Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современное состояние проблемы терапии психических расстройств у больных инволюционного, пожилого и старческого возраста. аналитический обзор литературы 12
1.1 Распространенность психических расстройств у больных инволюционного, пожилого и старческого возраста 12
1.2 Современные средства и методы терапии психических расстройств 16
1.3 Особенности психофармакотерапии больных инволюционного, пожилого и старческого возраста 21
1.4 Проблема нежелательных лекарственных реакций при терапии психических расстройств... ; 35
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 42
2.1 Материал исследования 42
2.2 Методы исследования 47
ГЛАВА 3 Сравнительный анализ социально - демографической и клинической структур амбулаторного и стационарного контингентов психически больных инволюционного, пожилого и старческого возраста ...50
3.1 Анализ соотношения социально - демографических и клинических показателей у пациентов разных ЛПУ различных возрастных групп 50
3.2 Анализ частоты встречаемости психических расстройств у пациентов разных ЛПУ различных возрастных групп 60
ГЛАВА 4 Фармакоэпидемиологический анализ терапии психических расстройств у больных инволюционного, пожилого и старческого возраста .. 65
4.1 Анализ существующей практики психофармакотерапии больных инволюционного, пожилого и старческого возраста в амбулаторных и стационарных условиях 65
4.2 Особенности фармакотерапии психически больных, в зависимости от возраста пациента, диагноза заболевания и профиля лечебного учреждения 72
4.2 Л Фармакотерапия психически больных в различные периоды позднего возраста 72
4.2.2 Особенности фармакотерапии некоторых форм психической патологии у больных инволюционного, пожилого и старческого возраста 81
4.2.3 Особенности психофармакотерапии в различных психиатрических лечебных учреждениях г. Смоленска 92
4.3 Модели фармакотерапии, применяемые в практике лечения психически больных инволюционного, пожилого и старческого возраста в городе Смоленске 100
ГЛАВА 5 Нежелательные лекарственные реакции на психотропные лекарственные средства у больных инволюционного, пожилого и старческого возраста 118
5.1. Анализ результатов фармакоэпидемиологического исследования нежелательных лекарственных реакций, возникающих при использовании психотропных препаратов 119
5.2. Представление врачей-психиатров о нежелательных лекарственных реакциях 131
5.3. Модель определения вероятности возникновения нежелательных лекарственных реакций в процессе психофармакотерапии больных инволюционного, пожилого и старческого возраста 137
Заключение 140
Выводы... 149
Практические рекомендации 151
список использованных источников. 152
приложения 172
- Распространенность психических расстройств у больных инволюционного, пожилого и старческого возраста
- Особенности психофармакотерапии больных инволюционного, пожилого и старческого возраста
- Анализ соотношения социально - демографических и клинических показателей у пациентов разных ЛПУ различных возрастных групп
- Анализ существующей практики психофармакотерапии больных инволюционного, пожилого и старческого возраста в амбулаторных и стационарных условиях
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время наблюдается долговременная тенденция постарения населения, которое происходит в нашей стране [16, 22, 77] и в других экономически развитых и развивающихся странах [102, 137, 201] и, как следствие, регистрируется увеличение общей распространенности психических нарушений, характерных для позднего возраста [71]. Популяционная частота этих нарушений располагается в диапазоне от 14,1 % до 43,4 % [161, 166]. Тенденция увеличения популяции пожилых и старых людей сохранится и в XXI веке [105, 133].
Очевидно, что проблема психического здоровья пациентов позднего возраста требует особого внимания со стороны общества [26, 38, 88]. Разработка новых и совершенствование действующих форм специализированной медицинской помощи больным инволюционного, пожилого и старческого возраста в условиях изменения демографической ситуации является приоритетной задачей клинической геронтопсихиатрии [43].
В последние годы в фармакологии возникло новое направление - фарма-коэпидемиология, которая разрабатывает различные аспекты применения лекарственных средств на уровне популяции. Известно [27, 51, 80, 186, 187], что основным методом изучения безопасности и эффективности лекарственных средств являются рандомизированные клинические исследования, на основании которых формируются рекомендации по использованию препаратов при различных формах патологии. В то же время рандомизированные исследования отличаются от реальной клинической практики, поскольку проводятся на группах больных, сформированных по строгим клиническим критериям [151]. В частности из рандомизированных клинических испытаний, как правило, исключаются больные, выходящие за возрастные пределы 50-60 лет. Вместе с
тем, фармакоэпидемиологические исследования могут играть важную роль в решении проблем в геронтопсихофармакологии [49, 50].
В силу существования противоположных точек зрения в отношении принципов медикаментозного лечения психически больных инволюционного, пожилого и старческого возраста в современной клинической геронтопсихофармакологии сложилась противоречивая ситуация [52, 53].
Согласно общим принципам клинической геронтологии, медикаментозную терапию пожилым больным рекомендуется проводить предпочтительно монотерапией, короткими курсами, используя минимальные дозы препаратов [85, 156]. Наряду с этим, на основании опыта, сложившегося в общей психиатрии, при использовании психотропных препаратов, рекомендуются противоположные принципы: проводить лечение максимально допустимыми дозами препаратов во избежание развития псевдорезистентности, при лечении сложных психопатологических синдромов использовать комбинированную терапию и, наконец, во избежание рецидивов рекомендуется длительная поддерживающая терапия [5, 186].
Одним из возможных подходов исследования проблемы терапии психических расстройств у больных инволюционного, пожилого и старческого возраста является использование фармакоэпидемиологического метода. Использование этого метода позволяет изучить сложившуюся в настоящее время практику лечения больных позднего возраста и определить принципы наиболее безопасного и наиболее эффективного лечения этих больных [56].
Научные исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, показали, что реальная практика фармакотерапии психически больных инволюционного, пожилого и старческого возраста не всегда соответствует имеющимся стандартам лечения и рекомендациям, касающимся возникающих нежелательных лекарственных реакций при использовании высокоактивных и небезопасных к применению в данном возрасте лекарственных препаратов.
Таким образом, актуальность диссертационной работы обусловлена объективной необходимостью совершенствования методов лечения, поиска наиболее безопасных принципов проведения лекарственной терапии психически больных инволюционного, пожилого и старческого возраста в условиях изменения демографической ситуации, приведшей к значительному постарению населения.
Цель исследования
Определить основные направления оптимизации и повышения безопасности психофармакотерапии психически больных в инволюционном, пожилом и старческом возрасте, с учетом их социально-демографических и клинических характеристик, а также существующей практики их лечения и нежелательных лекарственных реакций в процессе терапии.
Задачи исследования
провести сравнительное исследование социально - демографической и клинической структур контингентов психически больных инволюционного, пожилого и старческого возраста, получающих психофармакотерапию;
выявить основные тенденции в использовании психотропных препаратов в существующей практике лечения отдельных психических заболеваний;
изучить структуру нежелательных лекарственных реакций в повседневной психиатрической практике и влияние социально - демографических и клинических факторов на вероятность их возникновения;
проанализировать представления врачей-психиатров и психотерапевтов о нежелательных лекарственных реакциях, возникающих в результате приема психотропных препаратов, и определить проблемы, связанные с их выявлением и регистрацией;
разработать рекомендации по повышению эффективности использования психотропных препаратов при лечении психически больных инволюционного, пожилого и старческого возраста, с учетом возможного риска нежелательных лекарственных реакций.
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования определяется тем, что, решая в рамках настоящей работы, задачи улучшения качества жизни психически больных инволюционного,. пожилого и старческого возраста, впервые было выполнено следующее:
впервые на репрезентативном материале в Смоленских психиатрических учреждениях различного профиля - диспансер, стационар, психоневрологический интернат получены объективные данные о существующих "моделях" медикаментозной терапии наиболее часто встречающихся заболеваний пациентов позднего возраста;
впервые был проведен сравнительный анализ структуры психических заболеваний и определены стереотипы назначения антипсихотиков и антипар-кинсонических препаратов в различные возрастные периоды, в амбулаторных и стационарных условиях психиатрических учреждений города Смоленска;
выявлен диапазон нежелательных лекарственных реакций, связанных с использованием и определены наиболее безопасные принципы использования психотропных лекарственных средств, применяемых при лечении больных позднего возраста;
впервые проведено исследование по изучению мнения врачей г. Смоленска о проблеме НЛР психотропных препаратов;
впервые был проведен анализ множественной логистической регрессии и построена модель для определения вероятности возникновения нежелательных лекарственных реакций у пациентов с различной длительностью заболевания в лечебно-профилактических учреждениях разного уровня.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс областной и городской психиатрических больниц, психоневрологического интерната, психоневрологического диспансера г. Смоленска.
По результатам научных исследований опубликованы десять работ, четыре - в центральной печати и шесть - в местных изданиях: "Вестник Смолен-
ской государственной медицинской академии"; сборник материалов конференции "Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты", г. Москва; сборник материалов 32 конференции молодых ученых, г. Смоленск; журнал "Психиатрия", Москва 2004г., Сборник материалов конференции "Психиатрические аспекты медицинской практики", г. Санкт-Петербург; сборник материалов 14 съезда психиатров России. "Психиатрия в развитии: проблемы и перспективы", г. Москва.
Данные, полученные в результате исследований, представлены на конференции по проблемам психофармакотерапии в геронтологической практике в НЦПЗ РАМН, на 31, 32 и 33 конференциях молодых ученых СГМА.
Материалы исследований апробировались на специальных заслушиваниях в НЦПЗ при РАМН, семинарах в СОКПБ и ГПНБ. Результаты научно-исследовательской работы обсуждались на заседании Смоленского общества психиатров и на совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО и кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета Московского государственного медико - стоматологического университета (Москва, 2005 г.).
Основные положения работы используются при чтении лекций и проведении занятий на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Смоленской государственной медицинской академии.
Предполагаемая социально-экономическая эффективность работы заключается в улучшении качества жизни больного и сокращения срока пребывания его в стационаре в результате более эффективного и безопасного применения лекарственных средств.
Практическая ценность работы
Проанализировано качество фармакотерапии психических расстройств инволюционного, пожилого и старческого возраста в стационарных и амбулаторных условиях с точки зрения современных стандартов.
Предложены практические рекомендации по оптимизации фармакотерапии психических расстройств инволюционного, пожилого и старческого возраста.
Основные положения, выносимые на защиту
Реальная практика фармакотерапии психических расстройств у больных инволюционного, пожилого и старческого возраста в психиатрических учреждениях во многих случаях не соответствует современным стандартам.
Высокая частота нежелательных лекарственных реакций у психически больных инволюционного, пожилого и старческого возраста связана с назначением психотропных препаратов, часто вызывающих НЛР; редким использованием препаратов, рекомендуемых для применения в геронтопсихиат-рии; подбором неадекватных для больных инволюционного, пожилого и старческого возраста высоких дозировок ЛС; необоснованно широким использованием комбинированной фармакотерапии.
Частота регистрации НЛР в историях болезни и амбулаторных картах не соответствует реальному количеству возникших НЛР при использовании психотропных препаратов.
Структурно диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы.
Во введении обоснована актуальность работы, сформулирована цель исследования, определены задачи, обозначена научная новизна работы.
В первой главе по результатам ретроспективного информационно-тематического поиска по материалам отечественных и зарубежных информационных баз проведен анализ состояния проблемы терапии психических расстройств у лиц инволюционного, пожилого и старческого возраста.
Изученные научные материалы проанализированы с целью подтверждения научной новизны проводимых исследований и актуальности работы, систематизированы и представлены в первой главе диссертационной работы по четырем направлениям:
- распространенность психических расстройств у лиц инволюционного,
пожилого и старческого возраста;
— современные средства и методы терапии психических расстройств;
особенности психофармакотерапии больных указанного возраста;
проблема нежелательных лекарственных реакций при терапии психических расстройств.
Во второй главе диссертационной работы описаны материал и методы исследования.
В третьей главе представлен сравнительный анализ социально - демографической и клинической структур амбулаторного и стационарного контин-гентов больных инволюционного, пожилого и старческого возраста в Смоленских психиатрических лечебных учреждениях.
В главе четвертой проведен фармакоэпидемиологический анализ терапии психических расстройств у лиц инволюционного, пожилого и старческого возраста. Детально проанализирована существующая практика психофармакотерапии, выявлены ее особенности в различные периоды позднего возраста больных, в зависимости от нозологии и профиля учреждения, определены модели фармакотерапии, применяемые в практике лечения психически больных лиц инволюционного, пожилого и старческого возраста в Смоленске.
В пятой главе представлены результаты фармакоэпидемиологического исследования нежелательных лекарственных реакций, возникающих при использовании психотропных препаратов в процессе лечения психически больных инволюционного, пожилого и старческого возраста, проанализированы представления врачей-психиатров о нежелательных лекарственных реакциях, построена модель определения вероятности возникновения НЛР.
Общий объем диссертации составляет 174 стандартных страниц машинописного текста, работа иллюстрирована 38 таблицами и 31 рисунком. Список литературы включает 201 источник, из которых - 95 отечественных и 106 - зарубежных источников литературы.
Распространенность психических расстройств у больных инволюционного, пожилого и старческого возраста
В настоящее время демографическая ситуация характеризуется накоплением числа пожилых людей в обществе.
По современной классификации ВОЗ, возраст 40 - 59 лет считается зрелым, пожилым считается возраст от 60 до 74 лет, старческим - от 75 до 89 лет и старше 90 лет - долгожители [16, 37, 77]. Однако в геронтопсихиатрии также принято выделение инволюционного возраста - от 50 до 59 лет, под которым понимают этап онтогенеза, характеризующийся прогрессирующим обратным развитием органов и тканей [90, 92, 93].
Необходимость получения эпидемиологических данных о распространенности психической патологии у лиц инволюционного, пожилого и старческого возраста была четко сформулирована еще в 1975г. на конференции, посвященной исследованиям психического здоровья и старения (США, National Institute of Mental Health). Проведенные с того времени многочисленные исследования способствовали накоплению базы данных о частоте и распространенности психической патологии у пожилых людей, как в общей популяции, так и популяции пожилых лиц, учтенных медицинскими учреждениями.
В нашей стране в последние десятилетия были проведены несколько исследовательских программ, посвященных изучению распространенности психических заболеваний в позднем возрасте у лиц, учтенных психиатрической службой.
Впервые клинико-эпидемиологическое исследование психически больных пожилого и старческого возраста, наблюдавшихся психоневрологическим диспансером было выполнено М.Г. Щириной, 1975 [94]. В основу ее исследований была положена методика сплошного обследования больных позднего возраста, как учтенных диспансером - первая группа, так и не состоящих на диспансерном наблюдении - вторая группа больных. По результатам полученных данных было установлено, что удельный вес геронтопсихиатрического контингента составил 12,3 % от общего числа больных, учтенных диспансером. В первой группе больных явно преобладали психотические формы расстройств - 78,4 %. Во второй группе больных подавляющее большинство составляли больные с непсихотическими расстройствами - 63,7 %.
Исследование показало, что основное количество психически больных пожилого и старческого возраста находится во внебольничных условиях, тогда как пациенты, находящиеся в психиатрических стационарах, составляют лишь 9,8 %. Эта исследовательская программа была нацелена на изучение распространенности психических нарушений в общей популяции (community population).
Другое направление исследований в геронтопсихиатрии проводится для определения структуры психической заболеваемости в популяции пожилых лиц, учтенных медицинскими учреждениями (institutional population) [19, 20, 103]. Поскольку одна из задач нашего исследования связана с изучением социально-демографической и нозологической структуры контингента больных ге-ронтологических отделений Смоленской областной психиатрической больницы, Дрюцкого психоневрологического интерната и Смоленского психоневрологического диспансера, находящихся в инволюционном, пожилом и старческом возрасте, то наибольший интерес вызывает программа, выполненная С.И.Гавриловой [21]. По данным этих исследований, наиболее частой формой психической патологии среди лиц пожилого и старческого возраста, обратившихся за психиатрической помощью, являются расстройства психотического уровня, обусловленные церебральными сосудистыми заболеваниями. Они составляют 35,9 % от всех впервые зарегистрированных случаев, а второе-пятое место в структуре учтенной геронтопсихиатрической заболеваемости распределилось между шизофренией (8,7 %), сосудистыми непсихотическими расстройствами (8,4 %), аффективными психозами (8,1 %) и сенильной демен-цией (7,6 %).
Трифоновым Е.Г. [84] впервые было проведено клинико - эпидемиологическое исследование популяций психически больных позднего возраста, находящихся под наблюдением психиатрических стационаров, полустационаров и геронтопсихиатрических кабинетов при ПНД г. Москвы и г. Твери [84]. Было установлено следующее соотношение функциональных и органических психозов в диспансерах в разные годы обследования. Так, удельный вес больных шизофренией в 1986 году составил 45,4 %, в 1993г. - 36,0 %, в 1998г. -30,6 % от общего числа больных. Удельный вес больных сенильной деменцией в эти годы возрастал от 7,9 % в 1993 году до 9,3 % в 1998; с сосудистой деменцией 19,0 %, 28,8 %, 25,7 % соответственно. Удельный вес психической патологии в различных стационарах этих городов был следующим. Доля больных шизофренией колебалась от 38,4 % до 71,8 %. Максимальный удельный вес сенильной деменции составил 17,8 %. Доля сосудистой деменции от 4,8 % до 15,7%.
Клинико-эпидемиологическое исследование, проведенное Лугининой О.В, показало, что среди больных старше 60 лет, наблюдавшихся в Тверском ОПНД, функциональные и органические расстройства встречаются практически с одинаковой частотой [55].
Среди больных, находящихся на лечении в дневном геронтопсихиатриче-ском стационаре Тверского ОПНД, на первом месте оказались больные с психическими расстройствами церебрально-сосудистого происхождения (33,8 %), на втором — пациенты, страдающие аффективными психозами (31,1 %).
По данным эпидемиологического исследования Т.В. Зозули (1998) [40], контингент геронтологического подразделения психоневрологического диспансера больше, чем наполовину состоит из больных с психозами и слабоуми ем, которые составляют 63,8 % от всех зарегистрированных в ПНД пациентов старше 60 лет. В нозологическом распределении исследованных больных с одинаковой частотой представлены шизофрения (35,2 %) и органические заболевания (церебрально-сосудистой, травматической и инфекционной природы - 35,1 %). Одинаковый удельный вес занимают аффективные расстройства и деменции альцгеймеровского типа (10,0 %). Неврозы и расстройства личности редко наблюдаются среди пациентов ПНД и составляют, соответственно, 1,8 % и 1,3 %.
Особенности психофармакотерапии больных инволюционного, пожилого и старческого возраста
В настоящее время область геронтопсихофармакологии включает в себя два относительно самостоятельных раздела этой науки, которые имеют самостоятельные задачи и подходы к реализации этих задач. Один из разделов геронтопсихофармакологии посвящен исследованию проблемы влияния процессов старения на разных его этапах на эффективность и безопасность примене ния всего спектра психотропных препаратов. Второй раздел геронтопсихо-фармакологии состоит в разработке и исследовании групп препаратов, которые целенаправленно воздействуют на процессы, связанные со старением и соответствующими ему патологическими состояниями.
Несмотря на значительный прогресс в области геронтопсихофармаколо-гии в течение последних лет, вопрос о применении психотропных препаратов у лиц пожилого и старческого возраста изучен недостаточно. Между тем, учитывая неуклонное увеличение доли пожилых и престарелых в населении большинства стран, этот вопрос является весьма актуальным [44, 179, 198].
Основными целями лечения пожилых и больных старческого возраста являются максимальное восстановление их психических, физических и социальных возможностей, а также поддержание уровня социальной адаптации пациентов в привычных условиях жизни. Оно должно проводиться с обязательным учетом внешних и внутренних факторов, обусловивших появление расстройств 14].
При лечении психических болезней в инволюционном и старческом возрасте используется практически весь спектр психотропных лекарственных препаратов [134, 176, 73, 147].
Общеизвестно, что прямая экстраполяция данных, полученных при изучении психофармакотерапии больных молодого и среднего возраста на тактику лечения больных пожилого и старческого возраста не всегда возможна. Особенности организма больных позднего возраста изменяют их чувствительность к психотропным средствам и часто влияют на эффект этих препаратов. Так, затруднённое всасывание снижает эффект психотропных средств, поскольку они дольше остаются в желудочно-кишечном тракте, где подвергаются разрушению. Накопление жира также снижает эффект прежде всего жирорастворимых нейролептиков, т.к. меньший процент их достигает ЦНС. Недостаток белков, с которыми связываются трициклические антидепрессанты, мо жет повышать чувствительность к этим препаратам, т.к. ведёт к увеличению содержания свободных, активных антидепрессантов [11, 200].
Перераспределение кровоснабжения с относительно большим притоком крови к головному мозгу и сердцу может вести к усилению действия психотропных средств на ЦНС и замедлению их выделения. Этому способствует и снижение активности ферментов, метаболизирующих эти препараты. Психоорганические изменения, а также множественная соматоневрологическая отя-гощенность часто встречающиеся в позднем возрасте, повышают чувствительность к психотропным средствам. Следует учитывать, что при психотических формах чувствительность к психотропным препаратам часто бывает сниженной, тогда как при неврозоподобных формах она обычно повышена [6]. Кроме того, при использовании психофармакотерапии у лиц старших возрастных групп нельзя не учитывать видоизменения клинических проявлений и течения психических заболеваний, сглаживание нозологических различий, установленных у больных молодого возраста. Эти изменения могут затруднить врачу выбор необходимой и достаточной терапии, подбор конкретных препаратов, их доз и сроков лечения [53].
Проблема использования психотропных препаратов при амбулаторном лечении психически больных пожилого и старческого возраста изучалась в Научном Центре психического здоровья РАМН. Это исследование показало, что при лечении амбулаторного контингента больных позднего возраста наиболее часто применяются транквилизаторы и снотворные средства [50]. Эти препараты изолировано или в комбинации с другими антипсихотиками использовались в 80% случаев лекарственных назначений. Среди препаратов этой категории наиболее часто использовались бензодиазепиновые транквилизаторы с выраженным анксиолитическим действием [7]. Вторыми по частоте использования были препараты транквилизаторы-гипнотики, а также барбитураты. И, наконец, к третьей группе среди назначаемых анксиолитиков относились «дневные» транквилизаторы
Анализ соотношения социально - демографических и клинических показателей у пациентов разных ЛПУ различных возрастных групп
Основываясь на выявленных в ходе проведенного нами исследования корреляциях между частотой психической патологии в пожилой популяции и некоторыми социально-демографическими факторами, к группе риска по развитию психических заболеваний могут быть отнесены лица из наиболее старших возрастных групп населения. Средний возраст больных исследуемого контингента составил 63,8 лет. В большей мере подвержены риску женщины из всех возрастных групп. В группе 50-59 лет женщины составили 57,6 %, в группе 60-69 лет - 58,9 % женщин, в группе 70-79 лет зарегистрировано 68,0 % женщин и в группе 80 лет и старше 72,1 % женщин. Распределение мужчин и женщин по лечебно-профилактическим учреждениям такое: в стационаре наблюдалось больше мужчин 60,7 %, а в диспансере и интернате - больше женщин, соответственно 62,1 % и 82,4 % от общего числа больных. Результаты, полученные нами в процессе демографических исследований, представлены графически в предыдущей главе 2 на рисунках 3, 4, 5, 6 и соответствуют литературным данным [5, 9, 20, 24, 31, 32, 37, 43, 60].
Рассмотрим соотношение других социально-демографических и клинических показателей у пациентов разных ЛПУ и различных возрастных групп.
Что касается уровня образования изучаемого контингента больных, то выяснилось, что среди группы психически больных пожилого и старческого возраста преобладают лица получившие среднее образование — таких больных было 43,8 %, средне специальное и высшее образование получили соответст венно 24,4 % и 14,8 % больных, начальное образование имели 16,3 % больных. Причем больные, находящиеся в интернате имели наиболее низкий уровень образования. Начальное и среднее образование имели 58,8 % и 32,4 % больных соответственно. Больные стационара также имели низкий уровень образования - среднее - 35,7 % больных, начальное - 30,4 % больных. И лишь в диспансере чаще наблюдались лица со средним специальным и высшим образованием -25,3 % и 16,2 % больных.
По нашему мнению, уровень образования имеет только опосредованное влияние на психическое здоровье через такие факторы, как вид профессиональной деятельности, материально-бытовые условия, образ и качество жизни и т.п.
Результаты анализа уровня образования больных исследуемого контингента в различных возрастных группах всех лечебно-профилактических учреждений представлены на рисунках 7, 8, 9.
Анализ распределения больных по профессии, показал, что представители рабочих профессий в среднем среди всех учреждений и всех возрастных групп составили 60,2 %, служащие — 36,3 % и 3,5 % исследуемых пациентов не работали. Причем больных, имеющих рабочие специальности больше в стационаре - 75,0 % (по сравнению с 58,9 % в диспансере и 61,8 % в интернате), служащих - среди больных диспансера -37,9 % (по сравнению со стационаром - 23,2 % и интернатом - 26,5 %). Не имели профессии или не работали в течение жизни чаще пациенты, находящиеся в интернате - 11,8 % (1,8 % больных в стационаре и 3,5 % в диспансере).
Результаты анализа структуры распределения больных инволюционного, пожилого и старческого возраста по профессии, находившихся на лечении в различных лечебно - профилактических учреждениях представлены на рис. 10, рис. 11 и рис. 12.
Возможно, наличие супруга в пожилом возрасте и сохранение привычной микросоциальной обстановки не столько предотвращает развитие заболеваний, сколько отдаляет момент их клинической манифестации. И напротив, отсутствие семьи у большинства больных шизофренией и шизотипическим расстройством, может быть следствием личностных изменений обусловленных болезнью, или же особенностями преморбидной личности и ранним началом психического заболевания [31. 33, 44, 54, 87].
Частота сопутствующих соматических заболеваний у обследованных больных была высокой и составляла от 86,6 % в диспансере, до 97,1 % больных - в психоневрологическом интернате, 91,1 % - в стационаре и 87,4 % в среднем во всех ЛПУ во всех возрастных категориях.
Данные о частоте сопутствующих соматических патологий у исследуемого контингента больных, находящихся на учете в рассматриваемых ЛПУ и в разных возрастных группах, отображены на рис. 17 и рис. 18.
Эти данные совпадают с мнением ряда авторов о вкладе соматической патологии в патогенез психических нарушений позднего возраста в качестве декомпенсирующего либо фонового фактора [83, 62, 132, 150, 44]. Более высокий удельный вес инвалидизирующей соматической патологии установлен (на уровне статистической достоверности) практически у всех больных с разными формами психической патологии позднего возраста, по сравнению с группой психически здоровых лиц из той же популяции.
Большинство больных всех исследованных групп (88 %) как минимум один раз лечились в психиатрическом стационаре в течение жизни.
Анализ существующей практики психофармакотерапии больных инволюционного, пожилого и старческого возраста в амбулаторных и стационарных условиях
Наиболее часто у больных всех исследуемых контингентов применялись нейролептики. Эти препараты изолировано или в комбинации с другими назначались в 38,5 % случаев.
Среди нейролептических средств наиболее часто использовалось производное бутирофенонов - галоперидол (12,4 % назначений). По литературным данным, этот препарат наряду с мощным антипсихотическим действием часто вызывает экстрапирамидные расстройства. Алифатические (хлорпромазин /аминазин/) и пиперазиновые (трифлуперазин /трифтазин/) производные фенотиазина применялись соответственно в 5,7% и 6,1% случаев. Среди пиперазиновых производных фенотиазина использовались также флуфеназин (модитен-депо) - 0,6 %, зуклопиксол (клопиксол) - 0,4 %, флупентиксол (флюанксол) - 0,4 % назначений. Эти нейролептики оказывают, прежде всего, ярко выраженное антипсихотическое (инцизивное) действие, а также вызывают экстрапирамидные побочные эффекты и пролактинемию. Левомепромазин (тизерцин), хлорпротик-сен и сульпирид (эглонил) назначались каждый в 0,2 %, тиаприд - в 0,1 % случаев назначений.
По данным большинства исследователей, наиболее безопасным и рекомендуемым к применению в пожилом возрасте нейролептиком является тиоридазин (сонапакс), относящийся к группе тиоксантенов. В спектре психотропной активности этих препаратов преобладают, прежде всего, ярко выраженный первичный седативный эффект, развивающийся независимо от применяемой дозы, и умеренный антипсихотический эффект. Кроме того, препараты данной группы из-за резко выраженного холино-литического действия вызывают слабые или умеренно выраженные экстрапирамидные реакции и нейроэндокринные побочные эффекты [64]. Однако, по нашим данным, он используется лишь в 9,5 % случаев.
Препараты из группы атипичных нейролептиков назначались крайне редко, например, использование клозапина отмечено в 0,6 %, а риспери дона лишь в 0,1 % назначений. Эти препараты рекомендованы к применению для лечения больных пожилого и старческого возраста, они обладают высокой эффективностью и редко вызывают экстрапирамидные расстройства.
Столь редкое использование данного класса для лечения больных изученного контингента, по-видимому, обусловлено настороженным отношением к этой группе нейролептиков, так как опыт их применения и сравнительная эффективность при различных диагностических категориях у психически больных позднего возраста еще недостаточно изучен. Кроме того, их стоимость, как правило, в несколько раз выше традиционных средств, что делает их недоступными для большинства больных.
Таким образом, группа нейролептиков оказалась самой часто назначаемой пациентам геронтопсихиатрических учреждений, и диапазон препаратов, представленных в ней, оказался наиболее широк - двенадцать из всего спектра в 39 используемых препаратов.
Вторыми по частоте назначения по нашим данным являются .транквилизаторы и снотворные средства, в сумме они составляют 29,4% случаев. Среди них чаще других использовались бензодиазепиновые транквилизаторы с выраженным анксиолитическим действием, такие как диа-зепам и феназепам (соответственно 13,2 и 11,7 % всех назначений). Самым назначаемым психотропным лекарственным средством является диа-зепам, что подтверждается данными других исследований [8]. Нитразепам применялся - в 2,7 %, оксазепам назначался в 0,8 %, алпразолам в 0,4 % случаев от всех назначений психотропных препаратов. Хлордиазепоксид и медазепам назначались соответственно 0,2 % и 0,1 % больных. Из группы снотворных средств используются золпидем и зопиклон (0,1 % и 0,2 % назначений), а также препарат из другой фармакологической группы -фенобарбитал, обладающий, помимо снотворного действия, противосудо-рожным эффектом.
Следующим по частоте назначений классом психотропных препаратов являются антиконвульсанты, и в сумме составляют 14,3 % назначений. Среди них чаще других использовались производные барбитуровой кислоты фенобарбитал - 4,6 %, бензонал - 4,0 % и гексамидин - в 0,2 % назначений, а также производное иминостильбена - карбамазепин (4,3 %). Наряду с противосудорожным действием, карбамазепин обладает также нормотимическими свойствами, что позволяет его использовать для лечения и профилактики аффективных психозов. Применяются также вальп-роевая кислота - 0,7 %, производное гидантоина дифенин - 0,4 % и кло-назепам - из группы относительно недавно разработанных бензодиазепи-новых препаратов, оказывающий особенно выраженное противосудорож-ное действие — 0,1 % случаев.
На четвертом месте находится группа антипаркинсонических препаратов, представленная единственным препаратом - тригексифенидилом (циклодолом), которая назначалась в 11,1 % случаев с целью коррекции экстрапирамидных расстройств, возникающих в результате терапии нейролептиками.
Пятое место по частоте назначения (7,2 %) занимает антидепрессанты, чаще всего препарат из группы трициклических антидепрессантов -амитриптилин - 6,7 %, который обладает широким кругом нежелательных реакций. Несмотря на это, по материалам нашего исследования и по данным литературы, отмечается преобладание назначений этого препарата в геронтологической практике [157]. Крайне редко назначался тианептин (коаксил) - 0,5 % случаев.
