Введение к работе
Актуальность исследования. Шизофрения характеризуется полиморфизмом клинических проявлений и продолжает оставаться одной из наиболее изучаемых нозологических форм (Коцюбинский А.П., 2000; Ерышев О.Ф., 2001). Больные данной нозологической группы относятся к группе риска осуществления аутоагрессивных действий (Войцех В.Ф.,1998; Radomsky E.D. et al., 1999; Reardon D.C., 2002). В рамках шизофренического процесса встречается большое разнообразие аутоагрессивных проявлений: от истинных суицидальных попыток до демонстративно-шантажных проявлений несуицидального характера (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980; Ефремов B.C., 2004; Drake R.E., 1986). Из них наиболее изученными являются истинные суицидальные проявления, под которыми понимают осознанные действия, направленные на добровольное лишение себя жизни (Амбрумова А.Г., 1990; Литвинцев СВ., 2000; Войцех В.Ф., 2002; Нечипорен-ко В.В., Шамрей В.К., 2007; Stengel Е., 1964; Lester D., 1995). И только единичные работы посвящены изучению НААД, в том числе у больных шизофренией (Амбрумова А.Г., 1986; Левина С. Д., 2006).
Однако, феноменологические особенности несуицидальных аутоагрессивных действий (НААД) позволяют рассматривать их в качестве особой формы аутодеструктивного поведения, что подчеркивалось многими исследователями (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1990; Точилов В.А, 2002; Шустов Д.И., Вольнов Н.М., 2004). Причем НААД часто приводят к повреждениям соматического характера, что привлекает к решению изучению этой проблемы специалистов различных профилей: психиатров, хирургов, судебно-медицинских экспертов и других (Смольянинов В.М., 1982; Тополянский В.Д., Струков-скаяМ.В., 1986; Бойко И.Б., 1991; Болдарян А.А, 2006).
В литературе НААД описаны преимущественно у пациентов с расстройствами личности (Личко А.Е., 1991, Brown M.Z. et al., 2002),
органическими психическими нарушениями (Campeotto F. et al., 2001; Coyne B.M. et al., 2002), а также у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (Елисеев И. М, 1978; Faye Р., 1995).
При этом больные шизофренией (F20. по МКБ-10) имеют большой удельный вес среди лиц, совершающих НААД, особенно среди психически больных, находящихся на длительном стационарном лечении. Кроме того, длительная социальная изоляция является фактором риска осуществления НААД (Alcabes Р., 1993; Bogue J., Power К, 1995; JoukamaaM, 1997).
По данным отчетов Санкт-Петербургской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением за период 2001 - 2009 гг. больные шизофренией составили 43,3% от общего числа больных, находившихся на принудительном лечении в этом учреждении. Их них 63% страдали параноидной формой шизофрении. В свою очередь, у 32% из этих больных наблюдались НААД.
Вместе с тем, в настоящее время отсутствует детальное клиническое описание этого феномена у больных параноидной шизофренией, несмотря на большой интерес к ней со стороны разных специалистов, что делает актуальным настоящее исследование.
Целью настоящего исследования явилось изучение феномена несуицидального аутоагрессивного поведения (НААД) у больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении.
Задачи исследования:
Изучить роль наследственного, социально-средового и клинического факторов в развитии НААД у больных параноидной шизофренией, находящихся длительное время на принудительном лечении в стационаре;
Уточнить экспериментально-психологическим методом структуру мотивации к осуществлению НААД и уровень агрессивных побуждений у этих больных;
Выделить варианты несуицидального аутоагрессивного поведения;
Уточнить клинические проявления параноидной шизофрении в момент реализации НААД;
Выявить взаимосвязь НААД и частоты ее эпизодов с клиническими проявлениями параноидной шизофрении.
Научная новизна работы. В результате оценки клинических, психологических и социальных факторов, влияющих на формирование аутоагрессивного (несуицидального) поведения у больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении в медикаментозной ремиссии, впервые выявлены наиболее прогностически неблагоприятные варианты НААД. Показано, что психопатоподобные проявления являются преобладающими в клинической картине среди указанной группы больных. Уточнены клинические варианты психопа-топодобных состояний, включающих НААД у больных параноидной шизофренией. Описаны варианты медикаментозных ремиссий у этих больных.
Практическая значимость исследования заключается в выявлении дополнительных диагностических критериев НААД у больных параноидной шизофренией, проходящих длительное принудительное лечение. Предложены прогностически значимые факторы, влияющие на возникновение НААД, и описаны группы больных с наиболее высоким риском нанесения самоповреждений. Использование полученных результатов может способствовать выбору наиболее эффективного комплексного лечения изученных больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
Значимыми факторами, способствующими НААД, являются отягощенность наследственной психопатологией, дефекты воспитания в семье или специализированных воспитательных учреждений в виде гипоопеки, а также подверженность различным видам насилия.
Ведущими клиническими проявлениями в период ремиссии больных параноидной шизофренией, находящихся на принуди-
тельном лечении, служат различные психопатоподобные реакции, являющиеся формой приспособительного поведения.
Структура мотивации личности часто связана с истероидными, эпилептоидными и паранойяльными личностными характеристиками в сочетании с высоким уровнем агрессивных побуждений, что определяет три варианта формирования НААД.
Клинико-психопатологические характеристики течения процессуального заболевания, включая устойчивость и глубину медикаментозных ремиссий, и степень выраженности дефекта влияют на частоту случаев НААД больных параноидной шизофренией, находящихся на длительном стационарном лечении. Апробация работы и реализация полученных результатов.
Результаты работы внедрены в практику работы Санкт-Петербургской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением. Полученные результаты доложены на региональных научно-практических конференциях судебных медиков Северо-Запада России в 2007, 2008, 2009, 2010 году, а также на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2008). По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы результатов исследования и их обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Основной текст диссертации изложен на 145 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы содержит 169 отечественных и 144 иностранных авторов.
![Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных шизофренией с использованием фармакологической и электросудорожной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4265/204632.png "Клиническая оценка эффективности комплексного лечения больных шизофренией с использованием фармакологической и электросудорожной терапии [Электронный ресурс] Комиссаров Алексей Геннадьевич")
