Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние три десятилетия отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты заболеваний желудочно-кишечного тракта в детском возрасте. Если в 70-е годы они регистрировались на уровне 50-60 на 1000 детского населения, то на данный момент их частота превышает 100 случаев на 1000 детского населения, а в экологически неблагоприятных районах доходит до 760 на 1000 (Запруднов А.М., 1998; Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2003; Филин В.А., 2005; Баранов А.А., 2006; Корниенко Е.А., Cеменюк Л.А., 2007). Большая часть патологии органов пищеварения у детей принадлежит к заболеваниям верхних отделов ЖКТ (Щербаков П.Л., 2002; Баиров В.Г., 2009).
Моторные нарушения отмечаются у 2/3 детей с хронической патологией верхних отделов ЖКТ, одним из вариантов которых является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), способный приводить к развитию рефлюкс-эзофагита (Гнусаев С.Ф., 2003; Гончар Н.В., 2004). Особый интерес к рефлюкс-эзофагиту у детей обусловлен его высокой частотой. Так, данная патология имеет место у 8,7% - 17% детей с заболеваниями пищеварительной системы (Луппова Н.Е., Приворотский В.Ф., 2006; Сарычева Е.Г., 2007; Погосова И.Е., 2008).
Проблемами рефлюкс-эзофагита у детей являются: тенденция к «омоложению», частая несвоевременная диагностика, недооценка последствий данной патологии, например, формирование пищевода Барретта, развитие аденокарциномы пищевода (Калинин А.В., 1996; Степанов Э.А., 1998; Маев И.В., 2003; Лазебник Л.Б., 2008).
Течение рефлюкс-эзофагита также связано с наличием целого ряда внепищеводных проявлений, которые могут значительно усугублять клиническую картину (Маев И.В., 2005; Gurski R.R., 2006; Tolia V., Vandenplas Y., 2009). Наиболее изучены дыхательные проявления (кашель, особенно в ночное время, одышка, чаще возникающая в положении лежа, ночное апноэ, пневмония, бронхиальная астма). Механизмом их возникновения является как непосредственное влияние желудочного содержимого на дыхательные пути при микроаспирации, так и опосредованное при участии эзофаго-бронхиального рефлекса (Эглит А.Э., 1998; Фадеенко Г.Д., 2005; Orenstein S.R., 1993; Condino A.A., 2006).
В отдельных работах изучена связь рефлюкс-эзофагита с патологией ЛОР-органов (Завикторина Т.Г., Погосова И.Е., 2008; Rоsanovski F., 2001; Jaspersen D., 2009). Оториноларингологическими проявлениями рефлюкс-эзофагита могут быть ларингит, осиплость голоса, особенно по утрам, фарингит, ком в горле и др.
У взрослых пациентов описаны стоматологические проявления рефлюкс-эзофагита (эрозии и гипоплазия эмали зубов, гиперестезия эмали и ее патологическая стираемость, кариес, воспалительные заболевания тканей пародонта, афты и др.) (Dashan A., Patel H., 2002; Niimi A., 2004; Vakil N. et al., 2006; Wenner J et al., 2008). Частота встречаемости данных признаков зависит от длительности течения рефлюкс-эзофагита у взрослых пациентов (Пихур О.Л., Робакидзе Н.С., 2007; Черевко Н.И., 2007). В детской гастроэнтерологии недостаточно работ, посвященных стоматологическим проявлениям и микробиоценозу полости рта при рефлюкс-эзофагите (Еремеенко О.В., 2006; Дудникова Э.В., 2010).
В ряде исследований проведена попытка изучения вегетативных проявлений при рефлюкс-эзофагите у детей (Голубева Е.Ю., 2005; Минушкин О.Н., 2008). Методика оценки вегетативного статуса у детей сегодня хорошо разработана, но отмечаются трудности в дифференцировки вегетативных нарушений как одной из причин возникновения рефлюкс-эзофагита или в качестве возможных внепищеводных проявлений данной патологии (Юрьев В.В., Хомич М.М., 2005).
Несмотря на актуальность проблемы, работ по комплексному изучению внепищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита у детей, их зависимости от возраста и тяжести данной патологии практически нет. Оценка эффективности терапии рефлюкс-эзофагита в катамнезе с учетом мероприятий, направленных на коррекцию внепищеводных проявлений со стороны ротоглотки, также ранее не проводилась.
Цель исследования. Усовершенствование диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с рефлюкс-эзофагитом у детей с учетом особенностей и характера внепищеводных проявлений данной патологии.
Задачи исследования.
-
Изучить клинико-анамнестические особенности и пищеводные проявления рефлюкс-эзофагита у детей и их зависимость от возраста и степени тяжести заболевания.
-
Описать состояние полости рта и ЛОР-органов, состояние кардиореспираторной системы и вегетативный статус у детей с учетом возраста и тяжести рефлюкс-эзофагита.
-
Определить видовой состав микрофлоры полости рта, адгезивные свойства выделенных микроорганизмов и выяснить их влияние на клиническую картину рефлюкс-эзофагита у детей.
-
На основе изучения пищеводных и внепищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита создать метод неинвазивной диагностики данного заболевания у детей.
-
Оценить эффективность комплексной терапии рефлюкс-эзофагита, включающую санацию ротоглотки и коррекцию микробиоценоза полости рта, в катамнезе.
Научная новизна. Впервые доказано, что структура и характер внепищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита у детей зависят от его тяжести и от возраста пациента.
Впервые изучены функциональные свойства патогенной и условно-патогенной микрофлоры полости рта у детей с рефлюкс-эзофагитом и выявлена взаимосвязь микробного спектра ротовой полости, адгезивных свойств выделенных микроорганизмов и различных внепищеводных проявлений при рефлюкс-эзофагите у детей.
Выявлена корреляционная связь между частотой высева и содержанием в полости рта лактобактерий, патогенных энтерококков и грибов рода Candida c высокими адгезивными свойствами и нарушениями ритма сердца у детей с рефлюкс-эзофагитом.
Практическая значимость. Разработанный вероятностный неинвазивный диагностический метод, базирующийся на учете, в основном, внепищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита, обеспечивает более раннюю его диагностику и повышает частоту выявления даже при отсутствии типичных диспепсических симптомов.
Применение в комплексной терапии рефлюкс-эзофагита мероприятий по санации ротоглотки и коррекции микробиоценоза в полости рта оказывает более благоприятное влияние на течение данного заболевания у детей, отражающееся в более раннем купировании его пищеводных и внепищеводных проявлений, а также в увеличении длительности ремиссии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Рефлюкс-эзофагит у детей характеризуется наличием не только пищеводных, но и внепищеводных проявлений, при этом у 84,8% пациентов с данной патологией отмечаются сочетанные изменения полости рта и ЛОР-органов, а у 34,2% имеют место изменения как со стороны полости рта, ЛОР-органов, так и кардиореспираторной системы.
-
Дисбиотические изменения в полости рта могут являться одним из возможных механизмов развития внепищеводных проявлений и нарушений ритма сердца, в том числе предсердной экстрасистолии при рефлюкс-эзофагите у детей.
-
Включение в комплексную терапию мероприятий, направленных на коррекцию микробиоценоза полости рта, способствует более эффективному купированию пищеводных и внепищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита у детей.
Личный вклад автора. Автором проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, проведено комплексное обследование 159 больных в возрасте от 6 до 17 лет с диагнозом хронический гастродуоденит.
Лично автором проведено клиническое обследование детей, выполнение всем обследованным пациентам кардиоинтервалографии, исследование функции внешнего дыхания, определение инфицированности H.pylori с помощью прибора «HelicoSense». Под руководством соответствующих специалистов автор принимал участие в проведении суточного pH и ЭКГ – мониторинга, реогастрографии, стоматологического, оториноларингологического и микробиологического обследования у данных пациентов. Доля автора в сборе информации составляет 80%, в анализе и обобщении результатов работы – 100%.
Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на 4-й Северо-Западной научной конференции «Современная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения» (2007); X и XII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2008, 2010»; научно-практической конференции «Новые аспекты дието- и фармакотерапии при патологии органов пищеварения у детей» (2008); 2-м междисциплинарном российском конгрессе «Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции» (2008); XVI конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей», Москва (2009); 3-й региональной научно-практической конференции «Воронцовские чтения», Санкт-Петербург (2010); IV российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний», Санкт-Петербург (2010).
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе Консультативно-диагностического центра № 2 для детей ГУЗ «Поликлиника № 23» Cанкт-Петербурга, Консультативно-диагностическом центре при СПбГУЗ «Детская городская поликлиника № 8» со стационаром дневного пребывания, Ленинградской областной детской клинической больницы, Детской городской клинической больницы имени Н.Ф. Филатова № 13 (г. Москва), Республиканском специализированном научно-практическом центре педиатрии Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан (г. Ташкент), Медицинском научно-практическом объединении «Медстрой» (Украина, г. Киев).
Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры гастроэнтерологии ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава, кафедры педиатрии Медицинского института Орловского государственного университета.
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 3 – в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 42 рисунками. Библиография включает 303 источников, из которых 148 – иностранных авторов.
