Введение к работе
Актуальность исследования. Обсессивно-компульсивное
расстройство (ОКР) является хроническим и потенциально инвалидизирующим заболеванием со значительными негативными социальными и экономическими последствиями (Amir N. et al. 2000, Hollander E. et al, 1997). Международные эпидемиологические исследования показывают, что его распространенность составляет от 1,9 до 3,3% населения (Torres AR, Lima МС, 2005, Fontenelle, L.F., 2006). Заболевание, как правило, развивается в подростковом и молодом возрасте (Rasmussen SA, Eisen JL, 1991), что значительно затрудняет дальнейшую социальную адаптацию пациента (приобретение социальных связей, навыков, необходимой квалификации). Частота заболевания, тяжесть симптоматики, частая хронизация и последующая инвалидизация подчеркивают социальную и клиническую значимость исследований по проблематике ОКР.
Согласно современным классификациям болезней (МКБ-10, DSM-IV) ОКР является самостоятельной категорией, объединяющей психопатологические образования круга навязчивостей. Его основными клиническими проявлениями являются обсессии (повторяющиеся нежелательные мысли, образы, эмоциональные переживания и побуждения) и компульсии (стереотипные, нередко ритуализированные действия или психические акты), которые субъективно расцениваются больными как «защитные». Характер течения, прогноз, зависимость от ситуационных факторов, ответ на биологическую и психологическую терапию больных этой категории существенно варьируют. Поэтому вопросы клинической типологии, а также связанные с этим задачи дифференцированной прогностической и терапевтической оценки ОКР, приобретают большое практическое значение.
Подходы к клинико-психопатологической дифференциации ОКР в настоящее время разработаны недостаточно. Сравнительная бедность ведущих клинических проявлений, которая исчерпывается симптомами обсессии и компульсии, побуждает исследователей искать решения этой задачи. Традиционно с этой целью используется подход, который опирается на оценку этиологических факторов и характера течения ОКР (Асатиани Н.М., 1974; Perugi G et al., 1998; Lee H.J., Колюцкая E.B., 2001; Kwon S.M., 2004). Однако, наряду с этим, предпринимаются попытки использовать для дифференциации ОКР ряд дополнительных клинических признаков. К ним относятся: характер ключевых переживаний, выявляемых при психопатологическом изучении обсессии и компульсии (Rosen М. 1975, Rasmussen S.A., Eisen J.L., 1992), наличие или отсутствие тиков (Leckman JF. 1995; Miguel ЕС et al, 1995, 1997, 2001), возраст начала заболевания (Sobin С et al, 2000; Rosario-Campos МС et al, 2001; Fontenelle LF et al, 2003, Millet В et al 2004), наследственность (Perugi G et al, 1998), а также особенности коморбидных расстройств (Fontenelle LF et al, 2005; Hasler G et al 20054 Grant JE et al 2006). В последние годы широко используется также подход, базирующийся на применении методов многомерной статистики с целью
выделения клинически значимых и воспроизводимых сочетаний симптомов (Ваег, 1994; Leckman et al., 1997; Mataix-Cols et al., 2005). Учитывая сложность вопроса о клинической дифференциации обсессивно-компульсивного расстройства, многие современные исследователи начали рассматривать ОКР как группу различных в этиологическом и динамическом плане состояний, объединенных лишь некоторыми общими феноменологическими проявлениями, за которыми скрываются близкие, но далеко нетождественные механизмы патогенеза (de Mathis et al, 2006). Авторы предполагают, что задача современных исследователей ОКР состоит в разработке и выделении клинически значимых подтипов, требующих специальных, а значит более эффективных, терапевтических стратегий.
Каждый из указанных выше подходов имеет свои ограничения, которые отчасти могут быть преодолены на основе комплексного рассмотрения данных, полученных с помощью различных методов (клинико-описательного, психометрического и клинико-психологического).
Цель работы - определить синдромальную структуру обсессивно-компульсивного расстройства, влияние аффективных, эндогенно-процессуальных и органических нарушений, личностных и когнитивных аномалий на его динамику, а также выработать дифференцированные рекомендации для терапии этого расстройства.
Задачи:
1) Изучить психопатологическую структуру обсессивно-
компульсивного расстройства, выделить его основные психопатологические
варианты.
2) Определить клинические особенности различных
психопатологических вариантов ОКР, их динамику и исходы с учетом
возраста начала заболевания, нозологической природы и сопутствующих
(коморбидных) психических расстройств.
3) Осуществить комплексное клинико-психологическое изучение
личностных особенностей больных ОКР, а также имеющихся у них
когнитивных нарушений, соотнести их с особенностями клинических
проявлений данного расстройства.
4) Разработать дифференцированные рекомендации для терапии ОКР с
учетом психопатологической структуры ведущего синдрома.
Научная новизна исследования. Впервые осуществлено комплексное психопатологическое и психометрическое изучение клинических проявлений обсессивно-компульсивного расстройства, оценка влияния личностных особенностей и когнитивных аномалий на его психопатологическую структуру и динамику. Показано, что психопатологическая структура ОКР, наряду с изменениями в аффективной сфере и личностными нарушениями, включает также признаки когнитивного дефицита и когнитивно-стилевые нарушения.
На основании кликико-статистического метода впервые выделены основные варианты ОКР, описаны их психопатологические характеристики и особенности течения. Впервые описан этап динамики ОКР,
характеризующийся редукцией навязчивостей на фоне появления гипертимии, показана его связь с терапией данного расстройства.
Прослежена роль когнитивно-стилевых нарушений и когнитивного дефицита в формировании обсессий у больных различными вариантами ОКР.
Предложены новые подходы к дифференцированной терапии с учетом психопатологической структуры, динамики и нозологической принадлежности обсессивно-компульсивных синдромов.
Практическая значимость работы. Выявленные
психопатологические особенности ОКР позволили расширить клинико-диагностическую оценку этого расстройства. В результате определены психопатологические признаки различных обсессивно-компульсивных синдромов с учетом функционального значения навязчивостей, сопутствующих аффективных нарушений, особенностей личности и поведения, а также характеристик когнитивного функционирования. Показана связь указанных психопатологических проявлений с нозологической квалификацией и имеющимися коморбидными психическими расстройствами, которые в большой степени влияют на прогноз и течение заболевания. В работе также изучены закономерности трансформации выделенных психопатологических синдромов, показана существенная роль фармако- и психотерапии, что позволяет выделить прогностические критерии и способствует выбору наиболее адекватной терапевтической тактики.
Публикация и апробация результатов. Основные результаты исследования отражены в 4 научных публикациях, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК России.
Диссертация апробирована на проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 15 сентября 2010 года. Полученные в ходе исследования результаты актуальны для практического здравоохранения и внедрены в практику в отделении психотерапии и консультативной психиатрии ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 227 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 3 глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, 19 таблиц, 5 диаграмм, обсуждения результатов, выводов, приложения и списка литературы, содержащего 273 источника.
