Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Атрофический гастрит у детей: классификация, распространенность, этиология, патогенез, исходы, диагностика 11
1.2. Формирование дисбактериоза кишечника у детей с гастродуоденальной патологией 17
1.3. Секреторный IgA и IgA-расщепляющие протеиназы, как фактор патогенности бактерий 22
1.4. Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у детей с гастродуоденальной патологией 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Клинико-лабораторная характеристика наблюдаемых групп детей 28
2.2. Методы исследования 45
2.3. Методы обработки результатов исследования 52
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Оценка функционального состояния слизистой оболочки желудка детей с гастродуоденальной патологией с помощью определения пепсиногена I, гастрина-17, антител к Helicobacter pylori 54
3.2. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка детей с атрофией, выявленной с помощью определения пепсиногена I, гастрина-17, антител к Helicobacter pylori 71
3.3. Иммуноглобулин-расщепляющая активность фекалий детей с гастродуоденальной патологией 77
3.4. Анализ рутинного микробиологического исследования кала на дисбактериоз и активности иммуноглобулин-расщепляющих ферментов в фекалиях детей с гастродуоденальной патологией 93
3.5. Изучение взаимосвязи иммуноглобулин-расщепляющих ферментов фекалий и функционального состояния желудка у детей с гастродуоденальной патологией 98
3.6. Результаты включения биологически активного комплекса «Бифиформ Малыш» в традиционную терапию детей с хронической гастродуоденальной патологией 102
Заключение 109
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список основной использованной литературы 126
- Формирование дисбактериоза кишечника у детей с гастродуоденальной патологией
- Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у детей с гастродуоденальной патологией
- Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка детей с атрофией, выявленной с помощью определения пепсиногена I, гастрина-17, антител к Helicobacter pylori
- Изучение взаимосвязи иммуноглобулин-расщепляющих ферментов фекалий и функционального состояния желудка у детей с гастродуоденальной патологией
Введение к работе
Актуальность проблемы
В течение последних десятилетий отмечается выраженная тенденция к повышению распространенности гастроэнтерологической патологии среди детей. Результаты Всероссийской диспансеризации детей 2002 года показали, что болезни органов пищеварения занимают второе место в структуре детской заболеваемости [49]. Основным фактором, приводящим к развитию хронической патологии верхних отделов пищеварительного тракта, является инфекция Helicobacter pylori (HP). Известно, что при отсутствии лечения длительное персистирование HP на слизистой оболочке желудка может привести к атрофии последней [2, 31, 54, 89]. В свою очередь, хронический атрофический гастрит часто является причиной развития язвенной болезни и нередко приводит к раку желудка. HP также может инициировать развитие аутоиммунного гастрита. Именно поэтому важной проблемой является своевременное выявление пациентов с атрофией слизистой оболочки желудка (СОЖ). «Золотым стандартом» в диагностике атрофического гастрита является гистологическое исследование биоптатов различных отделов СОЖ. Однако данный метод является инвазивным и травматичным, что не позволяет использовать его у всех детей с подозрением на атрофию. В связи с этим, актуальным является поиск более щадящих, скрининговых методов предварительной диагностики для выделения пациентов, нуждающихся в проведении биопсии. Интерес представляет изучение возможностей тестовой системы, одновременно определяющей в сыворотке крови уровни пепсиногена I (ПГ I), гастрина-17 (Г-17), антител к HP и анализ сочетаний величин этих параметров у детей с гастродуоденальной патологией. Данные маркеры характеризуют функциональную активность всей слизистой оболочки желудка, позволяют выделить среди пациентов группы с возможными атрофическими изменениями СОЖ. Использование показателей у взрослых пациентов показало высокую информативность и прогностическую значимость [24, 56, 81, 142, 151].
С целью оптимизации схем лечения не менее важным является вопрос выявления нарушений микроэкологии кишечника, возникающих вследствие патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), неоднократно проводимых эрадикаций хеликобактера, частого приема антацидных и антисекреторных препаратов. Известно, что состав микрофлоры кишечника характеризуется не только соотношением количества индигенных и факультативных микроорганизмов, выявляемым рутинным исследованием кала на дисбактериоз, но и наличием у них факторов патогенности. В последние годы к таким факторам относят протеолитические ферменты, способные расщеплять секреторные иммуноглобулины [77, 100, 125]. Исходя из этого, является актуальным изучение иммуноглобулин(^)-расщепляющей активности фекалий у детей с гастродуоденальной патологией. Во многих работах доказано, что возрастание протеолитической активности тесно связано с увеличением количественного содержания многих видов условно-патогенных бактерий, повышением степени ах агрессивности [21, 27, 52].
Оценка в сыворотке крови уровней ПГ I, Г-17, антител к HP наряду с определением Ig-расщепляющей активности ферментов фекалий может позволить оптимизировать диагностику, уточнить патогенетические механизмы формирования и хронизации патологии ЖКТ.
Не менее важным является выбор препарата для профилактики и коррекции микробиологических нарушений в кишечнике, так как дисбактериоз, возникая как синдром хронического заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта, в дальнейшем отягощает и усугубляет течение патологического процесса, снижает эффективность проводимой терапии.
7 Цель исследования
На основе уточнения патогенетических механизмов формирования и хронизации гастродуоденапьнои патологии у детей, используя определение в сыворотке крови уровней ПГ I, Г-17, антител к HP и активности Ig-расщепляющих ферментов фекалий, оптимизировать диагностику и лечение заболевания.
Задачи исследования
Оценить функциональное состояние желудка детей с хронической гастродуоденапьнои патологией с помощью определения уровней пепсиногена I, гастрина—17, антител к Helicobacter pylori.
Изучить морфологию слизистой оболочки желудка детей с косвенными признаками атрофии СОЖ с помощью эндоскопии и гистологического исследования биоптата.
Определить общую Ig-расщепляющую активность протеолитических ферментов в фекалиях и профили протеиназ по типу активных центров у детей с изучаемой патологией и контрольной группы; сравнить полученные результаты с рутинным микробиологическим исследованием кала.
Установить характер взаимосвязи показателей Ig-расщепляющей активности фекалий и функционального состояния желудка у обследуемых больных.
Определить эффект включения пробиотика, содержащего Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis, витамины Bl, В6, в состав традиционной терапии обострения хронического гастродуоденита, на клинико-лабораторные показатели.
Научная новизна
Впервые была проведена оценка активности Ig-расщепляющих протеиназ в фекалиях детей с хронической гастродуоденальной патологией. Установлено, что общая Ig-расщеиляющая активность и активность тиоловых
8 ферментов в группах детей с гастродуоденальной патологией статистически значимо выше, чем в контрольной группе (р<0,05). Выявлены статистически значимые различия показателей общей Ig-расщепляющей активности и активности тиоловых протеиназ между группами детей с неэрозивными гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) в активной стадии (р<0,05).
Установлены корреляционные связи между Г-17, характеризующим функциональное состояние желудка, наличием диагностических титров иммуноглобулинов класса G к Helicobacter pylori (anraHPIgG) и активностью тиоловых протеиназ.
Показан положительный эффект пробиотика, содержащего Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis, витамины Bl, В6, в составе традиционной терапии хронического неэрозивного гастродуоденита, заключающийся в раннем купировании диспепсических расстройств, снижении Ig-расщепляющей активности фекалий.
Теоретическая и практическая значимость
Комплексное определение в сыворотке крови уровней ПГ I, Г-17, антител к HP позволяет оценить секреторный потенциал СОЖ, выявить атрофические изменения в антральном отделе желудка и выбрать пациентов для дальнейшего инструментального обследования и наблюдения.
Определение Ig-расщепляющей активности фекалий у детей с гастродуоденальной патологией может использоваться для качественной характеристики микробиоценоза кишечника и мониторинга его состояния на фоне проводимой терапии.
Сокращение сроков купирования диспепсических расстройств, снижение Ig-расщепляющей активности фекалий у детей с неэрозивными гастродуоденитами позволили обосновать целесообразность включения в традиционную схему терапии пробиотика, содержащего Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis, витамины Bl, B6.
9 Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического и соматического отделений ДГКБ №2 г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО, кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006, 2008); IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2007); также XII конгрессе педиатров России (Москва, 2008); VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2009); расширенном заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» (Казань 2010).
Публикации по теме диссертации
Основные материалы диссертации опубликованы в 19 научных трудах, в том числе 2 работы - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Одновременное определение уровней ПГ I, Г-17, антител к HP в сыворотке крови у детей с гастродуоденальной патологией позволяет оценить
10 секреторный потенциал СОЖ, выявить атрофические изменения в антральном отделе желудка.
Общая Ig-расщепляющая активность и активность тиоловых протеиназ в фекалиях детей связаны с глубиной поражения СОЖ и двенадцатиперстной кишки, а также с уровнями Г-17 и наличием диагностических титров антител к HP.
Включение пробиотика, содержащего Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis, витамины Bl, B6, в традиционную терапию неэрозивных гастродуоденитов у детей способствует более раннему купированию диспепсических расстройств, уменьшению общей Ig-расщегоіяющей активности, а также активности тиоловых протеиназ.
Формирование дисбактериоза кишечника у детей с гастродуоденальной патологией
Среди причин, способствующих формированию гастродуоденальной патологии у ребенка, большое значение придается инфекционному фактору, иммунным, алиментарным особенностям, наличию нарушений в деятельности вегетативной нервной системы. Все это может приводить к нарушению равновесия микрофлоры кишечника. По данным литературы, дисбактериоз кишечника выявляется у 75-90% больных острыми и хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями [5].
Так, показано, что при гастродуоденальной патологии, особенно у детей с хеликобактер-ассоциированными гастритами и ЯБДГЖ, выявлен системный дефицит лактобацилл. Снижение численности бифидофлоры с ростом условно-патогенных бактерий обнаружено у детей с длительно текущим хеликобактериозным процессом и при антибактериальной терапии [34]. Также в литературе имеются указания [31], что у детей с хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с HP, выявляются Е. coli с измененными ферментативными свойствами, бактерии рода Clostridium и другие условно-патогенные микроорганизмы.
Кроме того, при хеликобактериозе у детей имеет место нарушение состояния барьерных функций слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, снижение концентрации секреторного иммуноглобулина класса А (slgA) в биологических материалах и бактериальная инвазия слизистых оболочек желудка и кишечника [34].
Важная роль в поддержании нормального микробиоценоза в кишечнике принадлежит пепсину и соляной кислоте желудочного сока [40].
Снижение кислотопродукции в желудке (например, при атрофии слизистой желудка) и, как следствие, уменьшение или исчезновение бактерицидных свойств желудочного сока приводит к массивному поступлению микрофлоры в нижележащие отделы пищеварительного тракта. Имеются данные, что при наличии кишечного дисбиоза увеличивается доля атрофических гастритов [16].
Однако при ЯБ, отличающейся повышенной кислотностью желудочного сока, также может развиваться дисбактериоз кишечника. Так, при обследовании больных ЯБ, независимо от состояния кислотообразующей функции желудка, было отмечено угнетение роста основных представителей нормофлоры — лакто-и бифидобактерий. Хотя у этих пациентов как с нормацидным, так и гиперацидным состоянием, уровни условно-патогенной микрофлоры чаще не отличались от таковых у здоровых лиц или их повышение было минимальным [40].
Фармакологические препараты, используемые при лечении гастродуоденальной патологии, также могут оказать неблагоприятное воздействие на микрофлору кишечника.
Общеизвестно, что лечение HP-ассоциированной гастродуоденальной патологии базируется на назначении антибактериальных и антисекреторных препаратов [37]. Международным соглашением в Маастрихте (2005) установлены показания к проведению эрадикационнои терапии и схемы лечения [104, 121]. Обследование и лечение инфекции HP должно проводиться детям с выраженной клинической симптоматикой, при наличии родственников больных -ЯБ, раком желудка, также возможно проведение терапии по информированному согласию родителей [12].
Длительное применение в высоких дозах ингибиторов протонной помпы или блокаторов Нг-рецепторов гистамина способствует нарушению микробного равновесия в кишечнике [60]. Развитие неблагоприятных эффектов применения антисекреторных препаратов связано с устранением кислотного барьера на пути патогенной микрофлоры [17, 65, 153]. Так, в работе Shindo К. et al. [130] показано, что прием омепразола приводит к повышению роста в тонкой кишке Candida albicans, Escherichia coli, Enterococcus, Lactobacillus bifldus, Bacteroides uniformis, Bacteroides vilgatus, Eubacterium lentum, Eubacterium parvum, Corynebacterium granulosum. В исследованиях, посвященных изучению влияния блокаторов Нг-рецепторов гистамина на микробиоценоз кишечника, установлено увеличение содержания облигатных и факультативных представителей микрофлоры [67, 146].
Антибиотики, применяемые с эрадикационнои целью, также оказывают выраженное негативное влияние на микрофлору кишечника. Исследованиями в, данной области установлено, что использование таких препаратов для уничтожения HP как омепразол, метронидазол, кларитромицин приводит к появлению высокорезистентных штаммов энтерококков, способных персистировать до трех лет [119]. Изучение состояния микробиоценоза кишечника после использования схемы для эрадикации, в состав которой входили омепразол, метронидазол и амоксициллин или кларитромицин показало, что независимо от применения амоксициллина или кларитромицина выявляются выраженные изменения микробиоценоза. Подавлялась анаэробная микрофлора, обнаруживался резистентный к антибиотикам стрептококк, увеличивалось количество Enterococcus spp. и Enterobacteriaceae в фекалиях. У пациентов, получавших амоксициллин, обнаружена колонизация условно-патогенными дрожжами. В результате исследования выявлено, что схема, включающая кларитромицин, оказывает более выраженное угнетающее действие на нормальную микрофлору [84]. В исследовании Лыковой Е.А. и соавт. [33] при проведении эрадикации HP у детей с использованием «тройной» терапии (де-нол, метронидазол, антибиотик выбора: амоксициллин, ампициллин, рокситромицин) установлено снижение уровня бифидобактерий в фекалиях после проведения курса антибактериальной терапии у трети больных, увеличение количества грамнегативных условно-патогенных палочек (энтеробактерии, псевдомонады), наблюдался рост гемолизирующих Е. coli и дрожжеподобных грибов рода Candida.
Развитие дисбиотических изменений в кишечнике приводит к уменьшению численности полезной микрофлоры. Освободившуюся экологическую нишу неизбежно заселяют патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, которые постепенно проникают в участки тонкой кишки с развитием синдрома бактериальной контаминации этого отдела кишечника. Нарушение микробиоценоза приводит к ряду патологических процессов. Происходит гидролиз конъюгированных желчных кислот.
Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у детей с гастродуоденальной патологией
В настоящее время для коррекции нарушений микрофлоры кишечника, возникающих у детей на фоне различных заболеваний, антибиотикотерапии, применяются пробиотики, в состав которых входят живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения положительные эффекты на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через оптимизацию и стабилизацию его микробиоты [8, 38].
Пробиотики делятся на три группы: препараты, биологически активные добавки (парафармацевтики или нутрицевтики) и продукты функционального питания, содержащие живые пробиотические бактерии. Только препараты— пробиотики относятся к лекарственным средствам. Биологически активные добавки могут использоваться в составе рационов для лечения и профилактики заболеваний, при специальном питании, в реабилитационных курсах. Продукты функционального питания также рекомендуется включать в пищевой рацион в периоде реабилитации [38].
Исследования, касающиеся дифференцированного подхода к назначению препаратов-пробиотиков для коррекции нарушенного микробиоценоза при гастродуоденальных заболеваниях, немногочисленны. В работе Лыковой Е.А. [34] установлено, что при НР-ассрциированной патологии необходимо применение лактосодержащих пробиотиков, при ЯБДПК — препаратов, содержащих бифидобактерии и сорбент. Проведение эрадикационной терапии требует раннего назначения бифидосодержащих и лактосодержащих препаратов.
Анализ литературы показал, что существует много работ, посвященных влиянию пробиотических бактерий на HP. Так, например, выявлена способность штаммов бифидо- и лактобактерий, В. subtilis, Enterococcus faecium подавлять размножение, уреазную активность, нарушать адгезию HP in vitro [68, 70, 93, 109, ПО, 112, 148]. Lactobacillus salivarius к тому же способны уменьшать выработку HP-индуцированных провоспалительных цитокинов [116]. Michetti P. et al. [93] исследовали эффекты Lactobacillus acidophilus in vivo и выявили, что после окончания курса приема пробиотических бактерии отмечается снижение в выдыхаемом воздухе регистрируемых продуктов гидролиза мочевины при проведении дыхательного теста, хотя при гистологическом исследовании эрадикации HP не происходило. В работе Sakamoto I. et al. [149] показано, что Lactobacillus gasseri снижают содержание ,3С в выдыхаемом воздухе и уровень пепсиногена в сыворотке крови.
Кроме того, получены результаты повышения эффективности эрадикации HP при использовании в стандартных схемах терапии инфекции пробиотических препаратов [11, 29]. Положительные эффекты пробиотиков заключались в повышении антибактериальной активности местных иммунных реакций, снижении выработки провоспалительных цитокинов.
Таким образом, дифференцированный подход к назначению препаратов с пробиотической функцией для коррекции дисбактериоза у детей с гастродуоденальной патологией является перспективным направлением, так как позволяет не только восстанавливать микробиоценоз кишечника, но и воздействовать на этиологический фактор заболевания как непосредственно так и опосредованно через стимуляцию факторов местной иммунной защиты.
Работа выполнена на базе гастроэнтерологических отделений Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Детской городской клинической больницы №2 г. Казани.
Под нашим наблюдением находилось 177 больных в возрасте от 7 до 17 лет, с различными формами гастродуоденальной патологии в периоде обострения.
Группу «условно-здоровых» составили 14 детей в возрасте от 8 до 17 лет, 8 (57,1%) девочек и 6 (42,9%) мальчиков. Критериями отбора были отсутствие у детей отягощенной наследственности по гастродуоденальной патологии, диспепсических жалоб, абдоминального болевого синдрома, «пузырных» симптомов, перенесенных острых кишечных инфекций, лямблиоза, глистных инвазий, оперативных вмешательств, изменений в общих анализах мочи, крови и при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Также полгода до исследования дети не должны были получать антибактериальные препараты, неспецифические противовоспалительные средства курсами.
Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от характера гастродуоденальной патологии. Первую группу составили 83 человека с неэрозивными гастродуоденитами (46,9% от общего числа обследованных), вторую - 53 ребенка с эрозивными гастродуоденитами (29,9%), в третью группу вошел 41 пациент (23,2%) с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (табл. 2.1.1).
По половому составу дети, вошедшие в исследование, распределились следующим образом: мальчики — 82 из 177 детей (46,3%), девочки - 95 (53,7%). В группах детей с гастродуоденитами преобладали девочки, с ЯБДГЖ -мальчики (табл. 2.1.2). Распределение детей с гастродуоденальной патологией по возрасту представлено в таблице 2.1.3. Среди детей 7-11 лет чаще выявлялись неэрозивные гастродуодениты, в группе 15-17-летних -ЯБДГЖ.
Практически у половины детей с неэрозивными гастродуоденитами длительность заболевания была до 1 года. У детей с эрозивно-язвенными поражениями примерно одинаково часто «стаж» заболевания был до 3 и более 5 лет (табл. 2.1.4).
При анализе анамнестических данных детей выявлялись факторы риска, способствующие развитию гастродуоденальной патологии. Это смешанное и искусственное вскармливание на первом году жизни (64,2%); однообразное (28,2%), нерегулярное питание (54,2%), злоупотребление жирной, жареной и острой пищей (67,8%) в последующем. Дисбактериоз кишечника в анамнезе отмечался у 27 детей из 177 (15,3%), острые кишечные инфекции — у 25 (14,1%), аллергические заболевания (в основном пищевая аллергия) - у 38 (21,5%). Лямблиоз кишечника выявлялся у 43 детей (24,3%), энтеробиоз - у (19,8%). Оперативные вмешательства перенес 31 пациент (17,5%). У 31 (17,5%) ребенка отмечались частые ОРВИ (табл. 2.1.6).
Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка детей с атрофией, выявленной с помощью определения пепсиногена I, гастрина-17, антител к Helicobacter pylori
Через 6-12 месяцев (в среднем через 8,1) 18 детям с признаками атрофии СОЖ, выявленными с помощью комплексного определения уровней ПГ I, Г-17, титров aHTHHPIgG, была проведена ФЭГДС с цитологическим и гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка. Из 18 человек у 11 (61,1%) пациентов были диагностированы с помощью определения сывороточных маркеров признаки атрофии антрального отдела, у 7 (38,9%) - тела желудка. У всех больных эндоскопически был выявлен неэрозивный гастродуоденит. Было изучено от 2 до 5 биоптатов СОЖ. Результаты цитологического и гистологического исследования представлены в таблицах 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3.
При цитологическом исследовании обсемененность HP от умеренной- до выраженной была обнаружена у 6 человек из 18 (33,3%). При обследовании этих детей ранее диагностические титры антител к HP были выявлены у 14 человек из 18 (77,8%). Небольшой процент инфицированных HP детей при цитологическом исследовании может быть связан с эрадикационной терапией, которую получили 4 детей во время первой госпитализации, а также с низкой чувствительностью метода. Гиперплазия клеток покровно-ямочного эпителия как ответ на повреждение СОЖ была выявлена у половины детей. Признаки хронического воспалительного процесса в виде лимфоидного инфильтрата при цитологическом исследовании наблюдались у 4 пациентов (22,2%).
При гистологическом исследовании явления хронического воспаления СОЖ тела и антрума в виде инфильтрации мононуклеарами от слабой до выраженной бьши обнаружены у 16 из 18 детей (88,9%). Инфильтрация нейтрофилами — основной показатель активности хронического гастрита — бьша выявлена только у 4 человек (22,2%). Вероятно, такие результаты связаны с тем, что большинство детей бьши вызваны для проведения эндоскопии и гистологического исследования вне обострения хронического процесса в желудке. Так, только у 6 из 18 человек описывались выраженные эндоскопические признаки гастрита (преимущественно у них и обнаружена нейтрофильная инфильтрация), у 7 они бьши умеренными, у 4 детей незначительными, а у 1 ребенка не было выявлено признаков воспаления СОЖ.
Атрофические изменения слизистой оболочки желудка от слабых до выраженных бьши обнаружены у 7 (38,9%) из 18 детей. Из них у 2 человек была выявлена атрофия слабой степени, у 2 - умеренной, у 2 - выраженной в антральном отделе (рис. 2). У одного ребенка были выявлены умеренно выраженные атрофические изменения в СОЖ тела и антрума. Лимфатические фолликулы были зарегистрированы у 5 (27,8%) человек (рис. 3). Из них у 3 пациентов отмечалась гиперплазия лимфоидных фолликулов в сочетании с диагностическими титрами airraHPIgG. Известно, что обнаружение лимфоидных узелков, с центрами размножения или без них, характерное явление для хронического хеликобактерного гастрита у детей.
Фовеолярная гиперплазия, характерный признак рефлюкс-гастрита, встречалась у 3 (16,7%) пациентов. Часто обнаруживался очаговый фиброз, преимущественно в антральном отеделе желудка — 8 человек (44,4 %). Фиброз сопровождается уменьшением объема функционирующей ткани желудка и является одним из проявлений атрофического гастрита. У одного ребенка при морфологическом исследовании биоптатов пилорического отдела и тела желудка выявлена слизистая оболочка обычного гистологического строения. У этого пациента, по результатам определения серологических маркеров, был снижен уровень ПГ I, уровни Г-17 и титров aHTnHPIgG были в пределах нормы. При цитологическом исследовании HP не был обнаружен. При эндоскопии также описывается незначительный антральный гастрит.
При сопоставлении результатов комплексного определения ПГ I, Г-17 и титров aHTnHPIgG с данными морфологического исследования мы установили, что из 11 детей с серологической атрофией антрума у 7 (63,6%) атрофия подтверждена гистологически. Отсутствие морфологически подтвержденной атрофии антрального отдела желудка у 4 пациентов, вероятно, связано с мультифокальностью атрофических изменений и невозможностью с помощью гистологического метода оценить строение всей слизистой оболочки. Таким образом, снижение уровня Г-17 в сочетании с диагностическими титрами aHTnHPIgG позволяет предположить наличие атрофии антрального отдела желудка.
Ни у одного ребенка (7 человек) предполагаемая атрофия тела желудка, выявленная с помощью определения серологических маркеров, не была подтверждена при гистологическом исследовании. Возможно, низкая секреция ПГ I обусловлена индивидуальными особенностями или такими ультраструктурными изменениями, которые невозможно диагностировать с помощью морфологического анализа биоптата. На наш взгляд, дети с уровнями ПГ I ниже нормы также должны находиться под наблюдением, поскольку нельзя исключить, что снижение ПГ I отражает начальные изменения слизистой оболочки, связанные с потерей главных клеток, и обнаруживает их ранее гистологического метода.
У 1 пациента с выявленной атрофией тела при морфологическом исследовании уровень ПГ I, маркера атрофии, был в пределах нормы. Отсутствие снижения ПГ І у ребенка в данном случае может быть связано с индивидуальной или наследственной высокой функциональной активностью главных клеток.
Таким образом, на основании проведенного исследования, мы можем заключить, что комплексное определение в сыворотке крови ПГ I, Г-17 и титров airraHPIgG может использоваться в педиатрической практике для оценки функционального состояния слизистой оболочки желудка. Исследование данных серологических маркеров позволяет выделить детей с предполагаемой атрофией антрума и повышенной агрессивностью желудочного сока.
Определение уровней ПГ I, Г-17 и титров anraHPIgG не заменяет полностью эндоскопическое исследование, но выявление у детей высоких уровней ПГ I позволяет предположить наличие эрозивно-язвенного процесса желудка и двенадцатиперстной кишки. Возможно, для решения вопроса использования серологического метода вместо инвазивных процедур, например, при первичном обращении больного, необходимо пересмотреть нормы показателей для детского возраста.
Дети с атрофическим гастритом, повышенным секреторным потенциалом желудка, выявленными с помощью комплексного определения уровней ПГ I, Г-17 и титров aHTHHPIgG, требуют пристального динамического наблюдения, проведения повторных эндоскопии, гистологического исследования и, при необходимости, эрадикации HP.
Изучение взаимосвязи иммуноглобулин-расщепляющих ферментов фекалий и функционального состояния желудка у детей с гастродуоденальной патологией
Для решения поставленных в диссертационном исследовании задач мы изучили характер взаимосвязи показателей Ig-расщепляющей, протеолитической активности фекалий и функционального состояния желудка у 56 детей с изучаемой патологией.
Известно, что бактерицидные свойства желудочного сока являются важным фактором поддержания нормального состояния микробиоценоза кишечника. ПГ I и Г-17, определяемые в сыворотке крови, позволяют косвенно судить о кислотно-пептическом потенциале желудка. Протеолитическая активность фекалий, напротив, говорит о состоянии микробиоценоза кишечника. Необходимо было выяснить, связан ли уровень Ig-расщепляющих ферментов с показателями ПГ I и Г-17.
Мы оценили активность Ig-расщепляющих ферментов у детей с значениями ПГ I ниже и в пределах и выше нормы (табл. 3.5.1). На основании результатов, полученных в подглавах 3.1 и 3.2, мы расцениваем низкий уровень ПГ I, как показатель снижения функциональной активности главных клеток, а не как маркер атрофических изменений в теле желудка у детей. Нами не было выявлено статистически значимых различий в Ig-расщепляющей активности фекалий у детей в зависимости от уровня ПГ І в сыворотке крови.
Выявлены статистически значимо более высокие уровни сериновых ферментов и низкие уровни тиоловых протеиназ у детей с Г-17 выше нормы.
Персистенция HP способствует развитию выраженных изменений микробиоценоза кишечника. Для ответа на вопрос, оказывает ли влияние наличие хеликобактера на активность Ig-расщепляющих ферментов в фекалиях обследуемых пациентов, мы оценили протеолитическую активность у детей с диагностическими титрами amnHPIgG и детей с отрицательными результатами анализа (табл. 3.5.3).
Мы выявили статистически значимо более высокие показатели активности тиоловых ферментов в фекалиях у детей с хеликобактериозом. Мы также провели оценку связи между Ig-расщешіяющей активностью фекалий и маркерами функционального состояния желудка у каждого обследованного ребенка. Установлено, что существует умеренная отрицательная корреляционная связь между уровнем Г-17 и активностью тиоловых ферментов (г=-0,532; р 0,001), умеренная положительная корреляционная связь между уровнями Г-17 и активностью сериновых, а также металлозависимых протеиназ (г=0,411; р=0,002 и г=0,418; р=0,001 соответственно).
Также нам удалось обнаружить умеренную положительную корреляционную связь между наличием диагностических титров amnHPIgG и общей Ig-расщепляющей активностью (г=0,336; р=0,012), показателями активности тиоловых и металлозависимых ферментов (г=0,42; р=0,001 и г=0,282; р=0,03 соответственно).
Гастрин является одним из самых мощных стимуляторов секреции соляной кислоты, а последняя, как известно, играет важную роль в поддержании нормального состояния микробиоценоза нижележащих отделов ЖКТ. К тому же известно, что повышение гастрина в крови сочетается с желудочной гиперацидностью. Таким образом, на наш взгляд, низкая активность тиоловых ферментов при высоком уровне Г-17, обратная корелляционная связь между уровнем гастрина и тиоловыми протеиназами косвенно отражает зависимость степени нарушений микробиоценоза кишечника от кислотного потенциала желудка.
В свою очередь повышение активности сериновых протеиназ у детей с высоким уровнем Г-17, положительные умеренные корелляционные связи между уровнем Г-17 и активностью сериновых, металлозависимых ферментов можно объяснить тем, что гастрин оказывает влияние на секреторную функцию pancreas, так как обладает слабым холецистокининоподобным действием. А многие ферменты поджелудочной железы, такие как трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза по типу активных центров относятся к сериновым и металлозависимым ферментам. Таким образом, изменение активности ферментов с данными активными центрами мы связываем с физиологией гастрина, а не с дисбиозом кишечника.
Положительные умеренные корреляционные связи между наличием диагностических титров антител к HP и общей Ig-расщепляющей активностью, а также активностью тиоловых протеиназ, повышение активности тиоловых ферментов у пациентов с диагностическими титрами airraHPIgG, на наш взгляд, отражают более выраженные изменения микробиоценоза кишечника у этих больных. Возрастание активности металлозависимых ферментов у детей с наличием диагностических титров anraHPIgG также возможно связано со стимулирующим влиянием микроорганизма на функцию поджелудочной железы.
Отсутствие связи протеолитических ферментов с уровнем ПГ I, возможно, говорит о главенствующей роли именно соляной кислоты желудка в поддержании нормального микробиоценоза, что подтверждается в нашем исследовании. В пользу данной гипотезы говорят также результаты, полученные в подглавах 3.1 и 3.3. При сравнении уровней ПГ І у детей с гастродуоденальной патологией мы выявили более высокие показатели профермента у больных с эрозивно-язвенными поражениями. В то же время у этих пациентов регистрируется более высокая активность тиоловых протеиназ, что мы связываем с выраженными нарушениями микробиоценоза кишечника.
Таким образом, мы выявили, что активность Ig-расщепляющих ферментов в фекалиях детей с гастродуоденальной патологией связана с наличием диагностических титров антител к HP и уровнем Г-17 в сыворотке крови. Это дает возможность предполагать наличие нарушений микробиоценоза кишечника у детей с диагностическими титрами aHraHPIgG и низкими значениями Г-17. Высокая активность тиоловых ферментов, в свою очередь, позволяет судить о сниженном кислотном потенциале желудка и наличии инфекции.
