Введение к работе
Актуальность темы. По данным комитета экспертов ВОЗ (2006 г.), сахарный диабет занимает 3-е место по социально экономической значимости после сердечно-сосудистых заболеваний и онкологической патологии, что связано с широкой распространенностью данной патологии в последние годы [American Diabetes, 2005, Программа борьбы с СД в РТ, 2006;]. Особую актуальность представляет сочетание сахарного диабета с беременностью, в связи с тем, что перинатальная заболеваемость при данной патологии у матери остается выше, чем в общей популяции [Якубова З.Х. и др., 1991; Медведев В.И., 2003; Suhonen L. et al., 2008; Краснопольский В.И. и др. 2009],. До настоящего времени в Республике Таджикистан беременным с нарушенной толерантностью к глюкозе не уделялось должного внимания. Практически не встречаются работы, посвященные проблеме ведения новорожденных от матерей с нарушенной толерантностью к глюкозе во время беременности.
Нарушенная толерантность к глюкозе у женщин, выявленная при проведении теста на толерантность к глюкозе (ТТГ) во время беременности, часто отражается на новорожденных проявлением отдельных симптомов диабетической фетопатии. Согласно данным И.И. Евсюковой и соавт. (2009 г.), при гестационном диабете симптомокомплекс диабетической фетопатии встречается в 44% случаев. Одним из проявлений диабетической фетопатии является рождение детей с избыточной массой тела, каждый 4-5 ребенок рождается с массой больше 4 кг [Педерсен Е., 1979; Камилова М.Я., 1985; Schole T.O. et al., 2001]. В свою очередь, рождение крупных детей является косвенным показателем возможного транзиторного сахарного диабета у матери [Доброхотова Ю.Э. и соавт., 2009; Esakoff T.F. et al., 2009]. Роды крупным плодом зачастую являются причиной родового травматизма, что обуславливает повышение перинатальной заболеваемости [Баев О.Р., Тимохина Т.Ф. и др., 2001]. Другими проявлениями диабетической фетопатии у новорожденных от матерей с сахарным диабетом являются гипогликемия, незрелость ряда органов и систем. Тем не менее, если избыточная масса тела встречается чаще, и является более значимым признаком диабетической фетопатии при гестационном диабете, то гипогликемия и незрелость органов в большем проявлении имеют место при инсулинозависимом сахарном диабете.
Особый интерес вызывают разноречивые данные о связи перинатальной смертности среди новорожденных от матерей с нарушенной толерантностью к глюкозе во время беременности. По данным М.В. Федоровой и соавт. (2001 г.) перинатальная смертность при гестационном диабете у матери колеблется в пределах 3-5% и превышает данный показатель в общей популяции. Однако, согласно данным М. Энкин и соавт. (2000 г.), увеличение перинатальной смертности при нарушенной толерантности к глюкозе связано с такими показаниями для проведения теста на толерантность к глюкозе, как ожирение, крупный плод, предшествующее мертворождение или врожденные уродства плода, а не результатами самого теста.
Таким образом, в настоящее время недостаточно изучено влияние нарушенной толерантности к глюкозе во время беременности на перинатальные исходы. В связи с этим ранняя диагностика признаков диабетической фетопатии и определение особенностей ведения новорожденных от матерей с нарушенной толерантностью к глюкозе в настоящее время приобретают особую актуальность и способствуют снижению перинатальной заболеваемости данного контингента новорожденных.
Цель исследования: Изучить особенности течения раннего неонатального периода новорожденных от матерей с нарушенной толерантностью к глюкозе и разработать алгоритм их ведения.
Задачи исследования:
1. Изучить течение раннего неонатального периода новорожденных с избыточной массой тела.
2. Изучить особенности течения раннего неонатального периода новорожденных от матерей с нарушенной толерантностью к глюкозе.
3. Оценить критерии диагностики диабетической фетопатии у новорожденных от матерей с нарушенной толерантностью к глюкозе.
4. Разработать алгоритм ведения новорожденных от матерей с нарушенной толерантностью к глюкозе.
Научная новизна работы
Показано, что течение раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с нарушенной толерантностью к глюкозе протекает более неблагоприятно, чем у новорожденных от матерей с факторами риска развития диабета и нормогликемическим тестом на толерантность к глюкозе.
Выявлено, что повышение уровня гликолизированного гемоглобина (более 6%) в пуповинной крови новорожденных от матерей из групп риска развития диабета является косвенным показателем преходящих умеренных гипергликемических состояний во время беременности.
Выявлено, что у доношенных новорожденных с избыточной массой тела в 93,7% случаев уровень гликолизированного гемоглобина в пуповинной крови новорожденных превышает 6%, что свидетельствует о роли гипергликемии у матери в формировании крупных плодов.
Установлена достоверная прямая корреляционная связь между уровнем гликолизированного гемоглобина пуповинной крови и антропометрическими показателями новорожденного (масса, рост, коэффициент отношения окружности головы к окружности груди), а также достоверная обратная корреляционная связь гликолизированного гемоглобина с уровнем гликемии новорожденного в первые 2 часа после рождения.
Практическая значимость
Для оценки новорожденных, родившихся у матерей с нарушенной толерантностью к глюкозе предложены наиболее значимые критерии диагностики диабетической фетопатии: избыточная масса тела при рождении, сниженный коэффициент отношения окружности головы к окружности груди и гипогликемия в первые 2 часа после рождения. Внедрение разработанного алгоритма позволили своевременно диагностировать проявления диабетической фетопатии и обеспечили адекватное ведение раннего неонатального периода новорожденных от матерей с нарушенной толерантностью к глюкозе, что способствовало снижению перинатальной заболеваемости.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Течение раннего неонатального периода новорожденных от матерей с нарушенной толерантностью к глюкозе характеризуется увеличением частоты макросомии в 2,5 раза, развития гипогликемии в первые 2 часа после рождения в 3,5 раза, ранней неонатальной смертности в 2,5 раза по сравнению с данными показателями у новорожденных от матерей, имеющих факторы риска развития диабета и нормогликемический тест на толерантность к глюкозе.
2. Повышение уровня гликолизированного гемоглобина в пуповинной крови является косвенным показателем нарушенной толерантности к глюкозе во время беременности.
3. Для диагностики диабетической фетопатии у новорожденных от матерей с нарушенной толерантностью к глюкозе показательны: масса тела при рождении, коэффициент отношения окружности головы к окружности груди, уровень гликемии в первые 2 часа после рождения.
4. Уровень гликемии в первые 2 часа после рождения у детей от матерей с нарушенной толерантностью к глюкозе находится в прямой корреляционной зависимости от массы тела новорожденного и обратной корреляционной зависимости от коэффициента отношения окружности головы к окружности груди, а также от уровня гликолизированного гемоглобина пуповинной крови.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения неонатологии клиники ТНИИ АГиП, Центров репродуктивного здоровья №1, 5, Городского медицинского центра, Национального медицинского центра г. Душанбе, Областного родильного дома г. Худжанда, ЦРЗ и ЦРБ г. Курган-Тюбе.
Апробация работы
Результаты работы доложены на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (2008 г.), на V съезде акушеров гинекологов и неонатологов г. Душанбе (2010г), на совместном заседании Ученого совета ТНИИ АГиП МЗ РТ и межкафедральной проблемной комиссии по педиатрии ТГМУ им. Абуали ибни Сино (14.01.2010 г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 журнальные статьи и 1 методическая рекомендация. .
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 105 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 17 рисунками и 1 схемой. Библиография включает 160 источников, из них 70 отечественных и 90 иностранных авторов.
