Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Современные тенденции развития лечебно-реабилитационной области психиатрии 16
1.1.1. Разработка новых психотерапевтических методов как способ ее дальнейшего совершенствования 16
1.1.2. Интегративное движение в психотерапии 31
1.1.3. Интердисциплинарный характер психотерапии 32
1. 2. Психотерапевтический аспект театрального искусства 36
1.2.1. Разработка новых театральных методов и систем как способ развития театрального процесса 36
1.2.2. Театр как форма психологического воздействия 39
1.2.3. Взаимопроникновение театра и психотерапии 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 56
2.1. Программа исследования 56
2.2. Материалы исследования 57
2.3. Методы исследования 59
Глава 3. Описание и механизмы клинико психологического действия оригинальных методов психотерапии, созданных на базе театральных систем б. брехта и К. С. Станиславского 75
3.1. Эпическая терапия 78
3.1.1. Театральная система Б. Брехта (эпический театр) как основа для создания метода эпической терапии 77
3.1.2. Описание и механизмы клинико-психологического действия метода эпической терапии 85 3.2. Действенно-аналитическая коррекция 93
3.2.1. Театральная система К.С. Станиславского как основа для создания метода действенно-аналитической коррекции 93
3.2.2. Описание и механизмы клинико-психологического действия метода действенно-аналитической коррекции 100
Глава 4. Исследование возможностей применения методов эпической терапии и действенно-аналитической коррекции в лечении невротических расстройств 124
4.1. Эпическая терапия 125
4.1.1. Общая характеристика клинического материала 125
4.1.2. Клинические результаты 129
4.2. Действенно-аналитическая коррекция 134
4.2.1. Общая характеристика клинического материала 134
4.2.2. Клинические результаты 138
Глава 5. Трансдраматическая терапия как новая методология психотерапии 142
5.1. Общие закономерности трансформаций театральных систем
в методы психотерапии. Основные принципы трансдраматиче
ской терапии 142
5.1.1. Основные принципы театра 142
5.1.2. Психотерапевтические производные основных принципов театра 144
5.1.3. Трансдраматическая терапия 147
5.1.4. Основные принципы трансдраматической терапии 148
5.1.5. Цели и задачи трансдраматической терапии 151
5.1.6. Общий алгоритм трансдраматических трансформаций театральных систем в методы психотерапии
5.2. Трансдраматическая терапия в структуре психотерапии 160
5.3. Перспективы развития трансдраматической терапии в контексте развития театрального процесса 163
Глава 6. Апробация транс драматической терапии 164
6.1. Создание базирующегося на театральной системе М.А. Чехова оригинального метода коррекции атмосфер в контексте трансдраматической терапии 164
6.1.1. Театральная система М.А. Чехова как основа для создания метода коррекции атмосфер 164
6.1.2. Трансдраматическая трансформация театральной системы М.А. Чехова в метод коррекции атмосфер 175
6.1.3. Описание и механизмы клинико-психологического действия метода коррекции атмосфер 177
6.2. Исследование возможностей применения метода коррекции атмосфер в лечении невротических расстройств 200
6.2.1. Общая характеристика клинического материала 200
6.2.2. Клинические результаты 204
6.3. Сравнительная характеристика результатов клинического исследования эффективности методов трансдраматической терапии 208
Глава 7. Сравнительная характеристика результатов экспериментально-психологического исследова ния эффективности методов транс драматической терапии 213
7.1. Характеристика результатов экспериментально-психологического исследования метода рационально-эмоциональной когнитивной психотерапии (контрольная группа). 214
7.2. Сравнительная характеристика результатов экспериментально-психологического исследования метода эпической терапии 233
7.3. Сравнительная характеристика результатов экспериментально-психологического исследования метода действенно-аналитической коррекции 254
7.4. Сравнительная характеристика результатов экспериментально-психологического исследования метода коррекции атмосфер... 277
Глава 8. Клинические перспективы трансдраматической терапии 301
Глава 9. Сравнительная характеристика методов транс драматической терапии и некоторых принятых методов психотерапии 305
9.1. Сравнительный анализ психодрамы Дж.Л. Морено, драмате-рапии и методов трансдраматической терапии 306
9.2. Сравнительный анализ некоторых методов индивидуальной психотерапии и методов трансдраматической терапии 316
Заключение 327
Выводы 344
Практические рекомендации 347
Список литературы
- Интегративное движение в психотерапии
- Материалы исследования
- Описание и механизмы клинико-психологического действия метода эпической терапии
- Психотерапевтические производные основных принципов театра
Введение к работе
Актуальность темы. Психотерапия, о чем свидетельствует история медицины, находится в постоянном развитии. Во многом, актуальность и интенсивность этого развития связана с тем, что профессиональная психотерапия, с момента ее возникновения и до настоящего времени является одним из наиболее социально ориентированных разделов медицины. Процессы, происходящие в обществе, отражающие динамику и характер его развития, собственно прогресс человечества проецируются на интенсивность и динамику развития психотерапии (Орловская Д.Д., 2000; Габбард Г., 2001; Краснов В.Н., 2001; Ньюфельдт О.Я., 2002; Кабанов М.М., Незнанов Н.Г., 2003; Александров А.А., 2004; Карвасарский Б.Д., 2006; Макаров В.В., 2006; Решетников М.М., 2006; Bohart A., 1996; Becker T., 1997, 1998; Berns T., 1997; Grawe K., 1997; Linehan M., 1997; Bengtsson-Tops A., 1999, и др.).
В связи с переменами, происходящими в обществе на стыке веков, специфическими социальными условиями, особенностями, возникшими во взаимоотношениях между людьми, принимая во внимание факт существования современного постмодернистского мироощущения в масштабах мировоззренческо-философской метатеории, задача разработки новых методов психотерапии, способных решать самые насущные и болезненные проблемы личности в условиях меняющегося социума представляется одной из наиболее актуальных задач современной медицины. Это обосновано также существенной трансформацией в оценке личности, ее социальной значимости, находящейся в определенном противоречии со сложившимися на протяжении длительного периода времени стереотипами (Пивень Б.Н., 1991, 1995; Александровский Ю.А., 1995; Кабанов М.М., 1985; Зиньковский А.К., 1996; Чуркин А.А., 1998; Дмитриева Т.Б. 1999; Трошин В.Д., 2000; Гурович И.Я., 2001; Холмогорова А.Б., 2002; Gastager H., 1965; Shindler F.E., 1981; Dinein J., 1982; Kirk W., 1982; Mahoney M.J., 1991; Gendlin E.T., 1996, и др.).
По прогнозам М. Сабшина (1993) новые технологии и новые методики психотерапии будут служить материалом для дальнейшего строительства клинической психиатрии. Характерный для современного общества неуклонный рост нервно-психических заболеваний, связанный с множеством разного рода психотравмирующих факторов, изменения в их структуре, когда на первый план выходит патология личности, тревожные, тревожно-депрессивные расстройства, предопределяет необходимость дальнейшего совершенствования психотерапии как важнейшего звена психиатрической практики (Красильников Г.Т., 2000; Семке В.Я., 2000; Аведисова А.С., Чахава В.О., Люпаева Н.В., 2003; Незнанов Н.Г., Васильева А.В., 2006, и др.).
Невротические расстройства, как правило, отражают различные способы преодоления человеком тех или иных трудностей при установлении и поддержании устойчивых отношений с окружающими. В связи с этим особое значение приобретает задача разработки, определения механизмов лечебного действия и оценки эффективности методов психотерапии, учитывающих в системе терапевтических мероприятий межличностные факторы, рассматривающих решение проблемы психологической адаптации личности в качестве одной из своих первостепенных задач. Современная психотерапия характеризуется дефицитом таких методов (Колотильщикова Е.А., 2004). Теоретические разработки в данном направлении способствуют дальнейшему осмыслению и развитию психотерапии как неотъемлемой части гуманитарного процесса (Вартанян М.Е., 1989; Сабшин М., 1993; Каннабих Ю.В., 1994; Орловская Д.Д., 2000; Габбард Г., 2001, Полищук Ю.И., 2001; Langer E.J., 1976; Fisher K.W., 1984; Franks C.M., 1984; Mahoney M.J., 1985; Jordan J.V., 1986; Lazarus A.A., 1986; Marmor J., 1987; Bucci W., 1995; Drozd J.F., 1996, и др.).
В связи с особенностями экономического развития постсоветской России, в условиях формирования системы социального страхования, существенное значение приобретает создание новых эффективных и экономически рентабельных психотерапевтических методов.
Немаловажным обоснованием необходимости развития новых технологий и новых лечебно-реабилитационных методов психиатрии является и то противостояние, которое, по свидетельству Ю.И. Полищука (1995), сформировалось в психотерапевтической практике последнего десятилетия между психотерапией, неотъемлемой частью клинической медицины и парамедициной.
Интердисциплинарное и интегративное направления являются отличительной чертой развития современной психотерапии. Б.Д. Карвасарский (2002) пишет: «В связи со сложностью объекта психотерапии возникает необходимость включения и использования достижений, методов и способов работы из других областей науки». Как показала история медицины, своеобразными лабораториями для теоретических и клинических исследований являются, практически, все сферы многообразной жизнедеятельности человека. По свидетельству многих авторов (Яроцкий А.И., 1908; Антонов В.П., 1936; Кутанин М.П., 1966; Миллер А.М., 1975; Хайкин Р.Б., 1977; Скроцкий Ю.А., 1978; Личко А.Е., 1983; Телешевская М.Э., 1980; Зорин Н.А., 1981; Лежепекова Л.Н., 1982; Брусиловский Л.С., 1985; Бурно М.Е., 1989; Макаров В.В., 2000; Ястребов В.С., 2001; Zierer E., 1952; Kretchmer W., 1963; Naumburg M., 1966; Randenberg A., 1973; Berry F.M., 1978; Miller D.C., 1978; Oechel S., 1978; Wolf R., 1978; Stewart D., 1979; Lykestos G., 1980; Hogan P.T., 1981; Biniek E., 1982; Cosden C., 1982; Krauss D.A., 1983, и др.) это в полной мере относится и к психотерапии. Успех поиска в области смежных областей медицины и науки в целом, отмеченный формированием целого ряда новых направлений, наилучшим образом зарекомендовавших себя в лечебной практике (наркология, сексопатология, геронтология, суицидология, транскультуральная психиатрия, арттерапия и пр.) по мнению А.Б. Холмогоровой (2002), является свидетельством очевидного признания интегративного подхода в разработке проблемы психической патологии.
Одной из сфер приложения психотерапевтических изысканий является драматическое искусство (Морено Дж.Л., 1958; Симонов П.В., 1960; Вольперт И.Е., 1979, и др.). Среди созданных в результате синтеза специфических театральных и психотерапевтических приемов методов наибольшее признание получили используемые и в современной психиатрической практике психодрама Дж. Л. Морено и драматерапия (Лейтц Г., 1994; Андерсен-Уоррен М. и Грейнджер Р., 2001, и др.).
Отдавая должное достоинствам данных методов, тем не менее, следует заметить, что объединяющей их особенностью является тот факт, что в основе своей они не содержат театральных принципов и театральной систематики, что, в известной степени, делает их спонтанными и искусственными (Рожнов В.Е., 1979).
В аналитических работах, посвященных широко используемым в психотерапевтической практике методам, содержащим в своей структуре элементы театрального искусства, равно, как и в исследованиях, затрагивающих область взаимопроникновения театра и психотерапии в целом, нам не удалось найти прямых или косвенных ссылок, указывающих на последовательное использование в сфере психотерапии тех или иных театральных систем. Театральные методы и системы, в значительной степени ориентирующиеся на индивидуальную работу режиссера и актера, на наш взгляд, могли бы явиться предпосылкой к возникновению нового направления в психиатрии, способного, благодаря заложенному в нем механизму их трансформации, в дальнейшем совершенствовать и дополнять уже существующие и разрабатывать новые методы психотерапии. Данный поиск представляется нам закономерным и обоснованным еще и по той причине, что основные системы и методы, принятые в сфере драматического искусства, так же, как и психотерапия, опирающиеся на психофизические процессы, явились результатом тщательного отбора и прошли проверку временем и театральной практикой. Не исключено, что подобные исследования не проводились прежде в связи с тем, что разработка психотерапевтического вектора театральных систем требует специальных знаний и опыта исследователя в каждой из названных сфер гуманитарного пространства.
Автор настоящей работы является одновременно профессиональным драматургом, имеющим практический опыт работы в условиях театрального производства, и профессиональным психотерапевтом (Рябова Е.А., 2001; Строганов А.Е., 1998, 2000, 2001). Это обстоятельство и предопределило возникновение идеи разработки и создания на основании театральных систем Б. Брехта и К.С. Станиславского оригинальных индивидуальных психотерапевтических методов эпической терапии и действенно-аналитической коррекции соответственно. Методы прошли клиническую апробацию, что побудило автора к попытке поиска общего алгоритма трансформации театральных систем в психотерапевтические методы, с анализом механизмов их клинико-психологического действия (разработка нового направления в психотерапии, трансдраматической терапии), с последующим созданием при помощи разработанной методологии на базе театрального учения М.А. Чехова нового метода коррекции атмосфер.
Автор выражаеи благодарность и признательность профессору Б.Н. Пивень и доктору искусствоведения, профессору Т.М. Степанской за неоценимую поддержку при подготовке диссертации.
Цель и задачи исследования. Общей целью настоящей работы явилось создание, определение механизмов лечебного действия и изучение эффективности оригинального базирующегося на театральных системах направления в психотерапии, трансдраматической терапии, призванного посредством разработки на его основе новых психотерапевтических методов способствовать повышению эффективности лечения и реабилитации психически больных.
Для достижения поставленной цели потребовалось решить следующие задачи:
-
Изучить основные принципы построения психотерапевтических методов.
-
Выявить и исследовать в сфере театрального процесса предпосылки для создания новых методов психотерапии.
-
На базе методов эпической терапии и действенно-аналитической коррекции сформировать алгоритм последовательного использования театральных систем путем их трансформации для разработки психотерапевтических методов, способствующих повышению эффективности лечения и реабилитации психически больных.
-
При помощи этого алгоритма на основании театральной системы М.А. Чехова создать оригинальный метод коррекции атмосфер.
-
Исследовать механизмы клинико-психологического действия методов трансдраматической терапии.
-
Сопоставить новые созданные методы с уже существующими методами психотерапии.
-
Провести клиническую апробацию созданных методов, включающую определение критериев оценки эффективности терапии и проанализировать ее результаты.
Научная новизна работы. В работе впервые дан детальный анализ истории театра и тенденции в развитии современного театрального процесса с позиций содержания в них психотерапевтических основ. Подробно изучены возможности театрального процесса для разработки общего механизма последовательного использования театральных систем в психотерапии.
Убедительно показано родство театрального и психотерапевтического процессов. Впервые выделены основные компоненты этого родства. На этом основании, посредством разработки алгоритма трансдраматических трансформаций, создано новое направление в психиатрии – трансдраматическая терапия, формирующее базу для создания новых психотерапевтических методов. При помощи трансдраматических трансформаций разработан новый метод психотерапии, в основе которого лежат признанное и широко используемое в театральной практике театральное учение М.А. Чехова. Исследованы механизмы клинико-психологического действия оригинальных методов трансдраматической терапии, проведена их клиническая апробация, подробное экспериментально-психологическое исследование, проанализирована эффективность.
Впервые продемонстрирована возможность использования театральных систем в качестве основы для создания психотерапевтических методов, что указывает на перспективность их широкого применения в лечебно-реабилитационной области психиатрии.
Практическая значимость работы. Создано новое направление в психиатрии, способствующее расширению арсенала лечебно-реабилитационной помощи пациентам, страдающим психическими заболеваниями, что является одной из наиболее актуальных задач, стоящих перед современной медициной. Немаловажной особенностью данного направления является простота, универсальность, эффективность и экономичность методов, созданных посредством содержащихся в нем механизмов трансдраматической трансформации. Разработанные методы, относящиеся к категории методов индивидуальной психотерапии, что имеет особенное значение в лечении невротических расстройств, имеющих в настоящее время тенденции к росту, могут применяться также по отношению к другим психическим расстройствам и пациентам различных социальных категорий. Их преимуществом является профилактическая направленность, а также тот факт, что наряду с психотерапевтическим эффектом, при практическом применении данных методов у пациента формируются навыки преодоления личностного кризиса, которые могут быть использованы им в будущем.
Внедрение в практику. Разработанные нами методы трансдраматической терапии используются в психотерапевтической практике Алтайской краевой клинической психиатрической больницы, Центра планирования семьи (до переименования консультации «Брак и семья») при родильном доме № 2 г. Барнаула, Новосибирской городской психиатрической больницы № 3, а так же в учебном процессе кафедры психиатрии Алтайского государственного медицинского университета при подготовке врачей-интернов, специализации и усовершенствовании врачей по курсу психотерапии.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 7 статей в изданиях, внесенных в перечень ВАК, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на конференции, посвященной 45-летию кафедры психиатрии Алтайского государственного медицинского университета и 65-летию алтайской психиатрии (2003), расширенном заседании кафедры психиатрии и нервных болезней АГМУ (2003), заседаниях Алтайской психиатрической ассоциации (2006, 2007), доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях АГМУ (2006, 2007), в программе международного фестиваля независимых театров «СибАльтера 2003» (г. Новосибирск), на встречах с коллективами «Старого театра» и Театра Луны г. Москва (2005, 2006), работающими над постановками пьес автора настоящего исследования.
Основные положения, которые выносятся на защиту.
-
В последние десятилетия, ввиду скоротечных социальных перемен в обществе, лечебно-реабилитационная сфера психиатрии нуждается в совершенствовании и адаптации к новым условиям. Возникла необходимость создания новых ее направлений, в частности, направлений, призванных к созданию современных методов психотерапии.
-
Психотерапевтические методы используют разнообразный материал, включающий в себя все сферы человеческой деятельности. Несомненный интерес для исследования в области лечебно-реабилитационного пространства психиатрии представляет собой театральный процесс, основанный на психическом взаимодействии личностей, имеющий многовековую практику и располагающий апробированными на практике театральными методами и системами.
-
Структуры театрального процесса и психотерапии содержат в себе признаки родства, что указывает на обоснованность и целесообразность интеграции трансформированных приемов театрального искусства в психотерапию.
-
Новые возможности для развития лечебно-реабилитационной психиатрии открывает ранее не применявшийся алгоритм последовательного использования театральных систем для создания новых психотерапевтических методов.
-
Наиболее привлекательными, как среда для психотерапевтических изысканий, являются театральные системы Б. Брехта, К.С. Станиславского и М.А. Чехова, широко используемые в театральной практике во всем мире.
-
На основе театральных систем Б. Брехта, К.С. Станиславского и М.А. Чехова нами созданы новые психотерапевтические методы, исследованы клинико-психологические механизмы их действия, разработано новое направление в психотерапии, трансдраматическая терапия. Данные методы положительно зарекомендовали себя применительно к пациентам с невротическими расстройствами, что свидетельствует об обоснованности наших положений и открывает перспективы для дальнейших исследований в области психотерапии.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 375 страницах машинописного текста, включает в себя 107 таблиц и 6 рисунков. Диссертация состоит из введения, 9 глав (в том числе семи глав по результатам собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (370 наименований, из них 282 на русском языке).
Интегративное движение в психотерапии
В современной медицинской литературе звучит мысль о том, что последние десятилетия характеризуются ростом значимости социальных видов помощи, социальной реабилитации (Красик Е.Д., 1992; Гурович И.Я. и др., 1998; Савенко Ю.С., 1999; Ястребов B.C. и др., 2001; Mahoney M.J., 1985, 1991). По М.М. Кабанову (1985), это во многом объясняется «растущей тенденцией к гуманизации медицины, все большим интересом различных наук (в том числе и философии) к человеку как предмету познания, изменением социальной ориентации науки, интеграцией естественнонаучного и гуманитарного знания в комплексной проблеме человека». В литературе все чаще используется понятие «социальная психиатрия» (Дмитриева Т.Б., 1995; Гурович И.Я. и др., 1998), которая трактуется как научная дисциплина, правда, не имеющая четких границ и находящаяся на пересечении психиатрии, социологии и психологии. Согласно A. Finzen (1987), социальная психиатрия «служит изучению роли социальных и социально-психологических факторов, а также взаимоотношений больных с их окружением в возникновении и течении психических заболеваний». Подытоживая высказывания авторов аналитических работ в области социальной психиатрии (Гурович И.Я., 2000; Finzen А., 1987), А.Б. Холмогорова (2002) выводит ее практическую цель - «выздоровление и реабилитация психически больного человека посредством оптимальной организации его социально-психологической среды». В процессе достижения этой цели, по И.Я. Гурович (2001), биологические и социальные воздействия выступают в качестве дополняющих друг друга компонентов единой комплексной терапии. На практике, эта сфера исследований тесно взаимосвязана с психотерапией. По мнению A. Ploeger (1972), «психотерапевтическая группа выступает как главная модель социальных отношений». А.Б. Холмогорова (2002) отмечает: «В современной психиатрии, а также клинической психологии, биологический и психологический редукционизм сменяются осознанием необходимости целостного комплексного подхода к проблеме психических расстройств. Речь идет о завоевывающем в настоящее время передовые позиции комплексном подходе к изучению и лече нию психических расстройств, биопсихосоциальной модели, включающей как материальные (пространственные и вещественные), так и социокультурные (роли, отношения, правила) условия, в которых находится человек». Z.J. Lipowski (1981) пишет: «Психиатры все лучше осознают, что никакой изолированный теоретический подход - психодинамический, бихевио-ральный, социологический или биологический не может охватить феномен человеческого поведения или же проблему психических расстройств. Редукционизм не дает никакого результата. Холистический, всеохватывающий, мультифакторный теоретический подход необходим для науки о человеческом здоровье и болезнях, а значит и для психиатрии».
В.Н. Краснов (2001) прямо обозначил исследования в области формирования комплексной биопсихосоциальной модели как магистральное направление в реформировании психиатрии.
Исходя из того, что, согласно А.Б. Холмогоровой (2002), «число контролируемых исследований, подтверждающих биопсихосоциальную природу психических расстройств, растет», возрастает и роль разработки новых методов лечебно-реабилитационной сферы психиатрии. Речь идет об исследованиях в самом широком спектре психических заболеваний от биопсихосоциальной модели темперамента и характера, предложенной C.R. Cloninger (1993), до модели L. Ciompi (1981, 1984, 1994), одного из вариантов диатез-стрессовой модели, разработанной применительно к шизофрении. В последнем примере, следуя L. Ciompi, за основу берется тот факт, что современный уровень знаний о шизофрении не согласуется с крепелиновской биологической моделью прогрессирующего органически обусловленного заболевания, а накопленные знания свидетельствуют о том, что в развитии заболевания большую роль играют личностные, социальные, конституциональные и соматические факторы.
В свете изложенного большой интерес представляет следующее высказывание L. Ciompi (1994): «С одной стороны, генетические, органические и биохимические, с другой стороны - психологические и социальные комплек сы факторов в различных комбинациях ведут к формированию преморбидно уязвимых личностей, склонных чрезмерно сильно реагировать на различные нагрузки напряжением, страхом, растерянностью, нарушениями мышления, переживанием дереализации и деперсонализации вплоть до бреда и галлюцинаций. После одного или нескольких психотических эпизодов дальнейшее развитие, видимо, определяется взаимодействием личностных особенностей и психосоциальных факторов. При этом возможно огромное разнообразие течения от полного выздоровления до различных резидуальных состояний и тяжелейшей хронификации».
Из этого следует, что существенным компонентом лечебно-реабилитационного воздействия на психосоциальное звено могут явиться как раз новые оригинальные социально ориентированные методы психотерапии (Савенко Ю.С., 1999; Bierer J., 1980; Becker Т., 1997, 1998; Berns Т., 1997; Bengtsson - Tops A., 1999).
Психотерапия, вид лечения, «при котором основным инструментом воздействия на психику больного является слово врача» (Снежневский А.В. и др., 1985), является ровесницей медицины. Совершая экскурс в историю человечества, В.Е. Рожнов (1979) отмечает, что крылатое выражение «нож, трава и слово - три кита, на которых стоит медицина...», известное с античных времен точно характеризует роль психотерапии в искусстве врачевания вообще. Однако, именно лечение психических заболеваний, по образному выражению J.H. Shultz (1969) «собственного царства психотерапии», предопределяет ее функциональную сущность как область терапии, а, следовательно, как часть медицинской теории и практики.
Материалы исследования
В исследовании применялись клинический и экспериментально-психологический методы исследования.
Клинический метод был основан на систематизированном сборе ан-намнестических сведений о жизни и психопатологических проявлениях больных. При определении диагностических критериев и дефиниций клинических состояний обследованных использовалась Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10). В круг изучаемых невротических расстройств в данном исследовании были включены социальные фобии (F40.1), генерализованное тревожное расстройство (F41.1), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2), кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.20), пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.21), неврастения (F48.0).
Методы экспериментально-психологический метод базировался на целенаправленном использовании для выявления особенностей психической деятельности обследуемого стандартизированных психодиагностических методик. Для самостоятельного заполнения больным предлагался ряд опросников и тестов:
1. Опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90 (Simptom Check List - 90). SCL-90 - клиническая шкала самоотчета, разработанная L.R.Derogatis с соавт. (1974), первично была ориентирована на определение симптоматического поведения амбулаторных психических больных как в клинической, так и в исследовательской ситуациях. Непосредственным предшественником SCL-90 была оценивающая шкала, называемая Symptom Distress Checklist (SCL). Методика относится к числу симптоматических шкал, построена по принципу бланкового самоотчета и не предназначена для изучения типологии и нарушений личности.
Методика предназначена для исследования широкого контингента лиц - от психиатрических пациентов до практически здоровых людей, испытывающих ситуативные психологические затруднения или функционирующих в условиях повышенного нервно-психического напряжения. Результат обследования этой шкалой отражает симптоматическую конфигурацию обследуемого, что представляется ценным для исследований в смежных с психиатрией областях. Следует отметить низкую эффективность опросника в исследовании больных с грубой дезорганизацией сознания, а также с различной степенью умственной отсталости.
SCL-90 состоит из 90 пунктов, каждый из которых оценивается по пятибалльной системе ранжирования дистресса от «совсем нет» до «очень сильно». Математическая обработка позволяет выявить паттерны психологических и психопатологических симптомов, отраженных в 9 основных шкалах (параметрах) методики.
Каждый параметр включает в себя не менее б пунктов, при этом было показано, что достоверность оценивающих шкал пропорциональна числу пунктов шкалы (в пределах определенных ограничений). Это было подтверждено как психометрической теорией, так и теорией информации. Семь пунктов опросника SCL-90 не включены в 9 ведущих параметров и выделены отдельно в дополнительную группу развивающихся пунктов.
Ниже приводятся основные параметры опросника.
1. Соматизация (Somatization). Пункты, включенные в эту шкалу, отражают дистресс, возникающий от осознания нарушений функций тела. Параметр включает жалобы на сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную и другие системы. В случае исключения органической основы жа лоб, регистрируются разнообразные соматоформные расстройства и эквиваленты тревоги.
2. Обсессивность-компульсивность (Obsessive-Compulsive). Ядром данной шкалы является одноименный клинический синдром. Включает пункты, указывающие на повторяемость и нежелательность определенных явлений, а также на наличие более общих познавательных затруднений.
3. Межличностная тревожность (Interpersonal Sensitivity). Симптомы, составляющие основу этой шкалы, отражают чувства личной неадекватности и неполноценности в социальных контактах. Шкала включает пункты, отражающие самоосуждение, чувство неловкости и выраженного дискомфорта при межличностном взаимодействии. Отражает склонность к рефлексии и заниженную самооценку.
4. Депрессивность (Depression). Пункты, относящиеся к шкале депрессии, отражают широкий круг обстоятельств, сопутствующих клиническому депрессивному синдрому. Включены жалобы на угасание интереса к деятельности, недостаточность мотивации и потерю жизненной энергии. Шкала также включает пункты, связанные с идеей самоубийства, чувством безнадежности, бесполезности, и другими соматическими и познавательными характеристиками депрессии.
5. Тревожность (Anxiety). К этой шкале относится группа симптомов и реакций, которые обычно клинически связываются с очевидной (явной) тревогой, отражающей чувство гнетущего беспричинного внутреннего беспокойства. Основой данной шкалы являются жалобы на ощущение нервозности, нетерпеливости и внутреннего напряжения в сочетании с соматическими, моторными проявлениями.
6. Враждебность (Anger-Hostility). Данный параметр формируется из трех категорий враждебного поведения: мысли, чувства и действия.
7. Фобии (Phobic Anxiety). Жалобы, входящие в эту шкалу, отражают страхи, связанные с путешествиями, открытыми пространствами, общест венными местами, транспортом и фобические реакции социального характера.
8. Паранойяльность (Paranoid Ideation). При создании данной шкалы L.R.Derogatis с соавт. придерживались позиции о том, что параноидные явления лучше постигаются при их восприятии, как образа мышления. Черты параноидного мышления, имеющие первостепенную важность, в рамках ограничений, налагаемых опросником, были включены в шкалу. Это, прежде всего, проецирующее мышление, враждебность, подозрительность, идеи отношения.
9. Психотизм (Psychoticism). Основой данной шкалы являются следующие симптомы: слуховые галлюцинации, передача мыслей на расстояние, внешнее управление мыслью и вторжение мыслей извне. Наряду с этими пунктами, в опроснике представлены и другие косвенные признаки психотического поведения, а также симптомы, указывающие на шизоидный образ жизни.
2. Личностный опросник «Большая пятерка» (Big five). Пятифак-торная модель рассматривается как основа для представления структуры личности. Норманн (1963), опираясь в своем исследовании на работы Олл-порта, Кеттелла и других, подверг факторному анализу черты, используемые исследователями для описания личности, и обнаружил пять базовых личностных факторов. В 1981 году Голдберг результатами своих исследований подтвердил полученные ранее результаты. В результате проведенной работы выделились пять факторов, обнаруживших устойчивость на разных выборках, в том числе и в разных социокультурных условиях. Факторы получили название «Большой пятерки». В личностной иерархии факторы большой пятерки широки и абстрактны. Они образуют верхний базовый уровень наиболее обобщенных свойств личности, в то же время десятки частных характеристик, представляющих проявления этих базовых свойств в конкретных ситуациях, образуют нижний уровень иерархии. Рассмотрение структуры пяти факторов показывает, что часть из них может быть отнесена к биологически
Описание и механизмы клинико-психологического действия метода эпической терапии
Учение Станиславского по Г.К. Крыжицкому (1955) «представляет собой величайшую ценность в сокровищнице мирового театра. Историческая заслуга Станиславского заключается в том, что, широко используя опыт великих русских актеров-реалистов, своих великих предшественников и современников, Станиславский, гениальный режиссер, актер и педагог, создал впервые в истории мирового театра стройную теорию театрального искусства. Она по праву называется системой, так как охватывает все стороны сценического искусства. Представляя собой последовательное учение о назначении театра и сущности творческого процесса, эта система разрабатывает проблемы этики и эстетики, актерского и режиссерского мастерства».
Театральная система К.С. Станиславского, зародившаяся в начале XX века как реакция на кризис в русском театре, реализованная первоначально на сцене созданного им же, совместно с В. И. Немировичем - Данченко в 1898 году Московского Художественного Театра, а затем и в других театрах, довольно скоро ставшая основополагающим учением русского театра, породившая среди режиссеров во всем мире множество последователей, является, и до настоящего времени, наиболее известной и используемой в мировой театральной практике системой (Топорков В.О., 1954, 2002; Крыжицкий Г.К., 1955; Блок В.Б., 1963; Попов А.Д., 1967, 1994; Захава Б.Е., 1978; Кристи Г.В., 1978; Прокофьев В.Н., 1986; Соловьева И.Н., 1986; Козаков М.М., 1999 и
Задуманная как практического руководство для актёра и режиссёра, система Станиславского приобрела значение эстетической и профессиональной основы искусства сценического реализма. В противоположность ранее существовавшим театральным системам, система Станиславского строится не на изучении конечных результатов творчества, а на выяснении причин, порождающих тот или иной результат. В ней впервые решается проблема сознательного овладения подсознательными творческими процессами, исследуется путь органического перевоплощения актёра в образ (Горчаков Н.М., 1962; Попов А.Д., 1967; Захава Б.Е., 1978; Прокофьев В.Н., 1986; Топорков В.О., 2002, и др.).
Система Станиславского является теоретическим выражением того реалистического направления в сценическом искусстве, которое Станиславский назвал искусством переживания, требующим не имитации, а подлинного переживания в момент творчества на сцене, создания заново на каждом спектакле живого процесса по заранее продуманной логике жизни образа. Раскрыв самостоятельно или при помощи режиссёра основной мотив («зерно») произведения, исполнитель ставит перед собой идейно-творческую цель, названную Станиславским сверхзадачей. Действенное стремление к достижению сверхзадачи он определяет как сквозное действие актёра и роли. Учение о сверхзадаче и сквозном действии - основа системы Станиславского. Оно выдвигает на первый план роль мировоззрения художника, устанавливает неразрывную связь эстетического и этического начал в искусстве. Целенаправленное, органическое действие актёра в предлагаемых автором обстоятельствах пьесы - основа актёрского искусства. Сценическое действие представляет собой психофизический процесс, в котором участвуют ум, воля, чувство актёра, его внешние и внутренние артистические данные, названные Станиславским элементами творчества. К ним относятся воображение, внимание, способность к общению, чувство правды, эмоциональная память, чувство ритма, техника речи, пластика и т.д. Постоянное совершенствование этих элементов, вызывающих у исполнителя подлинное творческое самочувствие на сцене, завершающееся органическим слиянием актёра с ролью, перевоплощением в образ составляет содержание системы К.С. Станиславского.
В 30-е гг. прошлого столетия, опираясь на учение о высшей нервной деятельности И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Станиславский пришёл к признанию ведущего значения физической природы действия в овладении внутренним смыслом роли. Метод работы, сложившийся в последние годы жизни Станиславского, получил условное наименование метода физических действий. Особое внимание уделял режиссёр проблеме словесного действия актёра в роли и овладения текстом автора. Чтобы сделать слово подлинным орудием действия, он предлагал переходить к словесному действию лишь после укрепления логики физических действий, предшествующих произнесению слов. Прежде чем заучивать и произносить слова автора, надо возбудить потребность в их произнесении, понять причины, их порождающие, и усвоить логику мыслей действующего лица. Крупнейшее теоретическое достижение театра, система Станиславского способствовала утверждению метода реализма в сценическом искусстве. Не считая свою систему завершенной, Станиславский призывал учеников и последователей продолжать и развивать начатую им работу по исследованию закономерностей сценического творчества, указал путь его развития (Топорков В.О., 1954, 2002; Крыжицкий Г.К., 1955; Симонов П.В., 1964, 1989; Кристи Г.В., 1978, и др.).
По Г.К. Крыжицкому (1955) «под сверхзадачей Станиславский подразумевал действенную идею пьесы в целом или отдельного ее образа. Говоря о «сверх сверхзадаче», Станиславский имел в виду мировоззрение художника. Режиссер или актер дополняет, обогащает, насыщает поставленный спектакль или сыгранную роль своим собственным пониманием. Идея драматурга (его сверхзадача) находит отклик в душе творящего артиста или режиссера. Через идеи драматурга режиссеры и актеры выявляют свое собственное отношение к тому или иному жизненному явлению - в зависимости от своего мировоззрения». В.Б. Блок (1963) пишет: «Станиславский перенес основное внимание актера от вопроса «чего хочет персонаж?» к вопросу «что он делает?», с «задачи» на «целенаправленный поступок».
По мнению К.С. Станиславского (1988), исполнитель только тогда сможет перейти из артистического самочувствия в подлинно творческое состояние, когда у него сверх всех задач роли возникает еще более высокая задача: разделить, понять, пережить и ввести в действие идеи автора, согреть вдохновлявшие драматурга мысли своим чувством и пробудить в зрителях новую энергию к жизни. Вот эту высшую цель он и называл «сверхсверхзадачей» актера».
По К.С. Станиславскому (1988) «режиссер-постановщик, прежде всего, истолкователь пьесы». Г.К. Крыжицкий (1955) отмечает: «Воплощение идеи произведения - основная задача режиссера. Вот почему весь творческий процесс направляется, прежде всего, к наиболее полному и глубокому раскрытию сверхзадачи и ее образов. Этому подчинены все остальные элементы пьесы... режиссер не может ставить спектакль, не определив основную идею произведения... конкретизированную в сверхзадаче и сквозном действии».
В.Б. Блок (1963) пишет: «Сквозное действие - последовательное воплощение сверхзадачи в сценическом действии. Учение о сверхзадаче и сквозном действии - краеугольный камень системы».
По Г.К. Крыжицкому (1955) «новый метод работы над постановкой, предложенный Станиславским... заключается в действенном анализе пьесы и роли... Практиковавшийся ранее абстрактно аналитический, чисто головной анализ пьесы Станиславский заменяет анализом действенным. Режиссер должен требовать от актера только одного: действия по логике. Действуя от себя в предлагаемых автором пьесы обстоятельствах, исполнитель неминуемо воссоздает поведение того лица, образ которого надлежит воплотить. Ибо образ человека, как известно, это образ его действия, его поведения».
Психотерапевтические производные основных принципов театра
Предваряя анализ результатов проведенного нами клинического исследования, нам хотелось бы заметить: тема исследования возможности последовательного использования различных театральных систем в качестве основы для создания лечебно-реабилитационных методов психиатрии первоначально явилась следствием воплощения идеи создания на базе театральной системы Б. Брехта оригинального психотерапевтического метода, направленного на лечение HP, метода ЭТ. Разработка и создание метода ЭТ включало и его клиническую апробацию. Эта работа явилась предметом защиты автором метода кандидатской диссертации по теме «Метод эпической терапии и его применение в лечении невротических расстройств».
Параллельно с работой над методом ЭТ, нами проводились исследования в области разработки оригинального метода психотерапии на базе театральной системы К.С. Станиславского, включающие изучение возможностей практического применения нового метода в лечении HP. Данное исследование ставило задачей расширить пространство поиска в области психотерапии, показав, что различные театральные учения могут быть использованы в качестве базы для создания эффективных методов психотерапии.
Исследование возможностей практического применения методов ТТ в лечении HP проводилось нами в условиях психотерапевтического приема Центра планирования семьи (до переименования консультация «Брак и семья») при родильном доме №2 г. Барнаула в течение 7 лет. По желанию пациентов допускался анонимный психотерапевтический прием. Непременным условием, в терапевтических целях, являлось возвращение пациентам составленных ими записей.
Общая характеристика клинического материала. Методом случайной выборки нами было исследовано 50 впервые обратившихся к психиатру взрослых (от 16 до 60 лет) пациентов с HP, которым были проведены курсы ЭТ. В качестве контрольной группы было взято 50 взрослых (от 16 до 60 лет) пациентов, страдающих аналогичными расстройствами и прошедших курс РП.
Распределение больных, прошедших курс ЭТ и больных контрольной группы по возрасту, половой принадлежности, уровню образования, роду трудовой деятельности, а также по характеру психогенных воздействий и видам вызванных ими HP представлено в таблицах 4, 5, 6, 7, 8 и 9 соответственно.
Для оценки характера психогенных воздействий, явившихся причиной развития у исследованных больных HP, мы воспользовались классификацией Б.Н. Пивень и О.А. Голдобиной (1997). При этом отметим, что перечень неблагоприятных факторов, выявлявшихся в нашем исследовании, был значительно меньше, чем в названной классификации (таблица 8).
Как следует из таблицы 8, пациенты исследуемых групп преимущественно перенесли те же неблагоприятные психологические воздействия, что и пациенты контрольной группы, о чем свидетельствует отсутствие достоверных различий между группами (р 0,05). Исключение составили некоторые отличия в группе пациентов, прошедших лечение по методу ЭТ, причиной заболевания которых явилось несправедливое отношение со стороны значимых для данного человека лиц (р 0,05).
Как показано в таблице 9, и по видам психических расстройств исследуемые группы пациентов имеют значительное сходство с контрольной группой (р 0,05).
Таким образом, представленные в таблицах 4, 5, 6, 7, 8 и 9 данные показывают, что по возрасту, половой принадлежности, уровню образования, роду трудовой деятельности, а также по характеру психогенных воздействий и вызванных ими HP группы пациентов, прошедших курс ЭТ, близки контрольной группе, что дает основание говорить о их сопоставимости.
Для того чтобы убедиться в том, что ЭТ может претендовать на универсальность, ограничений по социальным критериям пациентов в исследовании не допускалось. В каждом случае проведения психотерапевтического курса тем или иным методом ЭТ имел место личностный подход. Стилистика, лексика и направленность вступительного собеседования определялась половой принадлежностью, возрастом, полученным образованием и спецификой трудовой деятельности больных. В зависимости от вида психогенного фактора, повлекшего за собой расстройство, в каждом конкретном случае составлялась индивидуальная схема психотерапии, основанная на общей схеме ЭТ, с соблюдением последовательности и в соответствии с целями, поставленными в каждом отдельном клиническом случае.
Клинические результаты. Оценка эффективности психотерапии представляется достаточно сложной. Так в статье «Эффективность психотерапии: проблемы научных исследований сложных явлений» F.R. Hine, D.S. Werman, D.M. Simson (1982) отмечают: «Когда от фармакологического уровня лечения переходим к психотерапевтическому, сложность оценки терапии значительно возрастает, прежде всего, потому, что личностные качества (индивидуальность) больного и врача начинают теперь играть главную роль. Такие факторы, как отношение к болезни, лечению, чьим-либо рекомендациям, манера объяснения пациенту его болезни, лечения, питание, особенности заболевания, связанные с этнической группой, социальной группой, экономическое положение, мироощущение - все эти факторы трудно точно, скрупулезно определить, и в то же время каждый из них может стать решающим в процессе лечения пациента».
