер» ситуаций как угрожающие; при этом на каждую из них личность отвечает определенной реакцией. Как предрасположенность, личная тревожность активизируется при восприятии определенных стимулов, расцениваемых человеком в качестве опасных для самооценки, самоуважения. Ситуативная или реактивная тревожность как состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями: напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью. Это состояние возникает как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию и может быть разным по интенсивности и динамичности во времени. Если психологический тест выражал у испытуемого высокий показатель личностной тревожности, то это давало основание предполагать у него появление состояния тревожности в разнообразных ситуациях, особенно когда они касались оценки его компетенции и престижа.
Дифференциальная диагностика синдрома профессионального выгорания с явными психопатологическими проявлениями
Единственный ребёнок в семье. Родилась в г. Южноуральске Челябинской области, в полной семье. На момент её рождения матери было 20 лет, отцу - 23 года. Беременность и роды протекали без патологии. Наследственность психопатологически не отягощена. Мать по характеру общительная, энергичная, уравновешенная, прогматичная, фактически являлась главой семьи; на работе её очень уважали и ценили как ответственного, справедливого руководителя и хорошего организатора. Отец - более мягкий, малообщительный, домашний, скрытный, несколько пассивный. Раннее развитие без особенностей. Людмила росла ответственным, самостоятельным, но несколько упрямым ребёнком. До 5 лет воспитывалась бабушкой и дедушкой, так как мать в это время училась в медицинском институте в другом городе. С 5 лет посещала детский сад: была общительной, весёлой, любила шумные, подвижные игры, но в то же время отличалась уравновешенностью, послушанием и дисциплинированностью. В школу пошла с 7 лет. Училась на «4» и «5», занималась общественной работой, постоянно была в центре внимания, но сама к этому не стремилась. Мать всегда учила дочь, что «иметь хорошее образование - это очень важно», что нужно быть ответственной, исполнительной, всегда все дела делать вовремя, никогда не откладывая на потом, доводить их до конца. «Нет слова «не хочу» - есть слово «надо»!»-таким принципом руководствовалась по жизни мама обследуемой. Наше респондент всегда очень уважала мнение матери и прислушивалась к нему, так как мама всегда давала очень мудрые и разумные советы. Росла ответственным, обязательным ребёнком. Учителями характеризовалась как добросовестная, исполнительная, целеустремлённая, скромная, но в то же время уверенная в себе девочка. Мать всегда хотела, чтобы дочь стала врачом, но она с 13 лет мечтала стать учителем начальных классов и непременно бы стала, если бы не одно очень важное обстоятельство: тяжело заболела бабушка, которая воспитывала её, поэтому, глядя на бабушку, у обследуемой возникло искреннее желание вылечить её, а для этого надо было стать врачом. В возрасте 17 лет наша респондент поступила в медицинский институт на лечебный факультет. Учёба очень нравилась, училась с удовольствием и не жалела о своём выборе. Окончила институт в 1997 году в возрасте 23 лет. Предложили на выбор интернатуру по неврологии, пульмонологии или психиатрии. Выбрала психиатрию, так как в городе, куда собиралась затем вернуться, не хватало именно психиатров. В ходе интернатуры работа врачом-психиатром очень понравилась, поэтому без колебаний решила посвятить свою трудовую деятельность психиатрии. Во время прохождения интернатуры вышла замуж за человека, проживающего в Челябинске, поэтому после окончания интернатуры в 1998 году осталась работать в этом городе врачом-психиатром. Имеет одного ребёнка - сына, в возрасте 6 лет. Проживает в благоустроенной квартире с мужем и сыном. Отношения в семье гармоничные. Себя характеризует как общительную, впечатлительную, добросовестную. «Окружающим всегда казалось, что всё мне даётся легко, всё у меня получается с первого раза, что у меня не бывает неудач, всегда хорошее настроение, а если и случается что-то нехорошее - я всегда спокойна, уравновешенна, никогда не падаю духом. Но на самом деле это не совсем так: я всегда очень сильно расстраиваюсь и долго переживаю, если что-то не так, просто не показываю вида при посторонних, к тому же, я всё-таки по жизни оптимист, поэтому успокаиваю себя и настраиваю на хорошее». Из перенесённых заболеваний: простудные заболевания, хронический гастрит. Травм, операций не было. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Первые годы в психиатрической больнице работа очень нравилась. «Готова была ходить на работу даже бесплатно!» Людмила была энергична, активна, полна энтузиазма, постоянного желания учиться, повышать свой профессиональный уровень, всегда стремилась к высоким результатам в своей работе. С пациентами и коллегами по работе - вежлива, отзывчива, тактична, всегда сохраняла выдержку и спокойствие при столкновении с трудностями и неожиданными обстоятельствами, но затем, приходя домой очень сильно переживала и расстраивалась по поводу тех или иных проблем, связанных с работой. Никогда не отказывала пациентам в помощи, а также коллегам и начальству в выполнении дополнительных дел и обязанностей. Так продолжалось около 3-х лет. Постепенно её семья начала замечать явную перемену по отношению к ним. Она стала позже приходить домой, выходные были наполнены работой с документами; в результате этого полноценного отдыха не получалось, появилось ощущение, что в сутках явно не хватает часов для завершения своей работы. Контакт с пациентами стал формальным (менее подробно собирался анамнез, формально писала дневники в истории болезни; в разговоре с пациентами и их родственниками начала использовать научные, профессиональные термины, которые ещё больше увеличивали дистанцию в общении и не располагали пациентов к доверительной беседе), появилась неприязнь к работе; временами - неопределённое чувство беспокойства. Стала молчаливой с коллегами и какой-то отчуждённой. Начала курить (1-2 сигареты в неделю), употреблять алкоголь (2-3 раза в месяц). К концу недели появлялась разбитость, головные боли, становилась обидчивой, плаксивой. После хорошего сна либо выходных дней эти симптомы исчезали. Последние 2,5 года наблюдается пониженный фон настроения, подавленность, угнетённость; появились мысли о том, что профессия не приносит успеха; чувство бесполезности в своей работе, неверие в улучшение состояния здоровья того или иного пациента, потеря интереса ко многому, что радовало в работе; стала медлительной в работе и принятии решений; при возникновении тех или иных проблем на работе отсутствовало желание разрешать их и что-либо предпринимать для изменения создавшихся ситуаций. Пониженное настроение сочеталась с тревожными ожиданиями по поводу работы (что-то должно случиться, как бы не допустить ошибки, смогу ли сделать всё, как надо и др.). Тревога, в свою очередь, сопровождалась беспокойством, суетливостью, нетерпеливостью в течение рабочего дня, неспособностью сосредоточиться, адекватно оценить ситуацию и принять правильное решение, а также тремором кистей рук, сердцебиением, сухостью во рту. Тревога могла присутствовать в течение всего дня либо возникала в виде отдельных приступов, но всегда при этом присутствовал пониженный фон настроения, желание поплакать. Последний год периодически пробовала принимать психотропные препараты (атаракс, пиразидол, феварин, алзолам), но быстро прекращала их приём (1-2 дня), считая, что справится самостоятельно. Состояние ненадолго улучшалось, но затем симптоматика вновь возобновлялась. Данная симптоматика не исчезала даже после хорошо проведённых отпусков. Последние полгода начала чаще курить (5-6 сигарет в неделю), употреблять алкоголь «для снятия напряжения» (1-2 раза в неделю). Участились простудные заболевания. Всё чаще стали появляться мысли об увольнении из больницы и уходе из профессии вообще.
