Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у детей дошкольного возраста составляет 24% - 37% в структуре гастроэнтерологических болезней и продолжает расти (Щербаков П.Л., 2003; Кузмичев Ю.Г., 2005, Волков А.И., 2007; Гончар Н.В., Соколова Н.И., 2008). По данным официальной статистики распространенность данной патологии, по обращаемости, в несколько раз ниже результатов углубленных осмотров в детских дошкольных учреждениях (Малямова Л.Н., Иванова Т.В., 2005; Рапопорт И.К., 2011). В последние годы отмечается «омоложение» хронических заболеваний желудка и ДПК у детей со смещением первого «пика» их формирования – на 3 года (Волков А.И., 2007; Авдеева Н.В., Жукова Е.А. с соавторами, 2007г).
В генезе поражения гастродуоденальной слизистой оболочки (СО) у детей дошкольного возраста преобладает аллергический фактор (Сазанова Н.Е., 2002; Наринская Н.Н., 2004; Лаврова А.Е., 2007; Галова Е.А., 2010), также велика роль незрелости системного и местного иммунитета, неспецифических факторов защиты (Приворотский А.Ф., 2004; Сазанова Н.Е., 2005; Лаврова А.Е., 2007; Щербаков П.Л, 2008; Галова Е.А., 2010). Н.Pylori-ассоциированные поражения СО встречаются по разным данным от 5,9% до 20 – 45% случаев, при этом отмечается слабая степень обсеменения (Jagadish C.Das, 2007; Koh H., 2007; Лаврова А.Е., 2008; Галова Е.А., Сазанова Н.Е., 2010).
Учитывая особенности процессов созревания ферментативных систем в первые годы жизни ребенка, представляется актуальным изучение пищеварительных функций, в числе которых ключевыми являются секреторная и ферментовыделительная, обеспечивающие иммунный и структурный гомеостаз организма (Гальперин Ю. М., Лазарев П.И., 1986; Иванов А.А., Полякова Е.П., Ксенофонтов Д.А., 2009). Известны исследования доказывающие, что на процессы метаболизма, созревание и функционирование ферментных систем ребенка уже на этапе внутриутробного развития оказывают отрицательное влияние нарушения течения беременности у матери. Данные нарушения способны сохраняться в течение всей жизни (Waterland R., 2009).
Первым пищеварительным секретом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является слюна, где ведущий фермент – -амилаза. Научными исследованиями доказана прямая взаимосвязь между активностью слюнной и панкреатической амилазы (Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2009; Коротько Г.Ф., 2006, 2010, 2011). При этом работы по оценке уровня амилолитической активности смешанной слюны (ААСС) при различной патологии органов пищеварения у ребенка единичны и посвящены ее изучению у часто болеющих детей (Бейер Л.В., 1993), при пищевой аллергии (ПА) (Балаболкин И.И. с соавт., 1982), хроническом панкреатите (Римарчук Г.В., Полякова С. И., 2003). Отсутствуют исследования по изучению факторов риска (ФР) формирования низкой ААСС в детской популяции, взаимосвязи ее с клиническими и морфологическими особенностями хронических заболеваний желудка и ДПК, с показателями мукозального иммунитета.
Учитывая вышеизложенное, актуален поиск максимально щадящих и информативных скрининговых методов исследования, ориентированных на массовое обследование, особенно у детей младшего возраста. Среди последних предпочтение отдается саливодиагностике (Комарова Л.Г., Алексеева О.П., 2006; Коротько Г.Ф., 2006, 2011).
Вышеизложенное определило цель исследования: Совершенствование диагностики и профилактики хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста.
Задачи исследования:
1. Изучить амилолитическую активность смешанной слюны и определить факторы риска формирования ее низкой величины у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом.
2. Выявить клинические и морфологические особенности хронического гастро-дуоденита у детей в зависимости от амилолитической активности слюны.
3. Определить особенности изменений специфических и неспецифических факторов местной защиты пищеварительной системы у больных с разным уровнем амилолитической активности слюны.
4. Разработать полезную модель – тест-систему для определения уровня амилолитической активности смешанной слюны у детей на догоспитальном этапе и обосновать возможность ее использования для оценки состояния пищеварительной системы при ХГД, профилактики гастроэнтерологических заболеваний.
Научная новизна работы
Впервые определены факторы риска формирования низкой ААСС в дошкольном возрасте у детей с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и ДПК: отягощенная наследственность по заболеваниям гепато-билиарной системы, поджелудочной железы, пищевой аллергии; неблагоприятное течение беременности и родов (анемия, ОПН-гестоз, профвредности, возраст матери старше 33 лет, прием антибактериальных препаратов); на первом году жизни ребенка - функциональные нарушения ЖКТ, пищевая аллергия, снижение резистентности организма.
Выявлены особенности структурно-функциональных нарушений в СО ДПК на фоне низкой ААСС у детей: истончение щеточной каймы ворсинок, снижение количества клеток Панета, бокаловидных клеток и повышение числа бокаловидных эпителиоцитов с альцианофильным секретом, которые приводят к изменению качественного состава слизи, тем самым способствуют сниженению ее протективных свойств.
Установлено, что у детей с ХГД на фоне низкой ААСС существенно чаще регистрируются нарушения в системе мукозального иммунитета: высокий уровень антигенной нагрузки, изменения в сбалансированности факторов местной специфической и неспецифической защиты организма, снижение колонизационной резистентности толстой кишки.
Практическая значимость работы
Обоснованы критерии формирования групп риска по развитию низкой амилолитической активности смешанной слюны, определен симптомокомплекс, характерный для низкой ААСС у детей дошкольного возраста с ХГД.
Разработан недорогой и неинвазивный способ быстрого выявления низкой ААСС (тест-набор) для широкого использования в педиатрической практике. Практическому здравоохранению предложен двухуровневый алгоритм профилактики хронических заболеваний желудка и ДПК, включающий определение ААСС у детей в дошкольном возрасте.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В формирование низкой амилолитической активности слюны у детей с хроническим гастродуоденитом вносят вклад: отягощенная наследственность по гастроэнтерологическим заболеваниям и пищевой аллергии, неблагоприятное течение беременности и родов, а также отклонения в состоянии здоровья ребенка на первом году жизни: функциональные нарушения ЖКТ, пищевая аллергия, снижение резистентности организма.
-
Клинико-морфологическими особенностями ХГД на фоне низкой ААСС являются: высокая частота диспепсических расстройств, синдром хронической интоксикации, астено-вегетативный синдром, выраженность воспалительного процесса в ДПК с субатрофическими и дистрофическими изменениями, низкая ассоциация с Н. pylori, высокая частота сопутствующей патологии ЖКТ и пищевой аллергии.
-
Снижение факторов мукозального иммунитета наиболее характерно для детей с ХГД на фоне низкой ААСС и проявляется как на уровне полости рта, – дисбалансом между факторами специфической и неспецифической защиты, так и на уровне эпителиального пласта СО ДПК – снижением неспецифической защиты (уменьшение числа клеток Панета) и протективных свойств слизи.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2003); Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); на V съезде общества гастроэнтерологов России и XXX сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2005); Медицинском форуме Приволжского Федерального Округа “Модернизация здравоохранения – основа повышения качества и доступности медицинской помощи” (Н.Новгород, 2011); XVII Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2011г.).
Личный вклад автора
Автором проводилось обследование пациентов по единой диагностической программе. Соискатель выполняла биохимическую методику (определение амилолитической активности смешанной слюны), участвовала в разработке диагностического тест-набора для скринингового обследования детей дошкольного возраста, проводила статистическую обработку и анализ полученных результатов.
Внедрение результатов работы.
По материалам диссертации опубликовано 38 печатных работ, в т.ч. 3 статьи в журналах ВАК, включенных в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций»; по результатам работы оформлены 1 пособие для врачей, 1 медицинская технология, получено 2 патента на изобретение.
Результаты работы внедрены в работу клиник ФГБУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития России; Областной детской клинической больницы (г. Н. Новгород), ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (г. Москва); используются в образовательном процессе Центральным научно-исследовательском институтом гастроэнтерологии (г. Москва).
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Объем и методы исследования», 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 211 отечественных и 69 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 24 рисунками.
