Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы CLASS 10
1.1. Понятие «качество жизни» в медицине и методы его оценки 10
1.1.1. Оценка качества жизни в оториноларингологии 17
1.2. Клиническая характеристика хронического гнойного среднего отита и методы его хирургического лечения 19
1.3. Современные методы оценки результатов лечения в оториноларингологии и, в частности, отиатрии 24
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследовани CLASS я 29
2.1. Методика (инструмент) оценки качества жизни 29
2.1.1. Опросник SF-36 29
2.1.2. Опросник CES 30
2.2. Характеристика обследованных лиц 31
2.2.1. Характеристика группы больных хроническим гнойным средним отитом 31
2.2.2. Характеристика контрольной группы 33
2.3. Методы обследования 34
2.3.1. Оториноларингологическое обследование 35
2.4. Оценка качества жизни больных хроническим гнойным средним отитом 37
2.5. Статистическая обработка материала 38
CLASS Глава 3. Полученные результат CLASS ы 39
3.1. Адаптация опросника CES 39
3.2. Результаты обследования группы больных хроническим гнойным средним отитом до оперативного лечения 44
3.2.1 .Результаты оториноларингологического обследования 44
3.2.2. Аудиологическая характеристика 47
3.2.3. Данные рентгенологического обследования 50
3.2.4.0ценка качества жизни больных хроническим гнойным средним отитом до оперативного лечения 51
3.3. Результаты обследования группы больных хроническим гнойным средним отитом после оперативного лечения 55
3.3.1.Клиническая характеристика результатов оперативного лечения больных хроническим гнойным средним отитом 56
3.3.2. Оценка качества жизни больных хроническим гнойным средним отитом после оперативного лечения 59
Заключение 84
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Приложение 92
Указатель литературы 100
- Клиническая характеристика хронического гнойного среднего отита и методы его хирургического лечения
- Характеристика группы больных хроническим гнойным средним отитом
- Результаты обследования группы больных хроническим гнойным средним отитом до оперативного лечения
- Оценка качества жизни больных хроническим гнойным средним отитом после оперативного лечения
Клиническая характеристика хронического гнойного среднего отита и методы его хирургического лечения
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости ЛОР органов [41, 47, 106], при этом количество больных ХГСО составляет 1,4-2,1 на 100 обследованных [106, 180].
ХГСО характеризуется наличием стойкой перфорации в барабанной перепонке, постоянным или периодическим гноетечением из уха, снижением слуха [55,67].
Социальная значимость заболевания обусловлена развитием у ряда больных трудоспособного возраста прогрессирующей тугоухости, затрудняющей общение с людьми, резко ограничивающей профессиональную пригодность. Частые обострения гнойного отита ведут к временной и стойкой потере трудоспособности. Нередко, принимая неблагоприятное течение, гнойно-деструктивный процесс при хроническом среднем отите распространяется в полость черепа, являясь причиной тяжелых внутричерепных осложнений (абсцесс мозга, менингит, церебральный арахноидит), летальность при которых достигает 30-50% [21, 58,62,97,157].
Наибольшее распространение в отечественной оториноларингологии получило деление ХГСО на две основные клинические формы -мезотимпанит и эпитимпанит. Такая классификация оказалась весьма удобной в практической деятельности отиатров и отохирургов [77,107].
Мезотимпанит, отоскопическим критерием которого является наличие ободковой перфорации в натянутой части барабанной перепонки, характеризуется относительно благоприятным течением с преимущественным поражением слизистой оболочки барабанной полости, ее среднего и нижнего этажей. Пациенты, страдающие мезотимпанитом, предъявляют жалобы на периодическое, реже - постоянное, гноетечение из уха и снижение слуха. Общее самочувствие таких больных, как правило, удовлетворительное [47, 56, 76] однако сами больные отмечают постоянную необходимость беречь больное ухо от попадания воды и дискомфорт в общении с окружающими при наличии выделений из уха в периоды обострения заболевания. Эпитимпанит, характеризующийся наличием краевой перфорации, расположенной в расслабленной части барабанной перепонки, представляет собой прогностически неблагоприятную форму ХГСО, что обусловлено развитием воспаления в анатомически «узком» пространстве среднего уха аттико-антральной области. Среди хронических средних отитов на долю эпитимпанита приходится 45% [19, 41, 46, 106]. У подобных больных, как правило, имеет место кариес слуховых косточек и других костных структур среднего уха и сосцевидного отростка. Исход ХГСО зависит от состояния местной и общей реактивности организма, вирулентности микрофлоры, вентиляции и эвакуации экссудата из различных отделов среднего уха [2, 44, 50, 51, 78, 124, 135, 139, 141, 177, 208, 215]. Как правило, больной ХГСО нуждается в комплексном лечении. Общее лечение при ХГСО может включать иммуностимулирующую, десенсибилизирующую, системную антибактериальную терапию при обострениях заболевания, однако некоторые авторы считают достаточным и оправданным только местное применение антибактериальных препаратов [32, 80, 134]. Местное лечение может включать консервативное лечение и хирургическое вмешательство. Большое значение для успешного лечения больных ХГСО имеет предварительная санация верхних дыхательных путей [1,66,79,126,140,215]. В настоящее время сформировалась концепция этапности хирургического лечения ХГСО [12, 55,92,96,108,163], которое включает: Предварительную санацию верхних дыхательных путей, направленную на восстановление функции слуховой трубы и, следовательно, вентиляции среднего уха; 1 этап - санацию среднего уха и его воздухоносных полостей; 2 этап - реконструкцию звукопроводящей системы среднего уха. Все типы санирующих операций на среднем ухе при обеих формах ХГСО (мезо- и эпитимпаните) сводятся к двум основным вариантам. Первый - ОТКРЫТЫЙ, с созданием воздушной общей трепанационной полости открытой в наружный слуховой проход. Второй - ЗАКРЫТЫЙ вариант с образованием воздухоносных, сообщающихся между собой мастоидальной и барабанной полостей среднего уха, при сохраненной задней стенке наружного слухового прохода [4,46,95,116,191]. Санирующий этап операции при мезотимпаните выполняется, в основном, по закрытому типу [16, 38, 46, 105, 121, 190, 199, 213]. Многие авторы указывают на возможность выполнения санирующего этапа одновременно с тимпанопластикой [9, 12, 26, 39, 212]. Некоторые авторы указывают на то, что при редких рецидивах мезотимпанита и отсутствии холестеатомы, следует выполнять тимпанопластику или мирингопластику без вскрытия воздухоносных клеток сосцевидного отростка. При этом считается, что слизистая оболочка барабанной полости восстанавливает свои функции в условиях естественной вентиляции среднего уха [83,189]. Учитывая особенности течения эпитимпанита, лечение данной формы ХГСО обычно хирургическое [19, 56, 95]. Несмотря на многообразие оперативных методик, основным вмешательством, выполняемым по поводу распространенного гнойно-кариозного, либо холестеатомного процесса, остается радикальная операция (РО) уха [19,46]. Некоторые авторы считают, что санирующие радикальные операции вызывают выраженную тугоухость, а иногда приводят к полной потере слуха на оперированное ухо [23, 103, 137, 151]. В связи с этим вопросы улучшения слуха у больных, перенесших в прошлом радикальную операцию, представляются в значительно большей степени актуальными [11, 14, 29, 91, 99,140, 191]. В настоящее время общеполостная операция в классическом ее варианте выполняется крайне редко, так как операционный микроскоп позволяет четко определить необходимый объем удаляемых патологически измененных тканей. Слуховая функция после «консервативной» РО и различных вариантов вмешательств по «закрытому» типу нередко улучшается или остается на дооперационном уровне [16, 69, 103, 140, 191, 200].
Характеристика группы больных хроническим гнойным средним отитом
Обследование больных ХГСО и контрольной группы проводилось в клинике отдела патофизиологии уха Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. В соответствии с целью и задачами исследования, нами было обследовано 90 человек. В контрольную группу вошли 30 человек (20 мужчин и 10 женщин). Основную группу составили 60 больных (33 мужчины и 27 женщин) с различными клиническими формами ХГСО: - мезотимпанит - 28 человек; - эпитимпанит - 18 человек; - болезнь оперированного уха (патологическое состояние полости после РО) - 14 человек.
Все пациенты данной группы поступили в плановом порядке для оперативного лечения по поводу ХГСО. Заболевание встречалось у мужчин и женщин приблизительно с одинаковой частотой (табл. 4). Давность заболевания ХГСО от 7 до 50 лет, в основном - с детства. Периодические гноетечения (в среднем 2-4 раза в год) имели место у всех пациентов. У одной больной с двухсторонним мезотимпанитом отмечалось гноетечение только из одного уха, при наличии сухой перфорации барабанной перепонки с другой стороны.
В данную подгруппу включались только больные с патологическим состоянием полости после РО. Важной характеристикой тяжести заболевания считается частота обострений. В большинстве случаев частота обострений составляла 2-4 раза в год (табл. 6). Сроки, прошедшие после РО составили от 3 до 5 лет у 7 пациентов (50%), от 5 до 10 лет - у 5 больных (36%), одному больному (7%) операция была выполнена 12 лет назад, и у последней пациентки (7%) время наблюдения после РО составило 21 год. Все больные поступали в плановом порядке для хирургического лечения в клинику отдела патофизиологии уха НИИ ЛОР. 2.2.2. Характеристика контрольной группы Для анализа данных, полученных в результате оценки КЖ при помощи опросника SF-36, в качестве данных контрольной группы приняты показатели КЖ здорового населения Санкт-Петербурга трудоспособного возраста (мужчины от 16 до 59 лет, женщины от 16 до 54 лет), опубликованные в печати (табл. 1, глава 1.1.). Из числа больных ХГСО, входящих в исследуемую группу, проходящих обследование на догоспитальном этапе и проживающих в Санкт-Петербурге, были отобраны 30 человек, не имеющих сопутствующей патологии и обострения ХГСО на момент обследования для пилотного тестирования и определения психометрических характеристик русскоязычной версии опросника CES. Состав группы представлен ниже в таблицах 7 и 8.
Здоровые лица не обследовались, так как опросник CES содержит только специфичные шкалы, не исследует физическое, эмоциональное состояние, работоспособность. При этом достоверность данных, полученных по специфичным шкалам, не нуждается в проверке, поскольку используется для проведения сравнительного анализа внутри группы с единой ведущей патологией [147,167]. Максимальное значение интегрального показателя КЖ при использовании опросника CES у оториноларингологически здорового человека равно 100.
Анамнез. Учитывая цели и задачи настоящего исследования, опросу больных, сборуа жалоб и анамнеза заболевания уделялось особо тщательное внимание. Жалобы больных, связанные с патологией уха (гноетечение, понижение слуха, шум в ухе, головокружение), а также отношение пациента к болезни (ограничивает ли оно его профессиональную деятельность, общение с друзьями, в семье) вносились в таблицу, входящую в карту обследования больного. Кроме того, выясняли давность заболевания, причины его возникновения, частоту обострений, предшествующее лечение, зависимость течения заболевания от применения лекарственных средств, частоту и способ применения лекарств, необходимость беречь ухо от воды, учитывались перенесенные ранее и сопутствующие заболевания, наличие неблагоприятных профессиональных и жилищных условий.
Общеклиническое обследование. При обследовании больных было проведено визуальное и инструментальное исследование внутренних органов. Большинство больных по показаниям консультировались терапевтом, окулистом, стоматологом, невропатологом. Проводился клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ.
Результаты обследования группы больных хроническим гнойным средним отитом до оперативного лечения
Анализ анамнестических данных показал, что в группе больных мезотимпанитом частота обострений в большинстве случаев составила 2-3 раза в год. Несколько более часто (в среднем 3-4 раза в год) возникали обострения в группе больных эпитимпанитом. У больных после радикальной операции обострения наблюдались наиболее часто (3-4 раза в год и выше).
Основными симптомами заболевания явились тугоухость и периодическое гноетечение из уха. Следует отметить, что в группе больных, перенесших радикальную операцию уха, эти симптомы носили более выраженный характер. Лишь у двух человек из 14 обследованных слуховую функцию можно было расценить как удовлетворительную (разговорная речь 5-6 м). Основные жалобы больных и клинические признаки заболевания приведены в таблице 10.
Отоскопическая картина во всех случаях соответствовала клинической форме заболевания. В двух случаях у больных эпитимпанитом обнаруживался полип, обтурирующий просвет наружного слухового прохода.
Отоскопическая картина у пациентов с ХГСО, болезнь оперированного уха отличалась разнообразием, однако в большинстве случаев отмечалось наличие отделяемого в трепанационной полости, неровность ее стенок, грануляции, участки неполной эпидермизации. В двух наблюдениях имелся заушный свищ.
Краевой дефект барабанной перепонки в pars flaccida. Видна неровность костной стенки. Под коркой обнаружены холестеатомные массы. Рис. 3. Типичная отоскопическая картина болезни оперированного уха (состояние после РО).
Исследование слуховой функции (тональная пороговая аудиометрия) показало, что снижение слуха на стороне поражения имело место у всех обследованных лиц основных групп. При этом в группе больных мезотимпанитом преобладающей формой тугоухости была кондуктивная. В двух других группах у большинства больных была выявлена смешанная форма тугоухости, причем у больных после радикальной операции преобладал сенсоневральный компонент тугоухости. Данные об исследовании слуховой функции до лечения для всей группы больных представлены в таблице 11 и диаграммах 2-7.
В связи с тем, что тональная пороговая аудиометрия в настоящее время является основным показателем слуховой функции человека, а все другие аудиологические тесты являются ее дополнением [48, 71, 119, 130], мы избрали ее основным критерием для характеристики слуха у больных ХГСО. У всех больных определялось среднее значение костно-воздушного разрыва в зоне речевых частот, у больных мезотимпанитом этот показатель в среднем составил 24 ± 7,1 дБ, у больных эпитимпанитом - 29 ± 5,6 и у больных после РО - 47 ± 9,3 дБ.
Речевые аудиограммы больных после РО и больных эпитимпанитом с сенсоневральным компонентом тугоухости характеризовались тем, что у большинства из них (12) не достигалось 100% разборчивость речи. Порог восприятия речи находился на уровне 60,0 ± 2,5 дБ; 20% разборчивость речи -67,5 ±1,8 дБ.
Из других особенностей надпороговой аудиометрии следует отметить, что ни у одного больного после РО не определялся уровень слухового дискомфорта, что мы расценили как следствие высокой степени тугоухости и отсутствия тимпанальной мембраны, способной воспринимать тактильные и болевые ощущения.
Дифференциальный порог восприятия силы звука у 8 больных был равен 1 - 1,2 дБ; у 4 больных его величина составляла 1,5 - 2,0 дБ; и лишь у 2 - 0,6 - 0,8 дБ.
По данным вестибулологического обследования спонтанного нистагма выявлено не было ни у одного больного. Один пациент с диагнозом ХГСО, болезнь оперированного уха, предъявлял жалобы на периодическое головокружение в холодное время года, в ветреную погоду. При осмотре в правой заушной области обнаружен свищевой ход, сообщающийся с трепанационнои полостью, что позволило нам расценить данное проявление заболевания как симптом «холодовой ирритации лабиринта». После пластического закрытия заушного дефекта, указанный симптом более не проявлялся.
Рентгенологическое обследование у больных мезотимпанитом выявило типичные рентгенологические признаки неосложненного течения ХГСО: склероз сосцевидного отростка, затемнение антральной клетки, отсутствие кариозно-деструктивных изменений задне-верхней стенки наружного слухового прохода.
У 10 больных эпитимпанитом обнаружены четкие признаки деструкции задне-верхней стенки наружного слухового прохода, у 4 - рентгенологически диагностирована холестеатома.
У пациентов с болезнью оперированного уха после радикальной операции рентгенологическое исследование дает характерную картину, особенно в проекции Майера. В этой проекции наблюдается большой костный дефект повышенной прозрачности, охватывающий область антрума, аттика и барабанной полости. Трепанационная полость в наших наблюдениях имела бобовидную форму. У 8 пациентов отмечалась высокая «шпора». У всех больных обнаружено разной степени затенение в проекции трепанационной полости (от краевого до тотального), на отдельных участках - узурация контуров полости, в ряде случаев - разрежение костной ткани (остеопороз).
Оценка качества жизни больных хроническим гнойным средним отитом после оперативного лечения
Все больные заполняли опросники SF-36 и CES во время контрольных осмотров в клинике отдела патофизиологии уха Санкт-Петербургского НИИ ЛОР через три, шесть месяцев и один год после операции. Иногородние больные присылали заполненные опросники почтой или через Internet, большинство пациентов приезжали непосредственно в клинику на контрольный осмотр.
Результаты анкетирования больных ХГСО при помощи опросника SF-36 через 3 месяца после оперативного вмешательства выявили статистически достоверное увеличение показателей всех шкал, по которым до оперативного лечения отмечалось снижение значений по сравнению с показателями здорового населения:
шкалы «общее здоровье» и «социальное функционирование» в подгруппе больных мезотимпанитом;
шкалы «боль», «общее здоровье» и «социальное функционирование» в подгруппе больных эпитимпанитом;
шкалы «физическое функционирование», «ролевое физическое функционирование», «боль» «общее здоровье» и «социальное функционирование» у пациентов, страдающих болезнью оперированного уха.
Показатели КЖ, полученные при помощи опросника SF-36 через три месяца после оперативного лечения не выявили статистически достоверных отличий от показателей КЖ здорового населения трудоспособного возраста, за исключением шкал СФ и 03 в группе больных, перенесших повторное вмешательство на ухе по поводу патологического состояния полости после РО.
Результаты оценки КЖ больных при помощи опросника SF-36 через полгода и 1 год после оперативного вмешательства в указанных подгруппах больных не имели статистически достоверных отличий между собой и в сравнении с показателями КЖ здорового населения Санкт-Петербурга трудоспособного возраста. На диаграмме 12 представлены показатели КЖ (SF-36) для всей группы больных через 1 год после хирургического лечения.
Данные, полученные при помощи опросника SF-36, демонстрируют снижение показателей КЖ больных ХГСО в сравнении с показателями КЖ здорового населения и их рост после проведенного хирургического лечения. Однако, отсутствие значимых отличий показателей КЖ при анализе полученных данных между группами больных различными формами ХГСО и в различные сроки после операции, могут свидетельствовать о недостаточной диагностической чувствительности опросника. По мнению большинства авторов [53, 59, 160, 162, 181, 186, 201] подобный результат применения общего опросника при оценке результатов лечения в группе больных с единой ведущей патологией указывает на необходимость применения специфичного инструмента оценки КЖ. Результаты анкетирования больных ХГСО после хирургического лечения при помощи адаптированного опросника CES представлены в таблице 14 и на представленных ниже диаграммах 13,15 и 17.
В данном исследовании представляет интерес, по нашему мнению, динамика показателей КЖ в целом и по отдельным шкалам, выявленная в результате исследования.
В подгруппе больных мезотимпанитом (как и в других подгруппах) отмечалось статистически достоверное (р 0,005) снижение показателя шкалы использования медицинских средств через три месяца после оперативного лечения, результатом чего явилось относительно небольшое увеличение интегрального показателя КЖ. Причиной таких изменений, как мы считаем, стал (в 67% случаев) длительный послеоперационный период, вялое приживление трансплантатов, так как у 90 % пациентов имелись субтотальные дефекты барабанной перепонки, для закрытия которых применялась методика двухслойного трансплантата.
Следующее клиническое наблюдение является типичным примером вышеуказанной динамики изменений показателей КЖ после оперативного лечения.
Больная Б. (диагноз: Двухсторонний ХГСО, мезотимпанит, ремиссия), иногородняя работающая женщина 57 лет, поступила в клинику отдела патофизиологии уха Санкт-Петербургского НИИ ЛОР с жалобами на понижение слуха на оба уха, периодическое гноетечение из обоих ушей. Считает себя больной с детства, после перенесенной скарлатины. На момент осмотра выделения из левого уха не беспокоили в течение 4-х лет, из правого - наблюдались 2-3 раза в год, последнее обострение - 6 месяцев назад. По месту жительства пациентке предлагалось слухопротезирование. Отоскопическая картина представлена на рис. 4 и 5.
![Повышение качества жизни и эффективности реабилитации больных с вестибулярной дисфункцией использованием в комплексном лечении дозированной двигательной нагрузки [Электронный ресурс]](/i/i/4375/187005.png "Повышение качества жизни и эффективности реабилитации больных с вестибулярной дисфункцией использованием в комплексном лечении дозированной двигательной нагрузки [Электронный ресурс] Владимирова Татьяна Юльевна")
![Вестибулярная дисфункция и ее роль в ухудшении качества жизни больных [Электронный ресурс]](/i/i/4502/185461.png "Вестибулярная дисфункция и ее роль в ухудшении качества жизни больных [Электронный ресурс] Козина Ирина Геннадьевна")
