Введение к работе
Актуальность. Состояние здоровья детей и подростков в современной России является одной их наиболее актуальных проблем не только педиатрической науки, но и медицины в целом. Это связано с тем, что на рубеже ХХ-ХХI веков у подрастающего поколения значительно ухудшились его показатели, что привело к возникновению реальной угрозы дальнейшего усугубления неблагоприятной демографической ситуации, уменьшения трудового, оборонного и интеллектуального потенциала страны (Баранов А.А., 2005, 2008; Бондарь И.В. с соавт., 2008; Щепин О.П., 2007, 2010; Кучма В.Р. с соавт., 2005; Орел В.И. с соавт., 2003; Скляр М.С., 2005; Яковлева Т.В., 2005). Данные официальной статистики и специальных исследований повсеместно регистрируют увеличение общей заболеваемости и инвалидности, нарастание хронических форм заболеваний, врожденных дефектов развития и генетических отклонений в структуре детской патологии (Богомолова Е.С. с соавт, 2007; Ермолаев Д.О., 2004; Маткивский Р.А., 2009; Медик В.А., 2004; Садыков М.М., 2008; Скляр М.С., 2008; Стародубов В.И. с соавт., 2004; ЮНИСЕФ, 2007; Murray C.J.L. et al., 2000). Причинами этого большинство исследователей считает увеличивающееся с каждым годом воздействие на растущий организм ребенка многочисленных неблагоприятных социально-гигиенических, эколого-биогеохимических и биологических факторов (Аверьянова Н.И. с соавт., 2007; Вельтищев Ю.Е. с соавт., 1996; Ермолаев О.Д, 2004; Иванников А.И., 2001; Маковецкая Г.А. с соавт., 2006; Родионов В.А., 2002; Ramsey F., 2008).
За последние годы среди другой патологии значительно выросла распространенность болезней почек, мочевыделительной системы и их врожденных аномалий (Баранов А.А. с соавт., 2007; Игнатова М.С., 2007, 2008, 2009; Маковецкая Г.А. с соавт., 2009; 2007; Перепелкина Н.Ю., 2003; Царегородцев А.В. с соавт., 2001; Чугунова О.Л., 2006; Enrich J.H. et al., 2005; Hogg R.J., 2003). В медицине разработано множество новых современных подходов к лечению и профилактике нефропатий, однако, несмотря на это, отмечается повсеместный рост уровня патологии органов мочевой системы, т.е. проблема не только не ликвидируется, но становится все более актуальной. Болезни почек составляют 5-6% общей заболеваемости населения, причем более 60% нефрологических больных моложе 40 лет (Рудов И.В., 2008). Следует также отметить высокие уровни смертности у лиц трудоспособного возраста от хронической почечной недостаточности, в 8-10 раз превышающие аналогичные показатели в других странах (Марченко В.В., 2006).
По данным ряда авторов к инвалидности приводят недостаточная профилактическая работа со здоровыми детьми, оздоровительная и реабилитационная – с детьми с хронической патологией, а нефрологические заболевания, как правило, имеют хроническое течение и редко заканчиваются выздоровлением (Баранов А.А. с соавт., 2008; Игнатова М.С., 2009; Лильин Е.Т., 2008). Все это требует дальнейших исследований, направленных на оптимизацию оказания медицинской помощи детям с уронефрологической патологией на разных этапах их реабилитации.
Одним из важнейших научно-практических направлений социальной педиатрии и организации здравоохранения является региональный подход к изучению состояния здоровья детей. На его формирование оказывают влияние климатогеографические, экологические и экономические условия проживания, степень миграции населения, этнические и социокультурные особенности, а также существенные различия в материально-технической базе лечебно-профилактических учреждений по регионам (Альбицкий В.Ю. с соавт., 2006; Баранов А.А. с соавт., 2008; В.И. Стародубов с соавт., 2004). Для рациональной организации детской нефрологической службы в РФ большое значение имеют сведения об эпидемиологии и региональных особенностях заболеваний органов мочевой системы у детей. В то же время в последние десятилетия установлены закономерные корреляции между биогеохимическими характеристиками отдельных регионов страны и распространением ряда патологических состояний (Агаджанян Н.А. с соавт., 2001). В Чувашии выявлены значительные различия в показателях здоровья, как взрослого, так и детского населения, в зависимости от геохимических особенностей территории проживания. Однако до настоящего времени эколого-биогеохимические аспекты уронефрологической заболеваемости детей не изучались, что и определило цель нашей работы.
Цель исследования: изучить особенности патологии почек у детей на территориях эколого-биогеохимического риска и разработать рекомендации по оптимизации деятельности детской нефрологической службы в регионе (на примере Чувашской Республики).
Задачи исследования:
-
Изучить структуру и динамику показателей заболеваемости и инвалидности детского населения ЧР, выявить их особенности на территориях эколого-биогеохимического риска.
-
Проанализировать структуру и динамику нефрологической заболеваемости детей в различных эколого-биогеохимических субрегионах.
-
Дать клинико-статистическую характеристику хронической болезни почек у детей ЧР.
-
Выявить особенности распространения врожденных пороков и малых аномалий развития почек у детей в зависимости от территории проживания.
-
Исследовать уровень микро- и макроэлементов в волосах и моче у здоровых детей и детей с пороками почек на территориях с высокой распространенностью врожденной патологии.
-
Выявить факторы риска возникновения и клинико-лабораторные особенности течения пиелонефрита у детей, проживающих в гетерогенных эколого-биогеохимических субрегионах.
-
Провести экспертную оценку качества диспансеризации и медицинского обслуживания детей с заболеваниями почек и показать эффективность комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий при хроническом пиелонефрите.
-
Обосновать и разработать рекомендации по оптимизации детской нефрологической службы в ЧР.
Научная новизна. В результате проведенного комплексного клинико-организационного исследования нефрологической заболеваемости у детей 0-17 лет на региональном уровне с учетом эколого-биогеохимических особенностей территории проживания была получена следующая новая научная информация:
выявлен значительный рост заболеваемости болезнями мочеполовой системы у детей и подростков ЧР;
показано влияние эколого-биогеохимических факторов среды проживания на нефрологическую заболеваемость детей;
определены клинические особенности течения пиелонефрита у детей в гетерогенных эколого-биогеохимических территориях;
установлена нозологическая структура хронической болезни почек у детей и доля детей с 3-5-й стадиями этой патологии на уровне отдельного региона;
доказано, что распространенность почечных мальформаций зависит от эколого-биогеохимических характеристик территории проживания детей. Впервые установлена популяционная частота врожденных пороков почек и некоторых малых аномалий развития (расщепление чашечно-лоханочной системы гипертрофированным столбиком Бертена, ротации, пиелоэктазии) по данным ультразвукового скрининга;
показано, что дети с неосложненными врожденными пороками почек по сравнению со здоровыми имеют повышенное содержание токсичных элементов (алюминия, свинца, кадмия, олова, никеля) в волосах на фоне сниженного содержания эссенциальных микроэлементов (цинка, бериллия).
Практическая значимость. Проведенное исследование позволило использовать полученные данные в качестве источника объективной информации для обоснования и реализации мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей с болезнями мочевой системы:
на основе экспертизы качества диспансерного наблюдения детей с заболеваниями почек разработан и апробирован комплекс мер по повышению эффективности деятельности детской нефрологической службы;
внедрен ультразвуковой скрининг почек в программу диспансеризации детей старше 1 года;
установлено, что клинические особенности течения и проявления хронического пиелонефрита у детей в гетерогенных эколого-биогеохимических субрегионах определяют разные подходы к его лечению и профилактике обострений;
выявлены региональные особенности структуры хронической болезни почек у детей, внедрен способ оценки функции почек на основе расчета скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца при диспансеризации детей с уронефрологической патологией, выделены группы детей с хронической болезнью почек 3-5-й стадий;
разработаны ультразвуковые нормативы размеров почек;
организованы республиканская и городская «Нефрошколы» для пациентов и родителей, разработана программа и методические рекомендации к занятиям;
в работу детских Центров здоровья внедрена анкета-опросник для раннего выявления детей из группы риска по уронефрологической патологии;
основные положения и выводы диссертации использованы в учебном процессе при разработке циклов лекций и семинаров для преподавания в системе постдипломного образования.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертационной работы широко внедрены в практику управления здравоохранением на региональном и федеральном уровнях, в деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства, использованы при подготовке документов и информационных материалов, в их числе:
аналитические доклады Совета Федерации;
государственные доклады «О состоянии здоровья населения Чувашской Республики» (2006, 2007, 2008, 2009);
Республиканская целевая программа «Дети Чувашии»
на 2007-2010 годы (утверждена постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 21.09.2006. № 238);
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики №460 от 21.04.2010 «О проведении в 2010-2012 годах диспансеризации детей в возрасте 4, 9, 10 лет».
Практическое использование материалов исследования подтверждается актами внедрения, полученными из Минздравсоцразвития Чувашии, управления здравоохранения г. Чебоксары, ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии на следующие научно-практические материалы:
-
Информационные письма «Анализ нефрологической заболеваемости у детей и подростков Чувашской Республики», «Анализ заболеваемости у детей и подростков Чувашской Республики за 7 лет (2002-2008 гг.)».
-
Анкета-опросник для Центров здоровья.
-
Программа диспансерного наблюдения детей с вторичным ПиН на педиатрическом участке.
-
Программы восстановительного лечения детей с уронефропатиями (для центров восстановительного лечения и восстановительных отделений детских поликлиник).
-
Учебно-методическое пособие для врачей-курсантов ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» «Восстановительное лечение при пиелонефрите у детей».
-
Алгоритмы действия участкового врача при выявлении уронефропатий.
-
Региональные нормативы ультразвуковых размеров почек.
Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на IХ Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), IV Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2007), II съезде Российского общества медицинской элементологии (Тверь, 2008), VI Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2009), на Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздрасоцразвития Чувашии (Чебоксары, 2009), IV Евроконгрессе педиатров (Москва, 2009), ХIV Конгрессе педиатров России с международным участием (Москва, 2010), на IV Международном симпозиуме Федерации европейских обществ по изучению макро- и микроэлементов «Макро- и микроэлементы в медицине и биологии» (Санкт-Петербург, 2010), на Республиканских научно-практических конференциях (Чебоксары, 2008, 2009, 2010), заседаниях общества детских врачей Чувашии (2003, 2004, 2008, 2009, 2010, 2011).
На защиту выносятся следующие основные положения:
-
В Чувашской Республики в течение последних 7 лет наблюдается негативная тенденция в состоянии здоровья детского населения, выражающаяся в значительном росте его заболеваемости.
-
Нефрологическая заболеваемость имеет высокую степень зависимости от эколого-биогеохимических особенностей территории проживания детей.
-
Хроническая болезнь почек у детей требует проведения комплексного клинико-эпидемиологического исследования.
-
Для детей с врожденными пороками развития почек характерен дисбаланс макро- и микроэлементов на стадии предболезни.
-
Организация медицинской помощи детям с нефрологической патологией должна учитывать региональные и эколого-биогеохимические особенности территорий их проживания.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 66 научных работ, из них - 14 статей в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ. Общий объем публикаций составляет 28,2 усл. печ. л., в том числе авторский вклад 19,3 усл. печ.л.
Личное участие диссертанта. Диссертант принимал участие в формировании целей и задач исследования, разработке этапов и направлений выполнения диссертации, выборе методов и объема исследований. Сбор первичных материалов и анализ результатов лабораторных исследований, а также интерпретация полученных данных осуществлялась непосредственно соискателем. Выдвинутые на защиту научные положения и выводы диссертации являются результатом самостоятельных исследований соискателя. Подготовка печатных работ к публикации выполнена автором лично.
Объем и структура диссертации. Общий объем работы составляет 374 страницы машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 81 таблицей и 46 рисунками. Библиографический указатель содержит 500 источников, из них 368 – отечественных и 132 – иностранных авторов.
