Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Организация медицинской помощи больным эпилепсией (литературный обзор) 16
Глава II. Материал и методы исследования ...71
Глава III. Клиническая и демографическая характеристика обследованных пациентов 76
3.1. Демографические показатели 76
3.2. Характеристика пароксизмов 81
3.3. Характеристика изменений личности 93
3.4. Рекомендации гэц 103
3.5. Характеристика госпитализированной заболеваемости 106
Глава IV. Анализ медикаментозной терапии больных Эпилепсией 112
4.1. Динамика медикаментозной терапии в ГЭЦ 112
4.2. Сравнительная характеристика медикаментозной терапии до ГЭЦ и в ГЭЦ 113
4.3. Сравнительная характеристика назначения вспомогательного лечения до гэц и в гэц 118
Глава V. Анализрезультатов методов диагностики .122
5.1. Характеристика изменений на ээг 122
5.2. Результаты неирорентгенологических исследований 126
Глава VI. Отношение пациентов к организации специализированной медицинской помощи и ее эффективности 129
6.1. Репрезентативность выборочной совокупности 129
6.2. Оценка пациентами состояния здоровья и показ ate лей качеств а жизни до ГЭЦ и в ГЭЦ 130
6.3. Различия между подвыборками пациентов младшей и старшей возрастных групп 132
6.4. Различия между подвыборками мужчин и женщин 136
6.5. Различия между подвыборками пациентов, направленных в гэц менее и более чем через 12 месяцев после обращения к врачу 139
6.6. Частота припадков до и после обращения в гэц 142
6.7. Серии припадков и статусы до и после обращения в гэц 145
6.8. Изменение состояния здоровья после обращения в гэц по сравнению с предыдущим периодом '... 147
6.9. Изменение показателей здоровья после обращенияв гэц в зависимости от состояния здоровья по эпилепсии 150
6.10. Характеристика обращаемости в гэц и учреждения амбулаторной сети 154
6.11. Характеристика модели специализированной эпилептологической помощи по данным анкетирования. 159
Глава VII Сравнение отношения пациентов и врачей к организации специализированной медицинской помощи 164
7.1. Характеристика выборочной совокупности 164
7.2. Эффективность оказания медицинской помощи в ГЭЦ 164
7.3. Сравнение мнений врачей и пациентов по вопросу оказания специализированной эпилептологической помощи 166
Глава VIII. Оценка качества жизни и уровня социальной фрустрированности пациентов 170
8.1. Оценка качества жизни больных эпилепсией 170
8.2. Уровень социальной фрустрированности больных эпилепсией 179
Выводы 186
Практические рекомендации 188
Заключение 189
Список использованной литературы 191
Приложения 215
- Демографические показатели
- Сравнительная характеристика медикаментозной терапии до ГЭЦ и в ГЭЦ
- Оценка пациентами состояния здоровья и показ ate лей качеств а жизни до ГЭЦ и в ГЭЦ
- Эффективность оказания медицинской помощи в ГЭЦ
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Л.В. Кочорова, Н.И. Вишняков, Н.Г. Незнанов, A.M. Шерешевский в монографии «Психиатрия Санкт-Петербурга: прошлое, настоящее, будущее» (2000) отмечают ряд негативных тенденций в динамике распространенности психических расстройств и их последствий в России и Санкт-Петербурге за последние годы. В настоящее время у пациентов с психическими расстройствами отмечаются ухудшение показателей временной нетрудоспособности, рост первичной инвалидности и смертности.
В докладе «Неврологические нарушения: задачи общественного здравоохранения» Всемирной организации здравоохранения от 27 февраля 2007 г. отмечается, что различными неврологическими нарушениями страдают около 1 миллиарда человек во всем мире. По оценкам, в результате неврологической патологии'ежегодно умирают 6,8 миллиона человек. Самым распространенным неврологическим заболеванием является эпилепсия, которой страдают 50 миллионов человек в мире.
Распространенность эпилепсии среди населения составляет 0,5% популяции, а среди всех случаев инвалидности по причине психических заболеваний удельный вес эпилепсии - 10-13%) (Тиганов А.С., 2004, цит. по Снежневский А.В., 2004). А.И. Федин подчеркивает, что в России отсутствуют единые статистические данные об эпидемиологии эпилепсии в связи-с обращаемостью больных в различные учреждения (2003). Исходя из мировых данных, можно рассчитать, что в России количество людей с эпилепсией составляет около 3 миллионов человек, а в Санкт-Петербурге и области — около 150 тысяч.
Уровень заболеваемости существенно варьирует в разных возрастных группах, имея высокие показатели в раннем детстве, меньшие - в молодом возрасте и второй пик — после 65 лет. Результаты большинства исследований
6 (Болдырев А.И., 1997; Громов С.А, 2004; Hauser W.A., 1995; Cockerell О.С. et al., 1997) подтверждают, что с большей частотой эпилепсия встречается у мужчин, нежели у женщин.
Около 20-30% пациентов страдает эпилепсией пожизненно. Характер пароксизмов обычно определяется в начальной стадии заболевания, и это наряду с другими прогностическими факторами дает возможность обеспечивать достаточно высокую точность предсказания исхода заболевания в пределах нескольких лет после его начала (Porter R.J., 1985; Shackleton D.P., 2002).
Причины смерти приблизительно у трети пациентов непосредственно вызваны нарушениями во время приступа, и это соотношение неизменно для любой европейской страны. Внезапная, непредвиденная смерть может наступить у молодых людей с активной формой эпилепсии, причем чаще всего при конвульсивном характере приступов. Немало смертных случаев происходит у пациентов во время ночного сна: степень риска составляет от 1,3 до 9,3 случая на 1000 пациентов (Hauser W.A., Annegers J.F., Elveback L.R., 1980; Cockerell O.C., 1994).
По данным Всемирной организации здравоохранения (2008), подавляющее большинство больных эпилепсией в мире не получают адекватного лечения. Ошибки в диагностике и лечении больных эпилепсией встречаются достаточно часто (Эдди М.Ж., Тайрер Д.Х., 1983; Борисова М.Н., 2001; Карлов В.А., 2002; Зенков Л.Р., 2004; Дарбинян В.Ж., 2007; Кузьминова;М.В., 2007); а несвоевременно» поставленный диагноз и поздно назначенное лечение увеличивают процент инвалидизации больных. В России 63% больных эпилепсией не получают рациональную противоэпилептическуютерапию1 (Белоусов Д.Ю.4и соавт., 2002).
Организация психиатрической помощи выделилась в настоящее время в самостоятельное направление, стоящее на стыке психиатрии и общественного здоровья и здравоохранения. В условиях правового режима,
установленного Законом Российской Федерации от 02.07.1992 г. № 3185 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», все большего развития рыночных механизмов в экономике страны, изменения парадигмы оказания психиатрической помощи актуальной является задача обоснования, разработки и практической реализации новых моделей организации психиатрической службы, учитывающих особенности, существующие в разных регионах страны и позволяющие обеспечить доступность и качество предоставляемых услуг (Голдобина О.А., 2005).
B.C. Ястребов и Т.А. Солохина (2003) отмечают, что результатом научных разработок в области организации психиатрической помощи должны стать не новые виды услуг, организационных форм помощи, предлагаемые в качестве универсальных в масштабах всей страны, а разработка метода, который бы позволял создавать систему территориальных служб психического здоровья. Разработка такого метода возможна лишь на основе детального изучения эпидемиологических, медико-демографических и иных характеристик территорий.
Л.В. Кочорова (2000) указывает на необходимость ужесточения требований к структурно-организационным стандартам оказания психиатрической помощи в связи с высокой значимостью в лечении больных с психическими заболеваниями лечебно-охранительного режима, условий пребывания в отделениях, а также с учетом длительных сроков стационарного лечения. По ее мнению, одним из направлений рационального использования коечного фонда психиатрических больниц является, развитие стационарзамещающих технологий, в том числе дневных стационаров в психоневрологических диспансерах.
Актуальность решения задач по обеспечению качества психиатрической помощи в России в значительной степени обусловлена социально-экономическим кризисом, низким уровнем психического здоровья населения, недостаточно эффективной системой обеспечения качества такой
помощи (Солохина Т.А., 2006). Децентрализация управления в Российской Федерации привела к резкой дифференциации обеспеченности финансовыми ресурсами региональных и муниципальных систем здравоохранения. Данное обстоятельство, а также преимущественно бюджетное финансирование психиатрических учреждений, несмотря на его рост в последние годы, приводит к значительному финансовому дефициту (Блохин А.Б., Ползик К.В., Бушуева Г.А., 2004)
А.В. Борцов в своей диссертационной работе (2002) отмечает, что анализ сети психоневрологических диспансеров Санкт-Петербурга и основных показателей их деятельности свидетельствует о существенных различиях в обеспеченности населения разных районов амбулаторной психиатрической помощью, а также о различном объеме деятельности врачей-психиатров в разных ГТНД.
Специализированная медицинская помощь является высокозатратным сегментом расходов на здравоохранение. Особенно это касается эпилептологии - междисциплинарной науки, объединяющей различные аспекты психиатрии, неврологии, нейрохирургии, нейрофизиологии, нейрорадиологии, педиатрии, клинической фармакологии, нейропсихологии и социальной медицины. Специализированная медицинская помощь больным эпилепсией в Российской Федерации не удовлетворяет современным требованиям. Это отмечают в своих работах СИ. Фомичев (1998), В.А. Карлов (2002), СА. Громов (2006).
Л.И1 Вассерманз (2001) подчеркивает, что за** последние* годы проявления эпилепсии подверглись и естественному, и лекарственному патоморфозу. Изменилась частота встречаемости различных типов эпилепсии: больший" удельный вес приобрела травматическая эпилепсия, меньший - воспалительная (особенно вследствие нейроинфекций). Лекарственный патоморфоз привел к снижению количества припадков.
Значимость проблемы, кроме того, обусловлена- ростом заболеваемости, большим количеством осложнений, высоким уровнем нетрудоспособности и летальности, снижением качества жизни больных (Ковалевский П.И., 1892; Болдырев А.И., 1997; Громов С.А., 2004; Киссин М.Я., 2007; Browlle T.R., Feldman R.L., 1983; Porter R.J., 1985).
По данным Всемирной организации здравоохранения,
опубликованным в 2008 г., отсутствие должной информации об
эпидемиологических характеристиках эпилепсии обусловливает
существенные недостатки в организации медицинской помощи.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработка научно обоснованных направлений развития и совершенствования специализированной медицинской помощи больным эпилепсией на основе комплексного клинико-эпидемиологического анализа и оценки эффективности различных моделей диагностики и лечения эпилепсии в динамике за 36 лет.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить первичную заболеваемость и распространенность эпилепсии в Санкт-Петербурге по данным обращаемости в динамике за 36 лет.
Проанализировать социально-демографический состав больных эпилепсией.
Изучить преобладающие этиологические факторы возникновения пароксизмов и утяжеления течения эпилепсии.
Исследовать на основе клинико-психопатологического подхода частоту и специфику изменений личности и психических расстройств у больных эпилепсией.
Проанализировать объем и эффективность лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий в Городском эпилептологическом центре и амбулаторной сети города.
Исследовать качество жизни больных эпилепсией — пациентов диспансерного учета.
Разработать критерии оценки эффективности работы врачей психиатров и неврологов по выявлению и комплексному лечению эпилепсии.
Провести сравнительный анализ отношения больных эпилепсией к обследованию и лечению в амбулаторной сети города и Городском эпилептологическом центре.
На основе мнений врачей психиатров и неврологов амбулаторной сети города оценить эффективность работы Городского эпилептологического центра.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализированы показатели заболеваемости и распространенности эпилепсии, социально-демографический состав больных в условиях крупного города в динамике за 36 лет.
Впервые проведена оценка 36-летней деятельности амбулаторного консультативно-диагностического учреждения - Городского эпилептологического центра Санкт-Петербурга.
Проведено сравнение диагностики, лечения, индивидуального комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий в амбулаторной сети города и в Городском эпилептологическом центре.
Подготовлены научные рекомендации по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи больным эпилепсией в современных условиях.
11 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные показатели заболеваемости и распространенности эпилепсии и анализ социально-демографического состава больных позволяют качественно планировать силы и средства медицинской помощи, формировать стратегию снабжения противоэпилептическими препаратами, и тем самым снизить ущерб обществу, причиняемый временной нетрудоспособностью и инвалидизацией больных.
Полученные данные обосновывают необходимость изменения существующей системы организации специализированной медицинской помощи больным эпилепсией. С целью повышения качества оказания специализированной медицинской помощи больным эпилепсией в Российской Федерации необходимо, по аналогии с Городским эпилептологическим центром Санкт-Петербурга, создать во всех областных центрах специализированные учреждения для лечения этой категории больных. В Санкт-Петербурге и других мегаполисах целесообразно, по аналогии с Городским эпилептологическим центром Санкт-Петербурга, создать районные структуры.
Разработанные нами «Карта регистрации пациента с эпилепсией и эпилептическим синдромом», «Анкета изучения мнения пациентов» и «Анкета изучения мнения врачей» могут быть использованы врачами психиатрами и неврологами, руководителями органов здравоохранения, а также экспертами страховых компаний и лицензионно-аккредитационных учреждений.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Улучшение диагностики, повышение доступности и качества медицинской помощи за последние 36 лет привели к значительному увеличению заболеваемости по данным обращаемости.
Эпилепсией в большинстве случаев страдают мужчины молодого возраста: заболеваемость эпилепсией мужчин по данным обращаемости превышает заболеваемость женщин, заболеваемость молодых значительно превышает заболеваемость лиц старшей возрастной группы.
Среди причин эпилепсии на первое место выходят черепно-мозговые травмы, реже встречаются сосудистые нарушения, интоксикации, воспалительные заболевания головного мозга.
Преобладающим вариантом пароксизмов, характерным для половины пациентов, являются генерализованные тонико-клонические припадки, с меньшей частотой встречаются абсансы, единичный судорожный припадок и вегетативно-висцеральные пароксизмы.
Городской эпилептологический центр Санкт-Петербурга обеспечивает системный подход к лечению эпилепсии в зависимости от характера заболевания, преобладающих вариантов пароксизмов, выраженности психопатологической симптоматики и изменений, выявленных диагностическими методами.
Недостаточное обследование и лечение в амбулаторной сети города приводит к низкой эффективности противорецидивной терапии у больных эпилепсией.
В структуре изменений личности и психических расстройств у больных эпилепсией преобладают не доминантные для эпилепсии (глишроидные и эксплозивные), а факультативные (психастенические, аффективные, истерические и другие) расстройства.
8. Качество жизни больных эпилепсией определяется системным взаимодействием и взаимообуславливанием клинических и психосоциальных факторов. Определение показателей качества жизни необходимо для оценки эффективности реабилитационных мероприятий и вторичной психопрофилактики.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Полученные результаты и данные с 2000 года по инициативе автора используются в Городском эпилептологическом центре и амбулаторной сети города. Были разработаны и проводятся лекции и занятия по эпилепсии со студентами.
Основные положения диссертации, результаты исследования неоднократно докладывались и обсуждались на семинарах, международных, всероссийских и региональных научных и научно-практических конференциях: III Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2000), «Актуальные вопросы внебольничной психиатрической помощи» (Санкт-Петербург, 2001), Межвузовской научной конференции молодых ученых (Тверь, 2001), IV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2001), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения' в многопрофильном лечебном- учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), II Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001), V Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002), Конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Санкт-Петербург, 2002), Пироговской межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых (Москва,
2002), VI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003), VII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Пермь -Валетта, 2003), «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Санкт-Петербург, 2005), Межвузовской научно-практической конференции «Вузовская наука - России» (Набережные Челны, 2005), IX Итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005), Конференции «Университетская наука: Взгляд в будущее» (Курск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), Научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005), Конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007).
По теме диссертационного исследования опубликовано 20 научных работ. Результаты исследования внедряются в практику работы врачей и психологов.
СФЕРЫ ВНЕДРЕНИЯ
Городской- эпилептологический центр, психоневрологические диспансеры, неврологические кабинеты, поликлиник, военно-врачебные комиссии, медико-социальные экспертные комиссии, реабилитационные санаторно-курортные учреждения, специализированные эпилептологические и неврологические отделения стационаров, научно-исследовательские центры и кафедры психиатрии и наркологии.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа состоит из введения, 8 глав, 42 разделов, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы, приложений.
Объем диссертации составляет 286 страниц (190 страниц основного текста, 24 страниц списка литературы и 72 страниц приложений). Список литературы включает 262 наименования, из них 97 — на иностранных языках. В тексте приводятся 45 таблиц, 16 диаграмм и 10 клинических наблюдений. В приложениях представлены «Карта регистрации пациента с эпилепсией и эпилептическим синдромом», «Анкета изучения мнения пациентов», «Анкета изучения мнения врачей», «Карта обследования больных эпилепсией», Таблицы сопряженности, значения и уровни значимости коэффициентов сопряженности ф - Пирсона (Nominal by Phi) и V - Крамера (Nominal Cramer's V).
Демографические показатели
В 1967 г. по инициативе В.П. Беляева и сотрудников Ленинградского нейрохирургического института имени А.Л. Поленова - В.М. Угрюмова, Ю.В. Зотова, А.Г. Земской, Т.С. Степановой, С.Л. Яцук - открыто специализированное эпилептологическое отделение с нейрохирургическим блоком, обслуживающее население города (заведующий Рачков Б.М.) на базе психиатрической больницы № 6 (главный врач Куракин А.А.). Это отделение было предназначено для обследования, подбора консервативной терапии и хирургического лечения больных эпилепсией (Рачков Б.Н., Федоренкова Ф.А., 1978; БерсневВ.П., Кондаков Е.Н., 1996).
Ранее пациентов с эпилепсией госпитализировали в различные стационары, чаще всего в неврологические отделения многопрофильных больниц и только пациенты с выраженными психическими нарушениями госпитализировались в нейрохирургическое отделение психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.
За основу штатного расписания отделения были приняты типовые штаты нейрохирургического отделения, несколько измененные в соответствии с его специфическими задачами: заведующий отделением -нейрохирург; 3 ординатора-нейрохирурга; ординатор-психиатр; ординатор-анестезиолог; электрофизиолог; по 0,5 ставки невропатолога и нейроофтальмолога; 21,5 ставки- среднего медицинского и 23 ставки младшего» медицинского персонала. Отделение включало 65 коек, расположенных в 10 палатах (из них 3 послеоперационных).
Режим отделения был приближен к режиму клиники неврозов. Отделение было смешанным, имело свободный вход. Между пациентами устанавливались дружеские отношения, иногда создавались семьи, однако нередко наблюдались конфликты, обусловленные в первую очередь личностными особенностями пациентов. В некоторых случаях аффективные реакции больных достигали психотического уровня, что требовало перевода на одно из психиатрических отделений для коррекции этих расстройств.
Специализированное нейрохирургическое отделение стало своеобразным полигоном для проведения первых в нашей стране стереотаксических операций с имплантацией долгосрочных интрацеребральных электродов больным эпилепсией. На отделении проводилась апробация противоэпилептических препаратов, широко использовалась пневмоэнцефалография с субарахноидальным введением воздуха не только с диагностической, но и с лечебной целью.
За 1967-69 годы в отделении лечилось более 800 пациентов, преимущественно с различными формами эпилепсии и органическими поражениями. При консервативном лечении клиническое улучшение получено в 75% случаев. Проведено 184 оперативных вмешательства, из них 114 у пациентов с эпилепсией. Отдаленные результаты проверены у 98 пациентов, из них у 50 отмечено прекращение пароксизмов, у 42 -значительное урежение и у 6 - изменения отсутствовали (Рачков В.М., 1975).
Значительная эффективность достигнута в отношении психотических нарушений. После операции у 7 из 9 пациентов с постприпадочными эпилептическими психозами они не повторялись, у 22 пациентов из 33 исчезли дисфории, у 9 из 10 не повторялись сумеречные расстройства сознания.
Создание такого -отделения-позволило разработать единую стратегию обследования и лечения данной категории пациентов с особым акцентом на коррекции изменений личности- и психических нарушений, которые не выявлялись неврологами поликлиник и стационаров. Через 1,5-2 года работы отделения стало отчетливо видно, что неврологи ориентированы в основном на симптоматическое лечение эпилепсии, в связи с чем подавляющее большинство пациентов не получают полноценного комплексного лечения.
Вопросам комплексного лечения эпилепсии в условиях стационара посвящена монография Б.М. Рачкова и Ф.А. Федоренковой, вышедшая в 1978 г., в которой авторы обобщили 10-летний опыт работы специализированного эпилептологического стационара. Они отмечают, что несмотря на то, что эпилептология оформляется в самостоятельное научное направление, в котором заняты психиатры, невропатологи, нейрохирурги, нейрофизиологи, психологи и социологи, больные эпилепсией рассредоточены по разным специалистам. В связи с этим авторы предлагают централизовать помощь больным эпилепсией в условиях специализированного стационара, обеспеченного квалифицированными специалистами и современной диагностической и лечебной аппаратурой.
Целями и задачами такого стационара являются: детальное клиническое и параклиническое диагностическое обследование с привлечением специалистов узкого профиля, обеспечение преемственности стационарного и амбулаторного лечения, проведение своевременного хирургического лечения больных. В стационар должны направляться пациенты в случаях безуспешной противосудорожной терапии, неуточненного диагноза и необходимости хирургического лечения. Подобный стационар позволяет проводить научный анализ результатов лечения при едином подходе к диагностике и лечению. Авторы полагают целесообразным организовать подобные централизованные эпилептологические учреждения в других городах страны.
Дальнейшее- функционирование стационарного- отделения в Ленинграде и опыт работы специализированных эпилептологических отделений в других городах страны показали; что концентрация тяжелых больных эпилепсией в одном месте нередко вызывает конфликты между ними и усугубляет их аффективные расстройства, что не оправдывает подобную «специализацию» (Гуревич Е.И., 1971).
Сравнительная характеристика медикаментозной терапии до ГЭЦ и в ГЭЦ
В период организации Городского эпилептологического центра в Санкт-Петербурге приоритет в лечении отдавался тактике полипрагмазии. Обоснование необходимости назначения одновременно нескольких препаратов для лечения эпилепсии содержится в многочисленных работах (Серейский М.Я., 1945; Ремезова Е.С., 1954; Воробьев СП., 1958; Ходос X.-Б.Д., 1965; Абрамович Г.Б., Харитонов Р.А., 1965; Вайнтруб М.Я., 1979). Согласно данным этих исследователей, применение нескольких препаратов приводит к суммации терапевтического эффекта противоэпилептических средств и дает возможность воздействия на «разные мозговые этажи»: корковый, стволовой, лимбический, диэнцефальный и т.д.
Самыми популярными противоэпилептическими препаратами были барбитураты (фенобарбитал, бензонал, гексамидин) и гидантоины (дифенин). По рекомендации СП. Воробьева (1965), «в связи с быстрым привыканием к любому противосудорожному средству и снижением его эффективности» через каждые 6-12 месяцев необходимо чередование лекарственных прописей: смеси Серейского (бензонал, бромурал, триметин, папаверин, кофеин-бензоат натрия, кальция глюконат) и смеси Воробьева (гексамидин, дифенин, дифацил, апрофен, амедин, никотиновая кислота, глютаминовая кислота, кофеин, глюкоза). Широко применялись также смесь Расина, (люминал, бензонал, гексамидин, дифенин, хлоракон, кофеин, бром, бромурал, бура, кальция глюконат), таблетки Кармановой (кодеин, стрихнин, камфора, люминал, бром, валериана), микстура Бродского (кальция хлорид, меркузал, люминал, метилкофеин, бура), смесь Плотичера (люминал, бромурал, кодеин), пилюли Андреева (стрихнин, люминал, корень валерианы), контраспазмин Канторовича (люминал, кофеин, триметин, з белладонна). Использовались производные оксазолидина (триметин, птимал), сукцинимиды (суксилеп, пикнолепсин), бензодиазепины (диазепам, нитразепам), а также препараты, полученные из змеиных ядов: випраксин (из яда гадюки), эпиларктин (из яда гремучей змеи) (Киссин М.Я., 1997).
С конца 60 годов XX века в нашей стране стали активно применяться производные карбамазепина (тегретол, финлепсин, зептол), с конца 90 годов - производные вальпроевой. кислоты (депакин, конвулекс, энкорат), а с начала XXI века - ламотриджин (ламиктал) и топирамат (топамакс).
В настоящее время многие отечественные и зарубежные ученые (Гехт А.Б., 2001; Карлов В.А., 2002; Громов С.А., 2004; Гусев Е.И., 2006; Gilliam F.G., 2003; Foldvary-Schaefer N., 2003) считают монотерапию «золотым стандартом» лечения эпилепсии.
По мнению М.Я. Киссина (2007), в тактике лечения больных эпилепсией в Санкт-Петербурге по материалам ГЭЦ можно выделить 3 периода:
1 период - 1970-1999 годы, когда основными противоэпилептическими препаратами были барбитураты (фенобарбитал, бензонал, гексамидин), гидантоины (дифенин) и карбамазепины (тегретол, финлепсин).
2 период - 2000-2003 годы. К препаратам 1 периода- добавились производные вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс) и- карбамазепины, которые постепенно стали вытеснять барбитураты и гидантоины в лечении эпилепсии. В этот период стала доминировать тактика монотерапии.
3 период - 2004-2006 годы, когда стали применяться топирамат (топамакс) и ламотриджин (ламиктал), которые вместе с карбамазепинами и вальпроатами стали основными препаратами для лечения эпилепсии.
С целью сравнения групп назначаемых противоэпилептических препаратов до ГЭЦ и в ГЭЦ в анализируемые периоды общее количество препаратов, назначенных до ГЭЦ. принято за 100% и общее количество назначенных в ГЭЦ препаратов принято за 100%. Далее полученные проценты сгруппированы в 7 групп: барбитураты, гидантоины, карбамазепины, сукцинимиды, вальпроаты, топирамат, ламотриджин, см. таблицу 19, диаграммы 11, 12, 13.
Выявлены статистически значимые уровни коэффициентов сопряженности ф - Пирсона (Nominal by Phi) и V - Крамера (Nominal Cramer s V) между признаком «Длительность заболевания» и группой назначаемых препаратов. Снижение назначения барбитуратов до ГЭЦ при сравнении периодов 1970-1999 годы, 2000-2003 годы и 2004-2006 годы (соответственно 75,54%, 64,16% и 53,72%) статистически не достоверно. В то же время различия в назначении барбитуратов в ГЭЦ в данные периоды статистически достоверны (р 0,001), доля барбитуратов среди назначаемых препаратов составляет соответственно 52,42%, 19,47% и 2,85%. Применение гидантоинов имеет достоверное снижение в данные периоды времени при назначении как до ГЭЦ, так и в ГЭЦ (р 0,001). С такой же степенью значимости показано повышение назначения вальпроатов. Применение карбамазепинов до ГЭЦ и в ГЭЦ в периоды 1970-1999 и 2000-2003 годы имеет статистические различия с достоверностью р 0,001, а в периоды 2000-2003 и 2004-2006 годы с достоверностью р 0,05.
Получены достоверные различия по применению препаратов до ГЭЦ и в ГЭЦ. Различия в назначении барбитуратов в 1970-1999 годы имеют достоверность р 0,05, а в периоды 2000-2003 и 2004-2006 годы - р 0,001. Назначение гидантоинов до ГЭЦ и в ГЭЦ не имеет статистически значимых различий. Применение карбамазепинов до ГЭЦ и в ГЭЦ во все периоды различается со степенью достоверности р 0,001. Сукцинимиды в 1970-1999 годы назначались в ГЭЦ чаще с достоверностью р 0,001, а в периоды 2000-2003 и 2004-2006 годы - реже с такой же достоверностью. Применение вальпроатов, топирамата и ламотриджина до ГЭЦ и в ГЭЦ во все анализируемые периоды (когда данные препараты применялись) различается со степенью достоверности р 0,001, см. таблицу 20.
Оценка пациентами состояния здоровья и показ ate лей качеств а жизни до ГЭЦ и в ГЭЦ
Состояние здоровья и показатели качества жизни до обращения в ГЭЦ и после него сравнивались по следующим критериям: преимущественная частота припадков, наличие серий припадков и статусов, оценка контроля над припадками, субъективная оценка состояния здоровья по эпилепсии, субъективная оценка состояния соматического здоровья, физическая активность и жизнедеятельность, работоспособность, настроение, концентрация внимания, память, характер сна, сексуальная активность, социальная активность.
После обращения в ГЭЦ, по сравнению с городской амбулаторной службой, пароксизмы прекратились у 20,00% пациентов. Уменьшение пароксизмов отмечено у 63,94%, без изменения - у 13,94%, ухудшение - у 2,12%.
Пациентов, у которых отсутствовали серии и статусы до обращения в ГЭЦ, было 62,22%, после обращения их число увеличилось до 78,94%. Количество пациентов с сериями уменьшилось на 7,75% (от общего числа), со статусами — на 3,42%.
Состояние здоровья по эпилепсии и эпилептическому синдрому после обращения в ГЭЦ по сравнению с предыдущим периодом не изменилось у 19,67%, стало лучше у 67,77%, стало хуже у 4,78%, не могут ответить 7,78%.
Состояние соматического здоровья до и после обращения в ГЭЦ не изменилось у 28,85% пациентов, стало лучше у 41,11%, стало хуже у 11,11%, не могут ответить 18,89%. Физическая активность и жизнедеятельность соответственно не изменилась у 48, 89%, улучшилась у 24,44%, ухудшилась у 10,00%, не могут ответить 16,67%.
Работоспособность после обращения в ГЭЦ не изменилась у 54,44%, стала лучше у 13,33%, стала хуже у 8,89%, не могут ответить 23,33%.
Настроение после обращения в ГЭЦ осталось без изменений у 40,00%, отмечают улучшение 31,11%, отмечают ухудшение 6,67%, не могут ответить 22,22%.
Концентрация внимания после обращения в ГЭЦ осталась без изменений у 44,44%, стала лучше у 16,67%, стала хуже у 14,44%, не могут ответить 24,44%.
Память соответственно осталась без изменений у 41,11%, улучшилась у 25,56%, ухудшилась у 6,67%, не могут ответить 26,67%. Сон в периоды до обращения в ГЭЦ и после остался без изменений у 58,89% пациентов, улучшился у 16,44%, ухудшился у 6,89%, не могут ответить 17,78%. Сексуальная активность соответственно без изменений у 53,33% пациентов, улучшилась у 5,56% пациентов, ухудшилась у 2,67%, не могут ответить 38,44%. Изменение социальной активности статистически не достоверно.
Для определения различий между подвыборками пациентов младшей и старшей возрастных групп был проведен анализ уровневых различий значений вошедших в исследование признаков по U - критерию Манна-Уитни между этими подвыборками.
Вся выборка (n = 360) по значениям признака «возраст» была поделена на два квантиля: в первый квантиль вошли 177 пациентов моложе 44,5 лет (средний возраст 33,2 года), во второй квантиль вошли 183 пациента старше 44,5 лет (средний возраст 50,8 года).
В таблице 25 приведены эмпирические значения U - критерия Манна-Уитни и уровни значимости различий (Asymp. Sig. 2—tailed) между «младшей» и «старшей» возрастными группами по вошедшим в исследование признакам.
В таблице 26 представлены средние значения и стандартные отклонения признаков в этих подвыборках. Средние значения, по которым выборки имеют достоверные различия, наглядно представлены диаграммами 15 и 16.
Эффективность оказания медицинской помощи в ГЭЦ
С использованием «Анкет изучения мнения врачей» проведен опрос 112 врачей, из них психиатров 38 (33,93%), неврологов 45 (40,18%), наркологов 7 (6,25%), психотерапевтов 8 (7,14%), других специалистов 14 (12,50%). По должности распределение выглядело следующим образом: участковый специалист - 54 (48,21%), врач стационара - 36 (32,14%), заведующий отделением - 8 (7,14%), научный сотрудник - 14 (12,50%). Ученую степень кандидата наук имели 8 (7,14%) опрошенных, доктора наук - 1 (0,89%).
Не имели квалификационной категории 14 человек (12,50%), имели вторую категорию 25 человек (22,32%), первую - 49 человек (43,75%), высшую — 24 человека (21,43%). Средний стаж работы по специальности — 6,12 лет. Средний стаж работы в данном учреждении - 4,25 лет.
Средний возраст опрошенных составил 39,36 лет. Среди проанкетированных 64 женщины (57,14%) и 48 мужчин (42,86%). Наиболее частая причина направлений в ГЭЦ по мнению врачей: 1. Диагностика - 49 человек (43,75%), 2. Подбор терапии - 42 человека (37,50%), 3. Коррекция терапии — 12 человек (10,71%), 4. Трудовая экспертиза - 4 человека (3,57%), 5. Военная экспертиза — 5 человек (4,46%), 6. Другое - 0 человек (0,00%). На вопрос, изменяется ли состояние здоровья больных после обращения в ГЭЦ, ответы распределились следующим образом: 1. Не изменяется - 0 врачей (0,00%), 2. Улучшается - 94 врача (83,93%), 3. Ухудшается - 0 врачей (0,00%), 4. Не могут ответить — 18 врачей (16,07%). Врачам было предложено оценить эффективность рекомендаций ГЭЦ, по их мнению, рекомендации обладают: 1. Высокой эффективностью - 72 человека (64,29%), 2. Средней эффективностью - 8 человек (7,14%), 3. Низкой эффективностью - 0 человек (0,00%), 4. Отсутствием эффективности - 0 человек (0,00%), 5. Не могут ответить - 32 человека (28,57%). Консультативными заключениями ГЭЦ удовлетворены: 1. Полностью - 71 человек (63,39%), 2. Не совсем - 0 человек (0,00%), 3. Не удовлетворены - 0 человек (0,00%), 4. Не могут ответить - 4Ічеловек (36,61 %). Отношение к применению стандартов лечения больных эпилепсией: 1. Положительное - 65 врачей (58,04%), 2. Скорее положительное - 34 (30,36%), 3. Скорее отрицательное - 3 (2,68%), 4. Отрицательное - 2 (1,79%), 5. Безразличное - 0 (0,00%), 6. Не могут ответить - 8 (7,14%).
Проведено сравнение мнений врачей и пациентов по поводу организации специализированной эпилептологической помощи на основании анализа ответов на вопросы анкет. Вопросы были следующие: где, по мнению респондентов, оказывается наиболее эффективная медицинская помощь больным эпилепсией и эпилептическими синдромами; наиболее частые причины повторных направлений в ГЭЦ; отношение к введению специальности врача-эпилептолога; самые важные факторы для улучшения здоровья больных эпилепсией; отношение к созданию специализированных дневных стационаров и «школы больных эпилепсией и эпилептическими синдромами».
Наиболее эффективная медицинская помощь пациентам с эпилепсией и эпилептическими синдромами, по мнению пациентов, оказывается в ГЭЦ (41,31%), с чем не согласны врачи, указывая специализированные институты (46,43%). На втором месте у пациентов находятся неврологи поликлиник (20,22%), а у врачей - ГЭЦ (30,36%). На третье место пациенты ставят специализированные институты, а врачи - психиатров диспансеров (17,98% и 8,43% соответственно). Неврологов поликлиник указали 5,36% врачей, а психиатров диспансеров - 4,49% пациентов. Коммерческие медицинские учреждения указали 2,25% пациентов и 1,79% врачей, а стационары - 6,74% и 7,04% соответственно
