Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 6
Глава 2. Методика исследования и общая характеристика материала 38
Глава 3. Психопатология и типология юношеских дисморфофобических депрессий 52
3.1. Общая характеристика юношеских дисморфофобических депрессий 52
3.2. Типология юношеских дисморфофобических депрессий 64
3.2.1. Классический вариант 67
3.2.2. Депрессивно-ипохондрический вариант 69
3.2.3. Депрессивно-деперсонализационный вариант 71
Глава 4. Особенности проявления и течения аффективного заболевания, динамики психопатии и шизофрении, дебютирующих дисморфофобической депрессией в юношеском возрасте 74
4.1. Аффективное заболевание (циклотимия) юношеского возраста 74
4.2. Пубертатная декомпенсация психопатии 79
4.3. Юношеская малопрогредиентная шизофрения 85
4.3.1. Атипичный пубертатный приступ 91
4.3.2. Юношеская вялотекущая шизофрения 97
Глава 5. Клинико-патогенетические особенности юношеских дисморфофобических депрессий, вопросы нозологической оценки и прогноза 104
5.1.Сравнительный анализ некоторых патогенетических особенностей юношеских дисморфофобических депрессий 104
5.2. Вопросы нозологической диагностики и прогноза 110
5.3. Данные сравнительного экспериментально-психологического исследования юношеских дисморфофобических депрессий 117
Заключение 132
Выводы 146
Список литературы 150
Приложение 178
- Общая характеристика юношеских дисморфофобических депрессий
- Пубертатная декомпенсация психопатии
- Юношеская вялотекущая шизофрения
- Вопросы нозологической диагностики и прогноза
Введение к работе
Актуальность исследования
Согласно данным ранее проведенных (P. Hartenberg, 1904; С.А Суханов,
1905; P. Janet, 1910) и современных исследований (М.В. Коркина, 1984; Ж.К.
Тазабекова, 1989; М.Я. Цуцульковская, 1999; К.А. Phillips, 1999), депрессивные
состояния с преобладанием в клинической картине дисморфофобических
расстройств встречаются преимущественно в подростково-юношеском возрасте.
Важность исследования данного вопроса обусловлена значительной
распространенностью юношеских дисморфофобических депрессий: в популяции
юношеских эндогенных депрессий 8-20%, по данным А.Е. Личко (1985) и Д.С.
Озерецковского (1973), и в 12-15%, по данным Т.В. Владимировой (1986) и ПИ.
Копейко (1998). Несмотря на то, что проблема дисморфофобии впервые была
сформулирована Enrico Morselli в 1886 году, она остается предметом
клинических дискуссий и до настоящего времени. Одни исследователи (К.А.
Новлянская, 1960; Т.Е. Сухарева, 1955; Н. Dietrich, 1962; С. Koupernik, 1962)
рассматривали явления дисморфофобии, как преимущественно
физиологические, возрастные особенности подростково-юношеского возраста.
Другие (М.В.Коркина, 1968; СВ. Немировская, 1977; П.В. Морозов, 1977; Ж.К.
Тазабекова, 1989) описывали затяжные состояния в юношеском возрасте с
доминированием сверхценных дисморфофобических расстройств,
преимущественно в рамках шизофрении. В работах последних лет, синдром
дисморфофобии чаще рассматривается лишь в определенной связи с нервной
анорексией. В результате в них не проводится глубокий психопатологический
анализ дисморфофобических расстройств и их нозологическая квалификация.
Работы эти, в основном, носят более прагматический характер, исследуются
лишь возможности для терапевтического и реабилитационного подхода, а также
имеют эпидемиологическую направленность (N.L. Holden, 1990; О. Brawnman-
Mintzer et al, 1995; S.W. Heimann, 1997; M. Marsa Diaz, J.L. Can-asco, E.
Hollander, 1996; A. Bohne, 2002; A. Cansevar ^с^д^МШХмЙМОД o6Pa30M>
проблема изучения клинико-психопатологических особенностей синдрома дисморфофобии в рамках депрессивных расстройств, продолжает оставаться недостаточно разработанной и требует своего дальнейшего изучения. В работах Т.В. Владимировой (1986), Г.И. Копейко (1998), М.Я. Цуцульковской (1968, 1999), К.А. Phillips et al. (1999) показано, что, наряду с юношеской шизофренией, дисморфофобические депрессии могут развиваться в рамках юношеского аффективного заболевания и пубертатной динамики психопатии. Как отмечали многие исследователи (Г.Е.Сухарева, 1937; М.С.Вроно, 1971; Р.А.Наджаров, 1972; МЛ. Цуцульковская, 1977), проблема раннего распознавания и клинико-нозологической оценки остается одной из наиболее сложных проблем психиатрии юношеского возраста. Депрессивные состояния с доминированием дисморфофобических расстройств вызывают диагностические затруднения на начальных этапах заболевания, с одной стороны, вследствие сходства их с психологически понятными для этого возраста способами реагирования и поведения. В этих случаях может иметь место гиподиагностика и отсутствие своевременных лечебных и социально-реабилитационных мероприятий. С другой стороны, часто эти состояния диагностируются в рамках юношеской параноидной шизофрении из-за близости этих расстройств по поперечному сечению с бредовыми идеями дисморфофобического и ипохондрического характера. Таким образом, встает проблема адекватного выделения дифференциально-диагностических признаков, которые необходимо учитывать при синдромальной и нозологической оценке юношеских дисморфофобических депрессий и их прогнозе, так как решение именно этих вопросов определяет правильность терапевтических, психокоррекционных и социально-трудовых мероприятий в отношении этого контингента больных. Цель и задачи исследования
Цель настоящей работы - определение клинико-психопатологических особенностей и типологии юношеских эндогенных депрессий с картиной дисморфофобического симптомокомплекса, изучение закономерностей их
динамики и определение места в клинической картине различных нозологических заболеваний, что позволит установить критерии нозологической оценки и прогноза данных состояний. Соответственно в работе решаются следующие задачи:
описание клинических и психопатологических особенностей юношеских дисморфофобических депрессий и их типологических разновидностей;
описание особенностей клиники и течения нозологических форм эндогенных психических расстройств, манифестирующих в юности дисморфофобическими депрессиями;
определение особенности патогенеза этих состояний и установление критериев их синдромальных и нозологических различий с использованием, наряду с клинико-психопатологическими методами, и патопсихологических подходов;
прогностическая оценка течения заболевания на основании катамнестического обследования; Научная новизна
Впервые предпринята попытка широкого изучения клиники и диагностики депрессивных состояний, манифестирующих в юношеском возрасте синдромом дисморфофобии, при разных психических заболеваниях, что позволило не только выявить их основные типологические разновидности и их статистические соотношения, но и определить надежные критерии их нозологической и проностической оценки. В работе проведено детальное изучение дисморфофобических депрессий не только в рамках юношеской шизофрении, но и психопатии и аффективного заболевания. Предложена и описана оригинальная типология юношеских депрессий с симптомокомплексом дисморфофобии, коррелирующая с их нозологической и прогностической оценкой. На основании использования динамического подхода к изучаемой проблеме с представлением катамнестических данных прослежены все этапы развития симптомокомплекса в границах юношеского возраста и особенности течения заболевания в целом по
миновании этого возрастного периода, что позволило обосновать надежные критерии диагностической и прогностической оценки больных и определить их социально-адаптационные возможности.
Практическая значимость исследования
Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации юношеских дисморфофобических депрессий. Разработанная их клиническая типология и ряд выделенных конституционально-генетических параметров способствуют четкому клиническому и нозологическому разграничению юношеских дисморфофобических депрессий, а также важны для их прогностической оценки.
Полученные результаты внедрены в практику работы
психоневрологических диспансеров №21 и №13, медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового центра ПБ№15, и городской специализированной поликлиники (городского молодежного центра) №156 г. Москвы, а также использовались при разработке методических рекомендаций «Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типология, нозологическая оценка, лечение)», утвержденных Министерством Здравоохранения России в 2000 году. Методические рекомендации и другие результаты исследования могут быть использованы в работе не только врачей-психиатров, но и врачей других специальностей (пластических хирургов, дерматологов, стоматологов, терапевтов), к которым нередко обращается этот контингент больных, врачей, работающих с подростковой группой больных. Все это поможет более раннему распознаванию подобных расстройств, своевременному их лечению, а также обеспечит правильность решения диагностических, прогностических и социально-реабилитационных задач. Публикация результатов исследования
Основные результаты исследования отражены в 8 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых,
проведенной в НЦПЗ РАМН (Москва, май 2003 г.), на Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, октябрь 2003 г.), а также на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (23 апреля 2003 г.).
Объем и структура работы Диссертация изложена на^Л/страницах машинописного текста (основной текст fhy, указатель литературы - 23) и состоит из введения, 5-ти глав (обзор литературы; методика исследования и общая характеристика материала; психопатология и типология юношеских дисморфофобических депрессий; особенности проявления и течения аффективного заболевания, динамики психопатии и шизофрении, дебютирующих дисморфофобической депрессией в юношеском возрасте; клинико-патогенетические особенности юношеских дисморфофобических депрессий, вопросы нозологической оценки и прогноза), приложений, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 315 наименований (из них отечественных -174, иностранных -141). В приложении приведены 29 таблиц и клинические наблюдения.
Общая характеристика юношеских дисморфофобических депрессий
При изучении юношеских дисморфофобических депрессий был выявлен ряд общих клинических особенностей, не являвшихся строго специфичными для какой-либо нозологической формы, манифестирующей данными расстройствами в юношеском возрасте.
Главной из этих интернозологических особенностей было доминирование в клинической картине депрессий идей недовольства собственной внешностью, которая субъективно воспринималась, как главная причина сниженного настроения и невозможности полноценного социального функционирования. Исходя из этого признака для обозначения данных состояний был применен термин дисморфофобическая депрессия (М.Я. Цуцульковская, 1967; Т.В. Владимирова, 1987; Г.И. Копейко, 1987), поскольку он наиболее полно отражает существенные особенности данных расстройств. На передний план в клинической картине депрессии у всех изученных больных выступали сверхценные идеи физического недостатка, которые являлись, по сути, проявлением депрессивных идей малоценности и самоуничижения. В ряде случаев идеи физического недостатка тесно сочетались с сензитивными идеями отношения (70%), а у 40% больных с убежденностью в собственной психической неполноценности, а также в ряде случаев с обсессивно-фобическими, сенесталгическими и деперсонализационными расстройствами типа соматопсихической деперсонализации.
Многие авторы указывают на возможность наличия психогенных и соматогенных факторов, предшествующих дебюту заболевания (А.Е. Личко, 1985; К.С. Лебединская, Н.С. Ротинян, СВ. Немировская, 1970; М.В. Коркина, 1984; О.Д. Сосюкало, А.Г. Большакова, А.А. Кашникова, 1978; И.Л. Комлач, 1984; W. Spiel, 1972). Здесь рассматриваются психогенные провокации, ускоренное или, наоборот, замедленное половое созревание, соматические заболевания, незначительные косметические дефекты. В изученном материале, так или иначе, были задействованы некоторые из этих факторов, но, вместе с тем, они не играли решающей роли в развитии и динамике данного вида депрессии. В то же время, у большинства больных (81,3%) можно было отметить, что манифестация дисморфофобической депрессии совпадала с началом периода полового созревания, формирования вторичных половых признаков, соответственно с изменением внешнего вида, сменой социальных стереотипов, образа жизни и круга общения.
Отчетливые болезненные расстройства появлялись у большинства больных между 13 и 19 годами. Они развивались постепенно, реже остро, и, как правило, носили затяжной характер. Больные теряли интерес к учебе, семейным делам, начинали избегать друзей, меньше выходить на улицу. Становились молчаливыми, замкнутыми, порой раздражительными и грубыми. Часто, под различными предлогами они отказывались от привычной пищи, меняли внешний облик, отращивали волосы, или наоборот, стриглись наголо, старались носить объемную мешковатую одежду. Родственники больных часто только в связи с изменившимся их поведением обращали внимание на их состояния, так как больные не высказывали никаких жалоб, расценивая свою ситуацию, как психологически понятную, связанную с физическим дефектом, и не считали это болезненным.
Содержание идей физического недостатка, как правило, отражало обычный для этого возрастного периода сверхценный интерес к собственной внешности и имели, преимущественно, политематический характер. Наиболее распространенными у юношей были мнения о том, что у них "женская фигура", "маленький рост", "уродливое лицо", а у девушек - "толстые бедра", "ужасная полнота" и так далее. Общими для обоего пола были жалобы на "безобразной" формы нос или рот, "слишком узкий лоб", "плохие волосы", "неправильную форму ушей". При этом больные допускали мысль, что подобный "дефект" может встречаться и у других людей, но в ряде случаев, это не мешало им считать свой изъян "самым ужасным". Часть больных (38%) при этом ощущали собственную духовную скудость, "неразвитость", слабохарактерность, и называли себя "моральными и нравственными уродами".
Все больные были фиксированы на своих физических недостатках, предполагали, что последние заметны окружающим и считали при этом, что их жалеют и сочувствуют им. В этой связи они вели замкнутый образ жизни, у них сужался привычный круг общения, отмечались нарастающие признаки учебной дезадаптации.
У части больных (15%), кроме того, имели место идеи самообвинения, они считали себя виновниками возникших у них физических недостатков. Одни - обвиняли себя в занятиях онанизмом, явившихся, якобы, причиной их "дефекта" или нравственной и физической деградации, другие связывали свой дефект с дурными привычками — грызть ногти, морщить лоб. У некоторых "указатель вины" был направлен вовне. Часть больных считали, что родители "испортили" их неправильным режимом питания, недостатком внимания, дурной наследственностью, или же, наоборот, винили родных в чрезмерной опеке, которая, по мнению больных, могла им навредить. В 38,2% случаев больные считали "виновником" своего дефекта возможное соматическое заболевание, нарушение обмена веществ, авитаминоз или плохие условия жизни. Если одни пациенты предпринимали попытки коррекции или маскировки своего дефекта разными путями: физическими упражнениями, отказом от "порочных привычек", косметическими процедурами, жесткой диетой, особой камуфлирующей одеждой, способом наложения косметики, то другие оставались пассивными и все больше избегали внешних контактов, что приводило к социальной изоляции.
На высоте болезненного состояния дисморфофобические идеи могли достигать выраженности депрессивного бреда с непоколебимой убежденностью больных в собственном уродстве и ничтожности, а сензитивные идеи отношения граничить с сензитивным бредом, носившим характер бреда осуждения (8%). Больные полагали, что окружающие замечают их "дефекты" и "уродства" и могут знать о причинах их происхождения. При встрече с ними люди, как считали больные, отворачиваются или наоборот, излишне пристально, с сочувствием, смотрят на них. Однако, ни в одном случае анализируемые состояния не выходили за рамки депрессивного синдрома, идеи отношения, даже в случаях затяжного течения не приобретали систематизированного характера, свойственного бредовому дисморфофобическому синдрому. В сравнении со случаями бредовой дисморфомании больные, в целом, были более пассивны в исправлении своих недостатков. Уверенные, что им все равно уже ничто не поможет, "покорялись судьбе", замыкались, старались избегать людей. Они переставали посещать занятия, превращались в "затворников", изредка выходили на улицу, часто только в темноте, чтобы не встретить прохожих.
В отличие от депрессивно бредовых состояний здесь сохранялась частичная критика к своему состоянию, не встречалось иных бредовых, галлюцинаторных и кататонических расстройств. Была характерна большая стабильность, монотонность клинической картины, психопатологическая симптоматика на протяжении длительного времени сохранялась на одном уровне. Не отмечалось усложнения фабулы сверхценных образований и коморбидных расстройств. Сохранялась достаточная степень рефлексии, эмоционального ответа, привязанностей. Кроме того, при некотором ослаблении депрессивных переживаний, больные возвращались к своим прежним интересам, демонстрировали возрастание трудоспособности.
При первоначальном психиатрическом обследовании обращала на себя внимание, на первый взгляд, недостаточная выраженность депрессивных симптомов, которые больные к тому же нередко отрицали. Однако при детальном клиническом исследовании выявлялись признаки, свойственные именно депрессивным состояниям. К ним относились:
-наличие в клинической картине депрессивной триады с разной степенью выраженности ее компонентов;
-наличие суточных колебаний состояния с ундулированием напряженности сверхценных переживаний;
-наличие типичной для депрессии вегетосоматической симптоматики (снижение аппетита, расстройства сна, колебания веса тела, нестабильность артериального давления);
-возможность возникновения в рамках одного и того же обострения аффективных расстройств другого знака;
-положительная динамика состояния под влиянием антидепрессантов;
-обнаруживаемое у ряда больных довольно острое начало заболевания, порой приуроченное к сезону года;
-в пользу депрессивного генеза состояния говорила также и частота суицидальных тенденций (суицидальные мысли имели место у 59,4%, суицидальные попытки у 21,1% больных).
Следует указать, что в структуре депрессивного синдрома обращали на себя внимание особенности депрессивной триады, которые состояли в незначительной выраженности, некоторой рудиментарности собственно тимического компонента. Жалобы на тоску, столь характерную для эндогенных депрессий, высказывали 40% больных, при этом в большинстве случаев отсутствовали указания на локализацию чувства тоски.
Пубертатная декомпенсация психопатии
Так же как при выделении больных первой группы, при проведении нозологической квалификации данной группы больных, учитывались данные как клинического, так и катамнестического обследования. В группу было включено 23 человека, из них 8 девушек и 15 юношей. Возраст к началу заболевания у 4 больных (17,4%) был 11-13 лет, у 14 больных (60,9%) — 14-16 лет, у 5 (21,7%) - 17-19 лет (табл. 2). По возрасту к моменту первого стационирования (табл. 3) больные распределились следующим образом: 14-16 лет - 5 больных (21,7%), 17-19 лет - 10 больных (43,5%), 20-22 года - 5 больных (21,7%), 23-25 лет - 3 больных (13,1%).
Изученные нами случаи, в зависимости от особенностей структуры их аномального личностного склада, были распределены следующим образом: истеро-шизоиды - 9 человек (39,1%); психастеники - 5 человек (21,7%); стеничные шизоиды - 3 человека (13,1%); мозаичные шизоиды - 3 человека (13,1%); истерики - 2 человека (8,7%); сензитивные шизоиды - 1 человек (4,3%). По степени выраженности аномалии личности все больные отнесены к психопатическому уровню (табл.7). По типу раннего онтогенеза больные распределились следующим образом: большинство больных (69,6% - 16 человек) имело нормальный тип раннего онтогенеза; 13,9% (5 человек) — искаженный тип; 5,6% (2 человека) - задержанный. У 65,2% больных были отмечены патологические эпизоды в преморбиде (табл.9). Как видно из таблицы 10, наибольшее число отмеченных эпизодов у больных, составили истероформные реакции (73,3%), несколько в меньшем количестве были отмечены аффективные расстройства, симптоматическая лабильность и склонность к формированию сверхценных образований (в 66,7% случаев каждые).
Наследственная отягощенность тем или иным заболеванием была отмечена у 82,6% больных данной группы. Как видно из таблицы 12, среди родственников I степени родства, в наибольшем количестве (47,4,% случаев) были отмечены различные личностные аномалии, аффективные заболевания (МДП, циклотимия) — в 36,8%, алкоголизм встречался в 26,3%, и в 21,0% были выявлены родственники страдавшие той или иной формой шизофрении. Среди родителей больных, преобладали нормальные и акцентуированные личности (71,7,%) (табл. 14). Среди родственников II степени родства в качестве наследственной отягощенности преобладал по частоте алкоголизм— 15,8%, в равном количестве (по 10,5%) отмечалось наличие личностных аномалий и аффективного заболевания, и 5,3% составила вялотекущая шизофрения (табл. 13).
По клинической картине развившейся в юношеском возрасте дисморфофобической депрессии здесь преобладал классический вариант (56,5% случаев), ипохондрический вариант дисморфофобической депрессии встречался в 43,5% случаев, а деперсонализационный вариант отсутствовал (табл. 21).
В изученных случаях затяжному периоду декомпенсации с отчетливым периодом развития депрессивного состояния с доминированием дисморфофобических расстройств, как правило, предшествовали усиление психопатических черт в пубертате, формирование аффективно-заряженных сверхценных образований и увлечений (преимущественно у шизоидных личностей), выраженная неустойчивость настроения. Аффективные фазы могли возникать аутохтонно, или же после психогенной провокации (плохая отметка, нелестное замечание). Выраженное депрессивное состояние возникало на фоне тяжелых условий для пациента, неблагоприятно складывающихся внешних обстоятельств, психотравмирующей ситуации (недоброжелательный коллектив, любовная неудача, жесткая конкуренция). Сложившаяся ситуация во всех случаях имела высокую индивидуальную значимость, оказывалась для больных трудно разрешимой и играла ведущую роль в развитии депрессии и содержании депрессивных переживаний.
В картине депрессий у этих пациентов на фоне подавленного настроения с чувством тревоги, грусти, уныния, всегда присутствовали размышления о психотравмирующей ситуации. Структура депрессивных состояний характеризовалась относительной мономорфностью аффекта и сверхценных дисморфофобических и, в ряде случаев (43,5%), элементами ипохондрических переживаний. Не наблюдалось сенесталгических, бредовых расстройств, нарушений мышления. Болезненные проявления ограничивались неглубокими депрессивными, астено - вегетативными и психопатическими (преимущественно истероформными) расстройствами. В состоянии депрессии происходило усиление конституциональных психопатических черт. Суточных колебаний, в большинстве случаев (56,5%), не отмечалось, в остальных 43,5% были отмечены рудиментарные колебания настроения и работоспособности, а также нарушения сна у (52,2%) и аппетита (39,1%).
Суицидальные мысли были отмечены у 13 больных (56,5%), из них суицидальные попытки совершили 5 человек, что составило 21,7% от всей данной группы больных (табл.15). В большинстве случаев (60,0% - 3 человека), совершенные суицидальные попытки, были демонстративными, и по 1 человеку (по 20%) совершили импульсивную и преднамеренную попытки (табл. 16).
В 69,6% случаев (16 человек) было обнаружено наличие коморбидных психопатологических расстройств: обсессивно-фобических, в виде социофобических явлений, навязчивых воспоминаний и сомнений, сенесто-инохондрических, и сверхценных идей метафизического характера.
Касаясь динамики дисморфофобических идей в данной группе больных, следует отметить, что сверхценные образования, часто формируясь независимо от аффекта, коррелировали с депрессивной симптоматикой, достигая максимума при большем ее развитии и несколько редуцируясь при угасании аффективных нарушений, как на фоне терапии, так и аутохтонно. Депрессивные сверхценные идеи физической и психической малоценности также, как и в группе аффективного заболевания, в большинстве случаев сочетались с тревожными опасениями негативной оценки окружающих и с сензитивными идеями отношения (39,1%), которые возникали у них только в период развернутых депрессивных расстройств и ни в одном случае не достигали уровня бреда.
Несмотря на значительное сходство описанных депрессий по характеру развития и клинической картине с реактивными, по ряду особенностей оказалось невозможным отнести к разряду психогенных депрессий. Обращало на себя внимание некоторое несоответствие глубины и продолжительности депрессивного состояния характеру психотравмирующего фактора. Депрессивные расстройства продолжали сохраняться в течение недель и месяцев после частичного разрешения психотравмирующей ситуации, удаления от нее.
По данным катамнестического обследования (13 больных), длительность депрессивных состояний с преобладанием дисморфофобических расстройств в этой группе больных распределилась следующим образом: от 5 месяцев до одного года - 53,8%; один год - 30,8%; свыше одного года - 15,4% (2 больных) (табл. 23). Тенденция к затяжному течению, наряду с такими признаками эндогенизации депрессивных состояний как рудиментарные суточные колебания, нарушения сна и аппетита, свидетельствуют об эндореактивном характере таких депрессивных состояний в рамках пубертатных декомпенсаций у психопатических личностей.
По данным катамнестического обследования установлено, что все больные данной группы перенесли повторные, а 8 больных (61,5%) неоднократные депрессивные состояния. В пределах юношеского периода 6 больных (46,1%) перенесли депрессивный эпизод той же структуры, 1 больной (7,7%) - метафизическую депрессию, 2 больных (15,4%) — психопатоподобную депрессию с развязыванием влечений, 4 больных (30,8%) — невротические, с психогенным содержанием. На протяжении всего катамнестического периода 5 больных (38,5%) перенесли повторные депрессивные состояния с психогенным содержанием.
В данной группе в катамнестическом периоде также наблюдалась специфическая динамика клинической картины повторных депрессивных расстройств, с исчезновением их пубертатной окраски. Как показало катамнестическое обследование, у больных этой группы не выявлялос признаков личностного ущерба, волевого и эмоционального снижения, нарушения трудоспособности, усложнение психопатологической структуры аффективных расстройств. Вместе с тем у всех больных отмечалась определенная степень психофизического инфантилизма (ювенилизм).
Юношеская вялотекущая шизофрения
В данную группу наблюдений вошло 48 больных (39,0%), из них 10 девушек и 38 юношей. Возраст к началу заболевания у одного больного был отмечен до 11 лет (2,1%), у 10 больных (20,9%) был 11-13 лет, у 31 больного (64,6%) - 14-16 лет, у 3 человек (6,2%) - 17-19 лет, и у такого же количества (3 человека - 6,2%) - 20-22 года (табл. 2). Возраст к моменту первого стационирования у 6 (12,5%) больных был отмечен от 14 до 16 лет, у 30 человек (62,5%) - 17-19 лет, у 12 больных (25,0%) - 20-22 года.
При оценке преморбидных особенностей больных (табл. 6) выявилась значительная частота личностей типа мозаичных (20,8%) и сензитивных шизоидов (18,8%). Также в 16,7% выявлялись личности типа стеничных шизоидов, и в равном количестве истерошизоидов и психастеников (по 12,5% соответственно), 10,4% составили пассивные шизоиды. В наименьшем количестве присутствовали гипертимные (6,2%) и эмоционально неустойчивые личности (2,1%). В целом, уровень личностной аномалии у больных этой группы был оценен чаще как психопатический (66,7%) и в 333% - как постпроцессуальный (табл. 7). По картине раннего онтогенеза (табл. 8) в данной группе был выявлен в наибольшем количестве искаженный тип по сравнению с другими нозологическими группами (35 человек — 72,9%). Как видно из таблицы 9 у 83,3% больных были отмечены патологические эпизоды в преморбиде. У имевших отмеченные эпизоды больных, фобии встречались в 70,0% случаев, в 57,5% было отмечено формирование сверхценных образований, по 35,0% случаев каждый отмечались навязчивые и аффективные расстройства, в 25% случаев была отмечена симптоматическая лабильность, в 20% обнаруживались истероформные реакции
Наследственная отягощенность различными видами психической патологии отмечалась у 72,9% больных (табл. 11). Как видно из таблицы 12, родственники I степени родства, страдающие той или иной формой шизофрении, были выявлены в 45,7% случаев, что несколько выше аналогичных показателей в других группах. Из них - 34,3% родители страдающие вялотекущей формой шизофрении, 8,6% - приступообразно-прогредиентной формой и 2,8% - параноидной. Среди родственников II степени родства (табл.13) также была отмечена высокая частота отягощенности шизофренией (34,3%), 22,8% страдали вялотекущей формой шизофрении, и в равном количестве было отмечено наличие приступообразной и параноидной формы шизофрении. Личностный склад родителей больных был оценен как нормальный у 49,0%, психопатический склад был выявлен у 17,7%, личности с так называемыми постпроцессуальными изменениями личности ("стертая форма") составила 33,3% (табл. 14).
Как показал анализ (табл. 21), в данной группе в картине дисморфофобической депрессии наблюдались все три варианта — классический, депрессивно-ипохондрический и депрессивно деперсонализационный, - практически в равной степени (31,25%, 31,25% и 37,5% соответственно), с незначительным преобладанием депрессивно-деперсонализационного варианта.
Особенностью депрессивного аффекта здесь было преобладание чувства безразличия, реже - тоски, в ряде случаев сочетавшихся с раздражительностью и злобностью; особенно ярко были представлены явления адинамии. Полиморфизм картины депрессии в данной группе (у 79,2% больных) был обусловлен сочетанием различных психопатологических расстройств (выраженной деперсонализации, вычурных навязчивостей, сенестопатий, ипохондрических нарушений). Следует отметить, что разнообразные соматопсихические расстройства не сопровождались переживанием сделанности, а дисморфофобические и ипохондрические идеи, все же, не достигали уровня бредовых. В данной группе сверхценные идеи, с одной стороны, обнаруживали автономность по отношению к аффективным расстройствам, возникая еще задолго до очерченных клинических проявлений депрессии, но, с другой стороны, при возникновении циклотимоподобных колебаний аффекта обнаруживалась тенденция к усилению дисморфофобии в депрессиях и некоторого ослабевания в гипоманиакальных состояниях. В тоже время, по мере стабилизации состояния, дисморфофобические расстройства становились относительно постоянными, не редуцируясь полностью.
Суицидальные мысли в данной группе были отмечены в 64,5% случаев. Суицидальные попытки совершили 18,7% больных. 66,7% попыток были преднамеренными, 22,2% - демонстративными и 11,1% - импульсивными.
Предшествовавший манифестному депрессивному состоянию с преобладанием дисморфофобических расстройств инициальный этап, здесь наблюдавшийся у 75% больных, чаще был более длительным: до 1 года у 14,6%; 1-3 года - 47,9%, свыше 4-х лет - 12,5% (табл. 24). По клинической картине инициального этапа (табл. 25) наиболее частым был вариант с преобладанием аффективных расстройств (27,1%), в равных количествах были отмечены типы инициального этапа с преобладанием сверхценных расстройств и неврозоподобный (по 20,8%), 6,3% составил психопатоподобный тип инициального этапа.
По длительности депрессивных состояний с доминированием дисморфофобических расстройств больные катамнестической группы (29 человек) распределились следующим образом: 1 год — 48,3%; свыше одною года — 31,0% больных; свыше двух лет - 13,8%; свыше четырех лет — 6,9% больных (табл. 23). Дефицитарные изменения личности (табл. 26) были представлены в 44,9% астенической аутизацией, эмоционально-волевое обеднения отмечалось в 44,4% случаев, психопатоподобные изменения были отмечены в 17,2% случаев, и изменения типа "фершробен" выявлялись в 10,3% случаев. Уровень социальной и трудовой адаптации этих больных был неоднороден (табл. 20). Так 58,7% больных сохранили или повысили свой уровень, а у 42,7% больных отмечалось снижение социального и трудового уровня, 20,6% имели инвалидность II группы. Как видно из таблицы 19, 41,4% больных не работали, 17,2% имели высшее образование и работали по специальности, 13,8% больных обучались в ВУЗе, 27,6% имели специальность со средним образованием.
Как показал анализ 29 наблюдений катамнестического материала, течение заболевания у больных данной группы оказалось неоднородным по темпу нарастания болезненных расстройств, картине изменений личности, уровню социальной и трудовой адаптации, что позволило выделить две подгруппы больных.
В первой подгруппе (15 больных-51,8%) по миновании юношеского возраста, картина заболевания оставалась ограниченной циклотимоподобными, сверхценными, психастеноподобными, ипохондрическими расстройствами или паранойяльными идеями. Однако, с возрастом, их проявления становились менее отчетливыми и претерпевали значительные изменения: исчезала биполярность аффекта, сверхценные идеи теряли свою специфическую пубертатную окраску, снижалось доминирование в их картине дисморфофобической фабулы, состояние все более приближалось по своим проявлениям к апатико-адинамическому, характерному для отдаленных этапов шизофрении (А.Б.Смулевич с соавт., 1970). По миновании юношескою возраста, состояние этих больных становилось относительно стабильным. Кроме циклотимоподобных фаз продуктивные психопатологические проявления в этих случаях могли быть представлены также неразвернутыми сверхценными и паранойяльными идеями (религиозно-мистическими, изобретательства, "оздоровления" и "очищения" организма), сенесто-ипохондрическими расстройствами, сензитивными идеями отношения, беспричинными страхами или монотонными навязчивостями, которые определяли в значительной степени характер жизненного уклада и поведения больных. В данной подгруппе негативные расстройства были в большинстве случаев неглубоки и ограничивались астенической аутизацией с парциальным психическим ювенилизмом заострением преморбидных черт и явлениями легкого эмоционально-волевого обеднения. В этих случаях у большинства больных отмечалось лишь некоторое снижение уровня социально-трудовой адаптации.
Во второй подгруппе больных (14 пациентов - 48,2%) по миновании юношеского возраста также отмечалось непрерывное течение, но здесь имело место усложнение продуктивных расстройств. При этом постепенно депрессивные расстройства сглаживались, доминирующими были сенестопатии, ипохондрические идеи. С годами более выраженными становились расстройства мышления шизофренического типа, вплоть до паралогичности, шперрунгов. Больные становились все более несобранными, бездеятельными, склонными к резонерству с неадекватными и вычурными умозаключениями. Имело место неуклонное нарастание дефицитарных изменений и снижение работоспособности вплоть до полной ее утраты, многократные повторные госпитализации. На этом фоне у больных чаще в возрасте 30-40 лет возникали обострения заболевания, длительностью от месяцев до нескольких лет, протекавшие в виде атипичных депрессивных фаз, на фоне которых происходило, наряду с обострением имеющихся расстройств, усложнение клинической картины за счет присоединения неразвернутых персекуторных, ипохондрических бредовых идей и рудиментарных галлюцинаторных феноменов. Во всех случаях можно было говорить об отчетливом углублении дефицитарной симптоматики. Половина больных этой подгруппы оказались инвалидами II группы (табл. 20).
Вопросы нозологической диагностики и прогноза
Для определения диагностически и прогностически важных факторов, необходимо выявление корреляций между наследственным и конституционально-преморбидным фоном, возрастом начала заболевания и возрастом манифестации, длительностью и типом манифестной дисморфофобической депрессии.
При сравнении нозологических групп по возрасту к началу заболевания (табл. 2) можно отметить более ранние сроки в группе вялотекущей шизофрении, где в 2,1% отмечен возраст начала до 11 лет, при этом у наибольшего количества больных, возраст начала приходится, все же, на 14-16 лет (64,6%); в изученной группе с атипичным пубертатным приступом в 50,0% случаев начало заболевания приходится на возраст 11-13 лет. В изученных группах психопатии и при аффективном заболевании в возрасте 11-13 лет отмечено 17,4% и 16,7% соответственно, и в наибольшем числе случаев приходится на возраст 14-16 лет (60,9% и 58,3% соответственно). Во всех изученных группах возраст к моменту первого стационирования (табл. 3) в большинстве составил 17-19 лет (58,5%).
При сравнении изученных групп больных по преморбидному складу (табл. 6) отмечалось в группе аффективного заболевания преобладание сензитивных шизоидов (22,2%), в равных количествах психастенические личности и стеничные шизоиды (по 19,4% каждые), а также в 13,9% гипертимные и в 11,1% истерические личности. В изученной группе декомпенсации психопатии большинство больных в преморбиде относились к истеро-шизоидам (39,1%), в 21,7% были выявлены психастенические личности и в равном количестве (по 13,1%) стеничные и мозаичные шизоиды. В изученной группе больных с вялотекущей шизофренией в большем количестве присутствовали мозаичные шизоиды (20,8%), в 18,8% были отмечены сензитивные шизоиды, в 16,7% - стеничные шизоиды, в равных количествах отмечались истерошизоиды и психастенические личности (по 12,5%), 10,4% составили пассивные шизоиды. В изученной группе больных с атипичным пубертатным приступом в наибольшем количестве были отмечены преморбидные типы мозаичных и истерошизоидов (по 25% соответственно), 18,8% составили стеничные шизоиды, 12,5% - сензитивные шизоиды.
По качественной оценке преморбидного состояния (табл. 7) нозологические группы изученных больных распределились следующим образом: нормальный склад или акцентуация были отмечены в 100% только в группе аффективного заболевания; в группе декомпенсации психопатии у всех больных был отмечен психопатический склад личности; в группе вялотекущей шизофрении у 66,7% был определен психопатический склад и у 33,3%» постпроцессуальный склад или «стертая форма заболевания»; в группе атипичного пубертатного приступа 43,8% больных имели нормальный личностный склад, 56,2% - психопатический.
Сравнение изученных групп больных по типу раннего онтогенеза (табл. 8) показало, что в группе больных с аффективным заболеванием преобладал нормальный тип раннего онтогенеза (80,5%), в 13,9% случаев отмечался искаженный тип, и в 5,6% - задержанный; в группе больных с декомпенсацией психопатии также в большинстве случаев (69,9%) был отмечен нормальный тип раннего онтогенеза и несколько большее количество больных, по сравнению с аффективной группой, с искаженным онтогенезом (26,1%). В группе больных с вялотекущей шизофренией у 72,9% больных отмечался искаженный тип раннего онтогенеза, у 14,6% - задержанный и у 8,3% - ускоренный. В группе больных с атипичным пубертатным приступом у большинства больных был отмечен нормальный тип раннего онтогенеза (56,3%), у 25% - ускоренный, в 12,5% выявлялся искаженный тип онтогенеза, и у 6,2% - задержанный.
Для более полной картины преморбидного состояния необходимо рассмотрение соотношения различных патологических эпизодов в преморбиде в нозологических группах. Как видно из таблицы 9, наибольшее число больных, имевших патологические эпизоды в преморбиде, отмечено в группе больных с вялотекущей шизофренией (83,3%), и в 65,2% случаев эти эпизоды отмечены в группе больных с декомпенсацией психопатии. В группе больных с атипичным пубертатным приступом число лиц, имевших патологические эпизоды в преморбиде, составило 37,5%. В группе больных с аффективным заболеванием таких больных было наименьшее число — 30,6%. Среди расстройств отмеченных в преморбиде (табл. 10), в изученной группе больных с вялотекущей шизофренией чаще всего встречались различные фобии (в 70,0% случаев), в 57,5% было отмечено формирование сверхценных образований, в 35,0% - различные невротические проявления, и в таком же количестве аффективные расстройства, в 25% была отмечена симптоматическая лабильность, в 20,0% истероформные реакции, у 12,5% отмечалось аутистическое фантазирование. В группе изученных больных с атипичным пубертатным приступом в большинстве случаев (66,7%) отмечены истероформные реакции и в таком же количестве аффективные расстройства, а также, равных количествах (по 50,0%) выявлялась сомато-вегетативная лабильность и склонность к формированию сверхценных образований. В изученной группе больных с аффективным заболеванием в 72,7% отмечались в преморбиде аффективные расстройства. В группе больных с декомпенсацией психопатии наиболее частыми расстройствами были истероформные реакции (73,3%), в 66,7% отмечены аффективные расстройства, в таком же количестве симптоматическая лабильность и формирование сверхценных образований.
При сравнении наследственной отягощенности той или иной психической патологией (табл. 11), наибольшая степень наследственной отягощенности (82,6%) отмечалась в группе больных с декомпенсацией психопатии, где основную долю составляли различные личностные аномалии у родственников (47,4%), а также в 36,8% были отмечены случаи аффективных заболеваний (табл.12). В группе больных с аффективным заболеванием число больных, имеющих наследственную отягощенность, составило 55,6%. Среди видов психической патологии у родственников большую часть также составили психопатии (40,0%), в 30,0% был отмечен алкоголизм, в 20,0% - аффективные заболевания. В группе больных с вялотекущей шизофренией наследственная отягощенность составила 72,9% (табл. 11). Наибольшее число здесь составили больные с наличием шизофрении у родственников (45,7%), в 25,7% была отмечена психопатия, в 22,8% - аффективное заболевание (табл. 12). В группе больных с атипичным пубертатным приступом наследственная отягощенность была отмечена в 75%. У большинства больных у родственников отмечалась психопатия (41,7%), в 25% аффективные заболевания, в таком же количестве алкоголизм, в 16,7% шизофрения.
При сопоставлении изученных нозологических групп по длительности депрессивного состояния (табл. 23), оказалось, что при вялотекущей шизофрении и атипичном пубертатном приступе чаще встречались затяжные депрессии. Число депрессий, длившихся свыше 2-х лет, при вялотекущей шизофрении составило 20,7%, при атипичном пубертатном приступе — 66,7%. При аффективном заболевании частота депрессий такой длительности составила 4,35%, а в группе больных с психопатией их не было.
Как было отмечено в главе 4, изученные нозологические группы больных различались прежде всего по соотношению в них типологических вариантов дисморфофобической депрессии (табл.21). В группе больных с аффективным заболеванием преобладал классический вариант дисморфофобической депрессии (61,1%), также был отмечен ипохондрический вариант в 38,9%. В группе больных с психопатией также была отмечена частота классического и ипохондрического вариантов, где они распределились с незначительным преобладанием классического варианта (56,5% и 43,5% соответственно). В группе больных с атипичным пубертатным приступом встречались все три типологических варианта, но отмечалось преобладание ипохондрического (50,0%), классический вариант был отмечен в 37,5% и деперсонализационный вариант - в 12,5%. В группе больных с вялотекущей шизофренией также были отмечены все три варианта дисморфофобической депрессии с незначительным преобладанием деперсонализационного варианта (37,5%) и в равных количествах - классический и ипохондрический варианты (по 31,25% каждый).
При проведении сравнительного анализа особенностей суицидального поведения больных из разных нозологических групп (табл. 15), было отмечено, что частота суицидальных тенденций была выше в группе больных с вялотекущей шизофренией (64,5%), суицидальные попытки здесь совершили 18,7% больных.
