Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .13
1.1 Общая часть 13
1.2 Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание 21
1.3 Пикфлоуметрия – как метод диагностики и контроля бронхиальной астмы у детей 24
1.4 Внедрение пикфлоуметрии в практику 26
1.5 Устройство пикфлоуметра 28
1.6 Проблема шкалы пикфлоуметра 30
1.7 Методы проведения пикфлоуметрии и оценки результатов 32
1.8 Проблема нормативов пиковой скорости выдоха у детей 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы 44
2.1 Характеристика группы здоровых детей и подростков 44
2.2 Характеристика группы детей и подростков, больных бронхиальной астмой 52
2.3 Математическая обработка результатов 58
ГЛАВА 3. Результаты исследования и обсуждение 61
3.1 Пиковая скорость выдоха у здоровых детей 61
3.2 Суточная лабильность бронхов у здоровых детей 79
3.3 Пиковая скорость выдоха по Европейской шкале пикфлоуметра 80
3.4 Пиковая скорость выдоха у детей, больных бронхиальной астмой 85
3.5 Суточная лабильность бронхов у детей с бронхиальной астмой
Заключение 92
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы
- Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание
- Устройство пикфлоуметра
- Характеристика группы детей и подростков, больных бронхиальной астмой
- Пиковая скорость выдоха по Европейской шкале пикфлоуметра
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание
С точки зрения современных представлений, БА у детей – это хроническое иммунное воспаление дыхательных путей, сопровождающееся бронхиальной гиперреактивностью к различным стимулам, основным проявлением которой является обратимая бронхиальная обструкция [GINA…2002, 2011; Бронхиальная астма у детей…2004, 2008]. Болезнь может начаться в любом возрасте. У 50 % детей симптомы развиваются к двухлетнему возрасту. Обструктивный синдром у детей раннего возраста не всегда свидетельствует о БА [Богданова А.В. и др., 1998; Martinez, 2002]. Среди инфекционных факторов, наиболее часто к развитию синдрома бронхиальной обструкции приводят коронавирусы, риновирусы, вирусы парагриппа и респираторно-синцитиальный. В процессе воспалительной реакции, индуцированной вирусным повреждением, изменяется чувствительность нервных окончаний всех типов вегетативной нервной системы, повреждаются эпителиальные клетки, снижается мукоцилиарный клиренс. Таким образом, дыхательные пути становятся чрезвычайно чувствительными к воздействию факторов, обладающих констрикторными свойствами. С другой стороны, некоторые исследователи приводят данные о более частой регистрации БА у пациентов, перенесших вирусные инфекции, сопровождающиеся СБО [Stein et al., 1999]. В своей статье авторы обращают внимание на многообразие и взаимодействие внешних и внутренних причин, приводящих к развитию заболевания или обострению существующей БА. Трудности диагностики БА в раннем возрасте приводят нередко к поздней постановке диагноза и, как следствие, позднему началу терапии. Важным диагностическим признаком БА является спонтанная или фармакологическая обратимость обструкции дыхательных путей. Приступы удушья, свистящее дыхание, приступообразный кашель являются лишь следствием текущего хронического воспаления стенки бронхов. В течение заболевания выделяют периоды обострения, которые, в свою очередь, могут протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции, и ремиссии. Национальная научно-практическая программа «Бронхиальная астма у детей: стратегия лечения и профилактики» (2008 г.) дает следующие определения:
Приступ БА – острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания и спастического кашля при резком снижении показателей пиковой скорости выдоха. Крайняя степень тяжести приступа расценивается как астматический статус и требует реанимационных мероприятий.
Затяжное течение приступного периода характеризуется длительным затруднением дыхания, длящимся дни, недели, месяцы. Во время такого состояния могут повторяться острые приступы БА различной степени тяжести.
Период ремиссии. Ремиссия может быть полной – при достижении контроля, и неполной – при сохранении минимальных симптомов, не ограничивающих жизнедеятельности. Клиническая или клинико-функциональная ремиссия может быть также спонтанной или медикаментозной.
В зависимости от частоты возникающих приступов удушья, степени их выраженности и объема терапии, необходимой для компенсации клинических проявлений заболевания, выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы течения болезни, а также периоды ремиссии и обострения. Критерии степеней тяжести течения заболевания в различных руководствах и рекомендациях различаются. Приведем перечень показателей, используемых в Национальной программе 2008 года: - частота приступов затрудненного дыхания; - клиническая характеристика приступов (длительность, тяжесть, нарушение функции внешнего дыхания (ФВД)); - наличие и частота ночных приступов; - переносимость физической нагрузки; - показатели объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и ПСВ; - суточные колебания бронхиальной проходимости; - характеристика периодов ремиссии; - длительность периодов ремиссии; - способ купирования приступов (ответ на применение 2-адреномиметика, способ доставки препарата, потребность в госпитализации).
Специально подчеркивается, что эти критерии применимы в первую очередь к пациентам, не получавшим к моменту осмотра регулярной противовоспалительной терапии. Пользуясь ими, можно установить тяжесть БА при первичном осмотре пациента, на момент установления диагноза БА. В дальнейшем в одном из руководств по БА вводится дополнительная характеристика – контроль над заболеванием, в зависимости от которого с течением времени может меняться базисная противовоспалительная терапия [NAEPP...2002]. В Российской педиатрической практике возможно изменение оценки степени тяжести БА в ходе наблюдения и лечения пациента [Балаболкин И.И., 1985; Бронхиальная астма у детей…2008]. В этой связи интересно предложение международной программы по коррекции степени тяжести с учетом получаемой терапии: при сохранении симптомов, соответствующих легкому течению БА, на фоне проводимой терапии, первично установленная тяжесть заболевания поднимается на одну степень вверх, а при сохранении симптомов, соответствующих среднетяжелому течению – на две [GINA 2009]. Для получения объективной информации об уровне контроля бронхиальной астмы, в рамках обычной работы практикующего врача, было разработаны простые вопросники, основанные на оценке пациентом собственного состояния (или родителями состояния ребенка при малом возрасте). Существует два варианта вопросника: тест по контролю за астмой для детей в возрасте от 4 до 11 лет (ACT детский), и тест по контролю за астмой для взрослых (ACT), он же используется у детей с 12 лет. Взрослые пациенты также могут пользоваться вопросником по контролю симптомов астмы (ACQ) [GINA 2006, 2009]. Эти вопросники переведены на русский язык и одобрены Российским респираторным обществом, Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов [Бронхиальная астма у детей… 2008].
Одной из важнейших характеристик заболевания у конкретного пациента являются особенности обострений БА. Постоянно наблюдающий специалист учитывает частоту, длительность, сезонность, тяжесть обострений, как для отдельного пациента, так и по диспансерной группе в целом. Эти показатели помогают в определении степени тяжести заболевания (см. выше), могут быть использованы как параметры эффективности терапевтических подходов в популяционном масштабе (см. раздел «Оценка эффективности»), применяются при выявлении вероятных триггеров обострений БА у конкретного пациента.
Причины обострений астмы («триггеры») могут быть как специфичными для каждого больного (домашняя пыль, домашние животные, пыльца некоторых растений и т.п.), так и неспецифическими (табачный дым, интенсивная физическая нагрузка, холодный воздух, ветер, эмоции). Профилактикой обострений служат ограничение контакта с аллергенами и неспецифическими факторами, а также регулярное применение противовоспалительного препарата – базисная терапия. Поэтому основным направлением в современной терапии больных астмой является длительное (месяцы-годы), ежедневное применение ингаляционных и неингаляционных противовоспалительных средств. Степень тяжести конкретного обострения не зависит от степени тяжести течения заболевания в целом, у любого пациента может развиться тяжелое обострение. Однако, как правило, у пациентов с легким течением бронхиальной астмы, при развитии тяжелого обострения, проводят пересмотр степени тяжести заболевания в сторону его увеличения.
Устройство пикфлоуметра
В первых и последних группах включили относительно небольшое количество детей. В нижней ростовой группе это связано с большими техническими трудностями выполнения маневра выдоха в пикфлоуметр у детей 4 -5 -6 летнего возраста. В верхних ростовых группах это связано с рядом причин: далеко не все дети по достижении 17 лет имеют столь высокий рост; среди старших детей относительно высок процент исключения из исследования в связи с наличием критериев исключения, в том числе курение; дети старшего возраста часто отказывались принимать участие в исследовании. Несмотря на это, количества детей, включенных в исследование во всех ростовых группах достаточно, для выполнения задачи построения центильного распределения пиковой скорости выдоха.
На графике хорошо видно, что в большинстве ростовых групп мальчиков и девочек примерно равное количество. В ростовую группу 181-185 см. включены только мальчики, так как девушек подобного роста достаточно мало и во время проведения исследования нам не попадалось. Исследование пиковой скорости выдоха производили с помощью портативных пластиковых механических пикфлоуметров Ferraris (Ferraris Medical Ltd.) со стандартной шкалой, градуированной от 90 до 710 л/мин. и mini-Wright (Clement Clarke International Ltd.) со стандартной шкалой, градуированной от 60 до 800 л/мин. Эти приборы были выбраны как наиболее доступные и, соответственно, часто применяемые в практической деятельности на момент проведения исследования.
Для регистрации полученных данных были разработаны формализованные информационные бланки, образцы которых представлены в приложении.
Перед исследованием проводили клинический осмотр и антропометрические измерения. Детям выдавали на руки пикфлоуметры, проводили разъяснения и инструктаж, и, под нашим контролем, предоставлялось время для ознакомления с прибором и тренировки выдоха. Производился анализ на соответствие детей критериям включения в исследование. Затем дети в течение 2х дней самостоятельно выполняли пикфлоуметрию 3 раза в день. После чего, на третий день, производили исследование ПСВ. Пиковую скорость выдоха измеряли в период с 10 до 13 часов дня. Каждый ребенок выполнял по 3-5 попыток выдоха. Количество попыток зависело от качества самой попытки и воспроизводимости показателей, их число не выходит за рекомендуемые пределы. В ФИБ заносили все попытки, после чего в исследование включали лучшую. Маневр выдоха производили в положении стоя под контролем исследователя во избежание технических ошибок и умышленного изменения результатов. Дети, которые не могли произвести или воспроизвести выдох в пикфлоуметр, исключались из исследования.
Несмотря на то, что в исследовании участвовали дети от 4х лет, результаты, полученные у таких маленьких детей, являются корректными. Хотя, безусловно, процент «отсева» из-за неправильно выполненного маневра выдоха у таких детей гораздо выше, чем в старших возрастных группах.
Для всех детей проводили сбор анамнеза и изучали доступную медицинскую документацию (медицинская карта стационарного больного в санатории, дошкольная или школьная медицинская карта в детских садах и школах). При обнаружении критериев исключения из исследования такие дети исключались. По наличию фоновых состояний дети распределились следующим образом (таблица 5).
Другие состояния различных органов и систем 12,5% 456 Из включенных в исследование, по результатам изучения медицинской документации и осмотра, группа здоровья I составила – 2,4%. У большинства детей имелось одно или более фоновое заболевание (функциональное состояние), чаще всего связанное с органами пищеварения – 54,9%, куда входят больные хроническим гастродуоденитом, дискинезией желчевыводящих путей, функциональным расстройством желудочно-кишечного тракта, язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки вне обострения и др. Детей с гастроэзофагеальным рефлюксом в исследование не включали. Значительно меньшую группу составляют дети с кардиологической патологией – 12,2%, среди них дети с пролапсом митрального клапана без признаков недостаточности кровообращения, функциональным систолическим шумом; 10,7% детей страдают вегето-сосудистой дистонией; 7,3% – заболеваниями опорно-двигательного аппарата, среди них – реактивный артрит, сколиоз 1 степени, нарушение осанки и др. Остальные 12,5% страдают различной патологией органов и систем, не влияющей на возможность выполнения маневра выдоха (миопия, хронический цистит, хронический пиелонефрит, энурез, хронический тонзиллит в фазе компенсации, нарушение менструального цикла, болезнь Виллебранда, неврозы и т.п.).
Для изучения суточных колебаний пиковой скорости выдоха у части детей (889 человек) измерения проводили 3х кратно в течение суток: в 8:00, 13:00 и 20:00 часов. Все измерения ПСВ проводились под контролем исследователя. До изучения суточного колебания ПСВ все дети обучались пикфлоуметрии в течение 2х дней. Перед обучением и после него дети проходили тренировку по проведению маневра пиковой скорости выдоха под контролем исследователя. Только после получения удовлетворительных результатов ребенка включали в работу. Каждый ребенок производил от 3 до 5 попыток выдоха с занесением результатов в ФИБ. В дальнейшем для изучения выбирался лучший результат из этих 3-5 попыток в каждом подходе. Проводили изучение суточных колебаний ПСВ.
Характеристика группы детей и подростков, больных бронхиальной астмой
Из представленных графиков видно, что полученные нами показатели ПСВ у детей в подавляющем большинстве случаев выше, чем у других авторов. За исключением работы Hsu et.al., результаты которой очень близки к нашим. Однако, это иследование было проведено без разделения детей по полу. Соответственно, как показано выше, оценивать по подобным данным ПСВ у детей возможно только до достижения ими 13-ти летнего возраста. Далее следует использовать отдельные данные для мальчиков и девочек. Самые низкие показатели ПСВ из представленных на графиках в исследовании Sharma R. [Sharma R. et al., 2004], что говорит в пользу возможной этнической составляющей среди причин отличий показателей ПСВ полученных в ходе нашего и других исследований.
Сравнение значимости отличий мы не проводили из-за недостаточного количества для этого информации в литературных источниках. С чем связаны подобные результаты не совсем ясно. Возможно имеют место особенности развития детей в нашем регионе, условия жизни, национальные особенности, изменение технологии производства приборов (пикфлоуметров) и другие факторы.
При динамическом наблюдении за больными БА весьма важным показателем является суточная лабильность бронхов. Мы провели исследование колебаний проходимости бронхов по данным ПСВ в течение суток (суточная лабильность бронхов). Исследование проводили в течение нескольких дней. В исследовании прияли участие 889 здоровых детей и подростков. Полученные данные были разнесены на группы по 5 процентов изменения СЛБ (таблица 22, рисунок 25). 1 группа – изменения СЛБ в пределах 0-5%, 2 группа – СЛБ в пределах 6-10%, 3 группа – изменения СЛБ в пределах 11-15%, 4 группа – изменения СЛБ вперделах 16-20%, 5 группа – изменения СЛБ более 20%
У большинства здоровых детей (68%) суточная лабильность бронхов находится в пределах до 10%, что полностью соответствует литературным данным [Коростовцев Д.С., Макарова И.В., 1998; Новик Г.А. 2009; Национальная программа…, 2008]. Причем среди количества детей по разным уровням СЛБ, выделяется лабильность бронхов с уровнем 3%. Такой процент СЛБ наблюдался у 16% детей, что статистически значимо выше любых других уровней СЛБ (p 0,001). Эта цифра выделяется на фоне погрешности показаний пикфлоуметра, которая, по техническим характеристикам, составляет 5%. Несмотря на то, что дети в исследование включены здоровые, достаточно высок процент лабильности бронхопроходимости более 10% за сутки, и даже есть дети, СЛБ у которых составляет более 20%. Возможно, некоторые дети, при отсутствии хронических заболеваний дыхательной системы, обладали гиперреактивностью бронхов. А также, возможно некоторые дети находились в продроме острых заболеваний верхних дыхательных путей, не имеющей еще клинической манифестации. Нельзя исключать и возможность, хотя и маловероятно, что имели место технические погрешности проведения маневра выдоха в пикфлоуметр при отдельных измерениях.
Исследование проводили с помощью механических пластмассовых пикфлоуметров, градуированных стандартной шкалой mini-Wright (как и в работе Godfrey et al.). После получения всех результатов, с целью возможности корректной оценки ПСВ в современных условиях, учитывая, что в продаже имеются только пикфлоуметры, градуированные по европейское шкале, полученные данные ПСВ мы перевели на современную европейскую шкалу с помощью вышеуказанной формулы (формула 10) [Miller M.R., 2004]. После получения цифр по европейской шкале, была проведена апробация полученных данных, которая показала корректность перевода.
Ниже приведены центильные таблицы и графики нормальных показателей пиковой скорости выдоха у детей по европейской шкале EN 23747 (таблицы 23, 24, 25; рисунки 26, 27, 28).
Пиковая скорость выдоха по Европейской шкале пикфлоуметра
В каждой ростовой группе получилось крайне малое число детей по тяжести БА, однако, оно достаточное для проведения сравнительного анализа за исключением 3 и 5 ростовых групп у детей с тяжелой БА, где включено всего по 1 ребенку, что не позволяет провести сравнительный анализ в данных ростовых группах. В ростовой группе 181-185 см. детей с тяжелой БА не оказалось.
Математическую обработку полученных в ходе исследования результатов проводили на базе следующих программ: MS Office Excel 2003 (Microsoft corp., USA) со статистическим пакетом Attestat 12.5 (Российская Федерация, свидетельство роспатента №2002611109 от 28.06.2002); Statistica 6.1 (StatSoft Inc.). Ростовые группы формировали по 5 см. с учетом стандартных математических правил, т.е. дробные значения роста округлялись до 0,4 см. в меньшую сторону, начиная с 0,5 см. – в большую. Все полученные значения ПСВ распределяли в соответствии с ростовыми группами и половой принадлежностью. Внутри ростовых групп всех детей распределяли в процентном соотношении и отмечалась ПСВ в точках 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97 процентов детей. На основании этих данных строили центильное распределение и таблицы. После формирования таблиц производили построение центильных графиков в соответствии с таблицами. В ходе построения графиков линии равных вероятностей оказались изломанными из-за случайных флюктуаций частот. С целью уменьшения влияния случайных флюктуаций было применено сглаживание по методу простой скользящей средней. Подобным образом строили таблицы и графики для детей в целом, затем для мальчиков и девочек отдельно.
Для перевода полученных показателей ПСВ из старой шкалы Wright в новую европейскую шкалу EN 13826: 2003, применяли следующую формулу [Miller et al., 2004]: ПСВEN13826 = 0,0009 (ПСВWright)2 +0,373 ПСВWright + 47,4 (10) Одновременно с формированием центильных таблиц и графиков в общей группе детей и для мальчиков и девочек вычисляли средние значения внутри каждой ростовой группы с представлением в виде средней величины, стандартного отклонения и ошибки средней. Это делали для того, чтобы иметь возможность провести сравнительный анализ ПСВ у здоровых детей и детей, больных БА. А также чтобы иметь возможность сравнить полученные нами данные с данными других авторов.
Среди детей, больных БА центильного распределения ПСВ не проводили ввиду малой выборки. У этих детей вычисляли только средние величины для каждой ростовой группы в целом, по половому признаку и по тяжести БА. Сравнение тяжести БА у мальчиков и девочек не проводили в связи с малой выборкой.
Вычисление суточной лабильности бронхов проводили по формуле [Бронхиальная астма у детей…, 2008; Коростовцев Д.С., Макарова И.В., 1997]: ПСВ макс - ПСВ мин n/ (И) ПСВмакс /0 Произвели сравнение суточной лабильности бронхов у детей с бронхиальной астмой и здоровых детей.
Для проведения сравнительного анализа полученных данных была проведена проверка нормальности распределения исследуемых групп детей и массивов данных модифицированным методом Колмагорова и глазомерным методом. В зависимости от полученных результатов, сравнение данных вели с применением параметрических или непараметрических методов. Среди параметрических методов применяли критерий Стьюдента. Среди непараметрических методов применяли критерий Хи-квадрат и критерий Манна-Уитни. Была принята доверительная вероятность 0,95. Корреляционный анализ проводили с применением коэффициента Пирсона.
