Введение к работе
Оценки распространенности психических расстройств у онкологических
пациентов варьируют в широких пределах - от 24 до 60% [Fetting J.H., 1982;
Derogatis L.R. et al, 1983; Wells K.B., et al., 1988; Akechi Т., et al., 2001 и др.; Gil
Moncayo F.L. et al, 2008 и др.]. Несмотря на столь широкий разброс показателей,
связанный в первую очередь с существенными методологическими различиями
одходов к оценке психических расстройств, большинство исследователей, обоб-
ающих данные литературы по этой проблеме, сходятся во мнении о значитель-
ом превышении уровня психической патологии у больных злокачественными
овообразованиями в сравнении с населением и преобладании нозогенных реак-
ий (расстройства адаптации) в спектре психических нарушений в рассматривае-
ом контингенте пациентов [A. van't Spijker, R. Trijsburg, 1997; M. Hotopf и соавт.,
002; С. Raison, A. Miller, 2003; W. Pirl, 2004]. При этом указывается, что психи-
еская патология оказывает значимое неблагоприятное влияние на клинический и
оциальный прогноз онкологических заболеваний, включая сокращение сроков
ыживаемости, редукцию уровня адаптации и снижение качества жизни [Payne
.А., 1992; Sirois F, 1993; Davis-Ali S.H., et al., 1993; Dahlquist L.M., et al., 1993; Si-
ois F, 1993; Breitbart W., 1995; Razavi D., Stiefel F., 1994].
Результаты клинических исследований свидетельствуют, что нозогенные еакции у онкологических пациентов представляют собой крайне гетерогенную иническую категорию. Сообщается, что наиболее выраженные психические но-огенные расстройства сопряжены с раком легкого, печени, поджелудочной желе-ы, головы и шеи, тогда как у пациентов с раковым поражением женских репро-уктивных органов, молочной железы, прямой кишки и предстательной железы ыявляются менее тяжелые психопатологические расстройства [J.Zabora и соавт., 001; M.Stommel и соавт., 2004].
Однако попытки разработки клинической типологии нозогений при отдель-ых злокачественных новообразованиях ограничиваются единичными исследова-
ниями, не предусматривающими единого классификационного похода к дифференциации нозогенных реакций при разных раковых заболеваниях, а представленные классификационные схемы не охватывают всех вариантов нозогенных реакций.
Также остаются малоразработанными вопросы, связанные с механизмами развития нозогенных реакций, включая соучастие преморбидных свойств личности, в том числе психологических факторов (механизмы защиты, внутренняя картина болезни и др.), и соматогенных факторов (собственно онкологическая патология, сопутствующие заболевания, побочные эффекты терапии и пр.). Подходы к оказанию специализированной психиатрической и психологической помощи остаются на начальном этапе их разработки.
Опубликованы лишь немногочисленные исследования фармако- и психотерапии психических расстройств у больных злокачественными новообразованиями, свидетельствующие о возможности безопасного и эффективного применения современных антидепрессантов и методик психологической коррекции. Однако, опять же учитывая клинический полиморфизм и различия в распределении типов нозогенных реакций при разных раковых заболеваниях, очевидна потребность в дальнейшей разработке и оптимизации методик психиатрической и психологической помощи, адаптированных к каждой форме онкологической патологии.
Данные, предполагающие клиническую гетерогенность нозогенных реакций при разных раковых заболеваниях, диктуют необходимость тщательного методологического подхода к исследованию нозогений с формированием однородных по клиническим характеристикам когорт пациентов. С этих позиций одной из наиболее адекватных моделей представляется рак желудка (РЖ).
Выбор РЖ определяется, в первую очередь, тем, что РЖ является одним из самых распространенных онкологических заболеваний в мире: ежегодно регистрируется примерно 800 тысяч новых случаев РЖ и 628 тысяч смертей вследствие этого заболевания [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2001; Сельчук В.Ю., Никулин М.П., 2004]. У мужчин РЖ встречается примерно в два раза чаще: 32,8 на 100000
тысяч населения (44,5 в 1990 году) против- 14,3 (19,6 в 1990 году) у женщин [Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2000]. Целесообразность выбора РЖ также обосновывается высокой распространенностью нозогенных реакций - 22-27% [ТЛАкесЫ и соавт., 2001; M.Keller и соавт., 2004; J.Svedlund и соавт., 2004] и минимальным участием дополнительных стрессогенных факторов, присущих ряду других злокачественных заболеваний, в первую очередь - косметических дефектов, связанных как с проявлениями заболевания, так и с последствиями лечения.
Цель и задачи исследования
Цель настоящего исследования - клиническое изучение нозогенных реакций в аспекте клиники, психосоматических соотношений и терапии контингента пациентов с верифицированным диагнозом рак желудка, госпитализированных в онкологический стационар для планового консервативного или оперативного ле-ения. Соответственно в работе решались следующие задачи:
клиническая характеристика и типология нозогенных реакций у больных злокачественными новообразованиями желудка;
определение вклада конституциональных (расстройства личности), соматических (локализация опухоли, стадия, методика терапии) и нозогенных (семантика диагноза, обстоятельства, связанные с онкологическим заболеванием) факторов в клинической гетерогенности и динамике нозогенных реакций при раке желудка;
оптимизация подходов к лечению (психотерапия и психофармакотерапия) нозогенных реакций при раке желудка.
Научная новизна
Впервые дана клиническая характеристика и разработана систематика нозо-енных психических расстройств при злокачественных новообразованиях в об-асти желудка с учетом временных и клинических аспектов коморбидности с он-
кологическим заболеванием (локализация, объем опухолевого поражения, хирургические и консервативные методы лечения).
Уточнены параметры внутренней картины болезни и репертуари психологических защит, участвующие в формировании психопатологических нарушений применительно к трем выделенным типам нозогенных реакций при раке желудка.
Разработаны подходы к терапии нозогенных реакций, сопряженных с злокачественными новообразованиями в области желудка, предусматривающие идентификацию клинических мишеней для дифференцированного выбора психофармакотерапии, психотерапии и их сочетанного применения.
Проведено исследование эффективности и безопасности современных антидепрессантов в терапии нозогенных реакций при раке желудка.
Разработана модель психотерапии, обеспечивающая возможность дифференцированного выбора методик психокоррекционных мероприятий с учетом клинических и экспериментально-психологических характеристик каждого из выделенных типов и подтипов нозогенных реакций.
Практическая значимость исследования
Представленная в работе типологическая дифференциация нозогений информативна в отношении оценки изученной патологии и позволяет оптимизировать лечебные воздействия, направленные на редукцию патологических проявлений нозогенных реакций и коррекцию связанных с ними нарушений комплаент-ности к терапии онкологического заболевания. Полученные клинические данные способствуют улучшению диагностики психических расстройств у пациентов онкологического стационара. Разработаны методы сочетанной психофармакотерапии и психотерапии нозогенных реакций при злокачественных новообразованиях желудка, учитывающие профили эффективности и безопасности современных средств психофармакотерапии, а также совместимость психофармакотерапии с тяжестью соматического состояния, объемом оперативного вмешательства и ком бинированными методами лечения онкологического заболевания, включающим
лучевую и химиотерапию. Представленные методы терапии позволяют оптимизировать психиатрическую и психологическую помощь данному контингенту больных.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность Кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. М.И. Сеченова, ФГУ МНИОИ м. П.А. Герцена Росздрава, ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Публикации результатов исследования
Основные результаты исследования доложены на научной конференции олодых ученых, посвященной памяти академика А.В. Снежневского (Москва, ай 2007 г.); на 1-ом Всероссийском Конгрессе «Психические расстройства в он-ологии» (Москва, сентябрь 2008 г.); на 9-м Всемирном конгрессе по психоонко-огии (Лондон, Великобритания, сентябрь 2007 г.); на 10-м Всемирном конгрессе ю психоонкологии (Мадрид, Испания, июнь 2008 г.).
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, список кото-ых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
![Механизмы влияния гипотензивной терапии на адаптационные реакции матери и плода при гипертонической болезни у беременных [Электронный ресурс]](/i/i/4391/187110.png "Механизмы влияния гипотензивной терапии на адаптационные реакции матери и плода при гипертонической болезни у беременных [Электронный ресурс] Беляева Наталья Александровна")
