Введение к работе
Актуальность темы. Проблема часто болеющих детей (ЧБД) – одна из наиболее актуальных в современной педиатрии, имеющая важную социальную значимость (Баранов А.А., Ильин А.Г., 2011; Яковлева Т.В. и соавт., 2011). На долю острых респираторных инфекций (ОРИ) приходится более 90% всех заболеваний респираторной системы (Заплатников А.Л., 2006; Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., 2009). Ежегодно у детей регистрируется до 70 тыс. случаев острых респираторных заболеваний на 100 населения, которые приводят к нарушению физического и нервно-психического здоровья, снижают социальную адаптацию и наносят значительные финансово-экономические потери. Группа ЧБД в детской популяции составляет от 15 до 75% и не имеет тенденции к сокращению (Коровина Н.А. и соавт., 2008; Самсыгина Г.А., 2013; Мизерницкий Ю.Л. и соавт., 2009)
Восприимчивость детей к ОРИ связана со снижением иммунологической реактивности, имеющей разнообразные причины, что требует назначения целенаправленной и специфической терапии (Заплатников А.Л. и соавт., 2013; Баранов А.А., 2006; Безруков К.Ю., 2011). Одним из многочисленных факторов риска, формирующих низкую резистентность детей к ОРИ, относится персистенция оппортунистических, прежде всего герпесвирусных инфекций (Бабченко И.В. и соавт., 2011) Особую актуальность приобретает Эпштейна-Барр вирусная инфекция (ЭБВИ), уровень популяционного иммунитета которой среди дошкольников достигает 80%, а среди взрослого населения приближается к 100%, имеющая полиморфную клиническую симптоматику (Hjalgrim H., 2009; Чернышева О.Е., 2008; Крамарев С.А., 2012; Кудин А.П, 2012; Боковой А.Г., 2007; Учайкин В.Ф., 2006; Симовоньян Э.Н., 2007). Установлено, что вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), являясь иммунотропным, вызывает вторичное иммунодефицитное состояние, обусловленное прямым инфицированием В- и Т-лимфоцитов, естественных киллеров, нейтрофилов, макрофагов. Возникающая иммуносупрессия, является причиной возникновения повторных ОРИ, провоцируя реактивацию хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции (ХЭБВИ), а инфицированные дети формируют группу ЧБД. В то же время под маской ОРИ может реализоваться реактивация хронической ЭБВИ. Так или иначе, у 43-85% ЧБД регистрируются активные формы герпесвирусных инфекций. (Бабаченко И.В., 2010; Фролов А.С., 2010, Краснов В.В., 2011 ).
У детей Эпштейна-Барр вирусная инфекция (ЭБВИ) имеет полиморфную клиническую картину. Удельный вес традиционно ассоциируемого с ВЭБ инфекционного мононуклеоза (ИМ), который на сегодня является полиэтиологичным заболеванием (Крамарь Л.В., 2012) в общей структуре ЭБВИ составляет всего 18%. В последние годы установлен феномен нарастания первично хронических форм, которые ввиду неспецифичности и многообразия клиники зачастую не верифицируется. На сегодня не вызывает сомнения причастность ВЭБ к перинатальному инфицированию детей, но до конца не ясна роль и место ЭБВИ в патологии новорожденных. При этом клинико-лабораторные особенности течения перинатальной и различных форм приобретенной ЭБВИ изучены недостаточно.
Результаты катамнеза показывают, что 68% детей через год после перенесенного ИМ, относятся к группе ЧБД, а дети с ХЭБВИ в 100% являются часто болеющими (Дрыганова М.Б. и соавт., 2012; Симовоньян Э.Н., 2007). Однако изучение исходов ЭБВИ после перенесенного заболевания в зависимости от формы инфекции (острая первичная или реактивация хронической), а также влияние этих форм ЭБВИ на формирование группы ЧБД не проводилось.
Значимость проблемы ЭБВИ среди ЧБД и индуцированный ВЭБ вторичный иммунодефицит диктует необходимость новых подходов к лечению с использованием различных схем этиотропной терапии. Однако, обоснованный подход и четкие рекомендации по применению препаратов с противовирусной и иммуномоделирующей активностью в зависимости от варианта течения инфекции и репликативной активности вируса на момент назначения лечения, в литературе отсутствуют. Это послужило поводом для проведения данного научного исследования, имеющего важное медико-социальное значение.
Цель диссертационной работы: изучить клинико-лабораторные особенности различных форм ЭБВИ у детей и их влияния на формирование группы ЧБД для дифференцированного подхода к ее терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-лабораторные особенности различных форм приобретенной ЭБВИ у детей, ее исходы и роль в формировании группы ЧБД.
-
Изучить особенности течения перинатальной ЭБВИ.
-
Проанализировать эффективность этиотропной терапии в составе комплексного лечения различных форм ЭБВИ у детей.
-
Разработать алгоритм дифференцированного подхода к лечению различных форм ЭБВИ для оптимизации комплексной терапии ЧБД.
Научная новизна:
-
Изучена зависимость формирования группы ЧБД от различных форм ЭБВИ у детей.
-
Уточнена частота и факторы риска перинатальной ЭБВИ и ее влияние на состояние здоровья детей первого года жизни.
-
Проведен анализ эффективности этиотропной терапии с учетом репликативной активности ВЭБ.
-
Разработан алгоритм дифференцированного подхода к обследованию ЧБД, лечению и диспансерному наблюдению пациентов с различными формами ЭБВИ.
Практическая значимость:
Использование полученных в ходе настоящего исследования новых знаний о закономерностях перинатального инфицирования ВЭБ для практического здравоохранения позволило выделить группу риска детей периода новорожденности, нуждающихся в обследовании на ЭБВИ с целью верификации перинатальной инфекции с последующей диспансеризацией и лечением. В клиническую практику внедрен дифференцированный подход к применению этиотропной терапии в составе комплексного лечения у детей с ЭБВИ в зависимости от формы инфекции с учетом репликативной активности ВЭБ с целью оптимизации комплексной терапии ЧБД.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Одним из факторов формирования группы ЧБД является ЭБВИ, протекающая в различных клинических формах и влияющая на состояние иммунологической реактивности ребенка.
2. Перинатальная ЭБВИ характеризуется отсутствием специфических клинических проявлений и повышает риск осложненного течения ОРЗ на первом году жизни.
3. Риск перинатального инфицирования ВЭБ выше у женщин, проживающих в городе, имеющих вредные привычки, осложненное течении беременности при наличии у них активной ЭБВИ во время беременности.
4. Эффективность этиотропной терапии ЭБВИ у детей зависит от времени инфицирования, формы инфекции и репликативной активности вируса на момент начала терапии.
5. Дети группы ЧБД требуют дифференцированного подхода к лабораторному обследованию на ЭБВИ, при выявлении инфекции - обязательному диспансерному наблюдению с целью оптимизации иммунотропной терапии.
Личный вклад автора:
Лично автором проведено планирование работы, поиск и анализ литературы по проблеме диссертации. Автором непосредственно осуществлялся отбор пациентов, проводился клинический осмотр, назначение лабораторного и инструментального обследования. Автором проведен клинико-лабораторный мониторинг детей в течение года с использованием серологических, молекулярно-генетических, иммунологических методов исследования. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного состава, применением современных методов статистической обработки информации.
Апробация работы:
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на городской конференции «Актуальные вопросы детских инфекций» (Воронеж, 2011), Всероссийской с международным участием научно-методической конференции «Проблемы здоровьесбережения дошкольников, учащихся и студентов. Новые здоровьесберегающие тенденции в фармации и медицине» (Воронеж, 2011), областной научно-практической конференции, посвященной 75-летию БУЗ ВО «Областная детская клиническая больница №2» (Воронеж, 2012), Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санк-Петербург, 2012), областной юбилейной конференции «Достижения и перспективы диагностики, лечения и профилактики инфекционных заболеваний у детей», посвященной 80-летнему юбилею доцента кафедры детских инфекционных болезней ВГМА им. Н.Н. Бурденко Коноплиной Л.М.
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр детских инфекционных болезней, пропедевтики детских болезней и педиатрии и госпитальной и поликлинической педиатрии.
Результаты внедрения:
Результаты настоящей работы внедрены в практическую деятельность БУЗ ВО ОДКБ № 2, и детских городской поликлиник и родильных домов г. Воронежа. Полученные данные используются при проведении практических занятий со студентами 6 курса педиатрического факультета ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ.
Публикации:
По материалам выполненных исследований опубликовано 28 работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы:
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (191 отечественных и 59 зарубежных источника). Содержит 22 таблицы и 16 рисунков.
