Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема хронического тонзиллита (ХТ) остается одной из наиболее актуальных проблем современной оториноларингологии.
Количество видов бактерий, ассоциированных с ХТ, колеблется от 100 до 160 (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991). Хотя микробный пейзаж, сопутствующий ХТ, и отличается пестротой, с клинико-бактериологической и прогностической точек зрения наибольшее значение имеет -гемолитический стрептококк группы А (БГСА – пиогенный стрептококк), рассматривающийся в качестве важнейшего этиопатогенетического фактора ХТ и его осложнений.
Однако бактериологически обоснованная антибактериальная терапия ХТ, вызванного БГСА, в 20% случаев не приводит к санации нёбных миндалин, что способствует рецидивирующему течению заболевания, а также возникновению таких осложнений, как паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, флегмона шеи, передний медиастинит, тонзиллогенный сепсис (Brook I. et al., 2001).
Попытки установления связи между тяжестью течения ХТ и фенотипическими характеристиками соответствующего штамма БГСА остаются безуспешными: ни антигенная структура (Watanabe-Obnishi R. et al., 1995), ни способность к продукции суперантигенов (Gunter E. et al., 1997) и пирогенных токсинов (Chatellier S. et al., 2000) не демонстрируют корреляции с клиническими проявлениями ХТ.
Вместе с тем, в течение последних десятилетий накопилось достаточное количество экспериментальных данных, свидетельствующих о сложной организации микробных сообществ в естественных условиях обитания. На смену концепции единственного микробного возбудителя заболеваний ротоглотки пришли теории ассоциации микробных сообществ – биоплёнок.
Было показано, что одной из возможных причин низкой эффективности антибиотикотерапии определенных форм ХТ является способность колонизирующих нёбные миндалины микроорганизмов, в том числе БГСА, к существованию в форме биоплёнки – структурированного сообщества бактериальных клеток, заключённого в продуцируемый им самим полимерный матрикс и адгезированного к инертным или живым поверхностям (Costerton J.W. et al., 1999).
Из многочисленных свойств биопленки клиническое значение имеют:
1. физиологическая и функциональная стабильность;
2. выраженная механическая прочность;
3. устойчивость к разнообразным внешним воздействиям;
4. высокая устойчивость к факторам естественной резистентности организма;
5. повышенная резистентность к антибактериальным средствам.
На сегодняшний день микробиологическое исследование при ХТ ограничивается лишь выделением чистой культуры возбудителя и оценкой её чувствительности к антибактериальным средствам (АБС). При этом, оценка биологических свойств выделенных культур, в том числе её факторов патогенности, как правило, не проводится, и микробиологические критерии оценки степени тяжести и прогнозирования течения заболевания остаются неустановленными.
Вышеизложенное предопределило направление нашей работы, целью которой явилось изучение способности -гемолитического стрептококка группы А к образованию биоплёнки и оценка влияния данной способности на клиническое течение и эффективность антибактериальной терапии хронического тонзиллита.
Задачи исследования:
1. Оптимизация методики бактериологической диагностики хронического тонзиллита, уточнение влияния на высеваемость -гемолитического стрептококка группы А внелабораторных факторов преаналитического этапа исследования.
2. Клинико-бактериологическая оценка роли пиогенного стрептококка при различных формах хронического тонзиллита.
3. Моделирование in vitro способности пиогенного стрептококка к образованию биоплёнки на абиогенных носителях.
4. Изучение антибиотикорезистентности культур пиогенного стрептококка, выделенных при хроническом тонзиллите. Сравнение антибиотикорезистентности планктонных культур и биоплёнок штаммов пиогенного стрептококка, выделенных при различных формах хронического тонзиллита, к ряду антибактериальных средств.
5. Бактериологическое обоснование критериев оценки тяжести течения хронического тонзиллита с учётом биологических свойств выделенных штаммов пиогенного стрептококка.
Научная новизна
Впервые проведена микробиологическая диагностика различных форм хронического тонзиллита и его осложнений с учётом биологических признаков выделенных культур пиогенного стрептококка. Показано, что частота высеваемости -гемолитического стрептококка группы А определяется как формой хронического тонзиллита, так и особенностями техники отбора проб из лакун миндалин, а также адекватностью выбора искусственных питательных сред.
Доказана принципиальная способность пиогенного стрептококка к образованию биоплёнки на абиогенных носителях в условиях in vitro.
Доказана зависимость течения хронического тонзиллита от следующих микробиологических характеристик инфекционно-воспалительного процесса:
1. способности пиогенного стрептококка к образованию биоплёнки на стеклянном носителе;
2. способности пиогенного стрептококка к образованию биоплёнки на пластиковом носителе;
3. показателя активности инфекционного процесса.
Впервые изучена корреляция между степенью образования биоплёнки пиогенным стрептококком и течением хронического тонзиллита.
Изучена связь между способностью к биоплёнкообразованию штаммов пиогенного стрептококка и их антибиотикорезистентностью.
На основании проведенных исследований разработаны прогностические критерии течения хронического тонзиллита, основанные на предоперационном микробиологическом исследовании изменённых нёбных миндалин.
Практическая значимость
Разработанные нами прогностические критерии хронического тонзиллита, основанные на микробиологическом исследовании нёбных миндалин в предоперационном периоде, являются существенным дополнением к широко использующейся в настоящее время системе показаний к тонзиллэктомии и способствуют оптимизации выбора способа лечения больных хроническим тонзиллитом с учётом индивидуальных особенностей пациента.
Результаты работы позволяют оценить вероятность возникновения осложнений у больных различными формами хронического тонзиллита, оптимизировать показания для хирургического вмешательства, основанные на результатах микробиологических исследований.
Реализация результатов исследования
Разработанная схема микробиологических критериев оценки течения ХТ и возникновения осложнений внедрена в клиническую практику отделения патологии верхних дыхательных путей и ринофациальной эстетической хирургии, отделения реконструктивной хирургии полых органов шеи ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы, ЛОР - отделения ГКБ № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы, отделения оториноларингологии ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы и находит успешное практическое применение при лечении ХТ, являясь существенным дополнением к системе показаний для тонзиллэктомии. Результаты работы внедрены в педагогический процесс при обучении врачей-интернов, ординаторов, аспирантов.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на VI и VII Всероссийских конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007 г., 2008 г.), на V и VI научно-практических конференциях Департамента здравоохранения города Москвы «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2007 г., 2008 г.), VII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2008 г.). Апробация диссертации состоялась 22 мая 2009 года на заседании научно-практической конференции сотрудников ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (протокол заседания № 12).
Публикация материалов исследования
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в центральной печати.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Различные формы хронического тонзиллита и его осложнений существенно разнятся по уровню высеваемости -гемолитического стрептококка группы А.
2. Способность пиогенного стрептококка к формированию биоплёнки различной степени выраженности – один из факторов, определяющих течение хронического тонзиллита.
3. Течение хронического тонзиллита зависит от микробиологических характеристик инфекционно-воспалительного процесса: способности к образованию биоплёнки -гемолитическим стрептококком группы А на абиогенных носителях различного типа, показателя активности инфекционного процесса.
4. Резистентность биоплёнки пиогенного стрептококка к антибактериальным средствам зависит от способности штамма к формированию биоплёнки in vitro и in vivo. Планктонная культура и биоплёнка одного и того же штамма пиогенного стрептококка отличаются друг от друга по уровню антибиотикорезистентности к антибактериальным средствам.
Структура и объем диссертации
Материал диссертационной работы изложен на 155 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 81 рисунком и 23 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 199 источников, из них 65 отечественных и 134 иностранных.
Похожие диссертации на Значение симбиотических взаимодействий пиогенного стрептококка при хроническом тонзиллите
