Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 7
Концепции формирования ОКР 9
Типология и коморбидность 13
Когнитивно-стилевой подход к ОКР 23
Характеристика материала и методов исследования 35
Клинико-статистический анализ психопатологической структуры обсессивно компульсивного расстройства 47
Клинико-динамическое изучение психопатологической структуры обсессивно компульсивного расстройства 63
Вариант ОКР с преобладанием навязчивостей безопасности 63
Вариант ОКР с преобладанием навязчивостей запретных побуждений («контрастных» навязчивостей) 84
Вариант ОКР с преобладанием навязчивостей завершенности действия 109
Вариант ОКР с преобладанием навязчивостей обладания 125
Вариант ОКР с преобладанием навязчивостей с тиками 139
Малосимптомный вариант ОКР 153
Комплексная клинико-психологическая оценка состояния больных обсессивно-компульсивным расстройством 160
Оценка аффективных нарушений у обследованных больных 160
Оценка психологических особенностей личности обследованных больных 163
Оценка имеющегося у больных когнитивного дефицита 169
Изучение когнитивно-стилевых нарушений у обследованных больных . 175
Заключение 184
Выводы 197
Список литературы 200
- Типология и коморбидность
- Вариант ОКР с преобладанием навязчивостей безопасности
- Вариант ОКР с преобладанием навязчивостей с тиками
- Изучение когнитивно-стилевых нарушений у обследованных больных
Введение к работе
Актуальность исследования. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) является хроническим и потенциально инвалидизирующим заболеванием со значительными негативными социальными и экономическими последствиями (Amir N. et al. 2000, Hollander E. et al, 1997). Международные эпидемиологические исследования показывают, что его распространенность составляет от 1,9 до 3,3% населения (Torres AR, Lima MC., 2005, Fontenelle, L.F., 2006). Заболевание, как правило, развивается в подростковом и молодом возрасте (Rasmussen SA, Eisen JL, 1991), что значительно затрудняет дальнейшую социальную адаптацию пациента (приобретение социальных связей, навыков, необходимой квалификации). Частота заболевания, тяжесть симптоматики, частая хронизация и последующая инвалидизация подчеркивают социальную и клиническую значимость исследований по проблематике ОКР.
Согласно современным классификациям болезней (МКБ-10, DSM-IV) ОКР является самостоятельной категорией, объединяющей психопатологические образования круга навязчивостей. Его основными клиническими проявлениями являются обсессии (повторяющиеся нежелательные мысли, образы, эмоциональные переживания и побуждения) и компульсии (стереотипные, нередко ритуализированные действия или психические акты), которые субъективно расцениваются больными как «защитные». Характер течения, прогноз, зависимость от ситуационных факторов, ответ на биологическую и психологическую терапию больных этой категории существенно варьируют. Поэтому вопросы клинической типологии, а также связанные с этим задачи дифференцированной прогностической и терапевтической оценки ОКР, приобретают большое практическое значение.
Подходы к клинико-психопатологической дифференциации ОКР в настоящее время разработаны недостаточно. Сравнительная бедность ведущих клинических проявлений, которая исчерпывается симптомами обсессий и компульсий, побуждает исследователей искать решения этой задачи. Традиционно с этой целью используется подход, который опирается на оценку этиологических факторов и характера течения ОКР (Асатиани Н.М., 1974; Perugi G et al., 1998; Lee H.J., Колюцкая Е.В., 2001; Kwon S.M., 2004). Однако, наряду с этим, предпринимаются попытки использовать для дифференциации ОКР ряд дополнительных клинических признаков. К ним относятся: характер ключевых переживаний, выявляемых при психопатологическом изучении обсессий и компульсий (Rosen M. 1975, Rasmussen S.A., Eisen J.L., 1992), наличие или отсутствие тиков (Leckman JF. 1995; Miguel EC et al, 1995, 1997, 2001), возраст начала заболевания (Sobin C et al, 2000; Rosario-Campos MC et al, 2001; Fontenelle LF et al, 2003, Millet B et al 2004), наследственность (Perugi G et al, 1998), а также особенности коморбидных расстройств (Fontenelle LF et al, 2005; Hasler G et al 20054 Grant JE et al 2006). В последние годы широко используется также подход, базирующийся на применении методов многомерной статистики с целью выделения клинически значимых и воспроизводимых сочетаний симптомов (Baer, 1994; Leckman et al., 1997; Mataix-Cols et al., 2005). Учитывая сложность вопроса о клинической дифференциации обсессивно-компульсивного расстройства, многие современные исследователи начали рассматривать ОКР как группу различных в этиологическом и динамическом плане состояний, объединенных лишь некоторыми общими феноменологическими проявлениями, за которыми скрываются близкие, но далеко нетождественные механизмы патогенеза (de Mathis et al, 2006). Авторы предполагают, что задача современных исследователей ОКР состоит в разработке и выделении клинически значимых подтипов, требующих специальных, а значит более эффективных, терапевтических стратегий.
Каждый из указанных выше подходов имеет свои ограничения, которые отчасти могут быть преодолены на основе комплексного рассмотрения данных, полученных с помощью различных методов (клинико-описательного, психометрического и клинико-психологического).
Цель работы – определить синдромальную структуру обсессивно-компульсивного расстройства, влияние аффективных, эндогенно-процессуальных и органических нарушений, личностных и когнитивных аномалий на его динамику, а также выработать дифференцированные рекомендации для терапии этого расстройства.
Задачи:
1) Изучить психопатологическую структуру обсессивно-компульсивного расстройства, выделить его основные психопатологические варианты.
2) Определить клинические особенности различных психопатологических вариантов ОКР, их динамику и исходы с учетом возраста начала заболевания, нозологической природы и сопутствующих (коморбидных) психических расстройств.
3) Осуществить комплексное клинико-психологическое изучение личностных особенностей больных ОКР, а также имеющихся у них когнитивных нарушений, соотнести их с особенностями клинических проявлений данного расстройства.
4) Разработать дифференцированные рекомендации для терапии ОКР с учетом психопатологической структуры ведущего синдрома.
Научная новизна исследования. Впервые осуществлено комплексное психопатологическое и психометрическое изучение клинических проявлений обсессивно-компульсивного расстройства, оценка влияния личностных особенностей и когнитивных аномалий на его психопатологическую структуру и динамику. Показано, что психопатологическая структура ОКР, наряду с изменениями в аффективной сфере и личностными нарушениями, включает также признаки когнитивного дефицита и когнитивно-стилевые нарушения.
На основании клинико-статистического метода впервые выделены основные варианты ОКР, описаны их психопатологические характеристики и особенности течения. Впервые описан этап динамики ОКР, характеризующийся редукцией навязчивостей на фоне появления гипертимии, показана его связь с терапией данного расстройства.
Прослежена роль когнитивно-стилевых нарушений и когнитивного дефицита в формировании обсессий у больных различными вариантами ОКР.
Предложены новые подходы к дифференцированной терапии с учетом психопатологической структуры, динамики и нозологической принадлежности обсессивно-компульсивных синдромов.
Практическая значимость работы. Выявленные психопатологические особенности ОКР позволили расширить клинико-диагностическую оценку этого расстройства. В результате определены психопатологические признаки различных обсессивно-компульсивных синдромов с учетом функционального значения навязчивостей, сопутствующих аффективных нарушений, особенностей личности и поведения, а также характеристик когнитивного функционирования. Показана связь указанных психопатологических проявлений с нозологической квалификацией и имеющимися коморбидными психическими расстройствами, которые в большой степени влияют на прогноз и течение заболевания. В работе также изучены закономерности трансформации выделенных психопатологических синдромов, показана существенная роль фармако- и психотерапии, что позволяет выделить прогностические критерии и способствует выбору наиболее адекватной терапевтической тактики.
Публикация и апробация результатов. Основные результаты исследования отражены в 4 научных публикациях, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК России.
Диссертация апробирована на проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 15 сентября 2010 года. Полученные в ходе исследования результаты актуальны для практического здравоохранения и внедрены в практику в отделении психотерапии и консультативной психиатрии ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 227 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 3 глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, 19 таблиц, 5 диаграмм, обсуждения результатов, выводов, приложения и списка литературы, содержащего 273 источника.
Типология и коморбидность
Согласно современным классификациям болезней (МКБ-10, DSM-IV) ОКР является самостоятельной категорией, объединяющей психопатологические образования круга навязчивостеи. Его основными клиническими проявлениями являются обсессии (повторяющиеся нежелательные мысли, образы, эмоциональные переживания и побуждения), и компульсии (стереотипные, нередко ритуализированные действия или психические акты), которые субъективно расцениваются больными как «защитные».
Подходы к клинико-психопатологической дифференциации ОКР в настоящее время разработаны недостаточно. Сравнительная бедность ведущих клинических проявлений, которая исчерпывается симптомами обсессии и компульсии побуждает исследователей искать новые подходы к решению этой задачи.
Еще Falret в 1866 году разделил навязчивости на два типа -помешательство сомнений {(folie du doute)) и мания прикосновений {delire du toucher). С тех пор разработано несколько подходов к выделению подтипов ОКР. Самым распространенным из них является разделение на преимущественно обсессии или преимущественно компульсии (Insel TR., 1990, МКБ-10)
Ряд авторов классифицировали навязчивости на основании разделения симптомов. В частности, Steketee и соавт. (1985) разделяли пациентов с ОКР на пациентов со страхом загрязнения и на пациентов с проверками. Авторы предполагали, что страх загрязнения в большей степени опирается на внешний раздражитель и ведет к появлению избегающих и защитных ритуалов, в то время как «чекеры» (пациенты с проверками) больше обеспокоены защитой от будущих неудач. Однако, такой подход не оправдал себя в силу существования большого количества пациентов с множественными навязчивостями (Calamari JE., 2005).
Другие исследователи рассматривали подтипы ОКР на основании выделения ключевых эмоциональных и когнитивных переживаний (Attiullah N et al, 2000, Rasmussen S.A., Eisen J.L., 1991, Rosen M. 1975), определяющих специфику вариантов этого расстройства. В частности, Rosen (1975) постулировал разделение обсессивно-компульсивных симптомов на обсессии вины и обсессии тревоги. Обсессии, основанные на чувстве вины, по содержанию более негативны, сопровождаются защитными или «оправдательными» компульсиями, в то время как обсессии тревоги основаны на имеющихся страхах, сопровождаются «успокаивающими» компульсиями. Lima (1994) описал пациентов с преобладанием чувства вины, чрезмерной ответственностью и патологическими сомнениями, противопоставив их пациентам с более высокой тревогой и ранимостью. Rasmussen S.A., Eisen J.L. (1991) в качестве ключевых дефиниций ОКР выделяли патологические сомнения, неадекватную оценку риска и отсутствие завершенности действий. Для пациентов с повышенной оценкой степени риска были характерны обсессии загрязнения, высокий уровень тревоги, коморбидные тревожные расстройства и зависимые и избегающие личностные черты. Для пациентов с преобладанием чувства незавершенности были более характерны ритуалы симметрии и аккуратности, более низкий уровень тревоги, коморбидные тикоидные расстройства, трихотиломания и ананкастные черты личности.
Ряд исследователей выделяли подтипы навязчивостей в зависимости от критического отношения к имеющимся расстройствам - со слабым или сильным инсайтом (Attiullah N et al, 2000). Роль осознавания и сопротивления обсессиям постулировалась авторами как один из важнейших дифференциальных признаков, который ранее определялся по принципу «все или ничего», а в последнее время представляет собой различный по степени осознавания континуум. Insel and Akiskal (1986) описали «обсессивно-компульсивный психоз» как крайний вариант этого континуума.
Lee and Kwon (2003) выделяли два варианта обсессии — эндогенные и реактивные. В первом случае обсессии возникают внезапно, воспринимаются эго-дистонно, представлены преимущественно контрастными мыслями и побуждениями, ритуалами, связанными с контролем и избеганием. Реактивные обсессии появляются в результате внешнего стимула, воспринимаются как психологически понятные и включают обсессии загрязнения, тревожные опасения, а также чрезвычайную ответственность.
Еще один подход основан на особенностях течения ОКР. Н.М. Асатиани (1961, 1965) выделяла три типа течения невроза навязчивых состояний. Первый представляет собой однократный приступ, который может продолжаться от недели до нескольких лет. Второй характеризуется приступообразным течением. При третьем наблюдается непрерывное течение невроза с периодическим усилением симптоматики. Perugi and colleagues (1998) отмечали тесную связь эпизодического течения с расстройствами настроения (биполярное аффективное расстройство II типа, паническое расстройство), а также с более поздним началом.
Другой подход к типологии навязчивостей основан на разделении возраста возникновения симптоматики (Hantouche EG, Lancrenon S., 1996; Hemmings SM. et al, 2004, Chabane N. et al, 2005). Анализ исследований по этой теме, проведенный Delorme и соавт (2005), показал, что для раннего начала характерен возраст 11,1±4.1 лет, а для позднего - 23,5±1,1 лет. Для рано начавшегося ОКР более характерно наличие тиков, преимущественно мужской возраст, большая частота простых двигательных навязчивостей и преобладание компульсий, отягощенная наследственность, наличие сопутствующей психической патологии.
Ряд исследователей предполагают, что одним из важных критериев разделения навязчивостей является наличие или отсутствие тикоидных расстройств (Leckman JF. 1995; Miguel ЕС et al, 1995; 1997,2001) . Пациенты с тиками демонстрируют большую частоту компульсий вне контекста с обсессиями, к тому же у них с большей частотой встречаются нарушения ощущений (дискомфорт, давление, напряжение в теле и т.п.). Для них более характерно раннее начало (Holzer JC , 1994; Leckman JF, 1995; Diniz JB, 2006), отягощенная наследственность (do Rosario-Campos MC, 2005), высокая частота сочетания с дисморфофобическими нарушениями, трихотилломанией, биполярными расстройствами (Coffey В J et al, 1998; Diniz JB etal,2004).
В последнее время в западной литературе большую распространенность получил димензионный подход к ОКР, который представляет собой выделение подтипов ОКР на основании факторного анализа многочисленных симптомов навязчивостей. При проведении такого типа исследований обычно используется шкала обсессивно-компульсивных симптомов Йеля-Брауна (Y-BOCS) (Baer L. 1994; Leckman JF et al, 1997; Mataix-Cols D et al, 1999; 2000).
В 1994 году L. Baer использовал такой метод и выделил три фактора — фактор симметрии/патологического собирательства, загрязнения/чистоты и «чистых» обсессий, что объясняло 48% процентов дисперсии признаков. С тех пор было проведено более 20 подобных исследований (de Mathis М.А., 2006). Несмотря на разнообразие используемых статистических методов с постоянством выделяется 3 — 6 самостоятельных обсессивно-компульсивных синдромов, из которых только состояния, определяющиеся компульсивным собирательством (хордингом), характеризуется этиологической, феноменологической и прогностической определенностью (Greenberg D., 1987), а именно высокой коморбидностью с тревогой и депрессией, низкой осознаваемостью симптомов, неблагоприятным исходом (Frost RO et al, 2000). Другие варианты обсессивных синдромов включают обсессий агрессивного, сексуального, религиозного характера, обсессий чистоты, симметрии и порядка, повторяющиеся компульсий, компульсивный счет. Hasler и соавт (2005) изучали выделенные в результате статистической обработки варианты в зависимости от нозологической принадлежности навязчивостеи. Авторы обнаружили, что контрастные, сексуальные, религиозные и проверочные навязчивости более ассоциированы с тревожными расстройствами и депрессией; повторяющиеся компульсии, компульсивный счет, компульсии симметрии и порядка - с биполярных и паническим расстройствами; обсессии загрязнения и очистительные ритуалы — с расстройствами приема пищи.
Несмотря на высокий научный интерес к такому роду исследований, димензионный подход имеет ряд ограничений. В частности, большинство исследований, применяющих факторный анализ, основано на симптомах клинической шкалы Иеля-Брауна. При этом часть предлагаемых параметров могут быть искусственно выделены или, наоборот, недостаточно представлены (Denys D et al, 2004).
Одним из наиболее распространенных подходов к рассмотрению симптомов ОКР является изучение навязчивостеи в рамках различных нозологических групп - аффективных, эндогенно-процессуальных, тревожных расстройств, личностных нарушений, расстройств влечений и т.п.
Взаимосвязь навязчивых состояний с аффективными симптомами отмечалась ещё в конце XIX века (Magnan. 1982, Regis Е. 1909). P. Janet (1902) считал депрессивный аффект обязательным фоном для возникновения многих видов навязчивостеи. Автор выделял определенные свойства сопутствующей обсессиям аффективной патологии. В частности, он относил сюда относительно медленное нарастание, длительное течение депрессивных проявлений, тенденцию к соматизации и симптомы деперсонализации с отчуждением чувств.
Вариант ОКР с преобладанием навязчивостей безопасности
В рамках этой подгруппы было зарегистрировано 10 наблюдений — 3 женщины, 7 мужчин. Средний возраст пациентов этой группы на момент обследования составил 33,0 ± 9,6 лет. Большинство из них - 7 (70%) человек - имели высшее или неоконченное высшее образование, у 3 (30%) больных было среднее специальное образование. Двое (20%) пациентов находились на инвалидности, 6 (60%) работали, один (10%) учился. В браке состоял только один (10%) человек, 9 (90%) больных были не женаты или холосты, 2 (20%) из них были разведены. У 7 (70%) пациентов указанная симптоматика отмечалась в рамках обсессивно-компульсивного расстройства, у 3 (30%) - в рамках расстройств шизофренического спектра. Двое пациентов (20%) страдали неврозоподобной шизофренией, у одного (10%) имелось шизоаффективное расстройство. Кроме того, у двоих пациентов регистрировалось органическое психическое расстройство, у одной пациентки — синдром зависимости от алкоголя, у другой - навязчивости протекали в рамках аффективных расстройств (депрессивный эпизод).
Клиническая картина у больных данной группы определялась наличием навязчивых опасений и страхов, связанных с ожиданием неприятностей, возможного возникновения вреда состоянию здоровья, а также угрозы безопасности самому больному или его близким. Это могли быть страхи загрязнения (у 90% больных), облучения (у 20%), заболевания (у 90%), потери функций или способностей (у 40%) или сексуальной идентичности (у 40%), а также попадания в потенциально опасные условия. Указанные опасения носили нереалистичный, мифологизированный или явно преувеличенный характер. Они провоцировались включенными электроприборами, посещением туалета, видом грязи или нечистот, косвенными указаниями на радиоактивность (например, один пациент не мог прикоснуться к любому предмету, на котором были указания, что он произведен на Украине). У большинства больных данной подгруппы отмечались навязчивости ипохондрического содержания (70%), среди которых - мысли о наличии рака, СПИДа, неспособности забеременеть. Указанные обсессии существенно отличались от аналогичных фобий ипохондрического содержания. Например, одна из пациенток, будучи врачом, прекрасно понимала отсутствие у себя каких-либо признаков онкологического заболевания, воспринимала сами опасения как нелепые и необоснованные, чуждые своей личности. Несмотря на это, пугающие ее мысли настойчиво приходили ей в голову «вереницей», «цепляясь одна за другую», «развертываясь» и усложняясь, превращаясь в один «бесконечный диалог» самой с собой.
У большинства пациентов этой группы наряду с обсессиями отмечались также компульсии, которые носили субъективно «защитный» характер. К ним относились мытье рук (у 80%), проверка замков и электроприборов (у 80%), стремление «обезопасить» себя или своих близких путем специального расположения предметов (чтобы ни что не упало, не пролилось, не рассыпались иголки, не разбилось стекло, не вылился яд и т.п.) - у 40%. Большинство пациентов этой группы, страдали навязчивым мытьем рук (80%), а также компульсивным стремлением к чистоте (30%). При этом нередко у пациентов возникали патологическое изменение кожных покровов в результате неумеренного использования антисептиков и средств механической очистки кожи (ссадины, царапины, слущивание эпителия, поверхностное ороговение кожных покровов в местах травматизации, сухость). Иногда указанные компульсии усложнялись, в результате развивались сложные патологические ритуалы. Например, одна пациентка перед сном должна была 3 раза намылить в душе все свое тело, не пропустив ни одного участка кожи, что приводило к затягиванию процедуры вечернего туалета до 3-4 часов. Другой пациент при попадании в любое помещение выключал все электроприборы, а, если не мог этого сделать, то тщательно выбирал себе место, максимально удаленное от ближайшего источника "облучения". Еще одна больная проводила тщательную "дезинфекцию" стульев и кресел, на которые садилась, с помощью спирта, ацетона или другого «обеззараживающего» средства. При этом она всегда носила с собой специальный флакончик с соответствующей жидкостью, очень стеснялась своей «привычки», но в любых обстоятельствах, даже тайком продолжала делать это.
У многих пациентов этой группы еще в преморбиде отмечалось формирование аномальных личностных качеств, которые характеризовались устойчивостью, заметно отличали пациентов от их социального окружения и затрудняли их адаптацию в школе, семье или на работе. У четырех больных (40%) доминировали выраженные ананкастные черты с неадекватным стремлением к порядку, точности, чистоте. Еще один характеризовался ананкастно-шизоидным складом (10%), при котором наряду с повышенной обязательностью и тревожной мнительностью отмечались черты интроверсии, сенситивности, отчетливого своеобразия мышления, поведения и внешнего вида. У трех пациентов отмечались выраженные черты эмоциональной неустойчивости (30%) с амбивалентностью, недостаточной определенностью собственного «Я», непостоянством интересов и привязанностей, эмоциональными колебаниями, повышенной импульсивностью и эксплозивностью, переживаниями одиночества, «ненужности» и суицидальными тенденциями. Еще 2 пациента отличались отчетливыми антисоциальными тенденциями, были склоны к повторному совершению противоправных действий, агрессии, злоупотреблению алкоголем или наркотиками.
Поведение этих больных представляло причудливое сочетание строгих внутренних ограничений, самоизоляции и запретов с импульсивными, непродуманными, а порой и опасными действиями. Так одна из больных неоднократно выходила замуж, причем выбирала ревнивых и эксплозивных партнеров, один из которых преследовал ее, угрожал убить. От 5 мужей у нее 4 ребенка, воспитанием которых занимается мать. Сама же больная ведет свободный образ жизни, неоднократно изменяет мужу. Для устройства на работу она с легкостью подделывает справки о высшем образовании, часто меняет сферу деятельности, утверждает, что в совершенстве владеет иностранными языками, хотя с трудом может объясниться по-английски и т.п. Другой пациент управлял несколькими коммерческими организациями, участвовал в судебных процессах, неоднократно попадал в дорожно-транспортные происшествия. Находясь в ситуации тяжелейших финансовых и организационных конфликтов, ссоры с семьей и почти полного банкротства он купил себе дорогую автомашину, мотивируя это необходимостью иметь дополнительный стимул, чтобы выбраться из этой сложной ситуации.
При этом склонность к сомнениям и колебаниям при этом отмечалась у изученных пациентов с подросткового или детского возраста. Они, как правило, носили бытовой характер и касались таких предметов, как замкнутая дверь, чистые руки, «приличный» внешний вид, «безопасность» при общении с другими людьми. Пациенты отличались повышенной социальной тревожностью. Она особенно проявлялась в сфере контактов с противоположным полом. У 2 больных на первое место выходили навязчивые опасения в отношении своей сексуальной принадлежности и состоятельности. Для них был характерен так называемый невроз «ожидания» при сексуальных контактах, который характеризовался возникновением функциональной половой слабости в связи с опасениями проявить себя «не должным образом». У 1 больного отмечались навязчивые опасения «оказаться гомосексуалистом». При этом появлялись сенситивные идеи отношения, базировавшиеся на неадекватном восприятии реакций окружающих («все видят, какая у меня походка», «окружающие замечают, что я гляжу на гульфик у мужчин», «люди как-то по-особому задают вопросы и шутят со мной в отношении гомосексуализма»). Следует подчеркнуть, что в описываемых случаях указанные идеи носили транзиторный характер, не сопровождались явлениями психического автоматизма («открытости», «воздействия», «сделанности») и исчерпывались узкой сферой ключевых переживаний, тесно сопряженных с переживанием собственной неполноценности, несостоятельности и «потери лица».
Структура личности больных на доболезненном этапе имела, как правило, типичные для больных неврозами особенности - повышенная тревожность, ранимость, склонность к колебаниям, неуверенность в своих силах, легко возникающее чувство беспомощности и неспособности противостоять трудностям. Указанные черты переживались пациентами как их собственные характеристики, свойства или «комплексы». Они воспринимались ими как должное и не являлись поводом обращения за медицинской помощью. Окружающие и родственники также свыкались с особенностями поведения пациентов, не обращая особого внимания на повышенную стеснительность, замкнутость или обстоятельность этих лиц.
Вариант ОКР с преобладанием навязчивостей с тиками
Симптомы простых двигательных навязчивостей с тиками преобладали у 10 пациентов. Все пациенты были лицами мужского пола. Средний возраст больных на момент обследования составил 22,9 ±3,5 года. 8 (80%) пациентов имели высшее или неоконченное высшее образование, 2 (20%) - среднее образование. Только 2 (20%) пациента на момент обследования нигде не работали, 4 (40%) пациента учились в ВУЗе или колледже. Только один (10%) пациент был женат, остальные холосты. У 8 (80%) пациентов симптоматика развивалась в рамках ОКР, у одного (10%) в рамках психопатоподобной шизофрении, и еще у одного (10%) - на фоне нарушения развития (синдрома Аспергера).
Клиническая картина этого варианта расстройств характеризовалась наличием тиков и простых двигательных ритуалов. Навязчивые действия при этом, в отличие от ритуалов в других группах, не воспринимались самими больными как некая «защита» от воображаемых угроз для них или их близких. Они служили средством снижения эмоционального напряжения, тревоги, и внутреннего дискомфорта, который мог сопровождаться соматическими проявлениями в виде неприятных ощущений в животе, области груди, голове, ощущением напряжения мышц, «неудобности» положения и т.д. Так, один пациент испытывал давящее ощущение в плечах, казалось, что у него неправильная осанка и для того, чтобы избавиться от этого чувства, он поднимал плечи или производил круговые движения плечами. Также он испытывал дискомфорт в области мимических мышц, казалось, что кожа на лице слишком натянута. После того, как он несколько раз потирал лицо руками, указанные ощущения проходили. Важно подчеркнуть, навязчивости этого подтипа, как правило, появлялись после возникновения обсессий - интрузивных мыслей или образов о том, что для выполнения той или иной важной для пациента деятельности необходимо совершить соответствующее компульсивное действие. В более сложных случаях навязчивости у больных данной подгруппы приобретали характер сложных, порой, вычурных ритуалов. В большинстве случаев такие пациенты сообщали, что при совершении двигательных или идеаторных компульсий «облегчение» наступало только при условии «правильного» перенапряжения мышц, артикуляции звуков или при изменении дыхания.
Практически у всех пациентов в навязчивые движения вовлекались мимические мышцы - моргание (90%), у 60% пациентов мышцы конечностей - передергивание плечами, у 30% пациентов — скручивание, заламывание пальцев. Иногда тики производили впечатление утрированных физиологических движений (30%). Например, у одного пациента возникала потребность широко открывать рот, и когда это происходило в общественном месте, он делал вид, что зевает.
В отличие от предыдущих групп этот вариант ОКР характеризовался малым количеством добавочных обсессивных симптомов. Контрастные навязчивые мысли возникали у 20% пациентов (в основном были связаны с жестокими представлениями гибели или болезни близких, страхом совершить гомицидное действие), носили транзиторный характер. Только у 20% пациентов имела место разнообразная обсессивная симптоматика в виде навязчивого желания узнать или вспомнить какую-то определенную информацию, опасения сделать ошибку, потерять что-то. Например, один пациент стереотипно проверял, до конца ли закрыта молния на рюкзаке, т.к. боялся, что могут выпасть документы.
В преморбиде у пациентов этой группы преобладали следующие личностные особенности: ананкастные — у 2 больных (20%), шизоидные и шизоананкастные - у 4 (40%0, импульсивные — у 3 (30%), гипертимные — у 1 (10%). Т.е. преморбид пациентов с простыми двигательными навязчивостями был представлен как тормозимым (60%), так и возбудимым(40%) кругом личностных нарушений. При этом для пациентов шизоидного и ананкастно-шизоидного круга были характерны такие черты как аффективная ригидность, идеаторная застреваемость, замкнутость, трудности в налаживании межличностных контактов, отстраненность и неспособность выражать переживаемые эмоции ни словами, ни поведением. Для пациентов возбудимого круга (импульсивных) была характерна склонность к импульсивным поступкам, без учета последствий. Настроение отличались неустойчивостью, с частыми вспышками гнева или наоборот необоснованно хорошего настроения. Гнев часто провоцировался незначительными событиями или приемом психоактивных веществ (алкоголя), а также разрывом отношений. Им также была свойственна неустойчивость самооценки, представлений об окружающем мире, непостоянство жизненных целей и установок. Так, один пациент под воздействием импульса приобрел собаку — неме цкую овчарку. Сторожевая собака требует особого ухода и обучения, на которое необходимо тратить довольно много времени. При отсутствии соответствующего ухода собака может одичать и причинить значительный вред. Однако, пациент мало за ней следил, часто отсутствовал дома, оставляя животное на попечение занятой и работающей матери. Под руководством родственников он неоднократно обращался к специалистам по поводу двигательных навязчивостей, каждый раз с энтузиазмом начиная лечение. Однако, быстро прекращал терапию, предпочитал проводить время с друзьями, часто не ночевал дома, злоупотреблял алкоголем.
Для обсессий с тиками во всех случаях было характерно наличие резидуальной органической симптоматики, которая проявлялась в виде перинатальной энцефалопатии, мышечной астении и задержке психомоторного развития в неонатальныи период, а позднее - в виде частых головных болей, непроизвольных тиков. В 4 случаях имелась патология беременности у матери (токсикоз в третьем триместре) и обвитие пуповины при родах. В более позднем возрасте у многих пациентов (60%) обнаруживались признаки СДВГ с развитием неусидчивости, легкой истощаемости, эмоциональной лабильности.
Во всех случаях манифестация простых двигательных навязчивостей происходила в детском возрасте (средний возраст начала заболевания — 12,4 ± 5,4 лет): в 2 случаях в возрасте 5-6 лет, в остальных случаях в возрасте 11-15 лет. В ряде случаев двигательные навязчивости возникали как следствие когда-то произведенных произвольных действий и служили для снятия тревоги, а также для контроля над импульсами (40%). Например, у одного пациента была привычка встряхивать головой, чтобы убрать отросшую челку со лба. Однако, даже после того как он подстригся, он продолжал многократно совершать эти действия. У другого пациента появилась привычка облизывать пальцы после еды, однако, со временем он совершал эти действия вне контекста, причем он должен был облизать все пальцы, начиная с мизинца сначала на левой руке, а потом на правой. У части пациентов развитие простых двигательных навязчивостей происходило на фоне уже имеющихся непроизвольных тиков (60%) за счет их усложнения, и добавления идеаторного компонента - появления навязчивых мыслей. Например, у одного пациента на фоне уже имеющихся тиков мимической мускулатуры - моргания и оскаливания, появились навязчивые мысли в виде отдельных фраз. Для того чтобы избавиться от них пациент сильно зажмуривался, вытягивал руки вдоль туловища, с силой сжимал кулаки и с шумом вдыхал воздух через сомкнутые зубы.
При возникновении ситуации, связанной с повышенным напряжением, увеличением уровня тревоги (условия экзамена, собеседование), простые двигательные навязчивости значительно усиливались. Ухудшение состояния больных сопровождалось увеличением количества совершаемых компульсий. Например, если в ситуации относительного покоя пациенту требовалось 1-2 раза передернуть плечами, то после возникновения стресса чувство удовлетворения и комфорта в теле появлялось только после 10-кратного повторения компульсивного действия, произвести дополнительное массирующее действие руками.
В период клинической манифестации ОКР навязчивостям описываемого типа был свойственен эго-синтонный характер. Они мало осознавались самими пациентами и были заметны в основном окружающим, родителям. Со временем по мере созревания и развития самосознания ребенка формировалась критика к навязчивостям. Уже к подростковому возрасту нередко возникали состояния с транзиторными сенситивными идеями отношения, заниженной самооценкой, дисморфофобической симптоматикой (70%), пациенты начинали стесняться своих навязчивостей, старались не совершать их на публике.
Дальнейшая динамика навязчивостей с тиками имеет ряд особенностей. В большинстве случаев пациенты самостоятельно учились контролировать свои действия, и уже к 20-25 годам простые двигательные навязчивости сводились к незначительным проявлениям. Навязчивости возникали реже, значительно упрощались - от хореоподобных вычурных движений, сложных двигательных актов к более простым. Например, если в детстве пациенту требовалось совершить полный круг плечами, то в более позднем возрасте, чтобы справиться с напряжением, достаточно было поднять левое плечо. Большое значение в редукции симптомов имела биологическая терапия органических расстройств (ноотропная, сосудистая, витаминотерапия), соблюдение режима. Наоборот, злоупотребление психотропными препаратами (в частности алкоголем), недостаток сна, несоблюдение режима приема лекарств не способствовало уменьшению количества навязчивостей.
Изучение когнитивно-стилевых нарушений у обследованных больных
Как уже указывалось, когнитивно-стилевые нарушения представляют собой важную сферу когнитивных расстройств, которые тесно связаны с личностными характеристиками пациентов. Для их описания тесты на когнитивные способности оказываются далеко не всегда приемлемыми, поскольку они касаются не столько универсальных нарушений когнитивного функционирования, сколько личностно специфические, усвоенные в результате воспитания и социализации паттерны переработки информации.
С этой целью в работе была использована методика SPQ-74 (Таблица 5.8.) и методика репертуарных решеток Келли.
Методика SPQ-74 является опросником, нацеленным на количественную оценку ряда клинически значимых поведенческих и связанных с ними когнитивных параметров, которые выявляются у больных шизофренией. Как уже отмечалось выше, выбор этой методики был продиктован тем, что при клинической оценке обследованных пациентов нередко приходилось проводить дифференциацию ОКР с шизофренией. С другой стороны, эта методика нацелена на выявление важных когнитивных нарушений, которые не являются строго специфичными для шизофрении.
Как следует из представленных в таблице данных, большинство из подтипов ОКР имело существенные отличия от подтипа обсессий с малосимптомным ОКР. Так, по параметру «магическое мышление» различия между подгруппой навязчивостей завершенности заметно отличается от малосимптомного ОКР (р=0,052). Еще более высокая степень различий имеется между малосимптомным ОКР по параметру «странное поведение» с навязчивостями безопасности (р=0,025) и навязчивостями запретных побуждений (р=0,016). Существенные различия отсутствуют между малосимптомным ОКР только с подгруппой навязчивостей обладания. А, вот, в сравнении с подгруппой навязчивостей с тиками больные малосимптомным вариантом ОКР обнаруживают достоверные различия по параметру «когнитивно-перцептивный дефицит» (р=0,038). Кроме того, имеются заметные тенденции в различиях между этими подгруппами по параметру «магическое мышление» (р=0,063).
Несмотря на то, что существенных отличий между выделенными подгруппами в целом не обнаружено, из таблицы видно, что для ряда подгрупп имеются характерные особенности. Так, наибольшее количество связанных с поведением когнитивных расстройств отмечается у больных с навязчивостями контроля за агрессивными побуждениями. В этой же группе наиболее выражена общая дезорганизация когнитивных и поведенческих процессов, а также когнитивно-перцептивного контроля. Наиболее выраженные нарушения когнитивных процессов этого типа выявляются также у больных с навязчивостями обладания и безопасности.
Аналогичная картина складывается и в отношении когнитивных особенностей, обуславливающих нарушения межперсональных контактов. Здесь также в наибольшей степени страдают пациенты с навязчивостями запретных побуждений, безопасности и обладания.
Говоря другими словами, все типы нарушения когнитивно-поведенческих параметров в наибольшей степени страдают при обсессиях, связанных с целостностью самосознания. В тоже время, при навязчивостях, связанных с совершения действий (навязчивости завершенности действий и навязчивости контроля совершения действий - тики), эти нарушения заметно меньше.
Как следует из этих двух таблиц, больных ОКР отличает от больных шизофренией с обсессивно-компульсивным синдромом меньшая выраженность странного поведения и речи. Кроме того, между ними выявляются достоверные различия по фактору «дезорганизация», которая почти в 2 раза выше при шизофрении.
С другой стороны, эти пациенты существенно отличаются и от больных с расстройствами аффективного спектра. Дифференцирующими признаками здесь являются «осторожность при близком контакте», «странная речь», «ограниченная аффективность», а также связь когнитивных процессов с интерперсональными отношениями. Нарушения по всем этим параметрам выше при аффективных расстройствах.
Полученные данные, таким образом, говорят, что на выраженность когнитивных и поведенческих расстройств, проявляющихся обсессивно-компульсивным синдромом, существенное влияние оказывают нозологические факторы. Это позволяет с большой степенью достоверности дифференцировать ОКР от навязчивых состояний в рамках шизофрении и расстройств аффективного спектра. Ключевую роль при этом играют нарушения интерперсональных отношений и общая дезорганизация психической деятельности, а также меньшая глубина нарушений когнитивной сферы.
Изучение когнитивно-стилевых особенностей при ОКР включало также оценку особенностей организации смысловой сферы. С этой целью использовался основанный на психосемантическом подходе Тест репертуарных решеток (ТРР). Этот тест позволяет исследовать психологическая способность испытуемого к многомерной категоризации объектов и их свойств (см. Главу 2).
Результаты обследования пациентов разных подтипов ОКР представлены в таблице 5.11. Из нее следует, что для всей группы пациентов характерны сравнительно невысокие показатели когнитивной дифференцированности и описательной категоризации, причем особенно заметны эти тенденции в подгруппах навязчивостей обладания и навязчивостей безопасности.
Указанная тенденция свидетельствует о том, что пациенты с ОКР и, в особенности больные с навязчивостями обладания и безопасности, не имеют навыков необходимой дифференциации признаков объектов, и, соответственно, их эмоциональные реакции характеризуются простотой и незрелостью. По данному параметру пациенты с навязчивостями обладания достоверно отличается от подгруппы пациентов с малосимптомным ОКР (р=0,05), а также от пациентов с навязчивостями с тиками (р=0,0007).
Данное обстоятельство может также свидетельствовать том, что пониженная способность к дифференциации свойств объектов побуждает больных с навязчивостями обладания оценивать окружающую действительность с помощью предметной категоризации. В результате предметы становятся в субъективном смысловом пространстве этих лиц мерилом не только материального мира, но и эмоционального отношения к действительности. Говоря другими словами, эмоциональные реакции «сливаются» с манипуляциями с материальными объектами.
