Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние проблемы муковисцидоза у детей 19
1.1. История, эпидемиологические аспекты и медико-социальная значимость муковисцидоза у детей 19
1.2. Современное представление об этиологии и патогенезе муковисци доза 24
1.3. Роль хронической бактериальной инфекции при муковисцидозе у детей 30
1.3.1. Роль синегнойной инфекции в течении MB у детей 31
1.3.2. Влияние сепационной инфекции на течение MB у детей 36
1.3.3. Значение хронической легочной стафилококковой инфекции при муковисцидозе 39
1.4. Факторы врожденного иммунитета и механизмы иммунорегуляции у больных муковисцидозом 43
1.4.1.Состояние лизоцимной активности у больных муковисцидозом 46
1.4.2. Система комплемента у больных муковисцидозом 49
1.4.3. Цитокиновая регуляция при муковисцидозе 52
1.5. Влияние генов-модификаторов иммунного ответа на течение муковисцидоза у детей. 58
Глава 2. Материалы и методы исследования 63
2.1. Материалы исследования 63
2.1.1. Общая характеристика больных 63
2.1.2. Характеристика контрольной группы. 68
2.2. Методы исследования 70
2.2.1. Специальные методы диагностики муковисцидоза 70
2.2.2. Методы оценки клинико-функциональных показателей 72
2.2.3. Иммунологические методы исследования. 75
2.2.4. Молекулярно-генетические методы 81
2.2.5. Статистическая обработка результатов исследований 82
Глава 3. Частота встречаемости муковисцидоза в Астраханской области 84
Глава 4. Клинико-анамнестические особенности и состояние здоровья детей, больных муковисцидозом 87
4.1. Анализ частоты мутаций гена CFTR у обследованных больных 87
4.2. Характеристика пренатальных факторов 89
4.3. Особенности клинических проявлений у детей с MB 91
4.4. Характеристика частоты вирусных и бактериально воспалительных заболеваний внелегочной локализации у больных муковисцидозом 100
Глава 5. Состояние факторов врожденного иммунитета у больных с муковисцидозом 106
5.1. Изменение факторов системы комплемента у детей с MB 106
5.2. Изменение лизоцимной активности сыворотки крови, секрета ротовой полости у детей с муковисцидозом 119
5.3. Бактерицидная активность сыворотки крови у детей с муковисцидозом 126
Глава 6. Комплексный анализ факторов врожденного иммунитета у детей с муковисцидозом с учетом особенностей микробной колонизации в бронхиальном дереве 130
Глава 7. Цитокиновый регуляция у больных MB 141
Глава 8. Особенности цитокинопосредованного воспаления у больных муковисцидозом в зависимости от характера хронической легочной инфекции 156
8.1. Цитокиновая регуляция у больных MB при инфекционном процессе в бронхолегочной системе, ассоциированным с В. cepacia 156
8.2. Цитокиновая регуляция у больных MB при инфекционном процессе в бронхолегочной системе, ассоциированным с Р. aeruginosa 167
8.3. Цитокиновая регуляция у больных MB при инфекционном процессе в бронхолегочной системе, ассоциированным со S. aureus 170
Глава 9. Влияние генетических полиморфизмов на течение муковисцидоза у детей 175
9.1. Анализ ассоциации вариантных аллелей гена ИФН -у с клиническими проявлениями муковисцидоза 179
9.2. Анализ ассоциации полиморфизма З -UTR G/C ИЛ-4 с клиническими проявлениями муковисцидоза 195
9.3. Анализ ассоциации вариантных аллелей гена PDI-4Ra с клиническими проявлениями муковисцидоза 205
Обсуждение полученных результатов 213
Выводы 253
Практические рекомендации 256
Приложение 259
Список литературы 263
- Роль синегнойной инфекции в течении MB у детей
- Особенности клинических проявлений у детей с MB
- Цитокиновая регуляция у больных MB при инфекционном процессе в бронхолегочной системе, ассоциированным с В. cepacia
- Анализ ассоциации полиморфизма З -UTR G/C ИЛ-4 с клиническими проявлениями муковисцидоза
Введение к работе
Актуальность работы
Муковисцидоз (МВ) – наиболее частое аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутацией гена CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), характеризующееся клиническим полиморфизмом [Капранов Н.И. с соавт., 2009; Радионович А.М, 2005]. Заболевание по-прежнему сохраняет свою высокую медико-социальную значимость, что завязано с низкой продолжительностью жизни больных, ранней инвалидизацией, проблемами своевременной диагностики заболевания, необходимостью постоянного диспансерного наблюдения и с трудностями в его лечении.
Учитывая объективные сложности проведения этиотропного лечения, во всем мире активно проводятся исследования, уточняющие патогенетические механизмы заболевания, что позволяет разрабатывать новые направления терапии МВ [Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. и др., 2009]. Несмотря на пристальное внимание исследователей к вопросам патогенеза заболевания, остаются неясными механизмы генетических, иммунных и иммунорегуляторных нарушений, способствующих прогрессированию недуга у детей, особенно с учетом характера хронической респираторной инфекции, т.к. индивидуальный ансамбль факторов вирулентности микробных агентов во многом определяет особенности иммунологического ответа и дальнейшего течения заболевания.
Наиболее актуальным, на сегодняшний день, является изучение иммунорегуляторных отношений при сепационной инфекции, которая может приводить к формированию тяжелого, неконтролируемого гнойно-воспалительного процесса в респираторном тракте и гибели больного МВ в течение 2-х лет после инфицирования [Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. и др., 2009, Семыкин С.Ю., 2009, Амелина Е.Л., 2008].
Учитывая иммунный генез полиорганного поражения при МВ, дальнейшие перспективы изучения связаны с переводом исследований на молекулярно-генетический уровень, поиском прямых предшественников белков каскада комплемента, цитокиновых молекул и их рецепторов на разных уровнях развития врожденного и приобретенного иммунитета.
Исходя из изложенного, представляется актуальным проведение комплексного исследования генов-модификаторов иммунного ответа, показателей врожденного иммунитета и цитокиновой регуляции с учетом клинической картины и характера микробной колонизации у больных МВ, что позволит прогнозировать дальнейшее течение заболевания, и будет способствовать созданию новых иммунокоррегирующих реабилитационных программ для данной категории больных.
Цель работы: Разработать новые диагностические и прогностические критерии течения муковисцидоза у детей на основе многокомпонентного анализа генетических, микробиологических, иммунорегуляторных и неспецифических факторов.
Задачи исследования
1. Уточнить частоту встречаемости муковисцидоза в Астраханской области по данным неонатального скрининга.
2. Определить клинико-анамнестические особенности течения заболевания и проанализировать частоту вирусных и бактериально-воспалительных заболеваний внелегочной локализации у больных муковисцидозом, в зависимости от тяжести течения заболевания и характера микробной колонизации в бронхиальном дереве.
3. Изучить состояние факторов врожденного иммунитета (уровень лизоцима в мокроте и сыворотке крови, бактерицидную активность сыворотки крови, комплементарного статуса) больных муковисцидозом в зависимости от тяжести, фазы заболевания и микробиологического респираторного статуса .
4.Установить клинико-патогенетическое и диагностическое значение ведущих про- (ИЛ -1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-, ИФН-) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов в сыворотке крови и мокроте у больных муковисцидозом с учетом характера респираторной инфекции и тяжести течения заболевания,.
5. На основании полученных данных о состоянии факторов врожденного иммунитета и регуляторных цитокинов разработать прогностические критерии, определяющие вариант дальнейшего течения заболевания после инфицирования Burkholderia cepacia.
6.Проанализировать частоты полиморфизмов в генах ИФН-, ИЛ-4, Rа ИЛ-4 среди больных муковисцидозом и здоровых индивидов.
7.Изучить ассоциации полиморфизмов в указанных генах с течением бронхолегочного процесса и с характером поражения системы пищеварения у больных муковисцидозом.
Научная новизна работы
Впервые проведен комплексный анализ данных микробиологического, генетического и клинико-иммунологического обследования у больных муковисцидозом.
Впервые определена частота встречаемости муковисцидоза по данным неонатального скрининга в Астрахани и Астраханской области.
У больных МВ впервые выявлены существенные различия факторов врожденного иммунитета и цитокиновой регуляции, ассоциированные с характером микробной колонизации бронхиального дерева. Подтверждена важная роль нарушения иммунорегуляторных механизмов (цитокинового звена, показателей врожденного иммунитета) в прогрессировании бронхолегочного процесса у больных МВ. Установлены новые дополнительные дифференциально-диагностические критерии фазы бронхолегочного процесса у больных МВ.
Впервые выявлены достоверные различия в показателях цитокиновой регуляции у больных с фульминантным и стабильным течением заболевания после колонизации бронхиального дерева B. сepacia. На основании проведенного углубленного статистического анализа клинико-анамнестических и лабораторных данных впервые выявлены прогностические факторы, определяющие дальнейшее течение заболевания после заражения Burkholderia cepacia.
Впервые получена оценка частот аллелей и генотипов полиморфных локусов генов ИФН, ИЛ-4, ИЛ-4Rа в выборке больных МВ, проживающих на территории Российской Федерации. Проведен анализ связей данных полиморфных локусов с клиническими проявлениями муковисцидоза и выявлены ассоциации с тяжестью бронхолегочной патологии и некоторыми осложнениями МВ, такими как цирроз печени и хроническое легочное сердце. Впервые у больных МВ выявлена ассоциация генотипов Т/С и С/С полиморфизма Т-1488С гена ИФН- c более благоприятным развитием бронхолегочного процесса и особенностями поражения желудочно-кишечного тракта.
Впервые показана ассоциация тяжести бронхолегочного процесса у больных МВ с мутантным аллелем C модификации 3’-UTR G/C гена ИЛ-4.
Впервые выявлена ассоциация аллеля I гена ИЛ-4Ra с более тяжелым течением бронхолегочного процесса и формированием хронического легочного сердца у больных МВ.
Впервые установлено, что полиморфизмы Т-1488С гена ИФН- и 3’-UTR G/C гена ИЛ-4 являются функционально значимыми и влияют на уровни экспрессии кодируемыхцитокинов.
Практическая значимость
Результаты работы имеют существенное значение для практической медицины, поскольку раскрывают важные патогенетические механизмы муковисцидоза у детей с учетом особенностей хронической респираторной инфекции.
Определение распространенности муковисцидоза в регионе позволяет совершенствовать организационные и методические мероприятия по оказанию медико-социальной помощи данному контингенту больных.
Интерпретация иммунологических показателей, с учетом клинико-анамнестических, микробиологических и лабораторных данных позволяет существенно расширить возможности терапии, определить стратегию иммуномодулирующих воздействий, в частности интерферонсодержащими препаратами и препаратами лизоцима, что будет способствовать уменьшению числа рецидивов и индукции длительной ремиссии. Установлено важное практическое значение определения уровней ИЛ-6, ИЛ-8, С5а, лизоцима в сыворотке крови, БАСК как дополнительных дифференциально-диагностических критериев фазы бронхолегочного процесса и оценки эффективности проводимой терапии у больных с муковисцидозом.
Выявленные особенности цитокиновой регуляции у больных МВ, при различных типах клинических реакций, ассоциированных с колонизацией B. сepacia, позволяют прогнозировать дальнейшее течение заболевания, проводить коррекцию терапии и обеспечить территориально разделение пациентов.
Результаты работы вносят вклад в общее представление о генах-модификаторах клинической картины МВ. Выявленные ассоциации генетических полиморфизмов ИФН- (Т-1488С), ИЛ-4 (3’-UTR G/C) и ИЛ-4Rа (I50V) с тяжестью бронхолегочной патологии и рядом осложнений (циррозом печени, хроническим легочным сердцем) у больных МВ позволяют рекомендовать генотипирование больных МВ на наличие неблагоприятных аллелей этих генов для объективизации прогноза течения заболевания и выработки более рациональной тактики лечения.
Положения, выносимые на защиту
1. Тяжесть муковисцидоза и прогноз заболевания определяются вариантом генетической мутации и характером инфекционного процесса, ассоциируемого с видом микробного агента в бронхиальном дереве. Хроническая колонизация респираторного тракта грамотрицательной микрофлорой обуславливает высокую частоту развития как сопутствующей патологии, так и осложнений внелегочной и легочной локализации. Лидирующая позиция в развитии осложнений, принадлежит B.cepacia.
2. У больных МВ наблюдается выраженный дисбаланс факторов врожденного иммунитета: по мере прогрессирования бронхолегочного процесса определяется усиление темпов активации в системе комплемента, снижение активности мурамидазы, изменение активности БАСК, а так же повышение синтеза провоспалительных и противоспалительных цитокинов как в сыворотке крови, так и непосредственно в очаге поражения – респираторном тракте.
3. Степень и выраженность дисбаланса факторов врожденного иммунитета зависит от характера доминирующего инфекционного агента в бронхиальном дереве. Цитокиновый каскад у детей, больных МВ, при колонизации грамотрицательной флорой, отражает чрезмерную активацию моноцитарно-макрофагального звена иммунитета (повышение титров ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) и Т-хелперов 2 типа (нарастание ИЛ-4, ИЛ-6) на фоне снижения регуляторной значимости ИФН-. При воспалительном процессе, ассоциированном со стафилококковой инфекцией, наблюдается более адекватный иммунный ответ с умеренной активностью цитокинового профиля, что обеспечивает сохранность морфологических структур легких и высокие показатели ФВД. У пациентов, с колонизацией респираторного тракта B. cepacia, при фульминантном течении заболевания, в биологических жидкостях резко выражен дисбаланс цитокиновой регуляции по сравнению с пациентами со стабильным клиническим течением, что может быть использовано для прогнозирования дальнейшего течения заболевания.
4. Различия в интенсивности цитокинового ответа обусловлены с одной стороны особенностями хронической респираторной инфекции, с другой – влиянием генов, как CFTR, так и генов-модификаторов иммунного ответа. Установлена ассоциация тяжести бронхолегочного процесса при МВ с полиморфизмом 3’-UTR G/C гена ИЛ-4 и мутацией I50V гена ИЛ-4Ra. У больных МВ, имеющих мутантные аллели ИЛ-4 и ИЛ-4Ra, отмечены более тяжелые проявления со стороны бронхолегочной системы. Пациенты с мутантным аллелем полиморфизма Т-1488С ИФН- характеризуются сохранной функцией легких в старшем школьном возрасте и более благоприятным микробиологическим пейзажем мокроты (низким уровнем колонизации грамотрицательной микрофлоры). Выявлена ассоциация проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта у больных МВ, с полиморфизмами гена ИФН-. Установлена ранняя манифестация кишечного синдрома и увеличение частоты цирроза печени среди пациентов, носителей мутантного аллеля С по полиморфизму Т-1488С ИФН-.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях сотрудников АГМА и врачей Астраханской области по актуальным вопросам медицины (Астрахань, 2007, 2008, 2009, 2010г.г.), Астраханской областной научно-практическая конференция «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань 2006, 2007, 2008, 2009г.г.), заседаниях Астраханского отделения Союза Педиатров России; XV, XVI, XVII Российских Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2009, 2010г.г.), Всероссийском Конгрессе «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007г.), VIII и IХ, Х Национальном Конгрессе по муковисцидозу (Ярославль, 2008г., Москва, 2009г.. Ярославль, 2011), конгрессах педиатров России (Москва 2005, 2010г, 2011) на Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении болезней органов дыхания у детей и подростков» (Алматы, 2009), на ХIV, ХV международных конгрессах по реабилитации и иммунореабилитации (Дубай, 2009г.,Тель-Авив, 2010г.).
Внедрение в практику
Материалы исследований внедрены в работу пульмонологического отделения МУЗ II Городской детской клинической больницы, ГУЗ ОДКБ им. Н.Н.Силищевой г. Астрахани, МУЗ VII Городской детской клинической больницы г. Волгограда. Полученные в результате исследования данные включены в лекционный материал, используются на практических занятиях со студентами, интернами, клиническими ординаторами и курсантами факультета постдипломного образования Астраханской государственной медицинской академии, включены в методические рекомендации и руководства для врачей.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 50 работ, с том числе 12 в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, выпущена 1 монография, 1 учебно-методическое пособие, подана заявка на изобретение (№2010150417(072777) приоритетная справка от 08.12.2010г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста. Работа включает следующие разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, 7 глав собственных наблюдений, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 312 источников, из них 101 отечественный и 211 зарубежных. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 29 рисунками.
Роль синегнойной инфекции в течении MB у детей
Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) - мелкая палочковидной формы, прямая или слегка изогнутая, подвижная, растущая на большинстве обычных сред и не образующая спор. Она принадлежит к семейству Pseudomonadaceae. Бактерия подвижна благодаря единственному жгутику, расположенному на одном из полюсов. Более половины выделенных у больных штаммов образуют сине-зеленый пигмент пиоцианин, которому бактерия обязана своим видовым названием (лат. aerugo - медная ржавчина) [10, 14, 56].
При MB Ps.aeruginosa высевается часто из мокроты и/или жидкости брон-хоальвеолярного лаважа во всех возрастных группах. Различные методы типи-рования возбудителя подтверждают, что возможна передача Ps.aeruginosa от больного к больному, но чаще она происходит через средовые резервуары [76, 134, 156, 167].
Доказано, что колонизации ею легких больного MB, способствует наличие мутации F508del у гомо- или гетерозиготных больных [219, 230, 260]. У больных MB основная масса клеток имеет измененный генотип, вследствие чего меняется состав гликопротеидных рецепторных детерминант на поверхности плазматической мембраны, и создаются условия для колонизации легких P. aeruginosa. Формирование хронической синегнойной инфекции у больных MB в ранние сроки обусловлено наличием дефектных аллелей гена, кодирующего синтез а 1-антитрипсина [77, 84, 121, 243].
На сегодняшний день, различают 2 формы существования бактерий: планктонная — свободно перемещающаяся в жидкой среде (free-floating planktonic cells), и мукоидная (mucoid cells) — статичное состояние в трехмерном матриксе, состоящем из экстрацеллюлярной полимерной субстанции, вырабатываемой бактериями [10,77,134].
Как показали многочисленные исследования, первый высев P. aeruginosa встречается уже на 1-м году жизни больного MB, а хроническая колонизация наблюдается у 25-58 % детей и 80-90 % взрослых и вызывает наиболее тяжелое и прогностически неблагоприятное течение болезни [56, 134, 167, 170].
Известно, что начальное инфицирование представляет собой взаимодействие большинства факторов вирулентности (эластаза, щелочная протеаза, экзотоксин А, экзоэнзим S, фосфолипазы, липазы, протеазы, липополисахорид клеточной стенки, рамнолипид, лецитиназа, пигмент пиоцианин, альгинат и др.) с неспецифическим (фагоциты) и иммунологическим механизмами защиты (Т-клетки, естественные киллеры, иммуноглобулины) и сопровождается воспалительным ответом организма [123, 156, 202, 230, 243, 260].
Результаты исследований свидетельствуют, что P. aeruginosa, закрепившись на измененном эпителии дыхательных путей, реализует свой богатый арсенал средств, способствующий отклонению от фагоцитоза. Среди них — выделение негативных хемотактических факторов С5а-пептидаз, тормозящих процесс трансмиграции фагоцитов в очаг хронического воспаления. Нарушение опсонизации осуществляется несколькими путями. Один из них — это образование биофильма. Однако доказано, что даже при эффективной опсонизации и поглощении фагоцитами, P.aeruginosa способна избегать переваривания за счет секреции токсичных веществ, нарушающих клеточный метаболизм фагоцитов [10, 63, 76, 196, 216].
Изучение P. aeruginosa при MB выявило множество факторов адгезии (пили, альгинат, гемагглютинин, экзоэнзим S, жгутик), которые связываются с соответствующими рецепторами на поверхности клеток макроорганизма- содержащих лактозные и сиалозные остатки: ламинин, гликосфинголипиды и гликопротеины [134, 156].
Как полагает большинство ученых, важным в процессе инфицирования является наличие рецепторов, способствующих соединению клетки с муцином секрета на клетках микроорганизма. Повреждения слизистых мембран эпителиальных клеток, наносимые трипсином или эластазой лейкоцитов крови человека, бактериальных агентов представляют новые рецепторы для пилей, причем бактерии преимущественно адгезируются на поверхности мутантного МВТР белка [10, 31,76, 211].
В настоящее время известно, что у P. aeruginosa, как и у других грамотри-цательных бактерий, имеет место система экскреции III типа, обеспечивающая выведение экзоэнзимов из внутренней среды бактериальной клетки и их транслокацию внутрь эукариотическои клетки. К веществам, выделяемым данной системой, у синегнойнои палочки относятся экзотоксины и протеины. Введение протеинов и рамнолипида ведет к ингибиции синтеза ДНК, стимуляции апопто-за, разрушении ресничек апикальной мембраны, макромолекулярного комплекса и связанных с ним МВТР и регуляторных молекул. В связи с чем ухудшается мукоцилиарный клиренс и без того нарушенная функция МВТР.
Важным фактором, делающим микроорганизм менее уязвимым для защитных механизмов организма хозяина, является наличие у него слизистой (муциновой, мукоидной, альгинатной) оболочки. Альгинат (мукоид) — слизистая капсула, которая экранирует бактерию от специфических антител, фагоцитов, антибиотиков, является мощным антигеном и характеризуется образованием биофильма [77, 173, 196,211,218,301].
Биофильм — матрица, объединяющая мукоидные микроколонии P. aeruginosa, представляет собой комплексную смесь макромолекул, включающую в себя экзополисахариды, протеины и ДНК (из лизированных клеток или образованной P. aeruginosa). Многочисленными работами доказано, что появление биофильма у больных MB клинически коррелирует с плохим прогнозом для пациентов [173, 189, 196, 216, 230].
В настоящее время получены данные о том, что в образовании биофильма участвуют 2 независимых патологических механизма: система опознавания (quorum-sensing system), регулируемая соотношением таких протеин-молекулярных элементов, как LasR/3-oxo-C12-HSL и RhlR/C4-HSL, которые осуществляют связь между клетками путем внеклеточных химических сигналов, и продукция мукоидного экзополисахарида-альгината [14, 34, 77, 156, 289].
Бактериальные клетки беспорядочно распределены в биофильме и занимают лишь 10—20 % его объема, остальной занимают пронизывающие полиса-харидный слой мельчайшие водные каналы, образующие, таким образом, простейшую "циркуляторную систему". Мукоидная или альгинатная оболочка, обволакивая бактерии гликокаликсом, делает их неуязвимыми для любых химических веществ, включая антибиотики и дезинфектанты. Более того, внутри биофильма между штаммами возможен обмен генами, ответственными за чувствительность к антибиотикам [31, 34, 76, 77, 123, 156, 170, 173, 189, 218, 219, 232].
В работах зарубежных ученых подчеркивается, что, кроме регуляции синтеза факторов вирулентности на уровне отдельных микробных клеток, у Р. aeruginosa регуляция происходит и на уровне популяции. Речь идет о феномене "кооперативной чувствительности" или "чувства кворума" (quorum sensing), заключающемся в накоплении в микробной популяции низкомолекулярных соединений (гомосеринлактонов), осуществляющих при достижении определенной концентрации дерепрессию синтеза большинства факторов вирулентности. P. aeruginosa, растущие в виде биофильма, могут координировать экспрессию генов, ответственных за синтез факторов вирулентности на уровне каждой клетки. Сигналами для этого процесса являются изменения температуры, рН среды, контакт с мембраной эукариотических клеток, антибиотики. Распознавание таких сигналов осуществляют специфические рецепторы, локализованные в клеточной стенке микроорганизма. Передачу сигнала, обеспечивающего начало синтеза фактора вирулентности, от рецептора к гену, кодирующему белок, осуществляют двухкомпонентные системы передачи сигнала. Такие системы действуют по принципу последовательной активации ферментов в реакции фосфорилирования и являются универсальными в регуляции вирулентности микроорганизмов. Так, R-белок (2-й компонент системы), представляющий собой специфический активатор транскрипции генов вирулентности, неактивен без соответствующего аутоиндуктора (1-й компонент системы), в роли которого у P. aeruginosa — 2 гомосериновые молекулы: C12-HSL и C4-HSL. Последний синтезируется микробными клетками с постоянной скоростью и диффундирует в окружающую среду [14, 76, 77, 170, 202, 223, 301].
Особенности клинических проявлений у детей с MB
Возраст появления первых симптомов MB у больных в виде респираторного синдрома составил 0,62 ±0,16 года, кишечного - 0,27 ±0,1 года. Средний возраст установления диагноза MB в изучаемой группе равнялся 3,93 ± 0,31 года. Разброс в возрасте установления диагноза MB, колебался от первых дней жизни до 17 лет. 9 детей были выявлены по программе неонатального скрининга.
Изменения со стороны бронхолегочной системы на первом году жизни появились у 82,6 % детей. Первым проявлением MB в виде респираторного синдрома было покашливание с постепенным нарастанием типичной клинической картины поражения легких при данном заболевании: упорный приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой, гнойной мокротой, нарастающая одышка, аускультативно»длительно» сохраняющиеся влажные хрипы на. фоне проводимой, иногда интенсивной-антибактериальной терапии в условиях реанимационного отделения. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в первые месяцы жизни наблюдались у 91,5% пациентов в виде характерного синдрома мальабсорбции: увеличение размеров живота, учащение стула, полифекалия, визуально определяемой стеатореи. В 12,0% (19 детей) случаев встречался ректальный пролапс. У 62% детей (98 человек) отмечалась низкая прибавка массы тела при хорошем уходе и сохранном аппетите уже на первом году жизни. У 8,2% детей (13 человек) был диагностирован мекониальный иле-ус, обусловленный скоплением в петлях тонкой и подвздошной кишок густой массы мекония, обтурирующей просвет кишки.
Таким образом, резюмируя вышеизложенное можно утверждать, что, несмотря на характерные клинические проявления муковисцидоза на первом году жизни, доступность лабораторной диагностики, диагноз у большинства пациентов устанавливался в более поздние сроки (средний возраст постановки диагноза в изучаемой группе равнялся 3,93±1,7 года), что свидетельствует о низкой настороженности врачей по отношению к данному генетическому заболеванию.
Смешанная форма заболевания у обследованных пациентов диагностирована у 94,3 % (149) больных, преимущественно кишечная и преимущественно легочная у 8 пациентов (по 2,53% соответственно) Т.е. экзокринная недостаточность поджелудочной железы присутствовала у 153 (96,8%) детей исследуемой группы. Средний МРИ составил 93,14±5,18% от д. (от 61 до 136).
Принимая во внимание, что качество и продолжительность жизни пациентов с кистофиброзом поджелудочной железы в первую очередь определяются степенью и характером поражения бронхолегочной системы, мы проанализировали данные спирометрии, которые являются основными информативными, объективными показателями функционального состояния дыхательной системы. Средние показатели ОФВі и ФЖЕЛ составили 75,31 ±2,31% от д. и 78,44 ±1,19% от д., соответственно. Возраст больных со-снижением ФЖЕЛ. менее 80% от д. в среднем составил 12,4±0,4 (от 5 до 18) лет.
Учитывая индивидуальные особенности основных инфекционных агентов и специфику их влияния на течения воспалительного бронхолегочного процесса, мы проанализировали функцию внешнего дыхания у пациентов в зависимости от возбудителя, инициирующего воспалительный процесс в легких. Измерение функции внешнего дыхания производилось только у детей, начиная с 6 летнего возраста, т.к. для выполнения дыхательных паттернов требовалось активное участие больного. Анализировались два основных показателя ФВД: ФЖЕЛ и ОФВі.
У детей с хроническим высевом S. aureus регистрировались достоверно более высокие показатели функции внешнего дыхания по сравнению с больными, инфицированными грамотрицательной флорой (ОФВ1 85,9±4,3% и 72,9±3,1 % от д. соответственно р=0,016; ФЖЕЛ: 85,9±2,7% и 74,6±4,3 % от д. р=0,037). Достоверных различий между средними значениями ФЖЕЛ и ОФВ] у детей с синегнойной и сепационной инфекцией не найдено (ОФВ1 73,1±2,8% и 72,3±5,6% от д. соответственно р=0,76; ФЖЕЛ: 76,3±2,4% и 72,3±4,8% от д. р=0,84) (табл.7).
Как видно на рисунке 4, у детей с грубыми нарушениями и нормальными ФЖЕЛ показателями внешнего дыхания лидировал один и тот же возбудитель B.cepacia. В первом случае, когда показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ были менее 50% -всем детям диагностирована тяжелая форма заболевания с непрерывно-рецидивирующем течением. В легких у этих больных по результатам КТ легких описывались распространенные бронхоэктазы. Снижение ОФВ1 было обусловлено генерализованными нарушением бронхиальной проходимости, максимально выраженными на уровне мелких бронхов.
У детей с нормальными показателями объема форсированного выдоха за 1 секунду и функциональной жизненной емкости легких диагностирована сред-нетяжелая форма заболевания. У всех пациентов состояние при поступлении оценивалось как «удовлетворительное». Столь противоречивое влияние возбудителя на показатели ФВД и соответственно прогноз заболевания, можно объяснить лишь многообразием геномоваров Burkholderia cepacia, которые могут индуцировать различную степень воспаления в респираторном тракте больного.
У большинства детей с контаминацией стафилококка показатели ФВД характеризовались нормальными показателями или легкими нарушениями бронхиальной проходимости. Показатели ФЖЕЛ более, чем у половины пациентов (58%) соответствовали либо возрастной норме или были снижены до 70% от нормы (у 31,7%).
У пациентов с хроническим высевом синегнойной палочки, независимо от штаммов, превалировали легкие и умеренные нарушения бронхиальной проходимости (у 50% больных). Снижение ФЖЕЛ коррелировало с нарушениями бронхиальной проходимости (г=0,87, р 0,043). Однако, в группе пациентов с выраженными нарушениями функции легких (менее 50% от долженствующего) первенство осталось за пациентами, инфицированными B.cepacia (ОФВ1 -24,1% и 8,7% соответственно (р 0,01); ФЖЕЛ- 17,2% и 13,2% соответственно ( р 0,05)).
Из 158 пациентов у 132 (84,3%) заболевание протекало с осложнениями (таблица 8). Среди наиболее часто встречающихся, можно выделить следующие: легочное сердце в стадии субкомпенсации (33,6,%), билиарный цирроз печени с синдромом внутрипеченочной портальной гипертензии (22,3%), полипоз носа (16,5%), ателектазы в легких (8,9%), остеопороз (6,3%). Реже встречались кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, синдром дистальной интестиналь-ной обструкции (табл. 8).
Ни у одного из обследованных пациентов, не был диагностирован аллергический бронхопульмональный аспергиллез (АБПА), хотя по данным литературы, его частота у больных MB варьирует от 5 до 15% [97, 98].
В подгруппе пациентов, у которых не выявлено диагностически значимого микробного роста из бронхиального дерева, выявлено наименьшее количество осложнений со стороны бронхолегочной и сердечнососудистой системы. Это, в первую очередь, связано с младшим возрастом детей, составляющих данную подгруппу: 10 из 13 пациентов были второго полугодия жизни, двое -1,5 лет, один — четырехлетний ребенок. Но именно эта категория больных лидировала по встречаемости такого грозного осложнения как синдром псевдо-Барттера.
У больных с хроническим высевом P. aeruginosa и В.cepacia, по сравнению с больными со стафилококковой инфекцией, чаще наблюдались как легочные осложнения, такие как ателектазы (р 0,05) и поликистоз легкого (р=0,089); так и внелегочные: полипоз носа (р 0,05) хроническое легочное сердце (р 0,05). Не найдено существенных различий между группами по частоте развития дизметаболических нефропатий, циррозашечени (табл. 8).
Необходимо отметить, что у больных с хроническим высевом B.cepacia чаще, чем в других группах наблюдалось ателектазирование, кровохарканье (р 0,05) и спонтанный пневмоторакс (р 0,05). Легочные осложнения, связанные с повреждением морфологических структур органа, усугубляли степень гипоксемии, гиперкапнии, что приводило к дальнейшему снижению вентиляционной способности легких и формированию декомпенсированного легочного сердца, развитие которого прослеживалось достоверно чаще у данной подгруппы детей с MB (р 0,05). Легочные осложнения и связанные с ними нарушение сердечной деятельности являются следствием действия факторов вирулентности возбудителя. Помимо этого, пациенты с B.cepacia лидировали по развитию сахарного диабета и остеопороза (достоверность на уровне 10%). Однако эти осложнения наблюдались у детей старшей группы (15-17 лет) и мы полагаем, что связаны с длительностью заболевания и проводимой терапией. Хотя не исключается влияние генетических модификаций, как гена CFTR (у 73,4% пациентов выявлена «тяжелая» мутация (F508del; W1282X; CFTRdele2,3(21kb); 3944delTG) в гомо- или гетерозиготном состоянии), так и генов-модификаторов иммунного ответа.
Цитокиновая регуляция у больных MB при инфекционном процессе в бронхолегочной системе, ассоциированным с В. cepacia
Нами впервые в Российской Федерации была предпринята попытка проанализировать изменения цитокиновой регуляции у больных MB, инфицированных Burkholderia cepacia с учетом особенностей клинического течения заболевания. В ходе исследования мы получили следующие результаты.
У единственного пациента (мальчика 17,5 лет) с легкой формой заболевания уровень как противо- так провоспалительных цитокинов не отличался от нормативных, только титр ИФН-у оказался повышен в 2 раза. Мальчик был инфицирован Burkholderia cepacia более 2 лет назад. До этого в течение 9 лет в мокроте наблюдался хронический высев золотистого стафилококка. Необходимо отметить, что, несмотря на смену возбудителя у ребенка сохранялась неполная клинико-лабораторная ремиссия более 2 лет, показатели функции внешнего дыхания отражали сохранность вентиляционной функции легких, ребенок продолжал посещать общеобразовательную школу, заниматься спортом. Возможно, столь благоприятное течение заболевания связано с особенностями генотипа ребенка (S1196X/-), длительной контаминацией стафилококком, а не синегнойной палокой и тип геномовара.
38 больным было диагностировано среднетяжелое или тяжелое течение заболевания. Учитывая, что в группе с тяжелой формой недуга наблюдались различные клинические варианты течения бронхолегочного процесса после инфицирования Burkholderia cepacia, поэтому мы сочли необходимым разделить тяжелобольных на 2 подгруппы: первую (9 детей) - составили пациенты, у которых после заражения В. cepacia наблюдалось прогрессирующее ухудшение респираторного статуса или развитие Серасіа-синдрома; вторую (20 детей) — пациенты, у которых появление В. cepacia не вызвало явных изменения в клинической картине заболевания. Данные иммунологического обследования представлены в таблице 26.
У детей со среднетяжелой формой (9 человек) в периоде обострения наблюдалось достоверное повышение в сыворотке крови провоспалительных (ИЛ-8, ИЛ-б, ИФН-у) цитокинов в 2-2,5 раза. Уровень ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-10, не отличались от нормативных. По соотношению ИФН-у/ИЛ-4 как в сыворотке крови, так и мокроте, можно было констатировать превалирование клеточного типа иммунного ответа. В ремиссию наблюдалась тенденция к снижению уровня цитокинов, однако, показатели ИЛ-8 и ИФН-у оставались повышенными. В мокроте уровень цитокинов был значительно выше, чем в сыворотке крови, что указывает на локальность воспалительного процесса.
Сепационной инфекции в бронхиальном дереве у 7 пациентов предшествовал хронический высев золотистого стафилококка, у 2 больных - 2 штаммов (плоский и мукоидный) синегнойной палочки. Со времени инфицирования (от 6 месяцев до 2,5 лет) отрицательной динамики в течение заболевания не наблюдалось: показатели внешнего дыхания сохранялись в пределах возрастной нормы, количество обострений, как и до заражения Burkholderia cepacia не превышала 2 раз в год, массо-растовые индексы оставались в норме, легочные осложнения за этот период диагностированы не были.
У 9 из 29 пациентов с тяжелой формой MB с момента идентификации в мокроте Burkholderia cepacia наблюдалось фульминантное ухудшение респираторного статуса. Это нашло отражение в снижении на 15-20% основных показателей вентиляционной функции легких (жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха (ОФВ), скоростных показателей в бронхах крупного, среднего, мелкого калибра МОС75-50-25)), учащении обострений в 1,5-2 раза, присоединении легочных осложнений. У 2 пациентов из данной подгруппы было отмечено развитие сепация-синдрома, вследствие которого один ребенок скончался. Необходимо отметить, что длительность колонизации у одного из них была чуть больше года, у второго сепация-синдром развился при первичном высеве возбудителя при исследовании микробиологического пейзажа мокроты.
В ходе исследования мы обратили внимание на необычную динамику цитокинов у детей с фульминантным течением заболевания: на фоне крайне высоких показателей в сыворотке крови провоспалительных: ИЛ-8, ИЛ-6 (6-20-ти кратное увеличение) и противовоспалительного цитокина - ИЛ-4 (5- кратный подъем), наблюдается слабая активация ИФН-у, ИЛ-1(3 (увеличение концентрации в 1,5-2 раза относительно нормы), ИФН-а ниже нормы. Соотношение ИФН-у /ИЛ-4 - свидетельствовало о выраженной девиации иммунного ответа в сторону гуморального механизма (1,05 при норме 3,5). В мокроте так же были зафиксированы максимально высокие по сравнению с другими пациентами уровни интерлейкинов (рис. 12).
Микробиологические исследования последних лет показали, что липопо-лисахарид (ЛПС) некоторых геномоваров (в частности III - В. cenocepacia,) обладает выраженным потенциалом для стимуляции синтеза провоспалительных цитокинов, однако характеризуется и относительной слабостью в способности активации макрофагов к синтезу ИЛ-13 [141]. Стало известно, что Burkholderia cenocepacia способна проникать в макрофаги и длительно сохраняться в их вакуолях, при этом, не изменяя способности клетки к выработке фактора некроза опухоли (ФНО) и ИЛ-6, но инактивируя систему интерферонообразования. По всей видимости, выявленные изменения цитокинового статуса у тяжелобольных детей обусловлены влиянием ЛПС В. cenocepacia. Таким образом, столь выраженные активация цитокинового статуса прогностически неблагоприятна и ассоциирована с вероятностью развития сепация-синдрома.
У больных с тяжелой формой MB из второй подгруппы наблюдалось повышение концентрации исследуемых цитокинов в сыворотке крови и мокроте, однако менее значимое, чем у больных первой подгруппы.
Наглядно клинико-лабораторные различия можно продемонстрировать на следующих клинических примерах:
Клинический пример 4.
Ребенок М. 16 лет. Высев сепационной инфекции в течение 2,5 лет.
Клинический диагноз: Муковисцидоз смешанная форма, тяжелое течение. Хронический гнойный обструктивний бронхит. Обострение бронхолегочного процесса по бронхити-ческому типу. Cepacia - синдром. Диффузный пневмофиброз. ДН 2ст. Хроническая панкреатическая недостаточность. Миксоматоз митрального клапана с пролабированием. Мио-кардиодистрофия. Дискинезия желчевыводящих путей.
Жалобы при поступлении: усиление кашля, увеличение количества мокроты, периодически с прожилками крови, утомляемость, одышка в покое, подъемы температуры до фебрильных цифр в течении 2 недель.
Из анамнеза В РДКБ наблюдается с 2001 года. С февраля 2006 года отмечается прогрессирующее ухудшение состояния — потеря в весе, частые подъемы температуры тела до фебрильных цифр, усиление кашля, учащение обострений. При госпитализации в РДКБ в мае 2006 г, в мокроте была идентифицирована В. cepacia. Дальнейшее прогрессирование заболевания было расценено как следствие инфицирования данным патогеном. В межгоспитальном периоде - в течении года переносил от 4 до 6 обострений. Состояние улучшалось на фоне терапии бисептолом, орунгалом. Так же была начата терапия преднизолоном с последующим переводом на альтернирующую дозу. После выписки из стационара длительно получал Бисептол через рот в дозе 960мг х 1 р/д. С сентября 2007, после достижении альтернирующей дозы Преднизолона, начал лихорадить до фебрнльных цифр. Был переведен на ежедневный прием преднизолона, на фоне чего отмечалась некоторая положительная динамика - лихорадил не постоянно. Последняя госпитализация в РДКБ была в декабре 2007г в связи с обострением бронхолегочного процесса. Получал 2х-недельный в/в курс бисептола с положительным эффектом - самочувствие улучшилось, перестал лихорадить. Однако с середины января 2008 вновь начал лихорадить фебрильно, Получал бисептол через рот в течение 2х недель, без значимого эффекта ( по месту жительств в г. Ессентуки).
Учитывая отсутствие положительной динамики ребенок, госпитализирован в отделении мед генетики РДКБ с целью обследования и проведения курса в/в антибактериальной терапии.
При поступлении состояние ребенка тяжелое по заболеванию. Самочувствие страдает, отмечается некоторая слабость, утомляемость. Лихорадил фебрильно (38,8). Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Ребенок астенического телосложения. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Микрополиадения. Вес 58 кг. Рост 180 см. ЧДД 32 в мин. О2 sat 90%. Грудная клетка бочкообразаная. «Барабанные палочки» и «часовые стекла» - выражены. Кашель влажный, частый, непродуктивный. Мокрота обильная, вязкая, с примесью алой крови. В легких дыхание проводится во все отделы, умеренно ослабленное, выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон, в нижних отделах. ЧСС 120 ударов в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, короткий систолический шум. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный 1 раз в сутки на адекватной дозе ферментативных препаратов. Диурез адекватный.
Анализ ассоциации полиморфизма З -UTR G/C ИЛ-4 с клиническими проявлениями муковисцидоза
Ген интерлейкина 4 (ИЛ-4) картирован на 5 хромосоме (5q31.1) [249], имеет протяженность 10 кб и содержит 4 экзона (табл. 38). Его кодирующая последовательность высоко консервативна. В то же время, выявлено несколько точечных полиморфизмов в промоторной области гена (С-590Т, С-285Т, А-81G) и один микросателлит в интроне [93]. Известно, что полиморфизм З -UTR G/C находится в тесном неравновесии по сцеплению (р 0,0001) с полиморфизмом С-590Т [249]. Полиморфизм.З -UTR G/C гена локализован вне кодирующей области, в то же время, его локализация, возможно, может влиять на изменение уровня экспрессии ИЛ-4. Обсуждаются ассоциации этого полиморфного варианта с бронхиальной астмой, повышенным уровнем IgE и другими иммунологическими нарушениями.
В последние годы рассматривается возможное участие в развитии патологии в легких при муковисцидозе генов ответственных за формирование иммунного ответа (в частности, генов кодирующих интерлейкин 4). В работах Ке-лембер Н.С. было доказано, что у пациентов с аллелем Т (полиморфизма С590Т) чаще наблюдалось тяжелое течение заболевания. Полагают, что модификация З -UTR G/C , находясь в сцеплении с полиморфизмом С-590Т, также может оказывать влияние на интенсивность воспалительного процесса в.респираторном тракте. Несмотря на выдвинутое предположение, исследования уточняющие влияние микросателита в интроне гена ИЛ-4 на течение муковисцидоза у детей не проводилось.
В контрольной выборке частота аллеля G составляет 67%, аллеля С - 33%, что соответствует данным зарубежных исследователей по европеоидным популяциям. Согласно литературным данным, частота аллеля С в различных популяциях составляют 0,467 - 0,136 [93]. Отклонения частот генотипов по мутант-ному аллелю от соотношения Харди-Вайнберга не наблюдалось как в выборке здоровых, так и в выборке больных MB. Достоверных различий частот мутантных аллелей G и С и генотипов, несущих мутантный аллель, в выборках больных MB и контроля не выявлено (табл. 35).
Группы пациентов с различными генотипами мутации З -UTR G/C не отличались по возрасту, полу, объему получаемой терапии и месту проживания (табл40,41,42).
Степень тяжести у обследованных больных была выставлена с учетом шкалы Швахмана-Брасфильда в модификации СВ. Рачинского и Н.И. Капранова. Несмотря на то, что у больных с генотипом G/C, С/С тяжелая форма диагностирована несколько чаще (72,4%), чем с G/G (52,9%) достоверность между группами ниже 0,05(%2=2,52) .
Ежеквартальные обострения и неоднократные госпитализации в течение года чаще наблюдались в группе больных с генотипами G/C, С/С (достоверность на уровне 10%) (табл. 44).
В группе больных с генотипами G/G выявлены достоверно (р=0,016) более высокие показатели ФЖЕЛ (83,1 ±3,9% от д.) по сравнению с группой больных с генотипом G/C, С/С (70,7±3,8% от д.) (Z=-2,39, р=0,016) (табл. 45). Показатели ОФВі у больных у пациентов с аллелем С, также ниже (66,6±4,3% от д.), чем у пациентов с генотипом G/G (76,3±4,5% от д.), однако, достоверность различий невелика (р=0,17).
Анализ данных показал, что среди пациентов с аллелем G в гомозиготном состоянии доминируют дети с нормальными показателями ФЖЕЛ и ОФВ1, в то время как с генотипами G/C, С/С — с умеренными и легкими изменениями функции внешнего дыхания (рис.24)
В нашем исследовании при рассмотрении общей выборки без учета возраста пациентов были выявлены достоверные различия показателей ФВД между больными с различными генотипами гена ИЛ-4 (табл. 46). При разделении больных на возрастные группы оказалось, что у детей средней возрастной группы (5-11 лет), имеющих вариантные аллели С по гену ИЛ-4, показатели ФВД ниже (ФЖЕЛ - 72,66±5,38% от д., ОФВ, - 68,48±7,03% от д.), чем у пациентов с генотипом G/G (ФЖЕЛ - 90,6±4,7 % от д., ОФВ, - 88,8±6,12 % от д.).
Однако статистически различия недостоверны (р=0,1). В старшей возрастной группе (12 - 18 лет) различия между группами с различными генотипами становятся достоверными (табл. 46). Учитывая вышеизложенное, можно предположить, что полиморфизм З -UTR G/C гена ИЛ-4 , оказывает влияние на тяжесть патологического легочного процесса; особенно в старшем возрасте, в то время как в среднем, его эффект частично нивелируется
В ходе исследования обнаружена ассоциация вариантного аллеля (С) по полиморфизму З -UTR G/C гена ИЛ-4 с более тяжелым течением бронхолегоч-ного процесса у детей с MB. Сопоставление уровня сывороточного ИЛ-4 с вариантами полиморфизма З -UTR G/C, выявило достоверные различия между генотипами: у пациентов с аллельным С в гетерозиготном состоянии регистрировались более высокие значения противовоспалительного цитокина, чем у гомозигот аллеля G (р 0,05) (рис. 25).
Мы считаем, что выявленная закономерность изменения показателей ФВД обусловлены повышением экспрессии гена, проявляющееся нарастанием уровня ИЛ-4 в сыворотке крови (р=0,034). Это, в свою очередь, ведет к выраженной девиации иммунного ответа в сторону гуморального механизма, в основе которого лежит активация В-лимфоцитов и синтез иммуноглобулинов различных классов, в том числе и IgE. Избыточное количество антител при невозможности элиминации возбудителя приводит к нарастанию ЦИКов, в результате повреждающего действия которых со временем происходит нарушение целостности морфологических структур органа с формированию бронхоэк-тазов, что клинически выражается в достоверном снижении ФВД у детей старшей возрастной группы. Выявленный высокий уровень Ig Е у пациентов с алле-лем С указывает на значение аллергического компонента воспаления в утяжелении течения бронхолегочного процесса при MB у детей.
Вязкий бронхиальный секрет, представляющий собой очень концентрированный перенасыщенный раствор, компоненты которого легко выпадают в осадок,- тормозит движения ресничек эпителия, нарушая механизм самоочищения бронхов, что ведет к микробной колонизации легких. Наиболее распространенными возбудителями при MB являются S. aureus, Н. influenzae и P. aeruginosa (мукоидная и немукоидная форма), причем на ранних стадиях MB в микробном пейзаже бронхов преобладает стафилококк, позднее — синегнойная палочка. В последнее время возросла роль В. cepacia и Al. xylosoxidan, характеризующихся полирезистентностью к антибиотикам и утяжеляющих течение MB [56, 82].
Значимых различий по частоте идентификации в микробиологическом анализе мокроты P. aeruginoza, S. Aureus и В. cepacia между группами пациентов с разными генотипами гена ИЛ-4 не выявлены (таблица 44).
Общая частота заболеваний печени между группами больных различалась недостоверно (44,8% против 46,4% соответственно, Xi =0,01, р 0,05) (таблица 46). Различий в частоте цирроза, вирусных поражений печени и ДЖВП также не наблюдалось.
Таким образом, в ходе исследования у пациентов с генотипом G/C, С/С установлено более тяжелое течение бронхолегочного процесса, чем у гомозигот G/G, проявляющееся более выраженным снижением показателей ФВД (ФЖЕЛ (70,7% против 83,1% от д.) и ОФВ! (66,6% против 76,3% от д.)) наиболее выраженным у больных старшей возрастной группы.
