Введение к работе
Актуальность проблемы
Синдром/болезнь Кавасаки (слизисто-кожный лимфонодулярный синдром) – острый системный васкулит, характеризующийся морфологически преимущественным поражением средних и мелких артерий с развитием деструктивно-пролиферативного васкулита, а клинически - лихорадкой, изменениями слизистых оболочек, кожи, лимфатических узлов, возможным поражением коронарных и других висцеральных артерий.
Шифр по МКБ Х - М30.3.
Синдром Кавасаки (СК) в настоящее время признан ведущей причиной приобретенных заболеваний сердца у детей – прежде всего, патологии коронарных артерий (КА), которая в ряде случаев может сохраняться у пациента всю жизнь и приводить к ишемической болезни сердца и инфаркту миокарда в детском и молодом возрасте (Лыскина Г.А., 1983, Брегель Л.В., 1998, Субботин В.М., 2001, Kato H. et al., 1986, Burns J.C. et al., 1996, Newburger J.W. et al., 2004, Gordon J.B. et al., 2009, Safi M. et al., 2010).
Аневризмы КА развиваются у 25% детей, не получавших адекватной терапии. Лечение, начатое в первые 10 дней заболевания с использованием иммуноглобулина для внутривенного введения (ИГВВ), снижает этот риск до 3 - 9% (Newburger J.W. et al., 2004). В связи с этим важны две проблемы СК:
1. Необходимость установления диагноза и назначения лечения не позже 10-го дня болезни для снижения риска поражения КА;
2. Необходимость многолетнего наблюдения и лечения детей с аневризмами КА для снижения риска развития тромбоза и стеноза КА, своевременного выявления обструктивных осложнений, профилактики и лечения ишемических поражений сердца.
В России до сих пор заболевание недостаточно известно широкому кругу врачей. Складывается впечатление, что заболеваемость СК выше, чем частота реально диагностируемых случаев (Брегель Л.В., 2011, Лыскина Г.А., 2008) . Судя по собственным наблюдениям, в Москве диагноз СК до сих пор нередко устанавливают несвоевременно, базируясь на факте поражения КА. Позднее начало лечения и использование дозы ИГВВ ниже рекомендуемой обусловливает высокую частоту образования коронарных аневризм. Отсутствуют отечественные рекомендации по диагностике, лечению СК и наблюдению реконвалесцентов.
Известно, что аневризмы КА, возникшие в остром периоде СК, могут в дальнейшем уменьшаться, исчезать, персистировать, увеличиваться, приводить к развитию коронарного тромбоза и стеноза с последующими ишемическими поражениями миокарда (Fukushige J., et al., 1996, Tsuda E. et al., 2005, 2007). Однако количество публикаций, посвященных многолетнему наблюдению реконвалесцентов СК, ограничено даже в современной зарубежной литературе. Многие авторы указывают на необходимость дальнейшего изучения динамики и исходов различных вариантов поражения КА с целью выработки оптимальной тактики наблюдения и лечения пациентов (Gordon J.B. et al., 2009, Falcini F. et al., 2011). Наиболее крупные исследования отсроченных изменений КА, проведенные в Японии, основаны преимущественно на ретроспективном анализе результатов коронарной ангиографии (Kato H. et al., 1996, Tsuda E. et al., 2005). Появление в последние годы высокочастотной цифровой эхокардиографии (ЭхоКГ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) весьма существенно расширило возможности неинвазивной визуализации коронарных артерий (Устюжанин Д.В., Синицин В.Е., 2006, Врублевский А.В. и соавт., 2007, Бощенко А.А. и соавт., 2008, Sato Y. et al., 2006, Suzuki A. et al., 2006).
Доступным и высокоинформативным неинвазивным методом исследования сердца при СК у детей в настоящее время признана трансторакальная эхокардиография (Брегель Л.В., Белозеров Ю.М., Субботин В.М., 1998, Субботин В.М., 2001, Hiraishi S. et al., 2000, Newburger J.W. et al., 2004, Hamaoka A. et al., 2009, Margossian R., 2011). Однако до сих пор в отечественных стационарах и поликлиниках ЭхоКГ чаще всего выполняют без осмотра КА или, в лучшем случае, осматривают только их проксимальные отрезки; распространено мнение о невозможности трансторакальной ультразвуковой визуализации КА на большом протяжении. В то же время, аневризмы и тромбы, локализующиеся не только в проксимальных, но и в средних и дистальных сегментах коронарных артерий могут стать причиной ишемических поражений миокарда. Широкое внедрение методики исследования магистральных КА до дистальных сегментов позволит получать важную информацию для выбора адекватной терапевтической тактики как в остром периоде СК, так и при многолетнем динамическом наблюдении реконвалесцентов.
Таким образом, изучение частоты и характера поражения коронарных артерий при СК, отсроченных изменений и исходов патологии коронарных артерий с целью выработки оптимальной тактики динамического наблюдения и лечения пациентов, направленной на снижение риска жизнеугрожающих осложнений, является актуальной задачей для педиатрии.
Цель исследования
Определить характер поражения коронарных артерий при синдроме Кавасаки, варианты динамики и исходы патологии коронарных артерий и разработать алгоритм инструментальных исследований при динамическом наблюдении больных.
Задачи исследования
Проанализировать клинические проявления СК и характер поражения коронарных артерий при СК.
Определить зависимость частоты, выраженности и распространенности поражения коронарных артерий от тяжести клинических и лабораторных изменений в остром периоде СК, пола, возраста, сроков назначения ИГВВ.
Изучить динамику аневризм коронарных артерий. Исследовать зависимость регресса аневризм от их размера и локализации.
Проанализировать сроки и динамику развития обструктивных поражений (тромбоза и стеноза) КА.
Разработать алгоритм трансторакального ультразвукового исследования коронарных артерий у детей с СК и оценить диагностические возможности этой методики.
Научная новизна
Впервые в нашей стране на репрезентативной группе больных в проспективном исследовании изучен характер поражения сердца при СК у детей с применением методики ультразвукового исследования магистральных коронарных артерий на протяжении, включая не только проксимальные, но и средние и дистальные сегменты, что позволило определить распространенность поражения, оценить размеры, количество и локализацию коронарных аневризм, а также обнаружить тромбы в аневризмах коронарных артерий.
Впервые в России проведен анализ возможностей и ограничений применения метода трансторакального ультразвукового исследования коронарных артерий у детей с СК с использованием сравнения с данными рентгеноконтрастных методов исследования (МСКТ, КАГ).
Исследована зависимость выраженности и распространенности поражения коронарных артерий от тяжести клинических проявлений и лабораторных изменений в острой стадии болезни.
Изучено состояние коронарных артерий при проспективном динамическом наблюдении пациентов, что позволило впервые у детей в российской популяции проанализировать динамику размеров коронарных аневризм и интракоронарных тромбов.
Практическая значимость.
Полученные данные об изменениях КА при СК в раннем периоде и при динамическом наблюдении легли в основу алгоритма инструментального обследования больных, направленного на своевременное обнаружение и предупреждение коронарных осложнений.
На основании обобщения опубликованных в литературе методических приемов и собственного опыта разработан алгоритм трансторакального исследования коронарных артерий, который будет способствовать более раннему выявлению различных вариантов поражения коронарных артерий на разных стадиях заболевания.
Результаты работы включены в подготовленные к печати первые в России методические рекомендации по ведению больных с СК.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Частота и выраженность поражения коронарных артерий при СК зависят от сроков применения ИГВВ, возраста, пола, тяжести течения острой стадии болезни. Лечение с применением ИГВВ, начатое до 10-ого дня заболевания, снижает риск образования аневризм КА, предотвращает развитие гигантских аневризм и увеличивает вероятность исчезновения образовавшихся аневризм. Применение ИГВВ на 5 – 7 дни болезни более эффективно снижает риск образования коронарных аневризм, чем лечение на 8 – 10 дни болезни. Вероятность исчезновения аневризм КА зависит от их размеров и локализации.
2. Пациенты с гигантскими аневризмами КА относятся к группе высокого риска развития коронарного стеноза и тромбоза, которые могут как протекать бессимптомно, так и приводить к инфаркту миокарда.
3. Аневризмы коронарных артерий и интракоронарные тромбы при СК могут локализоваться не только в проксимальных, но и в средних, и в дистальных сегментах КА, что обусловливает необходимость визуализации магистральных КА на протяжении. Трансторакальная ЭхоКГ с исследованием КА является надежным методом визуализации аневризм КА и тромбов в крупных аневризмах. Для обнаружения стеноза КА и тромбоза/окклюзии КА небольшого диаметра необходимо применение других методов исследования (МСКТ, КАГ).
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практику диагностической и лечебной работы 1-ого детского ревматологического, педиатрического отделений, отделения раннего возраста и кабинета ультразвуковой диагностики Университетской детской клинической больницы (УДКБ) Первого МГМУ имени И.М.Сеченова.
Апробация диссертации
Материалы диссертационной работы были доложены на V и VI Съездах Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 18 – 21 сентября 2007; Москва, 18 – 21 октября 2011), I, III и I V Всероссийских научно-практических конференциях «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 19 – 20 мая 2008; Москва, 19 – 20 мая 2010; Москва, 24 мая 2011), XV и XVII Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 14 – 18 апреля 2008; Москва, 12-16 апреля 2010), II и V Всероссийских национальных конгрессах по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008» и «Радиология 2011» (Москва, 26 – 29 мая 2008; Москва 25 – 27 мая 2011), Международном симпозиуме «Болезнь Кавасаки: 43 года исследований в Японии и 15 лет исследований в России» (Иркутск, 21 сентября 2010), Региональной педиатрической научно-практической конференции (Иркутск, 2 – 3 июня 2011), V и V I Всероссийских Конгрессах «Детская кардиология 2008» (Москва, 07 июля 2008) и « Детская кардиология 2010» (Москва, 1 – 3 июля 2010), III, IV, V ежегодных научно-практических конференциях "Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному" (Москва, 20 21 ноября 2008; Москва, 19 - 20 ноября 2009; Москва, 29-30 ноября 2010), на XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», (Москва, 14 – 17 февраля 2011), Заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 27 марта 2008).
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. Все эхокардиографические исследования с визуализацией коронарных артерий выполнены автором лично. Исследование коронарных артерий проводилось по методике, разработанной автором на основании обобщения опубликованных в литературе методических приемов и собственного опыта. Автором проведена аналитическая и статистическая обработка полученных данных. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.08 – «педиатрия». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3 и 6 паспорта педиатрии.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 монография.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений и списка литературы, включающего 20 отечественных и 171 зарубежный литературный источник. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 45 рисунками.
