Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Инвазивный кандидоз (обзор литературы)
1.1 Современное представление о распространенности инвазивного кандидоза...10
1.2 Факторы риска развития инвазивного кандидоза 13
1.3 Этиология внутрибольничного инвазивного кандидоза .15
1.4 Клинические проявления инвазивного кандидоза .19
1.5 Диагностика инвазивного кандидоза .26
1.6 Противогрибковые препараты, используемые для лечения инвазивного кандидоза 32
1.7 Противогрибковая терапия .36
1.8 Летальность больных инвазивным кандидозом .42
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика исследования 45
2.2 Характеристика обследованных больных .45
2.3 Методы обследования больных .46
2.4 Статистическая обработка результатов .52
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Характеристика больных внутрибольничным инвазивным кандидозом 54
3.2 Частота внутрибольничного инвазивного кандидоза .55
3.3 Фоновые заболевания у больных внутрибольничным инвазивным кандидо-зом .57
3.4 Факторы риска развития внутрибольничного инвазивного кандидоза. 58
3.5 Клинико – лабораторные проявления внутрибольничного инвазивного канди-доза 62
3.6 Диагностика внутрибольничного инвазивного кандидоза .64
3.7 Этиология внутрибольничного инвазивного кандидоза .66
3.8 Чувствительность возбудителей инвазивного кандидоза к антимикотическим препаратам (CLSI M27-А3) 70
3.9 Лечение внутрибольничного инвазивного кандидоза .72
3.10 Оценка выживаемости больных внутрибольничным инвазивным кандидо-зом 74
3.11 Алгоритм диагностики и лечения инвазивного кандидоза .81 3.13 Описание клинических случаев инвазивного кандидоза 81
Глава 4. Заключение 87
Выводы .94
Практические рекомендации 94
Список сокращений, принятых в диссертации .96
Список литературы 98
- Этиология внутрибольничного инвазивного кандидоза
- Противогрибковые препараты, используемые для лечения инвазивного кандидоза
- Характеристика обследованных больных
- Чувствительность возбудителей инвазивного кандидоза к антимикотическим препаратам (CLSI M27-А3)
Этиология внутрибольничного инвазивного кандидоза
Популяционные исследования были проведены в США, Дании, Швейцарии, Финляндии, Австралии и Англии.
Согласно опубликованным данным, показатели распространенности ИК увеличились в Европе и США с 1970-х до начала 1990-х годов и после 1990-х годов произошла стабилизация заболеваемости ИК [164, 17, 192]. CDC первый обратил внимание на снижении численности популяции из-за ИК за период с 1992 по 1993 года [143]. Согласно этим данным, частота ИК 7,28 на 100000 населения в год. Исследование, проведенное Zilberberg и др. в другом районе США, показало, что распространенность ИК в 2000 г. составляла 3,65 на 100000 населения, а в 2005 г. возросла до 5,56 на 100000 населения, при этом зафиксировано увеличение случаев внутрибольничной кандидемии с января 2000 г. по декабрь 2005 г. на 50% [207]. Региональные различия заболеваемости в США более заметны в исследованиях проведенных CDC: в Атланте, штат Джорджия в период с 1992-1993 гг. распространенность ИК составила 8,7 / 100000 населения, в период с 2011 г. возросла до 13,3 на 100000 населения, в Балтиморе, штат Мэриленд с частота ИК в 1998-2000 гг. составляла 24 на 100000 населения, а в 2008-2011 гг. уже 26,2 на 100000 [186, 72]. По данным исследования National Center for Health Statistics распространенность ИК в США составляет 8 / 100000 населения в год [137]
В Дании согласно национальным наблюдательным исследованиям частота ИК в период с 2004-2009 гг. составила 8,6 на 100000 жителей, а в 2010-2011 гг. уже 9,4 на 100000 [156, 97]. Более низкая частота зарегистрирована в Финляндии и Швеции. В Финляндии согласно данным исследования Poikonen и др. в период с 2004 - 2007 гг. средняя ежегодная частота ИК составила 2,86 на 100000 населения [184]. В Швеции за исследуемый период с 2005 – 2006 гг. частота ИК составила -4,2 на 100000 жителей [68].
Общепопуляционное исследование в Австралии с 2001 по 2004 гг. показало, что распространенность ИК составляет 1,81 случаев на 100000 населения. Chen и др. определили, что уровень заболеваемости был самым высоким среди детей и взрослых в возрасте от 65 лет и старше (24,8 и 13,7 / 100000 населения, соответственно) [32].
В Англии и Уэльсе обще годовая заболеваемость ИК составила 1,52 / 100000 населения. Исследования частоты ИК у детей подтверждают данные Австралийских ученых. Заболеваемость ИК среди детей до 1 года значительно выше, чем у взрослых и детей из других возрастных групп и составляет 11/100000 [197].
Количество общепопуляционных исследований ограничено, но есть данные многоцентровых исследований. Многоцентровые исследования отличаются от общепопуляционных тем, что частоту случаев рассчитывают не на популяцию в целом, а на количество госпитализированных в данные стационары.
Согласно национальной статистике с 1996 – 2003 гг. частота ИК в стационарах США составляет 19-24 случаев на 1000 госпитализированных [48]
В Испании было проведено два многоцентровых эпидемиологических исследования в многопрофильных стационарах с 2008-2009 гг. и 2009-2010 гг. Согласно результатам этих исследований частота ИК в 2008-2009 гг. составляла 1,09 на 1000 госпитализированных, в 2009-2010 гг. - 0,92 на 1000 госпитализированных [66, 83].
В Италии зарегистрировано увеличение числа случаев ИК более чем в 3 раза за 10 лет. В 1997-1999 г. частота составляла 0,38 на 1000 госпитализированных в 2009 г. - 1,19 случаях на 1000 поступивших в стационар пациентов [181].
В 2008 – 2010 гг. было проведено исследование, посвященное изучению ИК, в 7 странах, в которых средняя частота ИК составила 1,18 / 1000 госпитализированных. Самый высокий уровень заболеваемости отмечен в Аргентине – 1,95 на 1000 госпитализированных, на втором месте Венесуэла - 1,72 на 1000, в Бразилии частота – 1,38 на 1000, в Гондурасе и Эквадоре частота ИК составляла 0,90 / 1000 госпитализированных, а в Чили – 0,33 на 1000 [8].
В России, как и многих других странах, распространенность внутрибольнич-ного ИК изучена недостаточно. В нашей стране была исследована только частота кандидемии и острого диссеминированного кандидоза (ОДК) в ОРИТ отдельных стационаров. Другие клинические варианты ИК изучены не были. Ранее не изучали частоту ИК в многопрофильном стационаре. Все это не давало четкого представления о распространенности ИК в целом. Многоцентровых исследований посвященных изучению ИК в России не проводили. Данные о распространенности внутрибольничного ИК до настоящего времени оставались неизвестны.
Факторы риска ИК могут быть условно разделены на две группы: факторы, связанные с оказанием медицинской помощи и факторы, связанные с состоянием здоровья самого пациента. Факторы, связанные с оказанием медицинской помощи – это использование различных катетеров, парентерального питания, хирургических вмешательств, а также использование антибактериальных препаратов. Главные факторы риска, связанные с состоянием здоровья самого пациента – это иммунодефицитные состояния, нейтропения, возраст и ухудшающееся клиническое состояние больного из-за основного заболевания [1 , 78 , 75, 85]. Наиболее значимые факторы риска, связаны с оказанием медицинской помощи – это длительная госпитализация или пребывание в ОРИТ [48]. Длительное пребывание в ОРИТ, в свою очередь, включает дополнительные факторы риска, такие как инва-зивные вмешательства и колонизации Candida spp. В последние годы показано, что более важно наличие или отсутствие колонизации, чем число колонизированных областей [23, 22]. Однако выявление поверхностной колонизации только один из факторов риска и не может быть расценен, как индикатор ИК, в то же время, отсутствие Candida-колонизации можно расценить в пользу исключения диагноза ИК [23, 22].
В литературе не мало, исследований, направленных на определение факторов риска кандидемии у пациентов ОРИТ. Во Франции Leroy и др. провели исследование в 180 ОРИТ и выделили следующее факторы риска ИК: хирургические вмешательства, ИВЛ, длительный прием антибактериальных препаратов, нейтро-пению, онкологические и гематологические заболевания [20]. В другом исследовании с помощью многофакторного анализа логистической регрессии были выделены наиболее значимыми факторы риска у больных кандидемией – длительное пребывание в стационаре, наличие ЦВК, полное парентеральное питание и хроническая почечная недостаточность [133].
В связи с увеличением числа случаев ИК, вызванных Candida не-albicans видами потребовало более внимательного рассмотрения факторов риска. Исследо вание, проведенное в Греции с 2001 - 2005 гг. показало, что независимыми факто рами риска для развития ИК, обусловленного Candida не-albicans видами являют ся применение глюкортикостероидов, наличие ЦВК и кандидурия [198]. Подобное исследование, проведенное в США с 1995 по 2005 гг. выявили важные факторы риска развития кандидемии – прием флуконазола в анамнезе и наличие ЦВК [146]. Национальное проспективное исследование в Австралии, проведенное в 2001-2005 гг. в 50 ОРИТ, выявил следующие значимые факторы риска развития Candida не-albicans инфекции: назначение системных противо грибковых препаратов в анамнезе, хирургические вмешательства на органах ЖКТ, старший возраст, и внутривенное употребление наркотиков [42].
Таким образом, основными факторами риска развития ИК являются перенесенные операции на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), перитонит, ожоги, использование антибиотиков широкого спектра действия, ЦВК и другие инвазивные устройства, парентеральное питание, длительная ИВЛ, гемо- и пери-тониальный диализы, длительное пребывание в ОРИТ и тяжелая степень тяжести состояния больного, согласно APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation – шкала оценки острых и хронических функциональных изменений) -[191, 29, 190, 72]. Кроме того, важным фактором риска для развития микотиче-ской инфекции является поверхностная колонизация грибами Candida spp.[72, 201].
Противогрибковые препараты, используемые для лечения инвазивного кандидоза
Проблема инвазивных микозов, обусловленных Candida spp. связана с высокими показателями общей 46% до 75% и атрибутивной летальности от 5% до 71% [115, 57, 133, 89]. Учитывая тяжесть состояния этих больных возникают трудности в оценке роста смертности и увеличения длительности пребывания в стационаре за счет ИК [108]. Для того, чтобы лучше оценить вклад инфекционного процесса в летальность и в увеличение длительности пребывания в стационаре были проведены когортные исследования [57, 31, 108, 129, 203, 195]. В двух проведенных популяционных исследованиях была выявлена разница в летальности и увеличении длительности пребывания в стационаре между пациентами ИК и контрольной группой с подобными основными заболеваниями. Высокий уровень летальности и более длительная госпитализация были характерны для больных, у которых развился ИК [108, 203].
Летальности от кандидемии и ИК была оценена в когортных ретроспективных исследованиях, проведенных в отдельных учреждениях [31, 129] и в контексте эпидемиологических обследований населения [108, 195, 45] по данным которых летальность остается высокой. В ходе этих исследований получены достоверные результаты увеличения летальности за счет ИК [203]. Кроме того, эти данные свидетельствуют, что высокая госпитальная летальность больных ИК на настоящее время не меньше, чем летальность в 1980 – 1990 годах [81]. Показатели летальности ИК сопоставимы показателям летальности глобальных инфекционных заболеваний [81, 109, 162, 195]
В проспективных клинических исследованиях оценки смертности от канди-демии ниже (от 5% до 7%), чем в ретроспективных когортных исследованиях (10% до 49%) [40, 30, 45]. Это может быть отчасти из-за выбранного характера критериев включения пациентов в клинические исследования [31, 195]. Кроме того, в ретроспективных исследованиях летальность оценена и на основании выявления Candida spp. в «стерильных» в норме областях в течение 48 ч после смерти или при вскрытии [30] Показатели смертности, не включали смертность пациентов от воздействия связаных с физиологическим инсультом во время последующей инфекции [89, 40, 81, 31].
Показатели летальности помогает определить долю общего коэффициента смертности на фоне эффективной антибактериальной терапии [203]. ИК или кан-дидемия значительно увеличивают показатель общей летальности [99, 89, 109, 31, 108, 76, 203].
Лечение кандидемией часто оказывается недостаточным из-за несвоевременно назначенной антимикотической терапии, назначении препаратов, к которым устойчив Candida spp., недостаточной дозировки препарата, неадекватной продолжительности лечения или отсутствия лечения вообще [99, 89, 109, 31, 108]. Самые высокие показатели госпитальной летальности среди всех причин были зафиксированы при отсутствии надлежащей начальной терапии. Наиболее распространенной причиной летальности были отсутствие первоначальной эмпирической терапии. Отсутствие или задержка в терапии непосредственно увеличивали смертность [89, 109].
Проведенное исследование в многопрофильном стационаре показало, что отсутствие соответствующей противогрибковой терапии в течение 12 часов после получения первого положительного посева крови – является независимым предиктором госпитальной летальности. Другие исследования показали, что задержка начала адекватной антимикотической терапии 24 ч [109] и 48 ч [89] была независимо связаны со смертностью у пациентов кандидемией. Демографическое исследование в Испании показало, что удаление сосудистых катетеров, в дополнение к назначенной противогрибковой терапии, назначенной по крайней мере на 5 дней, были независимо связаны с уменьшением риска ранней и поздней смертности [99]. Кроме того, в популяционном исследовании в США уровень смертности был ниже среди пациентов, получавших адекватное ( 7 дней) лечение канди-демии (11% в Коннектикуте и 16% в Балтиморе и Балтимор, штат Мэриленд), чем среди пациентов, которые получают не адекватное лечение (31% в Коннектикуте и 41% в Балтиморе и округе Балтимор) [89, 108]. Таким образом, изучение летальности пациентов ИК и определение факторов влияющих на выживаемость остается самой актуальной задачей на сегодняшний день во всем мире. В России выживаемость пациентов ИК изучена недостаточно, нет четкого представления о глобальности этой проблемы. Не изучены факторы, влияющие на выживаемость пациентов страдающих данной патологией. До настоящего момента крупных многоцентровых исследований по изучению выживаемости не проводили. Не была оценена совокупность данных влияющих на выживаемость.
Проведено проспективное (по времени сбора данных и формированию выборки), многоцентровое исследование с ретроспективным анализом исходных характеристик до подтверждения диагноза, динамическим (по временным параметрам) и обсервационным (по отсутствию или наличию вмешательства).
Исследование проведено в 26 многопрофильных стационарах 12 городов России. Исследование было выполнено в течение 3 лет (с октября 2011 г. по сентябрь 2014 г.).
Характеристика обследованных больных Для реализации поставленных в работе задач создан регистр больных ИК, в который включили 242 пациента «доказанным» внутрибольничным ИК по критериям EORTC/MSG 2008 г.
Исследуемую группу составили взрослые пациенты, в возрасте от 18 до 85 лет, медиана – 57,0 (42,060,0), мужчин – 56 % , женщин – 44%. В хирургических ОРИТ находились на лечении 156 пациентов, в терапевтических ОРИТ – 61 пациентов, в ожоговых отделениях – 9 пациентов и в других отделениях многопрофильных стационаров – 16 пациентов. Мы разделили пациентов на две группы – 171 пациентов хирургических (71%) и 71 пациентов терапевтических отделений (29%). ИК у пациентов хирургического профиля развивался в два раза чаще, чем у пациентов терапевтического профиля.
Среди пациентов хирургических отделений преобладали больные после абдоминальных хирургических патологий, оперативных вмешательств по поводу онкологической патологии и пациенты после тяжелых травм и обширных ожогов. Основную группу пациентов терапевтических отделений составили больные с поражением центральной нервной системы, почек и онкологических заболеваний.
Характеристика обследованных больных
Мы получили высокую частоту достоверности (р 0,001) исходов при разных уровнях СББИ, причем согласованность между переходом с одного уровня на другой и тем самым увеличение частоты благоприятного исхода высокая, коэффициент ранговой корреляции Rg = + 0,87. При этом отношение шансов при переходе с первого на второй уровень составляет 7,62, а при переходе на третий уровень OR = 55,86 по сравнению с первым, что гораздо выше, чем оценка OR для отдельных показателей.
Таким образом, комплексная модель суммарного риска доказывает, что для улучшения показателей выживаемости необходимы замена или удаление ЦВК и назначение антимикотиков в первые сутки, препаратам выбора являются эхино-кандины. Дополнительно необходимо сокращение длительности антибактериальной терапии. Следует учитывать, что неблагоприятными факторами влияющими на выживаемость были APACHE 13, проведение ИВЛ, возраст более 57 лет. Данная категория больных заслуживает большего внимания.
Из анамнеза: в октябре 2012 г. стал отмечать боли в пояснице, иррадиирущие в левое бедро, до колена – обратился к терапевту по месту жительства. Установлен диагноз остеохондроз и назначено соответствующее лечение, без эффекта. В ноябре 2012 г. присоединились жалобы на постепенно распространяющиеся онемение и слабость в ногах, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, сильное потоотделение в вечернее время. 26 ноября резкая отрицательная динамика. Пациент перестал «чувствовать» ноги и не мог произвольно выполнять ими движения, также отмечал онемение подбородка, задержку мочи. С вышеперечисленными жалобами госпитализирован в Сланцевскую центральную районную больницу, а 27 ноября переведен в ЛОКБ в отделение неврологии.
На следующий день была выполнена МРТ органов грудной клетки: от Th1 до L2 – патологическая перестройка костной структуры всех визуализируемых позвонков, без снижения их высоты. Тела Th7 и Th8 позвонков деформированы и пролабируют в сторону позвоночного канала на 3 мм и компремируют дуральный мешок. В позвоночном канале с уровня Th3 до Th5 и паравертебрально на уровне Th4 слева и на уровне Th9 справа – мягкотканый компонент. Спинной мозг на уровне Th3 – 5 отечен, увеличен в объеме.
30 ноября 2012 г. впервые консультирован гематологом ЛОКБ. 04 декабря 2012 г. выполнена ламинэктомия Th 3 – 5 и частично Th2 и Th6, удалено эпи-дуральное объемное новообразование. Проведен гистологический анализ: опухоль представлена диффузным пролифератом атипических крупных лимфоидных клеток с микронекрозами, наличием множественных макрофагов, высокой мито-тической активностью. Атипичные лимфоидные клетки с угловатыми большими ядрами, нежной структурой хроматина, 1 – 2 ядрышками. При иммуногистохими-ческом исследовании атипичные клетки экспрессируют CD20, CD10, Вcl-2, MUM1 и не экспрессируют CD3, CD5, CD23, CD30, CD38. Индекс пролифератив-ной активности высокий, Ki 67 в 90-95% опухолевых клеток. По данным гистологического заключения – диффузная В–клеточная крупноклеточная лимфома.
13 декабря 2012 г. больной переведен в отделение онкогематологии-1 ЛОКБ. 18 декабря 2012 г. выполнена трепанобиопсия костного мозга. По данным светооптическое исследования костного мозга: костные балки не истончены, поверхность балок ровная. В межбалочном пространстве определяется некротический детрит, очаговый фиброз, очаговая пролиферация лимфоидных клеток среднего размера с округлыми ядрами, плотноватым хроматином. При иммуногисто-химическом исследовании лимфоидные клетки экспрессируют CD20, CD10. Гистологическая картина костного мозга соответствует специфическому поражению - диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме, объем поражения примерно 60%.
С декабря 2013 г. по май 2013 г. пациент получил 3 курса ПХТ в режиме СНОР+R, 2 курса ПХТ в режиме М/A+R и 2 курса ПХТ в режиме Hyper CVAD+R. С мая 2013 г. в результате проведенного лечения была достигнута полная неуверенная ПЭТ – негативная ремиссия. В мае 2013 г. пациенту был проведен 8 курс ПХТ в режиме ВЕАМ + R. 05 июня 2013 г. пациенту была выполнена аутологичная трансплантация стволовых клеток костного мозга. Которая осложнилась агранулоцитозом продолжительностью 13 дней, анемия тяжелой степени, затяжной тромбоцитопенией тяжелой степени, мукозитом легкой степени, в течение 7 дней (диарея 2 – 5 раз день, небольшой стоматит). С середины августа 2013 г. отмечена положительная динамика в виде клинического эффекта – появились при некоторых движениях в ногах.
В сентябре 2013 рецидив основного заболевания. Выявлены поражение костного мозга, мягких тканей левого бедра от уровня шейки бедренной кости до средней трети диафиза, увеличились наружные подвздошные лимфатические узлы слева. Перестройка MYC – гена (-) (FISH). Проведено еще 2 курса ПХТ в режиме DexaBeEAM+RR, с положительным эффектом в виде частичной непродолжительной редукция с декабря 2013 г.
В феврале 2014 г. вновь отмечено прогрессирование заболевания. Проведен курс ПХТ в режиме BeGDP+RR, без эффекта. Проведенное лечение привело к осложнениям в виде панцитопении тяжелой степени, нейтропении 3 степени, тяжелой анемия, глубокой тромбоцитопении.
Со 02 марта 2014 г. было отмечено повышение температуры до фебрильных цифр. Назначена антибактериальная терапия (тиенам), и эмпирически был назначен флуконазол 400 мг. 05 марта 2014 г. развился агранулоцитоз, тяжелая анемия и глубокая тромбоцитопения. Лихорадка купировалась.
С 18 марта 2014 г. отмечена фебрильная лихорадка, изменена антимикотиче-ская терапия – назначен амфотерицин В. При посеве крови от 22 марта 2014 г. получен рост Candida krusei. 24 марта 2014 г. появились множественные пятнисто– папулезные высыпания диаметром 0,5 – 1 см на коже голени (рисунок 13).
С целью выявления очагов диссеминации были выполнены соответствующие исследования. При проведении ЭХО – КГ патологии не выявлено. На КТ органов грудной клетки от 26 марта 2014 г выявили очаг в S6 левого легкого, а на УЗИ органов брюшной полости очаг в печени (рисунок 15). Биопсию очагов не проводили, в связи, с чем гистологического подтверждения поражения легких и печени не получено.
Диагноз: Острый диссеминированный кандидоз, обусловленный Candida krusei от 22.03.14 с поражением кожи, вероятным поражением легких и печени.
Лечение: выполнена смена ЦВК, в первые сутки после постановки диагноза. Флуконазол отменен. С 18 марта 2014 г. назначен амфотерицин В 1 мг/кг/сут. В связи с опасением нефротоксичности препарата 31 марта 2014 г. терапия была изменена на микафунгин 100 мг. 03 апреля 2014 по 09 апреля 2014 г. анидулафун-гин 100 мг.
На фоне лечения достигнута положительная динамика в виде купирования лихорадки. 27 марта 2014 г. прекратили появляться свежие элементы на коже, в начале апреля элементы стали разрешаться.
Чувствительность возбудителей инвазивного кандидоза к антимикотическим препаратам (CLSI M27-А3)
Результаты исследования демонстрируют широкую вариабельность этиологии ИК. Нами было выявлено 13 различных штаммов Candida spp., которые вызывали ИК, основными из которых явились Candida albicans (46%), C.parapsilosis (18%), C.glabrata (14%) и C.tropicalis (7%). Полученные нами результаты соответствуют результатам других исследователей (Pfaller M.A., Diekema D.J. 2007, P.G. Pappas, 2006, C. Lass-Flrl 2009, Tortorano A.M., Kibbler C., Peman J., Bernhardt H., 2006, Richardson M., Lass-Flrl C. 2008, Rodloff A.C., Koch D., Schauman R. 2011). Проведенное нами исследование подтверждает данные общемировой тенденции, что основными возбудителями ИК являются Candida не-albicans виды. Но в то же время, C.albicans наиболее частый возбудитель внутрибольничного ИК.
Мы впервые выявили различия в этиологии ИК среди пациентов хирургического и терапевтического профилей, опубликованных данных сравнения на настоящее время нет. Данные сравнительной характеристики этиологии терапевтических и хирургических больных показывают, что для хирургических пациентов основным возбудителями остаются C.albicans (55%), в то время как для терапевтических пациентов основными возбудителями были Candida не-albicans (64%).
Следует заметить, что вторым по частоте возбудителем для хирургических больных был C. parapsilosis (19%), а для терапевтических достоверно чаще C. glabrata (20%) Анализ литературных данных показал, что C. glabrata второй по частоте возбудитель для Северной Америки, Финляндии, Швеции, Швейцарии, Германии, Дании, Великобритании, Африки и Ближнего востока (Pfaller M.A., Diekema D.J., Gibbs D.L., et al. 2010, Messer S.A., Jones R.N., Fritsche T.R., 2006, Steinbach W.J., Roilides E., Berman D., et al., 2012. Pfaller M.A., Moet G.J., Messer S.A., Jones R.N., et al., 2011, Poikonen E., Lyytikinen O., Anttila V.J., et al., 2010 Ericsson J., Chryssanthou E., Klingspor L., et al. 2013, Meyer E., Geffers C., Gastmeier P., Schwab F. 2013, Borg-von Zepelin M., Kunz L., Rchel R., Reichard U., Weig M., Gross U., 2007, Arendrup M.C., Bruun B., Christensen J.J., et al., 2011, Chalmers C., Gaur S., Chew J., et al. 2011). Вторым возбудителем для Латинской Америки и Австралии был C. parapsilosis (Nucci M., Queirozelles F., Alvarado-Matute T., et al., 2013, Chen S., Slavin M., Nguyen Q., et al., 2006, Pfaller M.A., Diekema D.J., Gibbs D.L., et al.2010). Однако, не в одном из этих исследований не представлены сведения о распространенности возбудителя по отделениям.
Мы определили чувствительность Candida spp. к антимикотическим препаратам. Определена чувствительность выделенных культур к флуконазолу, вори-коназолу, каспофунгину и позаконазолу. Подавляющее большинство штаммов было чувствительно к антимикотическим препаратам. Проблема резистентности актуальна лишь для флуконазола, который оказался чувствительный лишь к 75% возбудителей ИК, а дозо–зависимой чувствительностью к нему обладали 13%, что полностью соответствует данным мировой литератур. Полученные данные, позволяют сделать вывод, что флуконазол не подходящий препарат для стартовой терапии ИК. Проведенное исследование доказывает необходимость проведения видовой идентификации возбудителя ИК и определение его чувствительности к антимико-тикам in vitro.
При анализе проводимых лечебных мероприятий, выявили, что замена или замена ЦВК, в первые 24 часа после постановки диагноза ИК, были выполнены 33% пациентов. Антимикотическую терапию проводили 83% внутрибольничным ИК. При этом антимикотики в первые сутки, после постановки диагноза были назначены менее половине всех пациентов. Основным используемым препаратам для лечения внутрибольничного ИК остается флуконазол. Наше исследование демонстрирует, что флуконазол нельзя использовать в качестве препарата первой линии для лечения ИК, в связи с высокой резистентностью, а следовательно и неэффективным лечением. Терапию эхинокандинами, которые являются препаратами выбора для лечения ИК, во всем мире были назначены лишь 16% всех пациентов.
Проблема ИК во всем мире связана с неизменно высокой общей и атрибутивной летальностью. Изучение летальности пациентов ИК и определение факторов влияющих на выживаемость остается самой актуальной задачей на сегодняшний день во всем мире.
Мы установили, что выживаемость пациентов ИК в России составляет 53 %, что сопоставимо с мировыми данными [Diekema D., Arbefeville S., Boyken L., 2012).
Оценку выживаемость больных ИК определили с помощью двух методов метода Каплана – Мейера и с помощью комплексной оценки суммарного бала риска. Нами проанализированы влияния различных обстоятельств и факторов, оказывающих влияние на показатель выживаемости (тип отделения многопрофильного стационара, возраст и пол больных, этиология ИК, фоновые заболевания, тяжесть состояния по шкале APACHE II, наличие очагов диссеминации, сочетание ИК с другими инвазивными микозами, назначенная антимикотическая терапия, удаление ЦВК, дренажей и хирургическое лечение). Мы установили, что замена или удаление ЦВК в первые сутки после постановки диагноза ИК досто верно увеличивает выживаемость больных ИК. Так же достоверно улучшают показатель выживаемости пациентов раннее начало антимикотической терапии в первые сутки после постановки диагноза. Подобные данные были получены и в других европейских исследованиях, что несомненно утверждает необходимость выполнения данного данных рекомендаций.
В ходе исследования было подтверждено, что неблагоприятными прогностическими факторами являются возраст больных старше 57 лет, проведение ИВЛ, наличие ДВС – синдрома и появление очагов диссеминации.
Мы впервые провели многофакторный анализ факторов, оказывающих влияние на выживаемость больных внутрибольничным инвазивным кандидозом.
В процессе комплексного анализа состояния пациентов были выявлены показатели, оказывающие влияние на выживаемость больных. Провели оценка прогностической значимости этих показателей с помощью метода построения классификационных деревьев показала:первый уровень важности составили назначение антимикотической терапии в первые 24 часа и APACHE II 13, второй уровень применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия менее 5 дней, в течение двух недель, третий уровень возраст 57 лет и отсутствие ИВЛ, четвертый уровень влияния на выживаемость – смена или удаление ЦВК в первые сутки и назначение эхинокандинов в качестве препаратов выбора.
Для комплексной оценки выживаемости пациентов сформирован суммарный балл благоприятного исхода СББИ. Комплексная модель суммарного риска доказывала, что для улучшения показателей выживаемости необходимы замена или удаление ЦВК и назначение антимикотиков в первые сутки, препаратам выбора являются эхинокандины. Дополнительно необходимо сокращение длительности антибактериальной терапии. Следует учитывать, что неблагоприятными факторами влияющими на выживаемость были APACHE 13, проведение ИВЛ, возраст более 57 лет. Данная категория больных заслуживает большего внимания. Оценки эффективности лечения показала, что ИК чрезвычайно опасное заболевание, при котором почти половина пациентов умирают. Для улучшения показателей выжи 93 ваемости необходимо в первые 24 часа замена или удаление ЦВК и назначение антимикотических препаратов.
Исследование показало, что ИК чрезвычайно опасное осложнение. Почти половина пациентов умерли в течение 30 суток, после постановки диагноза. Для улучшение выживаемости нами разработан алгоритм диагностики и лечения ИК.
