Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .9
1.1 Состояние репродуктивного здоровья (РЗ) девочек и девушек в современных условиях .9
1.2 Негативные факторы и их влияние на РЗ детей и подростков .21
1.3 Репродуктивные ожидания и репродуктивное поведение детей и подростков 25
1.4. Варианты нарушений репродуктивной системы (РС) у детей и подростков .29
Глава 2. Материалы и методы 42
2.1. Клиническая характеристика групп и методов исследования 42
2.2. Выбор статистических критериев для оценки полученных результатов 50
Глава 3. Результаты исследования 54
РЗ девочек и девушек в Одинцовском районе МО 54
3.1. Распространенность преморбидных негативных факторов (ПНФ), нарушающих РЗ у наблюдаемых пациентов 54
3.2. Комплексная оценка ПНФ, влияющих на состояние РЗ девочек
и девушек с сочетанной патологией щитовидной железы и нарушениями менструального цикла .60
3.3. Репродуктивное поведение и репродуктивные ожидания у девочек и подростков ОР МО 68
3.3 Нарушения репродуктивной системы у девочек и подростков ОР МО 72
3.4 Логистический регрессионный анализ и прогнозирование возникновения НМЦ и ВЗПО .98
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 102
Выводы и практические рекомендации .119
Список использованной литературы 121
- Негативные факторы и их влияние на РЗ детей и подростков
- Варианты нарушений репродуктивной системы (РС) у детей и подростков
- Выбор статистических критериев для оценки полученных результатов
- Репродуктивное поведение и репродуктивные ожидания у девочек и подростков ОР МО
Негативные факторы и их влияние на РЗ детей и подростков
Обеспечение и сохранение здоровье детей и подростков – самый значимый и перспективный вклад в репродуктивный, экономический, политический и нравственный резерв общества. Данная проблема важна для всех детей, но именно девочки рассматриваются мировым сообществом истинным резервом воспроизводства, то проблема сохранения их общего и репродуктивного здоровья имеет в современных условиях развития России первостепенную важность [111,54,41,90,102, 110]. В связи с этим охрана здоровья женщин и детей признана основным и приоритетным направлением деятельности Минздрава РФ, органов управления здравоохранением субъектов РФ и учреждений здравоохранения, что выразилось в разработанных МЗСР РФ и одобренных Правительством РФ концепциях: «Концепция гигиенического воспитания и образования, профилактики заболеваний, сохранения и укрепления здоровья населения РФ», 1997 г.; «Концепция охраны здоровья населения РФ на период до 2005 г.», 2000 г.; проект «Концепции охраны здоровья здоровых в РФ», 2002 г.; «Концепция демографической политики Российской Федерации» на период до 2025 г.», утвержденной указом Президента Российской Федерации № 1351 от 9 октября 2007 г., одной из задач которой, в частности, является укрепление репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков и др. [103,105] .
По определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) «репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех аспектах, касающихся репродуктивной системы, ее функцией и процессов».
По оценкам ВОЗ в 2008 г в мире молодежь в возрасте 15-24 лет составила более половины численности населения, в России же численность молодежи составляет 18% от численности населения страны [99, 108,83].
Состояние репродуктивного здоровья современных девочек является фактором, который определит воспроизводство населения и демографическую ситуацию ближайшего будущего. Реализация репродуктивной функции женщины в современных условиях показывает, что подготовка к материнству должна начинаться задолго до наступления зрелого возраста и при этом вестись с учетом состояния здоровья в пубертатном периоде, а иногда и в детстве [31,52,97].
Общепризнанной тенденцией изменения здоровья детей, большинство ученых считают снижение качества здоровья и рост показателей заболеваемости по всем возрастным группам. Следует отметить, что увеличение частоты соматической патологии у детей и подростков за последние 5 лет отмечают многие ведущие педиатры, подтверждая её увеличение как в целом, так и по группам и классам болезней эндокринной и нервной системы, заболеваниям желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. [ 48,62,85,90,102 ]
Интенсивность ухудшения качества здоровья у детей и подростков по данным доклада о состоянии здоровья детей в Российской Федерации ( 2003 г.) в 3,5 раза выше, чем у взрослого населения. Согласно данным литературы, за последние 10 лет число абсолютно здоровых девушек снизилось с 28,3 до 6,3%. У 75% школьниц имеются хронические заболевания, которые могут негативно сказаться на репродуктивной функции [ 37, 38,39 ,85,90].
Н.Г. Баклаенко (1999) констатирует увеличение общей заболеваемости детей до 14 лет за 5 лет на 9,1%, а у подростков (15-17 лет) на 29,4% практически по всем классам болезней. Причем у девочек показатель заболеваемости выше, чем у юношей. За последние 10 лет увеличилось число выпускниц школ, страдающих хроническими заболеваниями с 43,9 до 75-80%, у 10% регистрируется патология репродуктивной системы. Одной из негативных тенденций на сегодня можно считать ухудшающийся потенциал здоровья рождающихся. Так в 90-е годы доля детей, родившихся уже больными, возросла в 2,4 раза и достигла 39,3% к 2000 году. Снижение потенциала здоровья наблюдается и в процессе жизненною цикла: доля здоровых детей среди родившихся составляет 60%, среди учащихся младших классов - 8%, старших классов – 5%, эти же закономерности касаются и репродуктивного здоровья. Первое ранговое место в структуре заболеваемости по данным медицинских осмотров во всех возрастных группах, занимают мочеполовые болезни. [48, 54,83,90,95]
Анализ данных научной литературы позволяет утверждать, что ведущей тенденцией динамики показателей РЗ детей является увеличение частоты гинекологической патологии в большинстве регионов России. Еще в 1983 году М.Н. Кузнецова и Е.А Богданова, выявили гинекологическую патологию у 8-12% популяции девочек и подростков. Ю.А. Гуркин сообщает, что в 1996 году показатель заболеваемости составлял по России исчислялся 120 с колебаниями по регионам: в Якутске - 115,6, в Новгороде - 147,6, Санкт-Петербурге – 108,8, а в 2000 году в Санкт-Петербурге частота встречаемости гинекологических заболеваний у девушек достигает уже 350. [31,41, 112] Однако распространенность гинекологической патологии среди детей и подростков оценивается по-разному и колеблется в значительных пределах. Так, согласно опубликованным данным, частота гинекологической патологии в детской популяции в Уфе составляет 15%, в Брянске до 50%; в Тульской области 89,2% девушек имеют гинекологическую патологию, а в Астане (Казахстан) этот показатель составляет 20%. [69] Еще большие расхождения касаются аналогичных данных представленных по возрастным группам. Так, по данным И.С. Долженко гинекологические заболевания встречаются у 3,9% девочек дошкольного возраста, а Ю.А.Гуркин (1998) считает, что все варианты нарушений полового развития составляют 16,4-21%.[31, 40,]
Варианты нарушений репродуктивной системы (РС) у детей и подростков
Следует отметить увеличение количества прикрепленного контингента, что обусловлено административными причинами (ввод в эксплуатацию и заселение новых микрорайонов, изменение административных границ).
Структура оказания специализированной медицинской помощи соответствует общепринятой в РФ:
1-я ступень: профилактическая работа. Согласно выделенным декретированным возрастам профилактический осмотр на выявление патологии репродуктивной системы у детей проводится в возрасте 9-12 месяцев, в 3-4 года, 6-7 лет, 10-11 лет, 13,14,15,16,17 лет. Также проводится санитарно-просветительная работа с девочками, родителями, педагогами и врачами смежных специальностей в виде лекций для учащихся 9-11 классов (в школах), лекций для родителей на базе школы молодых матерей.
Задачами 2-ой ступени являются диагностика и лечение гинекологических заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях (кабинет гинеколога детского и подросткового возраста). Специалисты детские гинекологи в Одинцовском районе проводят прием в поликлиническом отделении Одинцовской центральной районной больницы (ОЦРБ). За период с 2006 до2010 года количество ставок детского гинеколога увеличено с 1,5 до 3.
На 3-ем этапе специализированной службы осуществляется стационарная и лечебная помощь наиболее сложным и ургентным больным.
В Одинцовском районе МО нет специализированных детских гинекологических отделений и коек в стационарах. Пациенткам старше 15 лет помощь оказывается в отделение гинекологии ОЦРБ и МОНИАГ, младшие пациентки госпитализируются в отделение гинекологии РДКБ, в экстренных случаях – в отделение ДКБ №3 г. Москвы.
Правильным алгоритмом оценки частоты гинекологической патологии у детей считается следующий: 1. Проведение профилактического осмотра по единой методике, рекомендованной Минздравом РФ с учетом основных нозологических форм по МКБ-10 (скрининг) с применением клинических методов исследования. 2. Проведение дополнительного обследования девочек с выявленной гинекологической патологией и установление клинического диагноза. 3. Проведение сравнительного анализа данных при скрининге и уточнении диагноза, затем определение процента ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
Обязательным условием правильного анализа проведенной работы является одинаковое число больных, выявленных на профилактическом осмотре и прошедших дополнительное обследование. (И.С.Долженко). Нами был использован предложенный И.С.Долженко алгоритм.
Для оценки распространенности факторов риска нарушений репродуктивного здоровья было опрошено 1192 девушек-подростков в возрасте от 12 до 17 лет (учащиеся школ г. Одинцов), использовалась анкета А.Г.Иванова (2004, дополненная), методические рекомендации А.А.Баранова и соавторов (2006), разработанные в НИИ гигиены и охраны здоровья НЦЗД РАМН. Согласно вопросам, представленным в анкетах, выясняли полноту семьи, взаимоотношения в семье, со сверстниками, отношение к учебе, наличие и характер психотравмирующих ситуаций, продолжительность сна, оценивали характер питания (регулярность, рациональность, сбалансированность), распространенность йодопатологии, употребление витаминно-минеральных добавок, физическую активность, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя и психостимулирующих веществ). Частоту проведения профилактики йододефицита среди подростков оценивали по количеству лиц, употребляющих йодированную соль или препараты йода.
Скрининг тестирование нарушений менструального цикла проведено с помощью анкеты для оценки менструальной функции у девушек.
Для оценки роли факторов риска, влияющих на репродуктивное здоровье были дополнительно обследованы группа пациенток, страдающих сочетанной патологией щитовидной железы и нарушениями менструальной функции (86 девочек от 12 до 17 лет), девушек, страдающих нарушениями менструальной функции (102 подростка 12-17 лет) и контрольная группа подростков, не имеющих указанных расстройств (60 человек).
У этих групп девушек, помимо проведения анкетирования и углубленного сбора анамнеза(с выяснением наследственных факторов), были проведены исследования половых гормонов сыворотки крови, исследования гормонов щитовидной железы ( ТТГ,Т3св,Т4св.)ультразвуковые исследования органов малого таза и щитовидной железы.
Для обоснования поставленного в осмотра и сбора анамнеза диагноза нами использовались дополнительные методы исследования, применяющиеся согласно стандартам оказания медицинской помощи.
Оценка репродуктивного здоровья детей проводилась на основании изучения данных анамнеза, результатов объективного осмотра, клинико-лабораторного, нейро-физиологического и рентгенологического методов исследования.
Выбор статистических критериев для оценки полученных результатов
В структуре детской гинекологической заболеваемости вульвовагиниты занимают ведущее место. В целом, общая их доля от 1 года до 15 лет составляет от 63 до 83%, причем по литературным данным, отмечается значительная зависимость заболеваемости от региона. Так в восточных и северо-восточных регионах вульвовагиниты определялись у 40-67% девочек, в северных районах – уже до 93,8% [54,73]. Малосимптомное течение патологического процесса приводит к поздней обращаемости. Известно, что анатомо-физиологические особенности строения половых органов у детей и возрастные особенности микрофлоры влагалища лежат в основе такой высокой распространенности неспецифических вульвовагинитов у детей. В тоже время профилактика и своевременное устранение воспалительных заболеваний обеспечивает в будущем репродуктивное здоровье женщин.[3,19,27] Данные, полученные на базе городской поликлиники г. Одинцово представлены в таблице 20:
Как видно из таблицы, отмечается спад распространенности вульвовагинитов после 10 лет и резкий подъем - после 14 лет. По всей видимости это связано с ранним началом половой жизни у девушек этого возраста и, как следствие, ростом инфекционных вульвовагинитов, в том числе и ИППП.
По данным официальной статистики, за последнее десятилетие регистрируется значительный рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) во всем мире, причем отмечается устойчивая тенденция омоложения контингента заболевших. В настоящее время в стране остро стоит вопрос заболеваемости подростков инфекциями, передаваемыми половым путем. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире, один из двенадцати подростков заражается ИППП. Для оценки распространенности ИППП у детей и подростков г. Одинцово было целесообразно использовать данные, полученные детским гинекологом в коммерческих поликлиниках г. Одинцово, так как метод ПЦР, являющийся «золотым стандартом» для определения возбудителя ИППП, не входит в программу ОМС, в настоящее время невозможен забор биоматериала в детских поликлиниках для платных исследований. Это, а также нежелание возможности записи в амбулаторной карте о наличии ИППП у ребенка является причиной, обуславливающей преимущественное обращение пациентов с урогенитальной инфекцией в коммерческие поликлиники.
По сводным данным, полученным от всех детских гинекологов г. Одинцово, чаще всего встречался неспецифический вульвовагинит, бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз, то есть заболевания, обусловленные неспецифической флорой. В структуре воспалительных заболеваний эти патологии составили от 80 до 86%. По полученным нами данным, безусловно, чаще всего встречался неспецифический вульвовагинит, бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз, то есть заболевания, обусловленные неспецифической флорой. В структуре воспалительных заболеваний эти патологии составили от 70 до 86%. Также определяется значительный рост распространенности вульвовагинитов за последние 7 лет. Для подтверждения поставленного диагноза были использованы методы: осмотр наружных половых органов, вагиноскопия, микроскопическое исследование отделяемого влагалища, бактериоскопии и бактериальный посев, ПЦР. Структура вульвовагинитов, обусловленных неспецифической флорой, представлена на рисунке 2.
В диагностике специфических воспалительных заболеваний у девочек и подростков существует ряд организационных сложностей. Большое число специфических воспалительных заболеваний обусловлено инфекционными агентами, не выявляемыми при бактериологических исследованиях, и их диагностика не обеспечивается программой ОМС. Такие инфекции, как ВПЧ, хламидиоз, ЦМВ и др. могут быть достоверно выявлены только с помощью метода ПЦР, проведение анализа производится за счет пациента. Подростки, живущие половой жизнью стремятся скрыть от родителей и сам факт посещения гинеколога, и возможность инфицирования. Таким образом, дорогостоящие анализы часто выпадают из спектра проводимых диагностических процедур. Поскольку исследование методом ПЦР проводят только в коммерческих центрах, количество выявленных инфицированных целесообразнее рассматривать в абсолютных показателях. Сводные данные по выявленным в г. Одинцово ИППП у детей и подростков представлены в таблице 21 .
Репродуктивное поведение и репродуктивные ожидания у девочек и подростков ОР МО
При сравнении с контрольной группой девушек, у подростков с НМФ значимо ( с р 0,05) чаще наблюдаются следующие факторы негативно влияющие на репродуктивное здоровье: курение, отягощенная наследственность, нарушения характера и качества питания, состоявшийся половой дебют, плохие отношения со сверстниками либо с родителями, наличие психологической травмы в анамнезе, высокая частота простудных заболеваний, неполная семья (для мено -и метроррагий и МКПП). У пациенток с МКПП при исследовании гормонов сыворотки крови были выявлены статистически значимые различия с контрольной группой здоровых подростков в концентрации эстрадиола (критерий Мана-Уитни, U=588, z=2,76, p=0,005). У пациенток с гипоменструальным синдромом и аменореей девочек выявлены значимые различия в концентрации тестостерона (Критерий Мана-Уитни, U=293, Z=1,73,p=0,02). В концентрации остальных гормонов достоверных различий с контрольной группой выявлено не было.
По полученным нами данным наибольшее распространение среди гинекологических заболеваний детей и подростков имеют вульвовагиниты, составляющие до 78 % всей выявленной патологии [56]. Также выявлены прямые достоверные корреляционные связи между объемом проведенной диспансеризации и распространенностью вульвовагинитов, что также указывает на крайне низкую обращаемость населения: как родителей детей, поскольку это заболевание наиболее часто встречается в младшей возрастной группе, также необходимо отметить их распространенности в группе старше 14 лет, что, безусловно, связано с наступлением полового дебюта. В старшей возрастной группе высок удельный вес специфической инфекции.
По данным Неретиной А.Ф., Еньковой Е.Б. (2008) у подростков центрального европейского региона (г. Воронеж) отсутствие гинекологической патологии было определено только у 38% подростков 14-16 лет, в 24% случаев у них наблюдались вульвовагиниты, нарушения менструального цикла были отмечены у большинства подростков (до 60%), причем доминирующее нарушение - дисменорея (76%), дисфункция яичников у 12%, МКПП у 10%. Задержка полового развития выявлена у 2,6% подростков.
Распространенность гинекологических заболеваний у детей и подростков имеет значительные отличия в разных регионах: так, по данным Коколиной В.Ф., (2009) общая заболеваемость детей до 14 лет в целом по России увеличилась за последнее пятилетие на 21,6%, а подростков 15—17 лет — на 32,2%. Важно отметить, что негативные тенденции коснулись практически всех классов болезней. По выборочным данным ( Е.И.Уварова 2002), частота гинекологической патологии в популяции подростков (данные профилактических осмотров) за 5 лет увеличилась в среднем с 8% до 14,4% . Полученные нами результаты свидетельствуют о выраженном росте распространенности гинекологических заболеваний ( с 7,5 до 43,5%).
В нашем исследовании , мы можем констатировать, что высокая распространенность факторов, негативно влияющих на репродуктивное здоровье в популяции девочек и подростков Одинцовского района Московской области приводит к высокой частоте нарушений репродуктивного здоровья. При анализе определено, что наибольшую частоту и удельный вес имеют предотвратимые факторы, негативно влияющие на репродуктивное здоровье. И, как следствие в сложившейся ситуации важнейшим приоритетом должна стать профилактика, смещение акцентов с больного ребенка на здорового. Разработка и внедрение стандартов профилактики и ранней доклинической диагностики отклонений здоровья в целом и репродуктивного здоровья в частности, составление индивидуального прогноза формирования репродуктивной системы, проведение своевременных полноценных реабилитационных мероприятий и последовательной профилактики рецидивов гинекологических заболеваний, организация просветительной работы среди подростков, их родителей, педагогов и школьных социальных работников по предупреждению нарушений полового развития и гинекологических заболеваний, по формированию правильных ориентиров на роль семьи и деторождение в обществе, интеграция деятельности детских гинекологов и детских врачей других специальностей в условиях амбулаторного отдела и стационара дневного пребывания, безусловно, должны привести к улучшению состояния репродуктивного здоровья детей и подростков.
1. У девочек и девушек Одинцовского района МО выявлена широкая распространенность нарушений репродуктивного здоровья (НРЗ 681- 8293 на 10000), среди которых существенно и одновременно превалируют воспалительные гинекологические заболевания, (составляющие до 78% всей патологии, также наблюдаются частые нарушения менструальной функции (до 14%).
2. Установлено, что патогенетически наиболее значимыми факторами негативного влияния на показатели РЗ являются: наследственная патология РЗ (в разных возрастных группах – до 32%); различные хронические заболевания (также в разных возрастных группах – до 75-80%); нарушения менструального цикла (НМЦ у 53% девушек); курение (среди подростков 15-17 лет – до 41%); употребление алкоголя (от 24% до 45%) и ПАВ (до 10%).
3. При сравнении с контрольной группой девушек, у подростков с НМФ значимо (р 0,05) чаще наблюдаются следующие факторы негативно влияющие на репродуктивное здоровье: курение, отягощенная наследственность, нарушения характера и качества питания, состоявшийся половой дебют, плохие отношения со сверстниками либо с родителями, наличие психологической травмы в анамнезе, высокая частота простудных заболеваний, неполная семья (для мено- и метроррагий и МКПП).
4. Выявленные рецидивы НМФ у детей с сочетанной патологией щитовидной железы значимо чаще (р 0,05) сочетались, наряду с отягощенной наследственностью (85%), с изменениями концентрации тиреоидных гормонов в сыворотке крови (83%), курением ( 45%) и иными негативными для РЗ факторами.
