Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы оказания абилитационной помощи детям раннего возраста (обзор литературы) 11
1.1. Принципы и методы оценки состояния здоровья детей раннего возраста в условиях детской поликлиники 11
1.2. Организация профилактики и оказание помощи детям с нарушениями развития в раннем возрасте 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
Глава 3. Особенности состояния здоровья детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития 54
3.1. Характеристика нервно-психического развития и поведения детей раннего возраста 54
3.2. Сравнительный анализ состояния здоровья детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития и с развитием, соответствующим возрасту 61
3.3. Иммунологическое исследование состояния нервной системы 72
Глава 4. Эффективность абилитационных мероприятий детям раннего возраста 80
4.1. Динамика нервно-психического развития детей в ходе проведения абилитационных мероприятий 80
4.2. Качество жизни детей при выполнении абилитации 85
4.3. Алгоритм комплексной медико-психологической абилитации детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития в амбулаторно-поликлинических условиях . 90
Заключение 94
Выводы . 107
Рекомендации для внедрения в практику . 109
Библиографический список
- Организация профилактики и оказание помощи детям с нарушениями развития в раннем возрасте
- Сравнительный анализ состояния здоровья детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития и с развитием, соответствующим возрасту
- Иммунологическое исследование состояния нервной системы
- Алгоритм комплексной медико-психологической абилитации детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития в амбулаторно-поликлинических условиях
Организация профилактики и оказание помощи детям с нарушениями развития в раннем возрасте
Одними из направлений деятельности детской поликлиники в охране здоровья детей раннего возраста являются мероприятия по профилактике и улучшению качества оказания помощи детям с нарушениями развития в раннем возрасте. Ранняя помощь обеспечивается теоретико-методологическими концепциями абилитационной помощи детям. Это область междисциплинарного знания, рассматривающая теоретические и практические основы комплексного обслуживания детей первых месяцев и лет жизни из групп медицинского, генетического и социального риска отставания в развитии. В настоящее время ведущие ученые России к одной из острых проблем профилактической педиатрии относят недостаточное развитие системы оказания комплексной реабилитационно-абилитационной помощи, в чем особенно нуждаются дети с хронической патологией, ограниченными возможностями здоровья и инвалиды [10, 126, 127, 157, 160]. Многие исследователи отмечают, что существенным резервом укрепления здоровья детей следует считать методы медико-социальной помощи на этапе раннего вмешательства на базе медицинских учреждений, оказывающих детям первых лет жизни абилитационную помощь [61, 83, 122, 136, 154, 156, 215]. Технология раннего вмешательства создает реальные предпосылки решения важной медико-социальной проблемы – профилактики нарушений развития детей в раннем возрасте. В ряде работ отмечено, что технологии подобного рода, являющиеся комплексными по структуре и пограничными в области медицины, психологии, педагогики, социологии должны быть применены в процессе взаимодействия не только непосредственно специалистов, но и соответствующих ведомств [34, 136, 161].
Однако в большинстве городов России на сегодняшний день не сложилась система мониторинга состояния младенцев, раннего выявления проблем и помощи семьям, воспитывающим детей с трудностями развития, хотя необходимость в этом давно назрела [155]. Таким образом, мы имеем общественно значимую проблему, связанную с необходимостью ранней профилактики нарушений развития в более расширенной форме и требующую иных технологических решений, нежели это реализуется органами здравоохранения. Данные литературы показывают, что в целях обеспечения эффективной помощи детям раннего возраста с нарушениями развития учреждения системы здравоохранения осуществляют поиск инновационных форм и методов профилактики и оказания помощи. Исследователи отмечают, что для ее решения требуются разработка программ медико-социального сопровождения, а также штат подготовленных медицинских работников и других специалистов [46, 139, 156]. Ранняя комплексная помощь призвана влиять на улучшение условий развития младенцев и детей раннего возраста с ограниченным потенциалом возможностей, а также детей, чье развитие обусловлено действием множественных факторов риска.
Новизна технологии «Раннего вмешательства» заключается в комплексном подходе, когда междисциплинарная команда специалистов – педиатр, невролог, психолог, дефектолог, врач ЛФК и другие специалисты – одновременно ведут прием с диагностикой состояния развития ребенка, разрабатывают программы сопровождения ребенка и семьи. Как показывает опыт работы специалистов с детьми раннего возраста, чем раньше выявлены нарушения в развитии ребенка, тем эффективнее помощь специалистов в преодолении этих нарушений [31, 82, 162, 193].
Многие исследователи подчеркивают, что целенаправленная абилитационная деятельность должна начинаться сразу после выявления особых потребностей ребенка и предусматривать лечебно-педагогическую коррекцию двигательной, психической и речевой сферы детей [88, 94, 140, 164. 213]. Как показывают результаты исследований, ранняя помощь ребенку позволяет более эффективно компенсировать нарушения в его психофизическом развитии и тем самым смягчить, а возможно, и предупредить вторичное отклонение [96, 142, 209]. Опыт последних лет свидетельствует о том, что комплекс лечебных, педагогических, логопедических и других мероприятий надо начинать уже на первом году жизни.
Сравнительный анализ состояния здоровья детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития и с развитием, соответствующим возрасту
Всемирной Организацией Здравоохранения здоровье определяется как не только отсутствие болезней, но и состояние полного физического, психического и социального благополучия.
При изучении состояния здоровья детей раннего возраста нами проведена сравнительная оценка показателей анамнеза, физического развития, структуры заболеваемости и показателей детско-родительских отношений между детьми с задержкой НПР и детьми с развитием, соответствующим возрасту.
Анализ данных анамнеза показал, что у 58,6% матерей обследованных детей наблюдалось отягощенное течение беременности и родов. При этом в основной группе этот показатель составил 59,6%, в контрольной группе – 57,3%.
Ведущие позиции среди неблагоприятных факторов антенатального и интранатального периодов занимали угроза прерывания беременности (21,8% в основной группе и 12,7% в контрольной группе); экстрагенитальная патология матери (по 16,4 % в каждой группе) (таблица 3.7). Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС было диагностировано у 26,8% детей основной группы и у 20,9% детей контрольной группы. Данная патология проявлялась синдромом двигательных нарушений у 92,5% детей основной группы и у 94,7% детей контрольной группы, гипертензионно-гидроцефальным синдромом у 40,7% детей основной группы и у 22,3% детей контрольной группы. Неонатальная желтуха наблюдалась у 19,6% детей основной и у 27,3% детей контрольной групп.
Возраст, мес.
По данным оценки физического развития всех обследованных детей только у 12,8% наблюдались отклонения в развитии (таблица 3.8). Наиболее часто встречался дефицит массы тела при нормальных показателях роста (6,8% детей), а так же низкорослость (у 3,4% детей). Дефицит массы тела преобладал у детей на втором году жизни (9,1%), низкий рост – у детей младенческого возраста (4,6%). 1
Сравнительная характеристика физического развития между детьми основной и контрольной групп показала, что у детей с задержкой НПР отклонения в показателях физического развития встречались в 7,4 раза чаще, чем у детей с развитием, соответствующим возрасту (таблица 3.9).
Дефицит массы тела при нормальных ростовых показателях у детей основной группы встречался в 11,1% случаев, в контрольной – в 1,4% случаев; низкий рост – в 5,4% случаев, а в контрольной группе – в 0,9% случаев.
Гармоничное развитие преобладало над дисгармоничным за счет детей контрольной группы (97,3%).
Анализ заболеваемости обследованных детей первого года жизни выявил лидирующую позицию отдельных состояний, возникших в перинатальном периоде. Показатели родовых травм нервной системы составили 311,5%о в основной группе и 250%о в контрольной группе. На втором месте в основной группе расположились врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (30,8%о), среди которых наиболее часто встречалась трисомия 21-й хромосомы. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в виде вальгусной деформации имели третье ранговое место в основной группе (26,9%о) и второе ранговое место в контрольной группе (19,2%о) (таблица 3.10).
N – количество обследованных детей соответствующих групп У детей на втором и третьем годах жизни преобладали нарушения в эмоциональном состоянии, патологические привычные действия, а также нарушения сна. У пациентов основной группы данные отклонения встречались чаще по сравнению с детьми контрольной группы (p 0,05) (таблицы 3.13, 3.14).
Корреляционный анализ показал, что нарушения поведения имеют умеренную прямую корреляционную связь (р 0,05) с нарушением детско-родительских отношений. В свою очередь нарушение детско-родительских отношений имеют умеренную прямую корреляционную связь (р 0,05) с задержкой психо-речевого, социального развития и нарушением поведения.
По данным ВОЗ функционирование семьи является неотъемлемой частью здорового развития молодых людей. Качество взаимоотношений внутри семьи имеет более важное значение, чем ее структура. Дети грудного и раннего возрастов особенно нуждаются в безопасных, стабильных и поддерживающих домашних условиях. Создание хорошего климата для их развития является инвестицией с пожизненными дивидендами: он не только защитит детей от физических проблем для здоровья, но и окажет необходимую поддержку их физическому, социальному и эмоциональному развитию.
В рамках исследования психологии материнства Г.Г. Филиппова оценивает материнское отношение на основе поведенческих, когнитивных и эмоционально-оценочных компонентов, которые в совокупности составляют суммарный показатель отношения матери к ребенку в каждый момент их взаимодействия [151].
В рамках исследования детско-родительских отношений была проведена оценка следующих типов родительского отношения: адекватный – отношение к ребенку как к субъекту; ориентация на собственные ощущения в определении состояния ребенка; рано появившаяся материнская компетентность;
Иммунологическое исследование состояния нервной системы
Проведено исследование состояния здоровья детей первых трех лет жизни и двух методик оказания абилитационной помощи с целью научного обоснования эффективности комплексной медико-психологической абилитации детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития с учетом особенностей их состояния здоровья в амбулаторно-поликлинических условиях.
Базой исследования служила ГАУЗ ДГП №9 г.Казани. Объектами исследования явились: дети раннего возраста (от 0 до 3-х лет), находящиеся на медицинском обеспечении в ГАУЗ ДГП № 9, их законные представители (родители), а также медицинские работники, проводившие абилитацию.
Для сбора материала и интерпретации полученных данных использовался комплекс методов: библиометрический, аналитический, сравнительный, клинико-анамнестический, клинический, иммуноферментного анализа, социологический, статистический, системного подхода.
В соответствии с поставленными задачами программа настоящего исследования включала ряд последовательных этапов.
На первом этапе изучена отечественная и зарубежная литература о принципах и методах оценки состояния здоровья детей раннего возраста в условиях детской поликлиники, а также по вопросам профилактики и оказания помощи детям с нарушениями развития в раннем возрасте. Для этого выборочно было использовано 222 литературных источника, в том числе 171 – отечественных и 51 – иностранных авторов.
По данным литературного обзора установлено, что первые годы жизни являются самыми благоприятными для формирования личности ребенка и развития его мозга, поэтому адекватная оценка состояния здоровья детей и своевременно выявленные нарушения в развитии ребенка в этом возрасте, а также вовремя оказанная помощь способствуют значительному или полному преодолению нарушений развития у детей раннего возраста. Однако, несмотря на большое многообразие существующих форм и методов абилитации, к одной из острых проблем профилактической педиатрии относят недостаточное развитие системы оказания комплексной абилитационной помощи, в чем особенно нуждаются дети раннего возраста с задержкой нервно-психического развития. Изложенное диктует потребность активного внедрения инновационных технологий абилитации в поликлинической педиатрии.
Технология раннего вмешательства, как новая комплексная медико-социальная услуга, создает реальные предпосылки решения важной проблемы – профилактики нарушений развития детей в раннем возрасте. А раннее медицинское, социальное, психолого-педагогическое сопровождение семьи, воспитывающей ребенка с ограниченными возможностями, позволит если не полностью исключить, то значительно ослабить степень ограничений жизнедеятельности, получить в лице семьи надежного союзника в процессе дальнейшей абилитации ребенка. Использование в детской поликлинике технологии раннего вмешательства должно обеспечить оптимальную абилитацию детей, их полноценную социальную адаптацию и интеграцию в общество. Кроме того, внедрение абилитационных технологий в амбулаторно-поликлиническую практику может способствовать укреплению профилактического звена в педиатрии раннего возраста, позиционированию его как приоритетной формы работы в педиатрической практике.
На втором этапе проведена оценка физического и нервно-психического здоровья детей раннего возраста, заболеваемости, социально-психологической и поведенческой характеристики детей, находившихся на медицинском обеспечении в ГАУЗ ДГП №9 г. Казани, а также иммунологическое исследование состояния нервной системы этих детей.
Анализ анамнестических данных показал, что у 58,6% матерей обследованных детей наблюдалось отягощенное течение беременности и родов. При этом в основной группе этот показатель составил 59,6%, в контрольной группе – 57,3%. Лидирующие позиции среди неблагоприятных факторов антенатального и интранатального периодов занимали угроза прерывания беременности (21,8% в основной группе и 12,7% в контрольной группе); экстрагенитальная патология матери (по 16,4% в каждой группе).
Оценка физического развития показала, что у 12,8% обследованных детей наблюдались отклонения в развитии. Наиболее часто имелся дефицит массы тела при нормальных показателях роста - у 6,8% детей, а так же низкорослость - у 3,4% детей. Дефицит массы тела преобладал у детей на втором году жизни (9,1%), низкий рост - у детей младенческого возраста (4,6%). Гармоничное развитие выявлено у 97,3% детей контрольной группы и лишь у 79,3% пациентов основной группы (р 0,05).
Анализ заболеваемости обследованных младенцев выявил лидирующую позицию отдельных состояний, возникших в перинатальном периоде. Показатели родовых травм нервной системы составили 311,5%о в основной группе и 250%о в контрольной группе. На втором месте в основной группе расположились врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (30,8%о), среди которых наиболее часто встречался синдром Дауна (11,5%о). Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в виде вальгусной деформации имели третье ранговое место в основной группе (26,9%о) и второе ранговое место в контрольной группе (19,2%о). В возрастной категории от года до трех лет ведущую позицию занимали болезни нервной системы (у детей основной группы - 258,3%о, у детей контрольной группы - 116,6%о) с преобладанием неуточненных энцефалопатий (195,8%о) у детей с задержкой НПР и абсолютным доминированием у детей с нормальным нервно-психическим развитием; далее следовали болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (104,2%о и 62,5%о, соответственно), проявлявшиеся заболеванием М21.0 (вальгусная деформация).
Алгоритм комплексной медико-психологической абилитации детей раннего возраста с задержкой нервно-психического развития в амбулаторно-поликлинических условиях
Оценка результатов иммунологического исследования состояния нервной системы с точки зрения мультипараметрического анализа и соотнесение их с имеющимися данными оценки нервно-психического развития может служить хорошим инструментарием в части выбора тактики ведения детей раннего возраста, входящих в группу риска по формированию задержки НПР.
На третьем этапе проанализирована эффективность абилитационных мероприятий с использованием стандартных методов и по технологии раннего вмешательства в амбулаторно-поликлинических условиях.
Абилитация стандартными методами оказания медицинской помощи включала этапы диагностики и непосредственно абилитации. На первом этапе осуществлялась диагностика отклонений в раннем онтогенезе и прогноз состояния здоровья; оценка сведений за период, предшествующий осмотру; оценка физического и нервно-психического развития; оценка резистентности, диагностика и оценка функционального состояния организма; выдача заключения о состоянии здоровья ребенка. На этапе абилитации детям с задержкой нервно-психического развития проводились общеукрепляющие и физиотерапевтические процедуры (массаж, электрофорез, синусоидальные модулированные токи, гимнастика), беседы с врачом, а также фармакотерапия в домашних условиях, носящая в основном симптоматический характер, так как патогенетического лечения перинатальных поражений центральной нервной системы до настоящего времени не существует.
Другим анализируемым направлением явилась программа абилитационной помощи детям раннего возраста с задержкой НПР по технологии раннего вмешательства, разработанной и внедренной Санкт-Петербургским Институтом раннего вмешательства. По данной технологии абилитационная система ранней помощи детям с отклонениями в развитии включала ряд этапов.
Этап выявления детей, нуждающихся в абилитации, включал в себя информирование специалистов и родителей о технологии раннего вмешательства посредством ознакомительных лекций, семинаров, конференций, выявление детей путем анкетирования родителей с использованием KID- и RCDI-шкал, направление пациентов в кабинет раннего вмешательства участковыми педиатрами и по запросу родителей.
Этап сопровождения и поддержки развития детей раннего возраста и их семей состоял из последовательных мероприятий: первичного приема (с интерпретацией жалоб родителей, данных анамнеза, скрининга зрения и слуха, оценкой развития по опросникам для родителей KID- и RCDI-, междисциплинарной оценкой специалистов (педиатр, невролог, психолог, логопед-дефектолог); консультирования; динамического наблюдения; дополнительного обследования у узкопрофильных специалистов; интенсивных программ абилитации по технологии раннего вмешательства (в свою очередь состоящих из разработки программы сопровождения ребенка и семьи, междисциплинарного обслуживания семьи и ребенка по разработанным программам и отслеживания эффективности раннего вмешательства).
Непосредственно абилитация по технологии раннего вмешательства заключалась в проведении комплекса медико-психологических мероприятий, направленных на развитие психомоторных навыков, коррекцию поведенческих нарушений путем систематических терапевтических и развивающих занятий, как в условиях поликлиники, так и дома; обучение родителей методам и приемам занятий в домашних условиях; динамическое наблюдение за состоянием развития ребенка; консультирования семьи.
Программы абилитации включали: коррекцию мышечного тонуса, сенсорную стимуляцию, развитие моторики и координации, психо-речевых и социальных навыков с учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка.
Работа с ребенком и семьей проводилась в форме индивидуальных и групповых занятий 2 раза в неделю с участием специалиста по двигательному развитию (инструктор лечебной физкультуры), медицинского психолога, логопеда-дефектолога. В процессе занятий проводилось обучение родителей методам и приемам занятий с детьми в домашних условиях, раздавался методический материал. Врач педиатр консультировал родителей по вопросам развития и состояния здоровья ребенка, вскармливания, назначал дополнительные методы обследования и консультацию узкопрофильных специалистов (по необходимости). Оценка эффективности осуществлялась через 6 месяцев. Формирование детско-родительских отношений строилось на том, чтобы дать родителям необходимые знания, предоставляя им тем самым возможность самим строить близкие и доверительные отношения с ребенком.
Анализ показал, что после проведения абилитации по технологии раннего вмешательства у детей 1-й подгруппы установлено достоверное снижение в частоте нарушений развития речевых навыков с 96,4% до 29,1%, сенсорных навыков – с 92,7% до 18,2%, моторных навыков – с 70,9% до 21,8%, социальных навыков – с 87,3% до 9,1%, навыков и умений – с 81,8% до 9,1%.
Во 2-й подгруппе имелось нарастание частоты задержки речевого развития с 93,5% до 96,8% при снижении удельного веса задержки сенсорного развития с 93,5% до 80,6% (р 0,05). Достоверное улучшение развития социальных навыков наблюдалось у 22,6% детей (с 90,3% до 67,7%). Также отмечена положительная динамика по показателю задержка развития навыков и умений (с 87,1% до абилитации против 61,3% после абилитации) (р 0,05).
