Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1.Современное состояние проблемы репродуктивного здоровья девушек - подростков
1.2. Факторы риска, влияющие на репродуктивное здоровье девушек- подростков
1.3.Оценка репродуктивной функции девушек подростков
1.4. Латентный дефицит железа у подростков и методы его профилактики
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы и дизайн исследования
2.2. Методы исследования
2.3. Методы статистического анализа
Глава 3. Влияния латентного дефицита железа на репродуктивную систему девушек-подростков
3.1. Оценка состояния латентного дефицита железа и репродуктивной системы без профилактики
3.1.1. Латентный дефицит железа в группе девочек подростков - исходная эпидемиология
3.1.2. Характеристика состояния репродуктивной системы на фоне ЛДЖ у девушек-подростков
3.1.3. Динамика развития репродуктивной системы на фоне латентного дефицита железа без профилактики
3.2. Антимюллеровый гормон как критерий репродуктивных нарушений
Глава 4. Оценка перинатальных рисков у юных первородящих 67
Глава 5. Профилактика латентного дефицита железа
Заключение
Выводы 93
Практические рекомендации
Список литературы
- Факторы риска, влияющие на репродуктивное здоровье девушек- подростков
- Латентный дефицит железа у подростков и методы его профилактики
- Методы статистического анализа
- Характеристика состояния репродуктивной системы на фоне ЛДЖ у девушек-подростков
Введение к работе
Приоритетным направлением в здравоохранении всех стран является охрана здоровья детей и подростков. Экспертами ВОЗ была принята Глобальная стратегия, направленная на решение проблем охраны репродуктивного здоровья подростков (ВОЗ, 2005). Девочки рассматриваются мировым сообществом истинным резервом воспроизводства, и поэтому сохранение их общего и репродуктивного здоровья имеет первостепенную важность. В то же время девушки в подростковом возрасте уже страдают одним или несколькими хроническими заболеваниями. Специалисты приходят к выводу о влиянии соматической патологии на репродуктивную систему девушек подростков. Анемия является наиболее часто встречаемым заболеванием среди подростков (ВОЗ, 2001). В России, в некоторых регионах анемия у девушек подростков достигает 25% (Казюкова Т.В., 2006, Латыпова Л.Ф., 2006). Необходимо помнить о том, что в популяции латентный дефицит железа (ЛДЖ) практически вдвое превышает частоту анемии (ВОЗ, 2004). В 2006 г. в Тюменской области выявлена высокая частота ЛДЖ (от 30 до 48%) в группах детей препубертатного возраста (Суплотова Л.А., Туровинина Е.Ф., 2006, Шарухо Г.В., 2010, Пашкина И.В., 2010). Данный уровень превышает определенный ВОЗ популяционный порог 20% (ВОЗ, 2004). Учитывая масштабность выявленных дисмикроэлементозов в популяции девушек-подростков, встает вопрос о необходимости профилактики перехода преморбидных состояний в патологическое состояние. С учетом исследований в Тюменской области, в которых прослеживается преобладание ЛДЖ в группе девушек-подростков, закономерным видится изучение влияния ЛДЖ на репродуктивную систему девушек-подростков этого возраста.
Наиболее информативным для оценки будущей репродуктивной функции является определение овариального резерва. С этой целью проводятся исследования гормонального статуса: эстрадиола, ФСГ, АМГ, а также подсчет числа антральных фолликулов (Башмакова Н.В., Гончарова С.В., Кучумова О.Ю., 2009, Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., Машкова Е.А., 2009). Однако, данные показатели для оценки овариального резерва изначально использовались в репродуктологии у взрослых пациенток с бесплодием, и не все применимы в детской гинекологии. Так подсчёт антральных фолликулов проводится с использованием влагалищного датчика, что имеет ограничения для использования у подростков. Уровни ФСГ и эстрадиола подвержены колебаниям в зависимости от фазы менструального цикла. Другим универсальным, и не зависящим от циклических колебаний методом является определение АМГ (Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., Машкова Е.А., 2009, Назаренко Т.А., Мишева Н.Г., Фанченко Н.Д., 2005, Nelson S.M., 2009). Однако, учитывая отсутствие широкой практики применения данного метода в ювенологии, соответственно отсутствуют и референтные значения данного гормона для девочек и девушек–подростков. Определение АМГ в группе девушек-подростков с ЛДЖ может позволить прогнозировать репродуктивные проблемы в будущем. Исследование овариального резерва может дать возможность использовать «репродуктивный портрет» девушки при вступлении в фертильный возраст. Необходимо также изучить вопрос о профилактике ЛДЖ и ее эффективности.
Цель исследования:
Оценить состояние репродуктивной системы в группе девушек-подростков Тюменской области и влияние латентного дефицита железа на овариальный резерв.
Задачи исследования:
-
Установить распространенность латентного дефицита железа в популяции девушек-подростков Тюменской области и выявить факторы риска по развитию железодефицитных состояний в подростковом возрасте.
-
Выявить взаимосвязь латентного дефицита железа и показателей репродуктивного здоровья, определить критерии овариального резерва в подростковый период.
-
Оценить особенности течения перинатального периода у юных беременных с анемией.
-
Оценить возрастное развитие репродуктивной системы в группе исследования и эффект от профилактики ЛДЖ.
-
Обосновать алгоритм диспансеризации девочек подростков Тюменской области, сформировав группы риска по развитию ЛДЖ и репродуктивных нарушений.
Научная новизна исследования
По результатам исследования получены новые научные данные по распространенности латентного дефицита железа среди девочек подросткового возраста Тюменской области. Получены новые теоретические данные по влиянию латентного дефицита железа на состояние репродуктивной системы у девушек подросткового возраста. Выявлены новые данные по динамике развития репродуктивной системы девушек-подростков на фоне латентного дефицита железа и в условиях нормального пула железа в организме. Впервые определены критерии овариального резерва в подростковом периоде, определена их диагностическая значимость, даны референтные региональные значения антимюллерового гормона.
Впервые проведена групповая профилактика латентного дефицита железа в группе девушек-подростков Тюменской области препаратом железа (полимальтозный комплекс гидроксида железа (III)), с целью улучшения репродуктивного потенциала. Впервые оценка эффективности групповой профилактики ЛДЖ у девочек подростков проведена с использованием критериев диагностики ВОЗ (2004, 2006) и с учетом региональных референтных значений (Пашкина И.В., 2011).
Практическая значимость работы
Результаты оценки эффективности групповой профилактики ЛДЖ возможно использовать при формировании региональных и общероссийских популяционных профилактических программ.
Выявленные закономерности развития репродуктивной системы возможно учитывать при оценке состояния здоровья девушек-подростков, проживающих в условиях дефицита железа, а также при прогнозировании индивидуальных профилактических стратегий для каждой конкретной девочки.
Полученные данные по результатам репродуктивного развития позволяют оптимизировать порядок диспансерного обследования девочек подросткового возраста.
Полученные результаты открывают новые возможности развития междисциплинарной проблемы – репродуктивной ювенологии, в аспектах профилактической педиатрии и гинекологии. Полученные результаты позволяют решать принципиально новые задачи по предотвращению репродуктивных проблем, связанных с дефицитом железа, во взрослой популяции.
Основные положения выносимые на защиту:
-
Формирование факторов риска развития дефицита железа у девочек начинается с перинатального периода их матерей. Девушки подросткового возраста 13-17 лет являются группой риска по развитию латентного дефицита железа, который имеет тенденцию усугубляться на фоне продолжающегося репродуктивного развития, что обосновывает необходимость комплекса профилактических мероприятий.
-
Девушки с латентным дефицитом железа имеют риски снижения овариального резерва, что отражается в отношении шансов на снижение антимюллерового гормона, развития прогестероновой недостаточности во второй фазе менструального цикла и меньших показателях объема яичников.
-
Перинатальный период у юных беременных протекает более тяжело по сравнению со взрослой популяцией. Основные осложнения беременности и родов юных девушек до 18 лет связаны с развитием анемии, что обусловливает необходимость профилактики анемии у подростков, вступающих в семейные отношения в юном возрасте.
-
На фоне групповой профилактики латентного дефицита железа у девочек подростков отмечается улучшение гематологических показателей и отсроченный эффект воздействия на репродуктивное здоровье в виде уменьшения числа отставания полового развития, снижения шансов на снижение антимюллерового гормона.
-
Выявленные взаимосвязи латентного дефицита железа и репродуктивных нарушений обосновывают дополнительный скрининг на железодефицитные состояния у девочек подростков, в том числе имеющих гинекологические нарушения.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК, 12 тезисов в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и одобрены на VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых на секции «Акушерство и гинекология» (г.Москва, март 2011 г), на V Международной конференции молодых ученных (г.Москва, май 2011г), на форуме «Человек и лекарство. Урал - 2012» (г.Тюмень, ноябрь 2012г), на VI Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России. Версии и контраверсии» (г.Сочи, сентябрь 2013г.), на III конгрессе акушеров-гинекологов УФО V Российско-Германском конгрессе акушеров-гинекологов «Репродуктивное здоровье в центре внимания медицинского сообщества» (г.Екатеринбург, октябрь 2013). Апробация работы состоялась 5 ноября 2013 года на заседании проблемной комиссии «Вопросы охраны материнства и детства» ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Структура и объем диссертации.
Факторы риска, влияющие на репродуктивное здоровье девушек- подростков
В связи с неблагоприятными демографическими тенденциями в РФ усилился интерес к ювенологии, поскольку именно с подростками связана надежда на улучшение качества здоровья ближайших поколений. Современная картина состояния здоровья детей и подростков выглядит удручающе, ставя под сомнение усилия, прилагаемые для оздоровления взрослого населения. Данная проблема актуальна не только для России. С целью решения проблем охраны репродуктивного здоровья подростков на пятьдесят седьмой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2004 года принята Глобальная стратегия ВОЗ в области репродуктивного здоровья [129]. По мнению российских специалистов, мы пришли к порогу депопуляции нации, когда каждое последующее поколение детей численно меньше поколения родителей [4, 57, 78]. И в связи с этим закономерно встает проблема сохранения репродуктивного потенциала нации. “Репродуктивный потенциал” - возможность девочки при вступлении в детородный возраст воспроизвести здоровое потомство [18, 37]. Его уровень и качество определяются суммарным воздействием комплекса медико-социальных факторов, распространенностью общесоматической заболеваемости, степенью полового и физического развития к окончанию пубертатного периода, готовность к половому партнерству и ответственному материнству [10, 18, 85].
Повышенный интерес к данной проблеме основан на объективных данных. В кризисные для страны 90-ые годы произошло закономерное, в связи с нежеланием заводить потомство в экономически нестабильное время, обвальное снижение рождаемости, которое наблюдалось в течение длительного времени 1990-2000гг. Рождаемость по России в 1995 г. составила 9,3 родившихся на 1000 населения, в 2000г в 8,7 родившихся на 1000 населения, на фоне повышения уровня смертности, и появилось такое демографическое явление как «Русский крест». Более выгодно выглядела в эти годы 1990-2000 гг. ситуация в Тюменской области где сохранялся, хоть и минимальный, естественный прирост – 0,8 - 1,3 соответственно в 1995 и 2000 г., и наблюдалась самая низкая рождаемость в сравнении с предыдущими и последующими годами 10,6, родившихся на 1000 населения. [21]. Несмотря на относительное увеличение рождаемости на сегодняшний день российскими специалистами прогнозируется вторая волна спада рождаемости в связи со снижением в популяции количества девушек подросткового периода, рожденных в кризисные годы [23, 58]. По данным Росстата на 2012 год количество девочек 10-14 лет (3202 тыс. ч.) и 15-19 (3736 тыс. ч) лет значительно меньше, чем молодых женщин 20-24 лет (5702 тыс. ч), уже вступивших в активный репродуктивный период. Российская картина в корне отличается от мировой. В 2005 г. в мире насчитывалось 1,21 миллиарда подростков (людей в возрасте от 10 до 19 лет) - больше всего за всю историю человечества. По оценкам, эта возрастная группа будет увеличиваться вплоть до 2040 г. и составит 1,23 миллиарда[136]. Данные прогнозы, к сожалению, могут осуществиться не за счет подростков РФ, если в настоящем не начать решать имеющиеся репродуктивные проблемы молодежи.
Помимо демографических проблем многочисленные исследования состояния здоровья подростков говорят о тотальном снижении показателей здоровья детей и подростков [4, 41 ,77, 83].
Показатель общей заболеваемости за последние 10 лет вырос почти на 20%, но в большей степени настораживает то, что прирост болезней эндокринной системы увеличился на 57 % [3, 78]. 75% школьниц имеют хронические заболевания, которые могут сказаться на репродуктивной функции [57, 83]. По данным Л.Б.Николаевой, Г.А Ушаковой (2010 г.) особенно подвержены соматической патологии девушки подростки от первородящих матерей - до 68,4 %, что особенно актуально в связи с современной ориентировкой молодой семьи на 1 ребенка [9, 46, 47]. На первое место по результатам данного исследования в соматической патологии у девушек- подростков выходит пиелонефрит (34,6%), патология ЖКТ (23,1%), бронхолегочной системы(19,2%) [47].
Авторами из других регионов отмечается тенденция к росту заболеваемости среди подростков 15–17 лет – болезнями системы кровообращения (на 291,0%) и эндокринной системы (на 269,6%), в основном за счет патологии щитовидной железы, крови, кроветворных органов (на 240,4%), в основном за счёт железодефицитных анемий [87]. В последнее время ученые делают акцент на особенности формирования репродуктивного здоровья девушек в зависимости от региона проживания [41,75,76,84].
Латентный дефицит железа у подростков и методы его профилактики
Данные, полученные в результате исследования, обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики на ПК с использованием стандартных статистических программ: STATISTICA, версия 6.0 (StatSoft, Inc, 2001 г.). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0.
Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проведен с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Определение характера распределения признака проводилось графическим методом. Для описания непрерывных переменных, имеющих параметрический (нормальный) характер распределения (возраст), данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±SD).
Для описания непрерывных переменных, имеющих непараметрический характер распределения, данные представлены в виде медианы. Медиана (Ме) и перцентили – это значения, используемые для описания характеристики совокупности с ассиметричным распределением. Показатель медианы указывает на центральное значение в выборке, справа и слева от которого располагается равное число объектов исследования, т.е. медиана делит вариационный ряд пополам.
Для сравнения количественных признаков, независимо от вида их распределения, применялись следующие критерии: 1. Критерий Манна-Уитни использован для сравнения двух независимых групп по одному признаку. 2. Критерий Краскела-Уолиса и медианный тест использован для сравнения трех и более независимых групп по одному признаку.
Для исключения проблем множественных сравнений для нескольких выборок использовался 95% доверительный интервал (ДИ) для медианы. 95% ДИ для медианы – интервал значений признака, рассчитанный для медианы значения признака по выборке с вероятностью 95%, включающий истинное значение медианы во всей генеральной совокупности. Он позволяет наглядно представить спектр возможных значений медианы, которые могут быть рассчитаны по другим выборкам из той же генеральной совокупности [59].
Анализ взаимосвязи количественных признаков проведен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r) – определяет взаимосвязь качественных и/или количественных признаков, не подчиняющихся нормальному распределению. Коэффициент корреляции выражается числом от – 1 до + 1. Абсолютная величина указывает на тесноту связи, чем ближе к 1, тем больше взаимосвязь, знак указывает направление связи (прямая или обратная). Коэффициент, равный нулю указывает на отсутствие взаимосвязи между признаками. Сила корреляции оценивалась в зависимости от значения коэффициента корреляции r следующим образом: IRI 0,25 – слабая корреляция; 0,25 IRI 0,75 – умеренная корреляция; IRI 0,75 – сильная корреляция.
Для определения характера зависимости между данными использовали построение линейной регрессии на диаграммах рассеяния. Сравнение показателей, полученных разными методами, проводилось с использованием непараметрического критерия Вилкоксона для парных величин. При изучении ассоциаций проводился линейный регрессионный анализ с определением коэффициента регрессии, статистики Вальда 2 (хи-квадрат).
Влияние факторов риска на репродуктивные нарушения изучалось по расчёту отношения шансов (ОR) по формуле: ОR=ad/bc, где (а + b) – подростки, которые подвергались воздействию фактора риска, (с + d) – не подвергавшиеся воздействию данного фактора риска. В подгруппах а и с отмечено наличие изучаемого события, в b и d – его отсутствие. Для оценки значимости ОШ использовался 95% доверительный интервал (ДИ). Результаты представлены в виде OR [р 5; р 95].
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Обследовано 270 девушек Тюменской области. Этнически представлены: русские – 68 %, татарки – 24%, украинки – 5%, представительницы кавказских национальностей – 3%. Средний возраст – составил 15,2±0,98 лет. ППТ 1,55±0,16 м.
В ходе обследования девушек-подростков 13-18 лет выявлена анемия в 7,4%: из них 7,2% -анемии легкой степени, 0,2 % - анемия средней степени (n=1). У 70,6% обследуемых девушек-подростков ЖДС не выявлены. Удельный вес ЛДЖ по уровню сывороточного ферритина менее 15 нг/мл составил 22 % (n=59) (рис.2.). Данный показатель соответствовал результатам ранее проведенных исследований [54,63,88]. Частота латентного дефицита железа у школьников юга Тюменской области составила 45 %, в г. Тюмень – 24 % [54]. В настоящем исследовании снова подтверждено, что ЛДЖ остается значимой популяционной проблемой и в группе девушек подростков Тюменской области 13-18 лет.
Методы статистического анализа
При наступлении беременности, закономерно, что латентный дефицит железа переходит из преморбидного в патологическое состояние – развивается анемия различной степени тяжести. В исследовании Е.Г.Якубовой (2010г.) показана динамика прогрессирования железодефицита во время беременности: в 1 триместре анемия встречалась у беременных в 9,2 % случаев, к третьему триместру группа с анемией выросла до 31,7% [9596]. Таким образом, подростковый период и беременность являются двумя провоцирующими факторами реализации анемии, на фоне имеющегося ЛДЖ, у юных беременных. В Тюменской области в рамках программы демографического развития, проводится профилактическая работа с подростками, что привело к уменьшению количества родов у юных первородящих на общем фоне роста количества родов. В 2010 г согласно статистическим данным по Тюменской области произошло 309 родов у юных беременных (1,4%), в 2011 – 263 родов (1,2%), в 2012 г - 179 (1,0%), соответственно общее количество родов в Тюменской области составило в 2010 г. - 21719, в 2011 г.- 21993, в 2012 г. - 23 688.
Проблема «подросткового материнства» остается актуальной и требует отработки системы профилактики, минимизирующей негативное воздействие беременности на юный организм.
При анализе истории родов результатов Перинатального центра тюменской области выявлено, что средний возраст в группе юных первородящих составил 16,5 ±0,71 лет (от 14 до 17 лет). Встали на учёт в женскую консультацию по беременности и наблюдались 88% ( n=51) девушек. В группе юных беременных 78, 4% случаев беременность протекала с различными осложнениями. Дисфункция плаценты осложнила течение беременности в 43% ( n=22) , что в почти в 2 раза превышает частоту данного осложнения беременности и у взрослых беременных – 25% (р=0,042). Отеки, протеинурия, гипертензия вызванные беременностью встречались юных в 21% ( n=11), что сопоставимо со взрослой популяцией 28% (р=0,27). Угрожающие преждевременные роды у юных встречались в 9 случаях – 17,7%, что вдвое меньше чем у взрослых беременных 35%(р=0,012). Однако данный факт объясняется контингентом беременных, наблюдаемых в Перинатальном центре - беременные с высокой степенью риска, с отягощенным акушерским анамнезом, с репродуктивными потерями в анамнезе (табл. 13). Анемии 60,8% 27,5% 0,0 Родами в доношенный срок закончились 93 % случаев родов (n=58). Преждевременно родоразрешились 4 первородящие (7%). Данный показатель несколько превысил процент преждевременных родов по ТО - 5,5% за 2012 г.
В исследовании проанализирован гематологический статус первобеременных перед родами и после родов (рис.23). У наблюдавшихся беременных (n=51) гемоглобин составил перед родами 111,02±12,4 г/л. В 60,8 % (n=31) была выявлена анемия различной степени тяжести, что в сравнении с взрослой популяцией выше в 2 раза - 27,5 % ( р= 0,000) (табл.13). Полученные нами данные подтверждаются результатами и других авторов: в исследовании М.Б. Красниковой (2011 г.) анемия у юных беременных достигала 67,8% [35]. Рис.26 Структура анемий у юных беременных и родильниц
Закономерно, что чаще встречалась анемия легкой степени (гемоглобин менее 110 г/л)– 51% (n=26), анемия средней степени 7,8% (n=4), и в 1 случае – анемия тяжелой степени. После родоразрешения уровень гемоглобина у юных первородящих статистически значимо снизился - 104,2 ±18,8 г/л (р=0,03). Частота анемии соответственно выросла - 61,8% (n=34) и изменилась структура степени выраженности анемии. Анемия легкой степени тяжести встречалась меньше чем до родов – 43.1% (n=25). Однако эти изменения произошли за счет ухудшения гематологической картины после родов: анемия средней степени тяжести - 12,7% и анемии тяжелой степени - 3,6% (рис. 26). Усугубление железодефицита после родов обусловлено как физиологической кровопотерей в родах, так и родовым травматизмом. Роды у юных родильниц характеризуются повышенным материнским травматизмом в связи с незрелостью репродуктивной системы [18, 34,35]. В нашем исследовании родовой травматизм в группе юных рожениц (разрывы промежности, разрывы влагалища, шейки матки, эпизиотомии, перинеотомии) составил 36,2 % (n= 21), во взрослой же популяции материнский травматизм составил 16,6% ( р=0,0001).
Характеристика состояния репродуктивной системы на фоне ЛДЖ у девушек-подростков
При выборе метода профилактики ЛДЖ учитывался тот факт, что в Тюменской области проводится политика массовой микронутриентной недостаточности, и производится обогащение продуктов питания на уровне школьного питания [74,94 ]. Однако имеющиеся результаты усугубляющейся ситуации с ЛДЖ на фоне продолжающегося физического и репродуктивного развития показали недостаточность только популяционных стратегий профилактики дефицита железа, и потребовали другого выбора метода групповой профилактики. Препаратом выбора явился гидроксид полимальтозата железа (III) (Мальтофер), единственная форма III валентного железа, имеющая в инструкции рекомендацию по применению в качестве профилактического препарата у подростков. Назначение осуществлялось в процессе рандомизации как в группе с ЛДЖ, так и без на 8 недель приема препарата и 16 недель мониторингового наблюдения.
На фоне групповой профилатиктики в группе девушек с ЛДЖ на фоне 8 недель приема препарата железа через 6 месяцев отмечалось значимое увеличение уровня сывороточного ферритина с 8,78±4,13 мкг/л до 16,68±9,87 мкг/л ( р 0,000) и уменьшение количества рРТф с 1,22±0,45 до 1,03±0,37 (p = 0,036). В группе без ЛДЖ без профилактического приема препарата железа отмечался пониженный уровень растворимых рецепторов, чувствительных к трансферрину, 1,04±0,5 мкг/л.
На фоне приема препарата железа при оценке репродуктивного здоровья в группе с ЛДЖ отмечалась статистически значимое уменьшение частоты встречаемости нарушений менструальной функции с 15,8 % до 6,9% (р 0,000) и некоторое снижение процента отставания полового развития с 29 % до 27,5 %(р=0,5), что может отражать и естественную динамику взросления и гармонизации репродуктивной функции. При сравнении с контрольной группой девушек, не получавших препарат железа с профилактической целью, с группой девушек без ЛДЖ получавших профилактику не было выявлено статистически значимых отличий ( р= 0,7). Однако, в группе с ЛДЖ после проведенного приема курса препарата Мальтофер результаты значимо были лучше, чем в контрольной группе и в группе с профилактическим приемом: встречаемость нарушений менструальной функции была ниже в группе девушек с ЛДЖ на фоне терапии препаратом железа ( р 0,000). Несколько больший процент ОПР сохранялся в группе с ЛДЖ и после проведенного лечения в сравнении с группами без ЛДЖ и контроля, но статистически не значимый (р= 0,21, р=0,52). Суммарный бал полового развития не отличался во всех группах 11,5 – в группе с ЛДЖ, 11,8 в группе без ЛДЖ и 11,7 в группе контроля. При сравнении гормонального фона после приема препарата железа в группе с ЛДЖ не было выявлено статистически значимых отличий. Динамика гормональных изменений на фоне приема групповой профилактики также оценивалась по фазам цикла. При этом, в группе профилактического приема без ЛДЖ отмечалось статистически значимое снижение АМГ в фолликулиновую фазу и в сравнении с контрольной группой (р=0,036 р =0,047). Также выявлено снижение уровня эстрадиола и прогестерона в лютеиновую фазу (р = 0,002, р=0,029), что свидетельствует об увеличении овуляторных циклов и уменьшении количества персистирующих фолликулов, и проявляется клинически снижением доли нарушений менструального цикла и отставания полового развития. С другой стороны необходимо учитывать длительность курса приема групповой профилактики. С нашей точки зрения 8 недель оказалось достаточно для статистически значимой реакции со стороны показателей обеспеченности железом: в улучшении ситуации по сывороточному ферритину и рецепторам к трансферрину. В тоже время 8 недель оказалось недостаточно для существенной динамики АМГ, либо АМГ не может быть показателем среднесрочных прогнозов динамики развития репродуктивной системы. С другой стороны АМГ является показателем выбора оценки овариального резерва как перспективы нарушений репродуктивного здоровья у девочек в подростковом возрасте. В нашем исследовании получены референсные значения АМГ в возрастных группах 13-14 лет, 15-16 лет, 17-18 лет. В возрасте 13-14 лет норма АМГ - 3,98 [1,0; 9,9] нг/мл, в возрасте 15- 16 лет - 5,0 [1,46; 12,1], в 17-18 лет – 5,69 [2,4; 16,6] нг/мл Для определения прогностической значимости полученных референтных значений АМГ проведена оценка отношения шансов развития отставания полового развития (ОПР) при значениях АМГ ниже 25 перцентили, OR = 1,1 ДИ [0,64; 1,8]. В тоже время отношение шансов на снижение АМГ при ЛДЖ, по критерию сывороточного ферритина менее 15 нг/моль составляет OR =1,32, ДИ [0,77; 2,25]. Определение АМГ является перспективным в плане оценки репродуктивного здоровья у подростков с гинекологическими проблемами.
Таким образом, в подростковый возраст на фоне продолжающегося физического и репродуктивного развития обоснованы методы групповой профилактики ЛДЖ. К сожалению, если юная девочка беременеет, то следствием данной ситуации становятся репродуктивные потери, т.к. юная роженица уязвима как по анемии, так и по частоте преждевременных родов, следовательно, и по состоянию новорожденного. Сами случаи родов в юном возрасте должны явиться предметом для популяционной профилактики. Для профилактики ЛДЖ в подростковом возрасте препаратом выбора может быть гидроксид полимальтозата железа (III), поскольку на фоне его приема улучшается картина по обеспечению железа: повышается сывороточный ферритин, снижаются до нормальных показателей рецепторы к трансферину, что происходит на фоне дальнейшего репродуктивного развития.
![Медико-социальный мониторинг здоровья детей, рожденных в семьях с цитомегаловирусной инфекцией, и эффективность применения витаминно-минеральных комплексов в коррекции дефицита железа [Электронный ресурс]](/i/i/4443/188770.png "Медико-социальный мониторинг здоровья детей, рожденных в семьях с цитомегаловирусной инфекцией, и эффективность применения витаминно-минеральных комплексов в коррекции дефицита железа [Электронный ресурс] Шалина Татьяна Владимировна")
