Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние здоровья и качество жизни детей в процессе подготовки и адаптации к школьному обучению, как актуальная проблема современной педиатрии (обзор литературы) 9
1.1. 1.1. Современные тенденции состояния здоровья детей дошкольного возраста 9
1.2. 1.2. Качество жизни детей: понятие, методы исследования, влияние различных факторов 18
1.3. 1.3. Значимость проблемы качества жизни детей как индикатора здоровья и методология исследования качества жизни 21
1.4. Адаптация детей к школьному обучению 28
ГЛАВА 2. Объекты, объем и методы исследования 34
ГЛАВА 3. Cовременные тенденции физического развития детей 5–7-летнего возраста, проживающих в крупном промышленном городе 54
ГЛАВА 4. Состояние здоровья и качество жизни детей 5-7-летнего возраста, проживающих в крупном промышленном городе 67
4.1. Состояние здоровья детей 5–7-летнего возраста, посещающих дошкольных образовательные учреждения (по данным профилактических осмотров) 67
4.2. Основные тенденции состояния здоровья детей, посещающих первый класс образовательных учреждений (по данным профилактических осмотров) 82
4.3. Состояние здоровья детей в период адаптации к школьному обучению. 95
4.4. Качество жизни детей 5-7-летнего возраста 100
4.5. Социально-гигиеническая характеристика семей детей 5-7-летнего возраста, проживающих в г. Уфе 109
3 4.6. Динамика состояния здоровья и качества жизни детей в период обучения в 1 классе 114
ГЛАВА 5. Разработка и оценка эффективности комплексной системы оценки и улучшения адаптации первоклассников к школьному обучению 120
5.1. Комплексная оценка адаптации первоклассников к школьному обучению 120
5.2. Определение факторов риска дезадаптации первоклассников к школьному обучению 128
5.3. Мероприятия по улучшению адаптации детей к школьному обучению и оценка их эффективности с позиции качества жизни 131
Заключение 146
Выводы 163
Практические рекомендации 165
Список сокращений 166
Список литературы
- Значимость проблемы качества жизни детей как индикатора здоровья и методология исследования качества жизни
- Основные тенденции состояния здоровья детей, посещающих первый класс образовательных учреждений (по данным профилактических осмотров)
- Социально-гигиеническая характеристика семей детей 5-7-летнего возраста, проживающих в г. Уфе
- Определение факторов риска дезадаптации первоклассников к школьному обучению
Значимость проблемы качества жизни детей как индикатора здоровья и методология исследования качества жизни
Формирование новых политических и социально-экономических отношений в обществе должно идти с учетом и в интересах охраны здоровья населения, сохранения будущих поколений и создания для них нормальных условий жизни [1, 5, 51, 65]. Анализ состояния здоровья детей и подростков в России за последние годы свидетельствует, что уже в дошкольном возрасте у значительной части (58–70%) детей формируются множественные нарушения функционального характера [11, 43, 48, 82, 97, 98]. Среди хронической патологии преобладают болезни органов дыхания, костно-мышечной системы, мочеполовой системы и органов пищеварения, а также аллергические заболевания кожи [57, 58].
Большую часть дня (более 70% времени) дети и подростки с 3 до 17 лет проводят в стенах образовательного учреждения. Время нахождения в образовательном учреждении совпадает с периодом роста и развития ребенка, когда организм наиболее чувствителен к воздействию благоприятных и неблагоприятных условий окружающей среды [4, 12, 27].
На разных этапах онтогенеза ребенок способен адекватно взаимодействовать лишь с внешними факторами, которые выступают для него как эволюцион-но «свои внешние», т. е. в норме не входят в противоречие с направленностью процесса его развития [38, 40]. В связи с этим А.Г. Сухарев отмечает, что благоприятное сочетание биологических и средовых факторов обеспечивает расширение адаптационных возможностей организма, а несоответствие факторов среды возможностям развивающегося организма приводит к его «дезадаптации с выходом развития из своего генетического канала» [11, 111].
Проблема здоровья детей стала наиболее актуальной в настоящее время, когда осуществляется переход от массового унифицированного образования к образованию дифференцированному, ориентированному на конкретного ребенка с его личностными особенностями и функциональными возможностями. Стали открываться школы и детские сады нового типа: гимназии, лицеи, детские сады дневного пребывания и т. п.
Наряду с всесторонним развитием и обучением детей, школы и дошкольные учреждения должны выполнять профилактическую и оздоровительную функции [14, 17, 20, 25, 28, 80, 96]. Этот принцип юридически закреплен в Законах «Об образовании в Российской Федерации» и «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
По мнению Т.М. Максимовой и соавт. (2004), социально-экономические условия являются важнейшим, часто основополагающим фактором риска формирования отклонений в здоровье детей, а ухудшение их здоровья по мере снижения качества жизни – это государственная проблема, требующая принятия решений на самом высоком уровне [74]. В соответствии со статьей 5 Федерального закона «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» к полномочиям органов государственной власти Российской Федерации относится установление государственных минимальных социальных стандартов основных показателей качества жизни [54].
Ухудшение состояния здоровья детей всех возрастов определило формирование выраженных медико-социальных последствий: ограничение возможности реализации в будущем репродуктивной функции, возможности получения профессионального образования и трудоустройства, высокая частота социальной и психологической дезадаптации [22, 59].
В динамике наблюдения среди детей всех возрастных групп отмечается преимущественный рост хронической патологии, частота которой за последнее десятилетие увеличилась на 22%, а ее доля среди всех нарушений здоровья достигла 32% [98, 108].
На Общенациональном Форуме «Здоровье детей – основа здоровья нации», проходившем 14 февраля 2011 года в Москве, были отмечены наиболее важные позитивные сдвиги в состоянии здоровья детей: стабилизация уровней заболеваемости детей первого года жизни и стабилизация детской инвалидности, снижение младенческой смертности, смертности детей в раннем, дошкольном, школьном и подростковом возрасте. Развитие инновационной деятельности в педиатрии является одним из главных условий совершенствования системы ораны здоровья детей в Российской Федерации [112].
В настоящее время отмечается ухудшение показателей готовности детей к обучению в школе. За последние годы снизился интегральный показатель умственной работоспособности первоклассников (с 1,48 до 1,13 ус. ед.). Увеличилось число детей с недостаточным уровнем развития школьно необходимых функций (с 21,2 до 41,4%). Резкое увеличение интенсивности обучения в начальных классах школы в сочетании с низкими функциональными возможностями детей и высокой частотой нарушений здоровья и развития определили тот факт, что по окончании начальной школы не более 10% учащихся в полном объеме справляются со школьными требованиями [2, 24, 55, 59, 121].
Комиссия Общественной палаты Российской Федерации по вопросам здравоохранения считает необходимым постоянно изучать состояние здоровья детей разного возраста и факторы, определяющие их качество жизни. Охрана здоровья молодежи в Европе и гарантия доступности мероприятий по его обеспечению стала главной темой XI конгресса EUSUHM (Европейского общества школьной и университетской медицины и здоровья), проходившего в г. Лейдене (2009).
Отмечено, что основной целью медицинского обеспечения в образовательных учреждениях является сохранение и укрепление физического и психического здоровья, формирование устойчивых стереотипов здорового образа жизни детей. Правительства многих европейских стран признают, что охрана здоровья школьников должна иметь самый высокий политический приоритет [53, 54, 250]. Россия вступила в Международный проект ВОЗ «Школа укрепления здоровья», развивающий комплексный подход и управление факторами, определяющими здоровье учащихся, и имеющий опыт программ на международном уровне (Швеция, Нидерланды, Норвегия, Швейцария) в 1994 году. В основу укрепления здоровья детей в программе CINDI – Children – Россия, проводимой в 8 российских регионах в 2002 году был положен единый протокол ВОЗ – Healty Children in Healty Families (здоровые дети в здоровых семьях), ориентированный на внедрение профилактических программ и привлечение образовательных учреждений [99]. В адаптированные версии зарубежных проектов привнесен отечественный опыт.
Основные тенденции состояния здоровья детей, посещающих первый класс образовательных учреждений (по данным профилактических осмотров)
Преобладание плохого настроения (II зона) свидетельствует о том, что ребенок остро нуждается в помощи. Необходимо понять причины выявленного состояния и попытаться изменить окружающую среду, негативно влияющую на ребенка и способствующую его невротизации.
Вегетативный коэффициент (ВК) характеризует энергетический баланс организма: способность к энергозатратам или установку на сбережение энергии. Расчет ВК производится по формуле, предложенной К. Шипошем:
ВК = (место красного – место желтого) (18 – место синего – место зеленного) (3) Значение коэффициента изменяется от 0,2 до 5 баллов. Для приведенного выше выбора, сделанного ребенком, расчет производится следующим образом: ВК = (18-2-8) : (18-1-4) = 0,62 Энергетический показатель интерпретируется следующим образом:
II зона – хроническое переутомление, истощение, низкая работоспособ ность. Нагрузки непосильны для ребенка, требуется их существенное снижение. Обычно постоянное переутомление связано с наличием (и обострением) хрони ческих заболеваний (почечной, сердечной, легочной недостаточности и др.) Об щая ослабленность организма обычно проявляется в его низкой сопротивляемо сти инфекциям, что приводит к частым простудным заболеваниям.
III зона – компенсирующее состояние усталости. Самовосстановление оптимальной работоспособности происходит за счет периодического снижения активности. Необходима оптимизация рабочего ритма, режима труда и отдыха ребенка.
IV зона – оптимальная работоспособность. Ребенок отличается бодростью, отсутствием усталости, здоровой активностью, готовностью к энергозатратам. Нагрузки соответствуют его возможностям. Образ жизни ребенка позволяет ему полностью восстанавливать затраченную энергию.
V зона – перевозбуждение. Чаще всего является результатом работы на пределе своих возможностей, а не в оптимальном для него режиме. Требуется нормализация темпа деятельности, режима труда и отдыха, иногда необходимо и снижение нагрузок.
Методика исследования мотивации учения у старших дошкольников и первоклассников (методика разработана в 1988 г. М.Р. Гинзбург, экспериментальные материалы и система оценок в 1993 году – И.Ю. Пахомовой и И.Ю. Ов-чаровой). Мотивация учения (внешняя, учебная, игровая, позиционная, социальная, отметка) диагностируется по наибольшему количеству баллов (доминирующая). Вместе с тем ребенок может руководствоваться и другими мотивами. О не-сформированности мотивации учения свидетельствует отсутствие предпочтений, т. е. различные подходы во всех ситуациях.
На седьмом этапе проводилась комплексная оценка адаптации к школьному обучению у 147 первоклассников МБОУ «Гимназия № 39» (основная группа). По результатам исследования с помощью метода Вилкоксона оценена динамика показателей качества жизни первоклассников, посещающих гимназии №№ 91 и 39 (2010–2011 гг.).
Использование качества жизни как критерия эффективности комплексной медико-психолого-педагогической реабилитации детей в период адаптации к школьному обучению.
Для медицинского обеспечения организованных детей и подростков в Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская детская поликлиника № 6» г. Уфы организовано отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях. На территории обслуживания находится 16 образовательных учреждений, в которых обучается 11192 учащихся (в том числе 11 школ – 9266 учащихся, Башкирское хореографическое училище имени Нуреева – 269 учащихся, Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение «Республиканская школа– интернат №5 сред 53 него полного образования спортивного профиля» – 280 учащихся, Уфимская общеобразовательная школа-интернат с первичной летной подготовкой – 320 учащихся; Уфимский филиал Федерального государственного учреждения высшего профессионального образования «Московская государственная академия водного транспорта» – 554 учащихся, Государственное бюджетное образовательное учреждение «Профессиональный Лицей № 63» – 503 студента) и 19 дошкольных образовательных учреждений (ДОУ) – 3348 детей. По профилю школ: № 39, 91 – гимназии с углубленным лингвистическим уклоном, № 35 – школа с углубленным изучением медицинских предметов, № 2 – лицей с углубленным изучением башкирского языка, № 1, 25 – школы с углубленным изучением предметов гуманитарного и естественно – математического цикла, № 46 – лицей с математическим уклоном. Из 19 ДОУ на территории обслуживания МБУЗ ГДП № 6 МДОУ №№ 25, 185, 138 имеют речевые группы на 72 места, коррекционный МДОУ №14 для детей с задержкой психоречевого развития на 40 мест, МДОУ № 8, 25, 33, 138, 158, 185, 255, 284, 307, 330 – имеют ясельные группы для детей от 1,8 до 3 лет, которые посещают 217 детей. Отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях оказывает медицинскую помощь 14540 детям в возрасте от 1,8 до 18 лет.
Обработка полученных данных проводилась на персональных компьютерах в операционной среде Windows Vista Home Premium с использованием статистической программы «STATISTIKA 6.0». Для проведения статистического анализа оценивался характер распределения каждого показателя с помощью вычисления критерия Шапиро-Уилка. В связи с тем, что все показатели имели характер распределения, отличный от нормального (Гауссового) распределения, использовались методы непараметрической статистики. При описании количественных данных в качестве меры центральной тенденции указывалась медиана (Ме) – значение, соответствующее середине ряда упорядоченных от минимальной до максимальной величин, в качестве меры рассеяния – интерквартильный размах – значения 25 и 75-го квартилей (Q25 и Q75). Достоверность различий количественных показателей между двумя группами оценивалась по критерию Манна 54 Уитни, а при наличии трех групп и более – по критерию Крускала-Уолисса. Различия относительных показателей изучались по 2-критерию Пирсона. Сравнение показателей качества жизни в начале и конце первого класса проводилось с помошью критерия Вилкоксона. Для каждого показателя вычислялся уровень его значимости. Статистически значимыми считались показатели при р 0,05.
Социально-гигиеническая характеристика семей детей 5-7-летнего возраста, проживающих в г. Уфе
При применении анализа Крускала-Уоллиса статистически значимые различия показателей качества жизни детей в зависимости от национальности выявлены в отношении шкал социального функционирования и функционирования в школе/саду. Родители детей 5–7-летнего возраста башкирской и татарской национальностей отметили (85 баллов, p=0,015) более высокий уровень социального функционирования, чем родители детей русской и других национальностей (соответственно 80 и 75 баллов).
Однако при сравнении показателей качества жизни детей различной национальности, а также при попарном сравнении с использованием анализа Манна-Уитни статистически значимых различий по шкалам «Физическое функционирование», «Эмоциональное функционирование», «Психическое здоровье» и по суммарному баллу не выявлено.
Изучено влияние социально-гигиенических факторов на качество жизни детей 5–7-летнего возраста. Статистически значимых различий в показателях качества жизни детей, воспитывающихся в различных по составу семьях, не выявлено.
При сравнении показателей качества жизни детей 5–7-летнего возраста в зависимости от наличия отдельной комнаты статистически значимых различий не выявлено, кроме показателей шкалы «Функционирование в школе/саду». Родители детей, которые имели отдельную комнату, показали более высокие баллы функционирования в школе/саду (75 и 60–85 баллов, р=0,004), чем родители детей, которые не имели отдельной комнаты (70 и 55–85 баллов), в то же время по результатам самооценки различия по данной шкале отсутствовали.
Выявлено отсутствие влияния на качество жизни характера взаимоотношений в семье. Установлено, что при наличии проблем во внутрисемейных отношениях ухудшается только функционирование в школе/саду (70 и 60–85 баллов, р=0,015). Наиболее низкие показатели отмечаются при анкетировании родите 109 лей, которые указали на натянутые или конфликтные взаимоотношения в семье (65 и 55–80 баллов, р=0,015).
При сравнении показателей качества жизни детей 5–7-летнего возраста в зависимости от характера питания статистически значимых различий не выявлено. Дети, у которых организовано регулярное питание, показали более высокие баллы по шкале «Функционирование в школе/саду» (80 и 70–80 баллов, р=0,03).
По данным анкетирования родителей плохо успевающих школьников по сравнению с отличниками и дошкольников показатель эмоционального функционирования был ниже (72 и 60–90 баллов, р=0,020). Очевидно, что удовлетворительная и плохая школьная успеваемость ведет и к ухудшению взаимоотношений с одноклассниками.
Выявлено влияние характера общения с друзьями на качество жизни детей 5–7-летнего возраста (таблица 25). Как видно из представленной таблицы, снизились только аспекты жизнедеятельности, связанные с микросоциальной и психологической адаптацией. По данным анкетирования родителей у детей, которые не имели друзей, по сравнению с детьми, которые имели друзей, ниже показатели социального функционирования (72 и 58–88 баллов, р=0,042), функционирования в школе/саду (60 и 52–78 балла, р=0,039), психического здоровья (66 и 54– 78, р=0,044). Применение анализа Крускала-Уоллиса выявило статистически значимые различия по шкалам «Физическое функционирование», «Эмоциональное функционирование», «Суммарный балл» как при оценке качества жизни родителями, так и при самооценке.
Нами разработаны таблицы центильного распределения показателей качества жизни мальчиков и девочек 5-, 6- и 7-и лет, которые могут использоваться для оценки уровня качества жизни детей (приложение 6). Показатели ниже 5-го центиля относятся к очень низким, а от 5- до 10-го центилей – к низким показателям. Данные центильные таблицы могут использоваться педиатром при проведении профилактических медицинских осмотров для выявления детей с низким уровнем качества жизни с последующим проведением и анализом медико-биологических, социально – гигиенических и психологических факторов. Персонифицированный подход к оценке качества жизни позволит разрабатывать индивидуальные планы мероприятий по повышению качества жизни детей данного возраста.
Определение факторов риска дезадаптации первоклассников к школьному обучению
Более низкие показатели по шкале «Эмоциональное функционирование» детского опросника (70 баллов) по сравнению с родительским опросником (75 баллов) свидетельствуют о недостаточно адекватном представлении родителей об эмоциональном благополучии собственных детей по сравнению с их субъективной оценкой.
По шкалам «Физическое функционирование» и «Психическое здоровье» также отмечается более низкая оценка качества жизни детьми, чем их родителями.
Более низкие показатели по шкалам «Эмоциональное функционирование» (70 баллов) и «Психическое здоровье» (73 балла) в сравнении с другими шкалами свидетельствуют о наличии у ряда детей таких психоэмоциональных реакций, как чувство страха, внутренняя тревога, эмоциональная напряженность.
При анкетировании детей наиболее высокие показатели по шкале «Социальное функционирование» отмечены у девочек (85 баллов, р=0,018), чем мальчиков (80 баллов), что может свидетельствовать о наличии у мальчиков ряда проблем в процессе межличностного общения, во взаимоотношениях со сверстниками.
Родители детей 6-летнего возраста отметили более высокий уровень эмоционального функционирования этих детей, чем родители детей 5-летнего возраста (соответственно 75 и 80 баллов, р 0,001), что может быть обусловлено большим опытом межличностного общения детей и лучшей сформированностью у них интеллектуальной сферы.
При анкетировании родителей более высокие показатели по шкале «Функционирование в школе/саду» отмечены у детей 7-летнего возраста по сравнению с детьми 5- и 6-летнего возрастов. У детей 5 лет наиболее низкий, чем у детей 6 и 7 лет, оказался уровень социального функционирования (соответственно 75 и 80 баллов, р=0,015).
Родители низко оценили уровень психоэмоционального функционирования детей 5 лет (74 балла, р=0,040). Это совпадает с самооценкой детей: более низкий уровень по шкале «Психическое здоровье» у детей 5 лет по сравнению с детьми психоэмоциональных реакций, как чувство страха, внутренняя тревога, эмоциональная напряженность.
У здоровых детей суммарная оценка по опроснику PedsQL родителей составила 80 баллов, по результатам самооценки 78 баллов. Наиболее высокие показатели по шкале «Физическое функционирование» (84 балла) были получены по данным родителей и по результатам самооценки (82 балла), что свидетельствует об отсутствии у большинства детей затруднений при выполнении в повседневной жизни физической нагрузки. Высокие показатели были получены по шкале «Социальное функционирование» и по данным родителей – 83 балла, и по результатам самооценки – 81 балл, что отражает отсутствие проблем в процессе межличностного общения, во взаимоотношениях со сверстниками и одноклассниками. Наиболее низкие показатели по шкале «Функционирование в школе/саду» – 74 балла по данным родителей, 72 балла по результатам самооценки свидетельствуют о трудности усвоения детьми школьной программы. При анкетировании детей наиболее высокий балл по шкале «Психическое здоровье» отмечен у детей I группы здоровья – 78 по сравнению с детьми II и III групп здоровья (соответственно 77 и 75).
Дети II группы здоровья по сравнению со здоровыми детьми имели более низкое качество жизни (соответственно 76 и 73 балла, р 0,001) за счет более низкого физического функционирования (соответственно 79 и 77 баллов, р 0,001), у этих детей выявлялось снижение физических возможностей не только при беге, участии в спортивных играх и подъеме тяжестей, но и при выполнении повседневной нагрузки.
Наличие функциональных и морфофункциональных нарушений оказало влияние и на психоэмоциональный статус детей, выражающийся в снижении настроения, повышенной тревожности и напряженности, что подтверждается более низкими показателями по шкалам «Эмоциональное функционирование» (по данным родителей 74 балла и результатам самооценки 70 баллов) и «Психическое здоровье» (по данным родителей 74 балла и результатам самооценки 158 балла). Пропуски занятий по состоянию здоровья в связи с необходимостью обследования и лечения привели к затруднениям при выполнении домашних заданий (по данным родителей 70 баллов, по результатам самооценки 69 баллов).
В то же время родители по сравнению с детьми более высоко оценивали уровень межличностного общения, социального функционирования, что может быть связано как с заниженной самооценкой своего статуса ребенком в микросоциальной среде, так и с повышенными требованиями к ребенку со стороны родителей.
Дети 5–7-летнего возраста с хроническими заболеваниями (III группа здоровья) отличались от детей I группы здоровья более низким уровнем качества жизни – по данным родителей 77 баллов, по результатам самооценки 74 балла. Несмотря на компенсацию функциональных возможностей и клиническую ремиссию у больных детей отмечались затруднения при выполнении заданий на занятиях в дошкольном образовательном учреждении и на уроках в школе (по данным родителей 72 балла, по результатам самооценки 71 балл).
Низкие показатели по шкалам «Эмоциональное функционирование» (по данным родителей 75 баллов, по данным самооценки 71 балл) и «Психическое здоровье» (по данным родителей 75 баллов, по данным самооценки 72 балла) свидетельствуют о наличии у ряда детей таких психоэмоциональных реакций, как чувство страха, внутренней тревоги, эмоциональной напряженности.
Общий балл качества жизни по ответам родителей существенно не различается по изучаемым категориям. С увеличением возраста детей несколько увеличивается показатель по шкалам «Эмоциональное функционирование» и «Функционирование в школе/саду». Родители оценивают качество жизни детей 5–7-летнего возраста несколько выше, чем сами дети, причем это касается показателя по шкалам «Эмоциональное функционирование» и «Физическое функционирование». Исключение составляет показатель по шкале «Психическое здоровье», который дети оценивают выше.
Однако при сравнении качества жизни детей 5–7-летнего возраста показателей КЖ, зависящих от возраста, пола детей, образования матери и отца, наличия отдельной комнаты у ребенка, характера общения с друзьями статистически значимые различия отмечались только по шкалам «Социальное функционирование», «Функционирование в школе/саду».
Проведенное исследование позволило установить влияние состояния здоровья на качество жизни детей 5–7-летнего возраста. Анализ Крускала-Уоллиса при статистической обработке результатов анкетирования родителей выявил статистически значимые различия в зависимости от групп здоровья по всем шкалам, кроме шкалы «Эмоциональное функционирование». При анкетировании детей различия обнаружены по всем шкалам.
Ухудшению качества жизни способствовали морфофункциональные отклонения и хронические заболевания. При различных функциональных, морфо-функциональных нарушениях и хронических заболеваниях ухудшались не только физическое функционирование, но и социально-психологическая адаптация в микросоциальной среде. Полученные данные о качестве жизни здоровых детей могут быть использованы для оценки влияния на них хронических заболеваний.
Для оценки эффективности различных лечебно-реабилитационных мероприятий необходимо учитывать не только компенсацию нарушенных функций, но и динамику различных показателей качества жизни. Качество жизни целесообразно использовать для интегральной оценки состояния здоровья детей в дошкольных и школьных образовательных учреждениях.
