Введение к работе
Актуальность работы. Психогенные расстройства, развивающиеся у кардиологических больных, оказывают значительное влияние на течение и прогноз основного заболевания и непосредственно определяют качество жизни (КЖ) больных (Van Den Berg М.Р. el al., 2001; Hohnloser S.H. et al., 1994).
Психогении отличаются при разных сердечно-сосудистых заболеваниях по форме, структуре, выраженности и распространенности расстройств. В литературе описаны психогенные психические реакции при ишемической болезни сердца (ИБС) (Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 1994), гипертонической болезни (ГБ), инфаркте миокарда (Смулевич А.Б., Фильц А.О. и др., 1992). В целом по данным разных исследователей больные кардиологического профиля страдают психогениями в 15-85 % случаев (Чуркин А.А., 1988: Смулевич А.Б. с соавт., 1989). При этом наиболее частым фактором формирования психогенных психических реакций у этих больных являются нарушения ритма сердца (Смулевич А.Б., 2000).
По данным Л.В. Шпак и А.Г. Кононовой (1998), у больных с нарушениями ритма сердца психогении диагностируются в 70-80 % случаев. Одним из самых распространенных видов аритмий является фибрилляция предсердий (ФП). Она встречается у 0,4 % людей во взрослой популяции, при этом на долю мерцательной аритмии приходится 40 % всех аритмий (Обухова А.А. с соавт., 1986; Преображенский Д.В. с соавт., 2005). Психогении ухудшают течение ФП, усложняют ее клиническую картину, ведут к повышению частоты обращений за медицинской помощью, увеличивают число дополнительных исследований, а так же существенно снижают КЖ пациентов (Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002).
Психическим нарушениям при ФП посвящено много работ (Березин Ф.Б., Недоступ А.В., 1982; Максимова Е.И., 1992; Шпак Л.В., Кононова А.Г., 1998). Особенностью этих исследований является то, что при изучении психопатологических реакций, формирующихся «в ответ на диагноз», авторы вынуждены прибегать к громоздким диагностическими форму-
2 лировкам, которые как правило сводятся с перечислению отдельных проявлений психопатологических расстройств. Целостный анализ проблемы психических нарушений, связанных с соматическим заболеванием, стал возможным после внедрения в клиническую практику понятия нозогений и классификации нозогенных реакций, предложенной Ю.М. Дробижевым (2000).
В научной литературе приводятся подробные клинические описания нозогений в виде ипохондрических и депрессивных расстройств, аффективной ригидности, повышенного уровня тревожности, встречающиеся у больных с нарушениями ритма сердца, которые, по классификации А.Б. Смулеви-ча (1994), относятся к группе гипернозогнозических реакций. При этом данные о психогенных реакциях противоположного полюса, а именно гипоно-зогнозических, у больных с ФП в публикациях последних лет не представлены. Отсутствие исследований, охватывающих весь спектр нозогенных психических реакций (НПР), не позволяет получить полную картину распространенности, структуры и динамики нозогений у кардиологических больных с ФП.
Исходя из вышеизложенного, целью работы явилось изучение особенностей нозогенных психических реакций у кардиологических больных с различными формами фибрилляции предсердий для оптимизации их лечения и повышения качества жизни.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
Изучить распространенность и структуру нозогенных психических реакций у больных с различными формами фибрилляции предсердий.
Оценить влияние нозогенных психических реакций на качество жизни кардиологических больных с фибрилляцией предсердий.
Сопоставить динамику нозогений и качества жизни больных на фоне комплексной терапии психических расстройств.
Научная новизна. С применением комплекса клинического, психометрического и экспериментально-психологического методов проведено изуче-
ниє распространенности и структуры НПР с выделением гипер- и гипонозог-нозических типов расстройств у больных с различными формами ФП. Установлены особенности клинико-психологичсских проявлений различных типов НПР и их влияние на КЖ кардиологических больных с ФП. На основании изучения катамнеза больных с ФП показана динамика НПР и КЖ на фоне комплексной терапии нозогений.
Практическая значимость работы. Использование полученных данных способствует проведению дифференцированного анализа психического состояния кардиологических больных с ФП и оптимизации их лечения с целью повышения КЖ, а также разработке комплекса мероприятий по профилактике психологической и социальной дезадаптации больных ФП с различными НПР. Проведенные исследования обосновывают целесообразность дополнения стандарта обследования кардиологических больных с нарушениями ритма сердца оценкой выраженности тревоги и депрессии с помощью шкал Цун-га и Гамильтона.
Основные положения, выносимые на защиту:
Распространенность и структура НПР у кардиологических больных с ФП определяются клинической формой нарушения сердечного ритма, при этом наиболее часто встречаются гипернозогнозические реакции.
Развитие НПР, независимо от их типа и клинического варианта, существенно снижает КЖ больных с ФП, однако наиболее значимое снижение этого показателя отмечено у больных с гипернозогнозическими НПР.
Эффективная терапия НПР включает в себя сочетание медикаментозной (антидепрессивной и анксиолитической) терапии с рациональной психотерапией.
Апробация работы и реализация результатов исследования. Полученные данные используются в научной, педагогической и лечебной деятельности кафедры психиатрии ФГОУ ВПО ВМедА им. СМ. Кирова, Северо-
4 Западного центра диагностики и лечения аритмий, кафедры кардиологии ФПК ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Первый Всероссийский съезд аритмологов» (Москва, 2005 г.), «VII Международный славянский конгресс по ЭС и ЭФ сердца» (Санкт-Петербург, 2006 г.), «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2006 г.), «VIII Международный славянский конгресс по ЭС и ЭФ сердца» (Санкт-Петербург, 2008 г.), VII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007 г.).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов исследования по кандидатским диссертациям.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Диссертация содержит 13 таблиц, 32 рисунка, 5 клинических наблюдений и приложение. Общий объем диссертации - 180 страниц, из них машинописного текста - 130 страниц. Библиография включает 164 источника литературы, из них отечественных - 77, иностранных - 87.
