Введение к работе
Актуальность исследования. Патология сердечно-сосудистой системы (ССС) занимает одно из первых мест среди заболеваемости и смертности лиц трудоспособного возраста (Карпов Р.С., Дудко В.А., 1998; Оганов Р.Г., 2007; Шестакова М.В., 2009). Эпидемиологическме исследования убедительно показали высокую распространенность сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте (Александров А.А., Розанов В.Б., 1995; Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987; Осколкова М.К., Куприянова О.О.,1986, Лебедькова С.Е. 2011 г., Оганов Р.Г. 2003 г., Аронов Д.М. 2009 г.). За последние 7 лет в 2,1 раза возросла частота патологии органов кровообращения среди детей до 14 лет (Щербакова М.Ю., 2008 г.), большая часть изменений сердечно-сосудистой системы носит функциональный, зачастую обратимый, характер (Александров А.А., 1991). Верткиным А.Л. в 2008 г. было доказано, что заболевания ССС неинфекционного генеза имеют непосредственную связь с такой патологией как ожирение и его крайним проявлением – метаболическим синдромом (МС). При этом до сих пор не установлена эпидемиология кардио-васкулярных заболеваний у детей с МС, а также их связь с его компонентами. Не установлены критерии формирования групп риска по развитию изменений сердечно-сосудистой системы для детей с метаболическим синдромом, несмотря на то, что в состав данной патологии входят нарушения углеводного и липидного обменов, повышенное АД и абдоминальный тип ожирения, которые могут привести к различным изменениям в организме (Болотова Н. В., Аверьянов А. П., Лазебникова С. В., Дронова Е. Г., 2003). При этом если для одних из них связь с патологией ССС не вызывает сомнений, как например для АГ (Reaven G.M., 1988, Чазова И. Е., Мычка В. Б., 2008), то для других она не столь однозначна, например для нарушений углеводного обмена в виде гликемии натощак или НТГ (Старкова Н.Т., Дворяшина И.В., 2004, Гинзбург М.М., Крюков Н.Н., 2002). До сих пор не решен вопрос об этапах развития МС, в качестве запускающего момента рассматривается инсулинорезистентность, АГ, дислипидемии и генетическая предрасположенность, при этом высказываются убедительные доводы в пользу каждой из точек зрения (Palaniappan L., Carnethon M.R., Wang Y. et al., 2004, Park Y.W., Zhu S., Palaniappan L. et al., 2003, St-Onge M.-P., Janssen I., Heymsfield S.B., 2004, Day K., 2007, Goldstein B.J., Scalia R., 2004 и др.). Несомненно, что определение того, какой компонент первичен в развитии МС, поможет в разработке программ профилактики и снизит ее стоимость.
Однако, до настоящего времени не установлена эпидемиология и факторы риска кардио-васкулярных заболеваний и изменений у детей с МС, а также их корреляционная связь с различными компонентами данного синдрома, не установлены сроки и порядок появления признаков МС у детей, имеющих отягощенную наследственность по данному заболеванию. Не разработана балльная шкала и алгоритм, позволяющие определять детей с МС в группы риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, перечисленные выше нерешенные вопросы обусловили актуальность проведенного исследования.
Цель исследования – установить распространенность и структуру изменений сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с различными компонентами метаболического синдрома.
Задачи исследования:
-
Провести одномоментное эпидемиологическое исследование на 10% репрезентативной выборке школьников 10-18 лет для установления распространенности и структуры изменений ССС у детей и подростков с МС.
-
Определить последовательность появления компонентов МС у детей и подростков с отягощенной наследственностью по метаболическому синдрому.
-
Установить корреляционную связь между изменениями ССС и различными компонентами МС, а также их сочетаниями, определяющими тяжесть и прогноз.
-
Выявить особенности липидного спектра и микроэлементного состава сыворотки крови и мембран эритроцитов у детей и подростков с МС при изменениях сердечно-сосудистой системы
-
Определить факторы и критерии формирования групп риска по развитию изменений сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с МС, создать балльную шкалу для ее ранней диагностики.
Научная новизна. При популяционном исследовании изучена эпидемиология компонентов МС у детей от 10 до 18 лет, впервые определена распространенность и структура сердечно-сосудистых изменений при различных сочетаниях его признаков. Изменения сердечно-сосудистой системы обнаружены у 99,1% детей с МС.
Установлены значительные изменения со стороны сердца при МС, по данным электрокардиографического исследования и холтеровского мониторирования ЭКГ характеризующиеся неспецифическими изменениями процессов реполяризации (57,27% случаев), правопредсердным ритмом (в 25,45% случаев), синусовой тахикардией и тахиаритмией (49,9% и 7,27% случаев), а также нарушениями проводимости в виде неполной блокады ножек пучка Гиса (20,1%) и СРРЖ (16,36%).
Выявлены особенности морфометрических показателей сердца и крупных сосудов у детей и подростков с МС, а также их связь с компонентами данного синдрома: наиболее распространенным изменением стало увеличение ЛЖ с ростом ударного объема без значительного изменения толщины стенок и фракции изгнания, а также наличием диастолической дисфункции I типа.
Наиболее неблагоприятным сочетанием компонентов МС для развития изменений со стороны сердца и сосудов является комплекс, включающий в себя АО, АГ в сочетании с нарушениями углеводного (повышенный уровень глюкозы натощак и НТГ) и/или липидного обменов (снижение уровня ХС-ЛПВП, повышение уровня ТАГ). Дана характеристика АГ у детей с МС по данным холтеровского мониторирования, в результате чего установлено, что более характерно лабильное течение гипертензии (57% больных), сопровождаемое повышенной вариабельностью АД при нормальных средних значениях САД и ДАД и умеренном повышении индексов нагрузки давлением.
Установлен порядок появления компонентов метаболического синдрома у детей как с МС, так и с отягощенной наследственностью. В большинстве случаев первым признаком МС у детей группы риска является снижение уровня ХС-ЛПВП – 8% детей или повышение АД (6%). У детей с МС чаще всего впервые диагностируются ожирение (у 85% детей) и артериальная гипертензия (15%), что говорит о его недостаточной диагностике. В результате расчета относительного, абсолютного и атрибутивного рисков определены факторы риска развития изменений ССС при различных сочетаниях признаков МС, разработана балльная шкала ФР, составлен прогностический алгоритм сердечно-сосудистых изменений у детей и подростков с МС.
Практическая значимость работы. Дана оценка распространенности компонентов МС и их различных сочетаний, при которых наблюдаются изменения со стороны ССС. Определено наиболее неблагоприятное сочетание компонентов МС и наиболее значимые факторы риска для развития патологии ССС. Использование созданной на их основе балльной шкалы и прогностического алгоритма является основанием определения детей с МС в группы высокого, среднего и низкого риска по изменениям ССС. Обнаружено, что первыми компонентами МС у детей из группы риска появляются снижение уровня ХС-ЛПВП или повышение АД, что позволяет ориентировать врачей практического звена здравоохранения на целенаправленное выявление и профилактику именно этих составляющих.
Внедрение результатов работы в практику. Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в отделениях кардиоревматологии и эндокринологии Областной детской клинической больницы (акт внедрения от 17.10.2011 г.), отделении кардиоревматологии Детского стационара и детских поликлиниках Муниципальной городской клинической больницы №6 (акт внедрения от 03.10.2011 г.), детских поликлиниках МГКБ №5 (акт внедрения от 30.09.2011 г.). Результаты исследования вошли в состав монографии «Метаболический синдром у детей и подростков», Оренбург, 2011 г. и учебно-методического пособия для врачей «Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков. Эпидемиология. Диагностика. Клинико-иммунологические особенности. Степень риска развития метаболического синдрома. Лечение. Профилактика. Диспансеризация», Оренбург, 2010 г., используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-кардиологам, педиатрам и интернам на кафедре педиатрии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российском национальном конгрессе «Кардиология: реалии и перспективы» (г.Москва, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 06-08.10.2009 г.), 11-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии совместно с 4-м Российским конгрессом "Клиническая электрокардиология", Великий Новгород 28-29 апреля 2010 года, региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (2011), Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения», Москва, 7-8 июня 2011 г., XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 14 – 17 февраля 2011 года, X Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» г.Москва, 18-20 октября 2011 г, VII Всероссийском семинаре памяти Н.А.Белоконь «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей», г.Уфа, 2011 г., заседаниях Оренбургского областного научно-практического общества детских кардиологов, г.Оренбург, 2010-2011 гг., заседании проблемной комиссии по педиатрии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России, г.Оренбург, 2011 г.
Публикации. Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 18 печатных работах, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, соавтор 1 монографии.
Личный вклад автора в разработку темы. Автором выполнено клиническое обследование детей с МС, контрольной группы и группы риска: антропометрия, снятие и расшифровка ЭКГ, выполнение Эхо-КГ, забор крови, отделение сыворотки крови и отмытых эритроцитов с последующим проведением тонкослойной хроматографии и интерпретация полученных результатов, анкетирование родителей, анализ клинических данных, функциональных показателей, формирование базы данных, осуществлена статистическая обработка результатов.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 285 источников: 172 отечественных и 113 зарубежных. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 15 рисунками и 1 схемой.
Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России (ректор – д.м.н., профессор В.М.Боев) в соответствии с планом научно-исследовательской работы (№ государственной регистрации 01201001918).
Положения, выносимые на защиту
-
Распространенность изменений со стороны сердечно-сосудистой системы при МС составляет 99,1%, и представлена нарушениями ритма и проводимости в 76,36% случаев (нарушения процессов реполяризации, синусовая тахикардия, эктопические ритмы и нагрузка на миокард левого желудочка), изменениями морфометрических параметров сердца – в 76,36% (увеличение левого желудочка с развитием диастолической дисфункции I типа), АГ – в 61,82% с преобладанием лабильной формы и миокардиодистрофиями в 12,7%, с преобладанием аритмической формы.
-
Первыми признаками МС у детей с отягощенной наследственностью по метаболическому синдрому является нарушение липидного обмена в виде снижения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (8% детей) или повышение артериального давления выше возрастных норм (6% случаев).
-
АГ, являясь одним из компонентов МС и одновременно заболеванием сердечно-сосудистой системы, имеет устойчивую положительную корреляционную связь с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы (увеличение левого желудочка, диастолическая дисфункция I типа, нарушения процессов реполяризации и синусовая тахикардия) (r=0,56-0,42, р<0,001), и с избыточной массой тела (r=0,48, р<0,001).
-
Дети с метаболическим синдромом относятся к группе высокого риска по развитию изменений ССС. Среди факторов риска наибольшее значение имеют наследственная отягощенность по ИБС и инсультам, ожирению, хроническая внутриутробная гипоксия плода, АГ и гипоталамический синдром.
