Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные методы слухоулучшающей хирургии 12
1.1 Показания к слухоулучшающим операциям, предоперационная подготовка, современные технологии 12
1.2 Имплантируемые слуховые аппараты. История вопроса 32
Глава 2 Материалы и методы клинических исследований 52
2.1 Компьютерная томография височной кости в предоперационном обследовании больных с различной патологией уха. 52
2.2 Характеристика больных и техника применения различных типов аутотрансплантатов для мирингопластики . 53
2.3 Характеристика больных и техника тимпанопластики с использованием композитного транспланта при ретракционных карманах (РК) барабанной перепонки и холестеатомах. 54
2.4 Характеристика больных и техника реконструкции слуховых косточек (оссикулопластики) различными типами протезов. 55
2.5 Характеристика больных подвергнутых стапедопластике с применением различных протезов. 55
2.6 Характеристика больных оперированных по поводу экзостозов наружного слухового прохода. 56
2.7 Характеристика больных, которым были проведены слухоулучшающие операции на «единственно слышащем ухе» 57
2.8 Исследование особенностей обычной и прямой костной проводимости у здоровых испытуемых и у больных с различной формой тугоухости. 58
2.9 Частично имплантируемый костный слуховой аппарат: принципиальная схема и принцип работы. 59
Глава 3 Компьютерная томография височной кости в предоперационном обследовании больных с различной патологией уха . 61
Глава 4 Оптимизация методов мирингопластики. 83
4.1 Влияние различных типов аутотрансплантатов на результативность мирингопластики. 83
4.2 Тимпанопластика с использованием композитного аутотрансплантата при ретракционных карманах барабанной перепонки и холестеатомах . 94
Глава 5 Оптимизация методов тимпанопластики . 108
5.1 Влияние различных типов протезов используемых при реконструкции слуховых косточек (оссикулопластике) на результативность тимпанопластики. 108
5.2 Оссикулопластика при фиксации стремени не отсклеротической этиологии. 123
5.3 Опыт применения титановых протезов в оссикулопластике. 126
Глава 6 Сравнительный анализ результатов различных методов стапедопластики с учетом динамики порогов слуха, в том числе и в раннем послеоперационном периоде . 130
Глава 7 Хирургическое лечение экзостозов наружного слухового прохода 146
Глава 8 Слухоулучшающие операции на «единственно слышащем ухе» 158
Глава 9 Экспериментальное и клиническое обоснование создания частично имплантируемого костного слухового аппарата. 166
9.1 Экспериментальное исследование влияния силы давления вибратора на апороги костного звуукопроведения у здоровых испытуемых и у больных с различной формой тугоухости. 166
9.2 Экспериментальное сравнение порогов прямого и обычного костного звукопроведения в зависимости от степени тугоухости и костно-воздушного интервала. 174
9.3 Частично имплантируемый костный слуховой аппарат: принципиальная схема и принцип работы. 18
Заключение 197
Выводы 205
Практические рекомендации 207
Список литературы 210
- Имплантируемые слуховые аппараты. История вопроса
- Характеристика больных и техника применения различных типов аутотрансплантатов для мирингопластики
- Компьютерная томография височной кости в предоперационном обследовании больных с различной патологией уха
- Тимпанопластика с использованием композитного аутотрансплантата при ретракционных карманах барабанной перепонки и холестеатомах
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Вопросы слухулучшающей хирургии занимают одно из ведущих мест в современной практической оториноларингологии и, в частности, в отохирургии.
Несмотря на то, что, различные виды тимпанопластики прочно вошли в мировую практику, о законченности анализа ее результатов говорить рано. Если основные принципы слухулучшающих операций кардинально не меняются, то выбор вида трансплантата или протеза представляет собой определенные трудности, по причине их многообразия и отсутствия сравнительных данных по их эффективности. До настоящего времени остается открытым вопрос о возможности создания идеального материала для реконструкции цепи слуховых косточек и восстановления барабанной перепонки при хроническом процессе в ухе. Анализируется накопленный материал по хирургической тактике при редко встречающейся патологии или хирургическим ситуациям путем проведения многоцентровых исследований, для получения возможности оценки большего количества клинического материала.
Структура заболеваемости острого и хронического гнойного среднего отита изменяется не в лучшую сторону, а именно в сторону увеличения удельного веса: с 0,1% в 1990 году до 9,7% в 1995 году (Загорянская М.Е. с соавт 1998). Это во многом связано с поздней диагностикой и нерациональным лечением больных, низким уровнем оснащенности стационаров, что приводит к частому использованию радикальных хирургических методов как единственного средства лечения хронических заболеваний уха. Широкое и н всегда правильное использование антибиотиков резко изменило течение многих острых и хронических воспалительных заболеваний уха, что проявляется в быстром подавлении острых классических симптомов воспаления и развитии на этом фоне процессов, ведущих к формированию адгезивных процессов, иммобилизации цепи слуховых косточек, блокаде лабиринтных окон и, как следствие, тугоухости. Наиболее характерный пример - увеличение числа больных экссудативным средним отитом, особенно, у детей младшей возрастной группы. Это заболевание протекает без болевого синдрома и часто остается незамеченным.
На наш взгляд, хирургическое вмешательство показано пациентам с любыми формами хронического среднего отита, но объём и тип такого вмешательства строго индивидуален (Дмитриев Н.С. с соавт, 1999).
По данным М.Е.Загорянской с соавт.(1997) причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых в 25,5% случаев является перенесенный ранее острый и хронический гнойный средний отит. Таким образом, своевременная санирующая и слухулучшающая хирургия - это профилактика необратимых нарушений слуха.
Вопросы рациональных методов слухулучшающей хирургии должны рассматриваться с нескольких точек зрения:
Во-первых, до сих пор идут споры о преимуществах и недостатках того или иного материала для мирингопластики. Часто авторы приводят результаты наблюдений по применению одного типа (Дискаленко В.В., Джабер М.,1996), иногда двух видов трансплантата (Шадыев Х.Д., Вишняков В.В., 1997), мотивируют тот или иной выбор материала лучшими результатами приживления или послеоперационного уровня слуха или возможностью с большей точностью рассчитать размер трансплантата и т.п., однако, на наш взгляд, многолетний опыт применения различных трансплантатов для мирингопластики позволяет четко ограничить их перечень (фасция - влажная или сухая, аутохрящ с надхрящницей), а выбор материала обоснован исключительно удобством его введения под меатотимпанальный лоскут. Вопросы о преимуществах трансплантатов, как нам кажется, могут быть сняты, если рассматривать применение каждого из материалов в зависимости от особенностей патологического процесса в ухе, а именно, размера перфорации, наличия ретракций барабанной перепонки в аттик и адитус и ряда других факторов, что позволяет использовать тот или иной трансплантат в каждой конкретной ситуации с наибольшим успехом.
Во-вторых, развитие оссикулопластики после бурного периода 70-х годов замедлилось к настоящему времени. Основные принципы оссикулопластики выработаны. Однако, до настоящего времени разрабатываются различные материалы для протезов (Ситников В.П., Каушик А., 2000) и способы их фиксации на слуховых косточках. Вопрос достижения "золотого стандарта" материла для оссикулопластики не решен. Основные предъявляемые требования к материалам для оссикулопластики, но не достигнутые в полной мере до настоящего времени: исключение абсорбции и экструзии протезов, образование в области контакта протеза со слуховыми косточками (в частности с основанием стремени) оссеоинтеграции или плотного контакта и напротив отсутствие такого контакта протеза с костными стенками барабанной полости. Представляет интерес изучение функциональных послеоперационных результатов оссикулопластики с применением протезов, изготовленных из одного материала, но различных форм с различными способами крепления, так и из различных материалов. Данная проблема интересна и применительно к стапедопластике в аспекте ретроспективного анализа послеоперационных результатов после стапедопластики с использованием тефлонового протеза Shea и протезов, Schuknecht, Kurz или каких - либо других, имеющих различный диаметр и требующих различной степени открытия окна преддверия при идентичной технике операции. Не имеющим однозначного решения до сегодняшнего дня остается проблема "слухулучшающих операций на единственно слышащем ухе". По причине редкости таких ситуаций отсутствуют исследования относительно больших групп больных, что делает любые исследования в этой области неоценимыми для разработке алгоритма хирургической тактики.
В третьих, существует группа больных с экзостозами наружных слуховых проходов, в которой чаще всего заболевание, длительное время протекает асимптоматично, вследствие чего патология выявляется тогда, когда развивается более чем 80%-ная обтурация наружных слуховых проходов, что приводит к рецидивирующим наружным отитам и сопутствующей тугоухости. Удаление экзостозов наружного слухового прохода при 80%-ной обтурации является сложным хирургическим вмешательством, при котором возможны тяжелые осложнения. Анализ функциональных результатов на большом клиническом материале для данной патологии отсутствует по причине ее не частой встречаемости. В связи с этим представляет интерес анализ собственного опыта хирургических вмешательств при данной патологии.
В четвертых, существует группа больных, у которых ранее были проведены радикальные санирующие хирургические вмешательства ча ухе, что исключает возможность хирургической коррекции слуха, а слухопротезирование аппаратами воздушного звукопроведения проблематично в виду наличия "болезни оперированного уха", что приводит при обтурации слухового прохода вкладышами к обострению воспалительного процесса. Поэтому представляет интерес экспериментальное обоснование и создание слуховых аппаратов с использованием прямого костного звукопроведения для слухопротезирования данной группы больных. На необходимость дальнейшей разработки методов слухоулучшающей хирургии и, в частности, с применением редкоземельных магнитов указывает наличие и развитие отечественных (Дмитриев Н.С., 1998) и зарубежных исследований в этом направлении и появление новых зарубежных разработок, в частности, частично - имплантируемого слухового аппарата sound-bridge фирмы Symphonix.
Несмотря на большое количество публикаций за рубежом по вопросам применения различных трансплантатов для мирингопластики, применения различных протезов и сравнения их функциональной эффективности при оссикулопластике и стапедопластике, применения редкоземельных магнитов в создании частично имплантируемых слуховых аппаратов, в отечественной литературе, за последние 15 лет данные проблемы поднимались в небольшом количестве публикаций.
Цель работы: повышение эффективности методов слухулучшающей хирургии.
Учитывая значимость и перспективность данных методов, перед нами были поставлены следующие задачи:
1. Выявить корреляцию между диагностическими признаками той или иной патологии уха и, в частности, холестеатомы, по данным компьютерной томографии височной кости и хирургическими находками во время отохирургических вмешательств.
2. Провести сравнительный анализ функциональных результатов мирингопластики при использовании трех видов трансплантатов: сухой и влажной аутофасций височной мышцы и аутохряща с надхрящницей, взятого из козелка ушной раковины.
Изучить особенности тимпанопластики с использованием аутохряща козелка ушной раковины при ретракционных карманах барабанной перепонки с целью профилактики развития холестеатомы.
Проанализировать функциональные результаты оссикулопластики с использованием различных модификаций протезов, преимущественно изготовленных из консервированного реберного хряща, с целью выбора оптимальных типов протезов.
Сравнить функциональные результаты стапедопластики у больных отосклерозом в зависимости от степени открытия окна предверия и использования различных типов протезов.
Изучить послеоперационную динамику порогов слуха костно-воздушного интервала к 12-му дню после стапедопластики в сравнении с дооперационными данными.
Разработать тактику и проанализировать функциональные результаты хирургических вмешательств на единственно слышащем ухе.
Разработать методы и проанализировать функциональные результаты хирургического лечения экзостозов наружного слухового прохода.
Исследовать в эксперименте влияние величины давления вибратора на пороги костной проводимости и комфортные ощущения в норме и при различных формах тугоухости.
10. Провести сравнительный анализ порогов, определенных при обычном и прямом костном звукопроведении, в зависимости от степени тугоухости и величины костно-воздушного интервала.
Разработать частично имплантируемый костный слуховой аппарат с имплантируемым в сосцевидный отросток вибратором.
Обосновать показания к применению имплантируемого костного слухового аппарата и разработать хирургическую методику его имплантации.
Новизна научных исследований
Научная новизна состоит в разработке и оценке целесообразности и эффективности комплекса диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий направленных на восстановление структурной и функциональной целостности среднего и наружного уха. Это выразилось во впервые выполненном определении чувствительности и специфичности метода компьютерной томографии в диагностике холестеатомы, доказательстве равнозначности большинства материалов, используемых в тимпанопластике, в сравнении друг с другом, что в свою очередь позволило оценить функциональные результаты стапедопластики в зависимости от степени открытия окна преддверия, в разработке нового типа тимпанопластики при фиксации стремени неотосклеротической этиологии, в модификации способа укрепления барабанной перепонки композитным трансплантатом, снижающим количество осложнений на 30%, в определении хирургической тактики по поводу патологии с высоким риском осложнений -операции на «единственно слышащем ухе», экзостозы наружного слухового прохода, в оценке динамики порогов воздушной, костной проводимости и костно-воздушного интервала в раннем послеоперационном периоде после стапедопластики. Кроме этого, впервые в России нами разработан слуховой аппарат, позволяющий протезировать больных с наиболее неудовлетворительным прогнозом, т.е. с ранее выполненными радикальными операциями и невозможностью адекватного слухопротезирования. Таким образом создан алгоритм - комплексного гибкого подхода к улучшению слуха хирургическим путем практически для всей патологии, сопровождающейся кондуктивной тугоухостью.
Практическая значимость работы Разработанные и дополненные, научно обоснованные методы слухулучшающей хирургии являются основными, а иногда и единственными методами лечения хронической патологии среднего уха в виду своей эффективности. Широкое внедрение данных методов существенно расширяет возможности лечения больных с хронической патологией среднего уха и возможности социальной реабилитации больных с нарушениями слуха. Выявленные закономерности и данные анализа собавенного опыта помогут другим отохирургам избежать возможных ошибок и разочарований. Все из приведенных хирургических методик могут быть повторены любым отохирургам при наличии соответствующего оборудования и инструментария.
Разработанные и дополненные методы слухулучшающей хирургии применяются и внедрены в ЛОР отделении МСЧ 1 АМО ЗиЛ, в ЛОР отделении Владимирской областной клинической больницы, в частном госпитале г Ларнака (Кипр).
Разработанные и дополненные методы слухулучшающей хирургии, и результаты хирургических вмешательств при различной патологии среднего уха включены в учебно-методическое пособие для врачей "Комплексная система профилактики развития тугоухости и глухоты" М. 1997 год и "Лечение больных хроническим мезотимпанитом" М. 1998 год.
Материалы работы доложены на международных симпозиумах и конференциях по аудиологии в Москве (1995, 1997, 1999 гг.), на Национальном съезде польских оториноларингологов во Вроцлаве (1995), XXI Международном съезде Политцеровского общества в Турции (1996), на 3-й Европейской конференции по аудиологии в Праге (1997), и на Конференции
Европейской Академии отологии и нейроотологии в Варшаве (1999). Опубликованы в зарубежной и отечественной печати. По материалам исследования опубликованы 28 работ.
Решение поставленных задач осуществлялось в отделе реабилитации Российского Научного Центра Аудиологии и Слухопротезирования МЗ России на базе отделения оториноларингологии МСЧ 1 АМО ЗиЛ.
На защиту выносятся следующие положения диссертации:
1. Обоснование преимуществ применения различных трансплантатов барабанной перепонки (хрящ с надхрящницей, фасция височной мышцы сухая и влажная) и различных типов протезов при различных типах тимпанопластики и стапедопластики.
Эффективность применения компьютерной томографии в диагностике различных заболеваний уха и особенно в диагностике холестеатомы, как наиболее опасной и коварной патологии среднего уха.
Обоснование показаний и тактики слухоулучшающих вмешательств при редких патологиях наружного и среднего уха («единственно слышащее ухо», экзостозы наружного слухового прохода).
4. Обоснование целесообразности применения, экспериментальное доказательство эффективности работы и разработка хирургической методики имплантации частично имплантируемых слуховых аппаратов.
Имплантируемые слуховые аппараты. История вопроса
Слуховые аппараты могут быть разделены на две группы, различающиеся принципиально по способу проведения звука к улитке. Большая и наиважнейшая группа состоит из аппаратов воздушного звукопроведения, другая же группа состоит из аппаратов костного звукопроведения, которая, несмотря на небольшой объем, не менее важна для протезирования пациентов с некоторыми особенностями слуховых нарушений (Stach, D.F., Gulya, A. J. 1996). Некоторые больные, нуждающиеся в слуховых аппаратах, не могут пользоваться аппаратами воздушного звукопроведения, передающими звуковую энергию через наружный слуховой проход (Hakansson Во et al. 1990). Эти больные могут получить полное удовлетворение после протезирования слуховыми аппаратами костного звукопроведения. Костный телефон (КТ), заключеный в пластик, прикладывается со статическим усилием, развиваемым стальным оголовьем или дужками очкоз. Через сосцевидный отросток звук передается через мягкие ткани и кость на улитку. Наибольшие неудобства приносит больному ощущение дискомфорта от ношения данного аппарата и неудовлетворительное качество звука. Костный вибратор должен быть приложен с определенным давлением на область сосцевидного отростка, височной кости. Эта сила в зависимости от своей величины может вызывать местные болевые ощущения, головную боль, раздражение кожи и экзему. Ношение слухового аппарата со стальным оголовьем часто оценивается больными как дискомфортное и неэстетичное (Mylanus Е.А.М et al.1994). Для уменьшения акустической обратной связи от костного вибратора на микрофон, эти две части необходимо удалить друг от друга в пространстве, что делает аппарат более громоздким (Jerger 3, Hayes D.,1976; Hakannsson Bo et al., 1984). Низкое качество звука костных слуховых аппаратов связано с аттенюацией звука мягкими тканями головы. Иногда невысокое качество звука обусловлено тем, что вибратор ставится на разные точки или сдвигается с точки наиболее громкого звучания во время работы. Некоторые больные с заболеваниями среднего уха используют слуховые аппараты воздушного звукопроведения, несмотря на "влажное ухо", что в сочетании с ушным вкладышем, герметично закрывающим слуховой проход, приводит к тому, что воспалительный процесс в ухе становится более устойчивым к лечению (Gulya A., Stach В.; 1996)
Больные, нуждающиеся в звукоусилении, но не имеющие возможности использовать воздушное звукопроведение, являются кандидатами для костного слухопротезирования.
Принципиальными показаниями для данного типа аппаратов являются: 1. хронический средний отит, временами с присоединением наружного отита. 2. врожденные пороки развития среднего и наружного уха, которые невозможно подвергнуть хирургической коррекции. 3. некоторые случаи отосклероза и тимпаносклероз. (Tjellstrom А. 1989, Hakannsson В et al. 1990, Proops D. 1992, 1993).
Существует пока один единственный путь для избежания вышеперечисленных недостатков костного слухопротезирования - это имплантировать часть слухового аппарата в костную ткань сосцевидного отростка (Branemark et al., 1975, 1985; Albrektsson et al., 1982). Имплантация в живую кость металлического импланта описана и исследована в 1969 году Per-Ingvar Branemark и названа оссеоинтеграцией. Это исследование широко использовалось в стоматологии для фиксации и ретенции зубов, а немного позднее было использовано как метод усиления костной звуковой проводимости ( Branemark P-I et al., 1977; Adell R. et al., 1982; Tjellsrom et al., 1983).
Все вышеперечисленные проблемы привели к тому, что принцип оссеоинтеграции попытались использовать с целью разработки новых стратегий костного слухопротезирования (Bonding Р et al.,1990,1991,1992).
Работ, экспериментально обосновывающих применение новых стратегий костного слухопротезирования, достаточно много, часть их посвящена изучению эффекта изменения давления костного вибратора при определении порогов слуха по костной проводимости (Lau С, 1986; Dirks D., 1964; Dirks D.& Kamm С,1975; Konig Е., 1957). Так, в работах Преображенского Н.А. (1978), Whittle L. (1970), Lau С. (1986) отмечена значительная вариабельность костных порогов слуха даже при примененениі. строго калиброванного оголовья с определенной силой давления за счет того, что оно вместе с костным вибратором может сдвигаться латерально с поверхности сосцевидного отростка (Dimpsey J., Levitt Н., 1990). Внутригрупповая вариабельность порогов костной проводимости чувствительна к очень многим факторам, которые влияют на и без того малый эффект силы давления вибратора (Dirks & Kamm, 1975, Billings & Winter, 1977). В связи с этим данные по этому вопросу очень разноречивы. Некоторые авторы указывают, что изменения порогов отсутствуют при достаточно высоких силах давления вибратора 750 Г( Konig,1957, Studebaker,1967), в то же время другие отмечают, что при силе давления 400 Г изменения порогов статистически не достоверны (Harris et al,1953; Dirks,1964; Whittle, 1964).
Характеристика больных и техника применения различных типов аутотрансплантатов для мирингопластики
Возраст обследованных больных был от 15 до 68 лет (средний возраст-33,9 ± 22,11 лет). Средняя длительность заболевания составила 12,1 ± 8,3 лет.
Техника закрытия перфорации композитным, хондро-перихондральным трансплантатом была использована в 59 ушах (Таблица 2.2). Тимпанопластику проводили под местной анестезией. Использовали интрамеатальный и эндауральный подход. Все больные (НО ушей) были обследованы аудиологически до операции, через 1 и 6 месяцев после операции.
Исследование проведено на 14 ушах, использован аутохрящ козелка ушной раковины и задней поверхности ушной раковины. Проводили вмешательство только с сохранением задней стенки слухового прохода (Таблица 2.5).
Последующие аудиологические обследования проводили через 3 недели, 6 недель и 6 месяцев. Спорадические исследования проводили через 1, 2 ,3 года. Все операции проводили под местной анестезией.
Анализировали результаты оссикулопластик при хроническом среднем отите, проведенных в период с 1995 по 1999 годы на 91 ухе. Группа больных состояла из 43 женщин и 48 мужчин (средний возраст 31,5 года). У 86 больных была произведена первичная операция, у 5 - вторичная, ревизионная операция. Хирургический подход в подавляющем большинстве случаев был интрамеатальный и эндауральный, у 9 больных постаурикулярный. Аудиометрическое исследование проводили до операции и через 1, 3, 6, 12 и более месяцев после операции. Для оссикулопластики использовали протезы, изготовленные из консервированного реберного аллохряща (различные модификации собственного изготовления), аутонаковальню, пластипоровые протезы TORP и PORP фирмы Richardson (США), тефлоновые протезы TORP (собственного изготовления, типа Shea), протезы фирмы Kurz (Германия) (Таблица 2.5).
Оссикулопластику проводили, как правило, при условии сухого неинфицированного уха без признаков ателектаза.
Сравнивали результаты стапедопластики в 2 группах больных. В 1-й группе для анализа данных было включено 100 пациентов, прооперированных в клинике Российского научного центра аудиологии и слухопротезирования в период 1995 по 1999 годы. Распределение по полу было (89женщин, 11 мужчин). Средний возраст больных на момент операции составлял 33,9±12Д лет. Средняя длительность заболевания составляла 12,1 года. Анамнез отосклероза у родственников отмечен у 11% больных.
Во 2-ю группу больных вошло 226 пациентов, подвергнутых стапедопластике за период с 1996 по 1999 (Отделение оториноларингологии, хирургии головы и шеи первого факультета Карлова университета, госпиталь Мотол, Прага, Чехия). Распределение по полу было 149 женщин и 77 мужчин, средний возраст был 43±9,9 года. Анамнез отосклероза у родственников отмечен у 12.4% больных.
Отдельную 3-ю группу составили 22 больных, оперированных по поводу отосклероза, у которых операция прошла без каких-либо особенностей. Распределение по полу было 13 женщин и 7 мужчин, средний возраст 45,5 лет. Анамнез отосклероза у родственников отмечен у 1% больных. До операции слух у всех оставался стабильным не менее 1 года.
Компьютерная томография височной кости в предоперационном обследовании больных с различной патологией уха
Для решения ряда сложных вопросов, связанных с тактикой предстоящего хирургического вмешательства, отохирургу перед операцией приходится быть в постоянной готовности к различным неожиданностям, как связанным с особенностями индивидуальной анатомии, так и с особенностями того или иного патологического процесса в ухе. Височная кость человека содержит в небольшом объеме (несколько кубических сантиметров) важнейшие костные и мембранозные структуры, окруженные системой воздушных клеток. По причине различных плотностей костных компонентов височной кости, воздушных и заполненных жидкостью пространств, височную кость необходимо тщательно визуализировать при помощи различных методов. Несмотря на давнюю историю развития метода рентгенографии уха и его безусловную полезность в предоперационном обследовании, следует отметить, что данный метод исследования (проекции Шюллера, Майера, Шоссе, Стенверса и др.) позволяет получить только ориентировочную информацию о патологическом процессе. Это обусловлено наложением структур и тканей друг на друга при проведении традиционной рентгенографии височных костей. Таким образом смазывается картина истинных изменений в височной кости, что может привести к ошибочным суждениям. Кроме того, для визуализации определенных структур необходимо использовать конкретную проекцию.
Так, проекция по Шюллеру позволяет оценить пневматизацию сосцевидного отростка, расположение воздушных клеток, степень воздухоносности клеток. Проекция по Стенверсу позволяет увидеть внутренний слуховой проход, преддверие и полукружные каналы, особенно задний. К сожалению, приходится признать, что квалификация специалиста, выполняющего рентгеновское исследование височных костей, отражается решающим образом на его результатах.
В результате широкого внедрения в клиническую практику компьютерной томографии отохирурги получили возможность исследовать структуры височной кости с точностью до миллиметра, оценивая патологический процесс не в общем, а относительно каждого из отделов височной кости. Томография визуализирует структуры височной кости за счет проведения серии срезов в различных плоскостях. Компьютерная томография - радиографическая техника с использованием компьютерного анализа мельчайших различий в поглощении рентгеновских лучей, которые не выявляются обычными рентгенологическими методами. За счет высокой контрастности данного метода исследования возможна лучшая идентификация мягкотканных структур и патологических образований. Применение техники денситометрии, исследования плотности различных тканей, позволяет отличить образования, заполненные жидкостью или мягкими тканями, от более плотных структур, например, холестеатомы.
Базовой проекцией в компьютерной томографии уха является аксиальная проекция, т.к. горизонтальное положение тела больного на столе комфортно и аксиальные срезы проще получить. При помощи данной проекции хорошо идентифицируются структуры наружного, среднего и внутреннего уха, за исключением tegmen antri. Существуют также коронарная или фронтальная проекция. Для выполнения этой проекции пациент лежит на столе либо ничком, либо на спине с подтянутой к груди, либо с закинутой головой, при этом портал сканера может быть наклонен для компенсации неполного разгибания головы. Эта проекция бывает необходима для дополнения аксиальной проекции, но часто бывает трудно выполнима, особенно у детей и пожилых пациентов. Сагиттальная или латеральная проекция, при которой промонториальная стенка становится перпендикулярной к плоскости среза, позволяет увидеть окно преддверия, тимпанальный сегмент канала лицевого нерва, однако их также трудно выполнить, особенно у пожилых людей и детей или у пациентов с выраженными явлениями остеохондроза позвоночника. Целью данного исследования было: определить чувствительность и специфичность метода компьютерной томографии височных костей в диагностике холестеатомы среднего уха, т.е. способность КТ исследования предсказать находки на операционном столе, а также выявить корреляцию между диагностическими признаками той или иной патологии уха по данным компьютерной томографии височной кости и хирургическими находками во время отохирургических вмешательств. Особое внимание было обращено на пациентов с наличием или подозрением на наличие холестеатомы.
Чувствительность определяется как доля положительных результатов в популяции изучаемого заболевания. Se (sensitivity) чувствительность, а - присутствующий положительный признак, с -присутствующий отрицательный признак.
Специфичность определяется как доля отрицательных результатов в популяции изучаемого заболевания. Sp (specifity) специфичность, d - отсутствующий отрицательный признак, b -отсутствующий положительный признак.
Объектами компьютерно-томографического исследования были больные, обратившиеся в Российский научный центр аудиологии и слухопротезирования по поводу различной патологии уха. Нами было обследовано 12 (24 уха) больных с врожденными аномалиями развития среднего уха, 3 больных экссудативным средним отитом (6 ушей), 17 больных (34 уха) хронической сенсоневральнои тугоухостью (для решения вопроса о возможности введения электродов кохлеарного импланта в лестницы улитки), 67 больных хроническим гнойным средним отитом, причем из них была выделена группа из 25 пациентов (25 ушей) с клинической картиной эпитимпанита, характеризующейся длительным хроническим течением заболевания, выделениями из уут с запахом, сниженным слухом и краевой перфорацией барабанной перепонки, чаще в верхнем квадранте. У данных больных первоначально подозревалось наличие холестеатомы.
Перед хирургическим вмешательством все больные были обследованы в рентгенологическом отделении. Рентгенолог не имел информации об особенностях течения заболевания за исключением направляющего диагноза, например, хронический средний отит.
Тимпанопластика с использованием композитного аутотрансплантата при ретракционных карманах барабанной перепонки и холестеатомах
Ретракционные карманы (РК) барабанной перепонки приводят к эрозии косточек и развитию холестеатомы. К этому необходимо добавить, что вялые, провисшие сегменты барабанной перепонки имеют плохую подвижность, что, в свою очередь, приводит к снижению слуха. Одной из основных причин РК считается дисфункция слуховой трубы. В ведении больных с РК барабанной перепонки используют гибкий подход: от выжидания, наблюдения, установки тимпаностомических трубок - до тимпанопластики (Haggard M.P.et al., 2001) Однако все перечисленные методы не исключают возможности возникновения рецидивов РК и формирование холестеатомы. Некоторые авторы (Jansen С, 1963; Glasscock M.et al., 1982; Jackson С. et al., 1983; Levinson R., 1987) предложили методику укрепления задне-верхнего квадранта барабанной перепонки композитным хондро-перихондральным трансплантатом для предотвращения таких рецидивов.
В нашем исследовании на 14 ушах мы использовали аутохрящ козелка ушной раковины и задней поверхности ушной раковины для уменьшения частоты рецидивов РК. В большинстве случаев (11 ушей) показаниями к операции были РК в pars flaccida или задне-верхнем квадранте с формирующейся холестеатомой или без нее. Проводили вмешательство только с сохранением задней стенки слухового прохода. Последующие обследования проводили через 3 недели, 6 недель и 6 месяцев. Спорадические исследования проводили через 1, 2 ,3 года. При каждом визите больного ухо с целью выявления повторных РК, перфораций, отделяемого и т.п. осматривали при помощи эндоскопа. Проводили аудиометрические исследования и тимпанометрию. Ведущими в оценке результата были три критерия: приживление трансплантата барабанной перепонки без перфорации, отсутствие РК в аттик или задне-верхнем квадранте, костно-воздушный интервал не более 20 дБ.
Все операции проводили под местной анестезией. После инфильтрации 2%-ным раствором лидокаина с адреналином в разведении 1:100000 использовали интрамеатальный или эндауральный подход. Открывали барабанную полость и осматривали цепь слуховых косточек. Ретракционный карман и холестеатому удаляли, при этом нередко было необходимо частично удалять латеральную стенку аттика и адитуса. Хрящ брали из козелка ушной раковины или с задней ее поверхьости (рис 4.2). Разрез козелка проводили медиальнее его верхушки и извлекали хрящ, покрытый с обеих сторон надхрящницей. Перихондрий передней поверхности оставался интактным, а с задней поверхности перихондрий отсепаровывали, что увеличивало поверхность трансплантата в 2 раза (рис 4.3 и 4.4). Разрез козелка ушивали тремя шелковыми швами. Обычно хрящ помещали под задне-верхний квадрант барабанной перепонки, часть хряща обязательно располагали под pars flaccida. В случае отсутствия инфекции или холестеатомы или когда РК был ограничен в мезотимпануме, проводили оссикулопластику. Во всех случаях реконструкция цепи слуховых косточек проводилась с использованием консервированного аллохряща. Синтетические материалы нами не применялись в связи с увеличением в данной группе больных вероятности экструзии протезов. У 5-ти больных одновременно с укреплением барабанной перепонки устанавливали тимпаностомическую трубку для регулирования давления в барабанной полости на время интеграции композитного трансплантата. Обычно хрящ представлял собой единую пластину на надхрящнице. Большую его часть располагали в задне-верхнем квадранте, меньшая же его часть располагалась медиальнее к pars flaccida. Все дополнительные дефекты также закрывали отдельными фрагментами хряща с надхрящницей. Мирингопластику проводили по методике подкладывания.
Оссикулопластика была проведена 8 больным. У 6 больных выявлена частичная ампутация длинной ножки наковальни, в одном случае в сочетании с ограниченной подвижностью наковальни, у одного - утрата арки стремени, у одного сочетание частичной ампутации длинной ножки наковальни с фиксацией стремени в окне преддверия. Соответственно в 6-ти случаях произведена миринго-инкудо-стапедопексия консервированным аллохрящом. Протезы располагали в прямом контакте с хрящевым трансплантатом, при этом шанс экструзии протеза был ничтожен.
Наши результаты суммированы в таблице 4.5 и 4.6. У одного пациента отмечался рецидив холестеатомы в аттике, в связи с чем произведена ревизионная тимпанопластика с удалением холестеатомы и повторным восстановлением латеральной стенки аттика хрящом. Слух у данного больного остался на прежнем, хорошем уровне. Данный пациент наблюдается 4 года, больше рецидивов не было. Перфорация в передне-нижнем отделе отмечена у 1-го больного. Появление экссудата в барабанной полости с необходимостью шунтирования барабанной полости возникло у одного больного. Ни у одного пациента мы не наблюдали повторных ретракций барабанной перепонки. Ни у одного больного не было выявлено в послеоперационном периоде таких осложнений как отторжение трансплантата. Мы сравнили наши результаты по имеющимся осложнениям с данными приведенными в работе Levinson R.M. (1987) (см. таблицу 4.7). Автор проводил тимпанопластику при РК барабанной перепонки хондро-перихондральным трансплантатом только в задне-верхнем отделе, результатом чего явились те или иные осложнения у 11 больных из 15. Таким образом, в группе оперированных нами больных количество осложнений составляло 21%, а в группе сравнения 66% (критерий согласия Пирсона с2 =7,79).
