Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Проблема диагностики острого повреждения почек (ОПП) у доношенных новорожденных в критических состояниях (обзор литературы)
1.1. Анатомо-физиологические особенности почек в периоде новорожденности и факторы, влияющие на становление функций почек .11
1.2. Диагностика нарушений функций почек у новорожденных 17
1.3. Актуальность и современные представления об ОПП у новорожденных: определение классификация 22
1.4. Значение липокалина-2, ассоциированного с нейтрофильной желатиназой (НГАЛ), молекулы повреждения почки-1 (KИМ-1), интерлейкина-18 (ИЛ-18) в моче в диагностике ОПП у новорожденных .30
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 39
2.2. Методы исследования 41
2.2.1.Общеклинические методы исследования и лабораторная диагностика 41
2.2.2. Специальные метод исследования 44
2.2.2.1. Определение НГАЛ в моче у доношенных новорожденных в критических состояниях методом иммуноферментного анализа 44
2.2.2.2. Определение КИМ-1 в моче у доношенных новорожденных в критических состояниях методом иммуноферментного анализа .45
2.2.2.3. Определение ИЛ-18 в моче у доношенных новорожденных в критических состояниях методом иммуноферментного анализа 46
2.2.3. Методы статистической обработки полученных результатов 47
Глава 3 Клинико-анамнестическая характеристика доношенных новорожденных в критических состояниях
3.1.Данные анте- и интранатального анамнеза обследуемых новорожденных 51
3.2. Клиническая характеристика доношенных новорожденных в критических состояниях 56
Глава 4 Клинико-диагностическое значение НГАЛ, КИМ-1 и ИЛ-18 в моче в диагностике ОПП у доношенных новорожденных в критических состояниях 66
Глава 5 Прогностическое значение уровней НГАЛ, КИМ-1 и ИЛ-18 в моче в диагностике ОПП у доношенных новорожденных в критических состояниях 80
Заключение 90
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список сокращений 109
Список литературы 110
Список иллюстративного материала 131
- Диагностика нарушений функций почек у новорожденных
- Значение липокалина-2, ассоциированного с нейтрофильной желатиназой (НГАЛ), молекулы повреждения почки-1 (KИМ-1), интерлейкина-18 (ИЛ-18) в моче в диагностике ОПП у новорожденных
- Определение КИМ-1 в моче у доношенных новорожденных в критических состояниях методом иммуноферментного анализа
- Клиническая характеристика доношенных новорожденных в критических состояниях
Диагностика нарушений функций почек у новорожденных
Период новорожденности является самым важным этапом в становлении функций и систем организма. Наиболее высокий риск для здоровья и развития человека в будущем оказывают воздействие повреждающие факторы в пренатальный и неонатальный периоды жизни [5, 10, 46, 86, 164, 178]. Нередко антенатальные морфологические и функциональные повреждения тканей и органов играют важнейшую роль в патогенезе хронических заболеваний. Так, в России уровень хронической патологии в дошкольном и школьном возрасте составляет 10 и 60% соответственно [49].
Особенности организма новорожденного способствуют быстрому прогрессированию патологического процесса с развитием некротических и склеротических изменений в почечной ткани [44, 113].
В настоящее время возросла частота врожденных и наследственно обусловленных форм нефропатий, которые приводят к быстрой хронизации процесса. По данным многих исследователей, у новорожденных детей, перенёсших реанимационные мероприятия, частота заболеваний органов мочевой системы от 30 до 36% [41, 43, 147, 213]. Также известно, что дети, которые в неонатальном периоде переносят ОПП, находятся в группе риска последующего развития хронической болезни почек и гипертонической болезни [73, 74, 147,164,199].
Антенатальное развитие почек и мочевыводящих путей формируется в эмбриональный период и является сложным процессом, связанным с взаимодействием множества генов, вовлеченных в формирование и созревание почечных сосудов, клубочков, канальцев, внеклеточного матрикса и уроэпителия. Этот тщательно cкоординированный процесс включает в себя регулируемую активацию и инактивацию более 200 генов, кодирующих транскрипционные факторы, факторы роста и рецепторы, структурные белки, молекулы адгезии и другие регуляторные белки [33, 37, 74, 113].
Собственно развитие почки человека проходит в три этапа с некоторым наслоением этих этапов друг на друга: 1) примитивная почка – пронефрос, появляется на 3–ей неделе внутриутробного развития и дегенерирует в течение последующих 2 недель; 2) с 5 по 12 недели гестации у эмбриона человека развивается мезонефрос – первичная почка, которая также подвергается инволюции механизмами апоптоза (запрограммированная смерть клетки) [29]. Из частей мезонефроса далее образуются различные отделы мочевыводящих путей и репродуктивных органов у мужчин [29, 180]; 3) окончательная почка, или метанефрос, начинает формироваться с 5–7 недели внутриутробного развития. Одновременно с формированием первых нефронов на 9–10 неделе гестации начинается продукция фетальной мочи, которая является основным компонентом амниотической жидкости [85].
Внутриутробно почки играют лишь незначительную роль в регуляции водно–солевого баланса и экскреции продуктов метаболизма. Эта функция осуществляется, главным образом, плацентой. Основное количество нефронов формируется в третьем триместре беременности с 20 недели гестации [20, 36, 51, 78]. Формирование почек происходит от центра к периферии концентрическими слоями, к рождению корковые клубочки значительно меньше по размерам, чем ранее сформированные юкстамедуллярные гломерулы. Внутриутробное созревание почечных канальцев начинается во втором триместре беременности, но наибольшая активность этого процесса отмечается на 32 – 36 неделе гестации. Развитие канальцев и клубочков останавливается у плодов с массой 2500 грамм, что соответствует обычно 36 неделям гестационного возраста, с образованием около 800.000 – 1 000.000 нефронов. Таким образом, здоровый доношенный ребенок имеет полный набор нефронов, который остаётся на всю последующую жизнь. Дозревание нефронов происходит практически до двенадцатилетнего возраста [3, 16, 29, 31, 81, 133, 189, 194, 200].
После рождения ребёнка появляется необходимость полного вовлечения почек в регуляцию гомеостаза [29]. После рождения почки становятся основным органом, который обеспечивает выведение конечных продуктов всех видов обмена и тем самым поддерживает постоянство состава внутренней среды [29, 46, 78, 119]. У доношенного новорожденного в почках количество клубочков такое же как и у взрослых, но они малого размера, в связи с чем общая поверхность, через которую осуществляется ультрафильтрация, в перерасчёте на единицу массы почки намного меньше, чем у взрослого человека. Соотношение между корковым и мозговым веществом у новорожденных составляет 1:4, в то время как у взрослых - 1:2 [29]. После рождения доля клубочков в общей массе нефронов уменьшается, а канальцев – увеличивается [29]. Диаметр клубочков новорожденных в 2,5 раза меньше, а длина проксимальных канальцев в 10 раз меньше, чем у взрослых, следовательно, реабсорбция всех веществ происходит медленнее [29]. В связи с этим любое неправильное введение жидкостей, в частности даже введение смесей с большим содержанием белка и/или солей при ограниченных компенсаторных возможностей почек, приводит к избыточной экскреторной нагрузке, отекам, гипертонии, азотемии, а потеря жидкости - к дегидратации [29]. Одномоментное введение большого количества жидкости приводит к нарушению водного баланса, поэтому для новорожденных детей необходим особенно точный расчет инфузионной терапии [3,12,20,29, 51, 66, 79, 102,138,147,188].
Почка в дальнейшем растет в основном за счет удлинения канальцев, увеличения размеров клеток, а также количества интерстициальной ткани и сосудов. По завершению нефрогенеза почки увеличиваются в объёме преимущественно за счет роста тубулярного почечного интерстиция и гипертрофии клубочков, которые достигают взрослых размеров к возрасту 3,5 лет [115]. В процессе мочеобразования кровь в почках первоначально подвергается ультрафильтрации в клубочках. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) зависит от почечного кровотока, площади фильтрационной поверхности гломерул и внутриклубочкового гидростатического давления. Все эти факторы изменяются в постнатальном периоде [34, 38, 64, 88, 112, 137]. Особенностью развития почки в постнатальном онтогенезе у человека является возрастание кровотока и гломерулярной фильтрации в каждом отдельном нефроне и увеличение общей фильтрационной поверхности, что во многом связано с повышением артериального давления [29]. Ультрафильтрат модифицируется в почечных канальцах путем реабсорбции и секреции электролитов и воды с формированием собственно мочи. Канальцевые транспортные протеины также подвергаются значительным изменениям с развитием ребенка для того, чтобы обеспечить соответствующий растущему организму гомеостаз [29, 87, 94].
СКФ взрослого человека составляет 100 – 120 мл/мин/1,73м. У доношенного новорожденного, имеющего полный пул нефронов, СКФ снижена из – за небольшой площади фильтрационной поверхности гломерул и составляет около 30 мл/мин/1.73м. В то же время она быстро увеличивается после рождения и достигает уровня, характерного для взрослых, в 1-2 года жизни [29, 108, 116, 207].
Значение липокалина-2, ассоциированного с нейтрофильной желатиназой (НГАЛ), молекулы повреждения почки-1 (KИМ-1), интерлейкина-18 (ИЛ-18) в моче в диагностике ОПП у новорожденных
Для раннего выявления и дифференциальной диагностики поражений почек у новорожденных необходимы сбор анамнеза, тщательный осмотр, проведение клинических и биохимических анализов крови и мочи, ультразвукового исследования почек, дополнительного нефрологического обследования.
При сборе анамнеза учитывают наличие нефропатий у родственников, отягощенное течение беременности и родов у матерей. Во время осмотра обращают внимание на отечность или пастозность тканей новорожденного, увеличение размеров живота с наличием синдрома «пальпирующейся опухоли» (пальпируемые почки), задержку мочеиспускания, дизурические явления. По результатам клинических и биохимических исследований крови и мочи выявляют мочевой синдром любой степени выраженности в виде протеинурии, лейкоцитурии, эритроцитурии, цилиндрурии, бактериурии, наличие солевого осадка, изменение реакции мочи с кислой на щелочную или нейтральную [29, 46]. Оценивают воспалительную реакцию крови в виде лейкоцитоза и нейтрофилеза со сдвигом влево, увеличение СОЭ, наличие азотемии, изменение уровня калия, натрия, кальция и фосфора, величину протеинурии, глюкозурии, оксалурии, уратурии, кальцийурии, экскреции титруемых кислот и аммиака, снижение антикристаллообразующей способности мочи [29, 39].
При проведении ультразвукового исследования почек обращается внимание на их положение и размеры, структуру паренхимы, ширину чашечно-лоханочного комплекса, наличие эхонегативных дорожек [45].
Дополнительное нефрологическое обследование для уточнения характера патологии включает цистографию (для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, стеноза уретры, клапана задней уретры), внутривенную урографию (для определения аномалии формы и количества почек, диагностики нефроптоза, мочекаменной болезни и нарушения функционального состояния почек), радиоизотопное исследование почек (возможно определение изолированно гломерулярной и тубулярной функции правой и левой почек в отдельности с целью диагностики врожденной рефлюкс-нефропатии, инфарктов почек), допплерографию (изучение почечного кровотока), а также исследование ферментурии [29]. В качестве скрининг-теста для исключения тяжелой нефрологической патологии (гидронефроза, поликистоза почек, мультикистоза и др.) всем новорожденным, перенесшим реанимационные мероприятия, рекомендуется ультразвуковое исследование почек в 1-й месяц жизни, начиная с 3-5-х суток жизни [29, 44].
У ребенка после рождения по данным ультразвукового исследования можно определить нарушения, связанные с перенесенной гипоксией, которая занимает ведущее место в патологии неонатального периода [29]. Ренальные изменения проявляются в виде повышения эхогенности почечных слоев, нарушения их дифференцировки, наличия единичных эхоплотных включений. Гипоксический шок может привести к повышению эхогенности коркового или мозгового слоя с отложением мочевой кислоты [29]. Усиление эхогенности пирамид может быть обусловлено ишемическим поражением мозгового слоя почек в результате перенесенной асфиксии [29, 43, 46, 68, 91].
Методы ультразвуковой диагностики позволяют провести морфологическую оценку почек у детей различных возрастных групп. Однако ряд состояний имеет неспецифические и схожие морфологические проявления. Только комплексная оценка, включающая анализ клинического материала и результаты других методов исследования, позволяют поставить точный диагноз.
У достаточно большого процента новорожденных развиваются так называемые пограничные или переходные состояния, связанные с воздействием ряда неблагоприятных факторов на еще незрелую почку [29, 33, 92].
Транзиторная олигурия новорожденных возникает в связи с недостаточным поступлением жидкости в организм и со становлением лактации у матери. Это состояние встречается в первые 3 дня жизни практически у всех здоровых новорожденных. Транзиторная протеинурия у новорожденных первых дней жизни является следствием увеличенной проницаемости эпителия клубочков, канальцев, капилляров. В большинстве случаев переходные состояния у новорожденных купируются к концу раннего неонатального периода (на 6-7-е сутки жизни). Однако при усилении воздействия неблагоприятных факторов или при развитии соматической патологии у ребенка, происходит срыв компенсаторных механизмов новорожденного, и на фоне пограничных состояний развивается нефропатия [23].
Все пограничные или переходные состояния у новорожденных детей при неблагоприятных условиях могут служить основой формирования заболеваний. При сохранении у новорожденных детей старше 7-дневного возраста признаков переходных состояний необходимо относиться к ним как к патологическим, что требует проведения дополнительного обследования с целью установления характера нефропатии и выработки тактики реабилитационных мероприятий.
Следует отметить, что у новорожденных детей стали чаще встречаться латентные формы нефропатий, которые поздно диагностируются и вызывают формирование хронической болезни почек уже в младенчестве. Любое патологическое состояние перинатального периода оказывает влияние на почки, этому также способствует и токсическое воздействие лекарственных препаратов. Имеет значение применение некоторых лекарственных препаратов, таких как аминогликозиды и нестероидные противовоспалительные препараты, которые могут ускорить развитие ОПН. Например, индометацин, который обычно используется для профилактики внутрижелудочкового кровоизлияния и для лечения открытого артериального протока (ОАП), является известным фактором риска для развития ОПП [56, 58, 59, 77]. Однако, неспецифичность клинической симптоматики, а также низкая информативность существующих методов обследования новорожденных детей, затрудняют своевременную диагностику почечной патологии в неонатальном периоде, и последующий выбор оптимальной терапии (исключение нефротоксичных препаратов, ограничение применения диуретиков) [41, 61]. Это способствует хронизации процесса из-за отсутствия своевременной адекватной терапии, приводя к инвалидизации детей, что имеет уже не только медицинское, но и социальное значение [41]. Для диагностики ОПП в клиниках обычно используют количественное определение креатинина сыворотки для определения клубочковой функции вскоре после рождения и уровень диуреза. С практической точки зрения, очень сложно иметь представление о точном количестве выделенной мочи, так как не всегда у новорожденных в условиях реанимации используется мочевой катетер. Как известно, патологической считается олигурия при которой в первые двое суток мочи выделяется менее 0,5 мл/кг/ч, а до конца 1-й недели - менее 1 мл/кг/ч [40, 44, 68, 77]. Но Jetton и Askenazi (2012) утверждают, что диурез у новорожденного 0,5 мл/кг/ч является нечувствительным критерием ОПП, так как в этой категории пациентов ОПП в 60% случаев является неолигурическим. А диурез новорожденного 1 мл/кг/ч можно расценивать как склонность к олигурии [116]. Также, в одном из последних обзоров, Zaccaria Ricci (2013) со своими коллегами предложили диурез у новорожденных считать нормальным только тогда, когда он выше, чем 1,5 мл/кг/час [174].
Определение КИМ-1 в моче у доношенных новорожденных в критических состояниях методом иммуноферментного анализа
Параллельно с общепринятыми методами оценки функции почек определяли в моче биомаркёры ОПП: НГАЛ, КИМ-1 и ИЛ-18.
Пробы мочи для определения данных биомаркёров были собраны трёхкратно – в 3-5 день жизни,10-14 день жизни и 18-21 день жизни. Пробы мочи подвергались центрифугированию в течение 15 минут при скорости 1500 оборотов в минуту. После этого происходила заморозка проб в морозильной камере при температуре - 300 С. Непосредственно перед проведением иммуноферментного анализа, пробы подвергались разморозке.
Все постановки ИФА для определения вышеуказанных биомаркёров проводились в Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России (и.о. зав. ЦНИЛ, Зинкевич О.Д.).
Метод определения липокалина-2/НГАЛ в моче количественный, основан на «сэндвич» методе иммуноферментного анализа. В данном методе, BioVendors Human Lipocalin-2/НГАЛ ELISA, стандарты или образцы инкубируют в лунках микропланшета, покрытых поликлональными антителами к липокалину-2 человека.После инкубации в течение одного часа и тщательной промывки в лунки добавляют биотинилированные поликлональные антитела к липокалину-2 человека, и инкубируют ещё 60 минут.
После инкубации и ещё одной процедуры промывки в лунки добавляют конъюгат стрептавидина-HRP и инкубируют ещё 30 минут. После ещё одной промывки в лунки добавляют субстрат тетраметилбензидин (ТМВ), с которым взаимодействует связавшийся конъюгат. Реакция останавливается добавлением раствора кислоты, и абсорбция получившегося жёлтого раствора определяется спектрофотометрически при длине волны 450 нм. Абсорбция пропорциональна концентрации НГАЛ в исследуемом образце. Калибровочная кривая строится с использованием значений ОП, полученных для стандартов НГАЛ стандартов маркёров, поставляемых с набором. Концентрация биомаркёра в исследуемых образцах определяется с использованием построенной калибровочной кривой. Минимально определяемая концентрация составляет 0,02 нг/мл.
Метод определения КИМ-1 в моче основан на количественном твёрдофазном иммуноферментном анализе типа «сэндвич». В данной тест-системе, Quantikine Human TIM-1 Immunoassay, лунки микропланшета покрыты специфическими моноклональными антителами к КИМ-1. В ходе реакции в лунки планшета добавляются стандарты и образцы, и КИМ-1, присутствующий в образцах, связывается и иммобилизованными антителами.
После промывки все несвязавшиеся компоненты удаляются,и в лунки добавляется конъюгат моноклональных антител к КИМ-1 с ферментом. После второй промывки и удаления несвязавшегося конъюгата фермент-антитела добавляется субстратный раствор, который взаимодействует с ферментом с образованием цветного комплекса. Интенсивность развития окраски прямо пропорциональна концентрации КИМ-1, связавшегося на первом этапе. Цветная реакция останавливается стоп-реагентом и интенсивность окраски измеряется на планшетном фотометре. Минимально измеряемая концентрация КИМ-1 составляет в среднем 0,009 нг/мл, в диапазоне 0,003-0,046 нг/мл. 2.2.2.3. Определение уровня человеческого ИЛ-18 в моче методом иммуноферментного анализа
В тест-системе, Bender Medsystems ИЛ-18 human ELISA, моноклональные антитела к ИЛ-18 адсорбированы в ячейках микропланшета. ИЛ-18, присутствующий в образцах или стандартах, внесённых в ячейки планшета, связывается с антителами, адсорбированных в ячейках. Затем в лунки добавляется конъюгат моноклональных анти-ИЛ-18 антител с биотином, который связывается с молекулами ИЛ-18, захваченными первыми антителами.
После инкубации и промывки из ячеек удаляется не связавшийся конъюгат биотин-ИЛ-18, и в ячейки добавляется конъюгат стрептавидин-HRP, который связывается с биотином, конъюгированным с ИЛ-18. После инкубации и промывки из ячеек удаляется не связавшийся конъюгат стрептавидин-HRP, и в ячейки добавляется субстратный раствор, который взаимодействует с HRP с образованием окрашенного раствора. Реакция останавливается добавлением кислоты. Интенсивность окраски , измеренная на длине волны 450 нм, прямо пропорциональна концентрации ИЛ-18, присутствующего в образцах. Концентрация ИЛ-18 в образцах определяется по стандартной кривой, построенной по 7 приготовленным стандартам разведения ИЛ-18. Минимально определяемая концентрация ИЛ-18, определённая как аналитическая концентрация, полученная для абсорбции, значительно превышающей абсорбцию буфера для разведения составляет 9 пг/мл.
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа [8, 10, 11, 12, 26, 36]. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов проводилась в электронных таблицах Excel. Статистический анализ осуществлялся с использованием программ IBM SPSS Statistics 20 и Microsoft Office Excel 2007.
Полученные нами данные, исходя из принадлежности к определенной группе пациентов, объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M), средних квадратических отклонений () и средних ошибок средней арифметической (m) по стандартным формулам [10].
Каждая из сравниваемых совокупностей оценивалась на предмет соответствия ее распределения закону нормального распределения, для этого использовался критерий Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 60) и критерий Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 60). В случае подтвержденного нормального распределения совокупностей способом оценки статистической значимости различий между ними служил t-критерий Стьюдента. В случаях, когда распределение хотя бы одной из совокупностей не являлось нормальным, для сравнения использовались методы непараметрического анализа с применением U-критерия Манна-Уитни [10].
Клиническая характеристика доношенных новорожденных в критических состояниях
В нашем исследовании было выявлено 4 клинических случая из группы ОПП+ с абсолютным значением уровня НГАЛ более 150 нг/мл. У этих больных была проанализирована проведённая терапия и выявлены факты назначения лекарственных препаратов, обладающих нефротоксичным действием.
На этапе лечения в ОРН данные новорождённые ежедневно получали в среднем 16,5±0,3 различных лекарственных средств (ЛС), а в ОПН – 9,2±0,4 лекарственных средств. В целом, за весь период госпитализации эти дети получали в среднем 26,4±1,2 ЛС. Как известно, нефротоксичным действием обладают в основном, антибактериальные препараты аминогликозидового ряда, цефалоспорины 3 поколения, диуретические препараты.
Пациент №1 за время нахождения в стационаре получал лекарственные препараты в дозе, соответствующей массе тела: препараты цефалоспоринового ряда 3 поколения в течение 18 дней с первого дня жизни, параллельно с этим антибактериальные препараты аминогликозидового ряда – с 1 по 7 день жизни и диуретические препараты с 4 по 7 день жизни. Динамика изменения абсолютных значений на фоне проводимой терапии представлена на рисунке 7.
По рисунку мы видим, что НГАЛ, КИМ-1 и ИЛ-18 имеют максимальные значения в период наиболее интенсивной терапии – при одновременном назначении всех трёх препаратов, а именно, на 3-5 день жизни. На фоне отмены данных препаратов, уровни биомаркёров в моче снижаются, в особенности, наиболее интенсивное снижение мы наблюдали у ИЛ-18 в моче, что свидетельствует о снижении нефротоксичного действия используемого терапевтического воздействия.
Пациент №2 за время нахождения в стационаре получал лекарственные препараты в дозе, соответствующей массе тела: препараты цефалоспоринового ряда 3 поколения в течение 14 дней со второго дня жизни, параллельно с этим антибактериальные препараты аминогликозидового ряда – со 2 по 27 день жизни и диуретические препараты со 2 по 6 день жизни. Динамика изменения абсолютных значений на фоне проводимой терапии представлена на рисунке
По рисунку мы видим, что НГАЛ, КИМ-1 и ИЛ-18 имеют высокий значения в период наиболее интенсивной терапии – при одновременном назначении всех трёх препаратов на 3-5 день жизни. На фоне приема данных препаратов, а именно, на фоне одновременного назначения антибактериальных препаратов аминогликозидового ряда и цефалоспоринов 3 поколения, было выявлено увеличение выведения с мочой КИМ-1 и ИЛ-18, что свидетельствует об активном нефротоксичном действии проводимой терапии. После отмены препаратов цефалоспоринового ряда 3 поколения, мы наблюдали тенденцию к снижению данных параметров. Уровень НГАЛ в моче при этом, несмотря на некоторое снижение, оставался в параметрах выше 150 нг/мл, что свидетельствовало о необратимости и прогрессировании ОПП, и более агрессивном нефротоксичном действии антибактериальных препаратов аминогликозидового ряда.
Пациент №3 за время нахождения в стационаре получал лекарственные препараты в дозе, соответствующей массе тела: препараты цефалоспоринового ряда 3 поколения – с 1 по 14 день жизни, затем антибактериальные препараты аминогликозидового ряда – со 15 по 22 день жизни и диуретические препараты со 2 по 18 день жизни. У данного ребёнка - летальный исход в возрасте 22 дней, который возник на фоне синдрома полиорганной недостаточности. Графическое изображение динамики изменений абсолютных значений на фоне проводимой терапии представлено на рисунке 9. Рисунок 9 – Динамика изменений абсолютных значений НГАЛ, КИМ-1 и
По рисунку мы видим, что уровни НГАЛ и КИМ-1и ИЛ-18 в моче имеют стабильно высокие значения в течение всего периода наблюдения, и, кроме этого, у НГАЛ и КИМ-1 в моче, на фоне проводимой терапии имеется тенденция к увеличению этих показателей. ИЛ-18 на протяжении всего периода пребывания в стационаре был стабильно высоким, что говорит о проведении агрессивной нефротоксичной терапии с первого дня жизни. К 18-21 дню жизни уровень НГАЛ в моче стал более 200 нг/мл. На основании этих данных, по этому пациенту можно сделать вывод, что прогрессирование повышения уровней НГАЛ, КИМ-1 могут быть факторами прогрессирования ОПП и высокого риска развития летального исхода.
Пациент №4 за время нахождения в стационаре получал лекарственные препараты в дозе, соответствующей массе тела: препараты цефалоспоринового ряда 3 поколения в течение 14 дней со второго дня жизни и диуретические препараты со 2 по 6 день жизни. Динамика изменения абсолютных значений на фоне проводимой терапии представлена на рисунке 10.
По рисунку мы видим, что НГАЛ, КИМ-1 и ИЛ-18 имеют высокие значения в первые дни жизни. На фоне отмены данных препаратов, мы наблюдали снижение всех определяемых нами биомаркёров в моче до субнормальных цифр.
Таким образом, НГАЛ, ИЛ-18 и КИМ-1 могут являться ранними маркёрами ОПП и коррелируют с уровнем ферментов нефротелия. Кроме этого, НГАЛ и КИМ-1 в моче являются более прогностически значимыми маркёрами неблагоприятного исхода, чем ИЛ-18. ИЛ-18 является, в основном, маркёром нефротоксичного повреждения почек. Было также выявлено, что в наиболее высоком риске развития и прогрессирования ОПП находятся доношенные новорожденные в критических состояниях, получающие одновременно 3 и более нефротоксичных препаратов в течение более 14 дней, а особенно при одномоментном назначении аминогликозидов и цефалоспоринов 3 поколения. Наиболее агрессивное нефротоксичное действие оказывают антибактериальные препараты аминогликозидного ряда.
Похожие диссертации на Ранние маркёры острого повреждения почек у доношенных новорожденных в критических состояниях
![Функциональное состояние почек у детей с острым лимфобластным лейкозом в процессе терапии по протоколу ALL-BFM-90m [Электронный ресурс]](/i/i/4499/199706.png "Функциональное состояние почек у детей с острым лимфобластным лейкозом в процессе терапии по протоколу ALL-BFM-90m [Электронный ресурс] Дунаев Сергей Михайлович")
