Клинико-функциональная оценка и качество жизни пациентов после радикальной коррекции выполненной в раннем детском возрасте Аксенова Екатерина Львовна

Содержание к диссертации

ГЛАВА
I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Функциональная оценка состояния больных после радикальной коррекции тетрады Фалло
1.2 Качество жизни у пациентов после анатомической коррекции врожденных пороков сердца и, в частности, после РКТФ
ГЛАВА
II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ.МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Клиническая характеристика больных
2.2 Методы исследования
ГЛАВА
III. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО
3.1 Данные клинического исследования пациентов
3.2 Функциональная оценка состояния больных
ГЛАВА
IV. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО
4.1 Качество жизни у пациентов от до лет
4.2 Качество жизни пациентов старше лет
4.3 Результаты опроса родителей (детей от до лет)
4.4 Сопоставление показателей качества жизни и данных клинико-функционального статуса ОБСУЖДЕНИЕ

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ. Научная и практическая актуальность проблемы реабилитации кардиохирургических больных обусловлена успехами в хирургическом лечении заболеваний сердца. Число больных, которым произведена операция на сердце, неуклонно растет. Изучение отдаленных результатов радикальной коррекции врожденных пороков сердца и, в частности, тетрады Фалло показало, что далеко не у всех больных наступает полное восстановление здоровья и трудоспособности. Это обусловлено различными осложнениями, наступающими в ходе течения болезни: наличием резидуальных нарушений внутрисердечной гемодинамики, нарушениями ритма, дистрофическими и кардиосклеротическими изменениями в миокарде, изменениями сосудов малого круга кровообращения, а также детренированностью, нарушением психосоциального статуса и снижением качества жизни пациентов. Ряд осложнений, возникших после операции, требует проведения повторных хирургических вмешательств. Важно отметить, что при оценке отдаленных результатов операции исследования, проведенные в покое, не дают полного представления о функциональном состоянии больных, так как резервные возможности организма могут проявиться лишь при работе, превышающей по интенсивности привычные нагрузки. По этой причине объективная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у данной категории больных на современном уровне невозможна без применения проб с физической нагрузкой и оценки степени адаптации к ней сердечнососудистой системы. Полученные при этом результаты помогают выработать дальнейшую тактику ведения больных, уточнить показания к повторным операциям, расширяют возможности для разработки индивидуальной программы медицинской и физической реабилитации, заключительной оценки ее эффективности, определения рекомендаций по трудовой и бытовой физической активности. В настоящее время недостаточно изученными остаются механизмы гемодинамического обеспечения физических нагрузок у больных в отдаленном периоде наблюдения после РКТФ, выполненной в раннем детском возрасте. Кроме этого, данные о причинах снижения ФР и нарушении адаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузке, описанные в литературе, носят противоречивый характер. Учитывая этот факт, целесообразным является необходимость проведения комплексного анализа функционального состояния сердечно-сосудистой системы у данной категории пациентов.

В последнее время уделяется внимание изучению КЖ пациентов в отдаленном периоде наблюдения после хирургической коррекции ВПС, так как выявление причин снижения КЖ имеет большое значение для оптимизации медико-психологической и социальной помощи этим больным на этапе реабилитации. Трудности оценки КЖ у детей, оперированных по поводу ВПС, в нашей стране не в последнюю очередь связаны с отсутствием общепринятых, доступных и валидных методик, специализированных для данной категории пациентов. В литературе мы не нашли данных об изучении качества жизни пациентов в отдаленном периоде наблюдения после РКТФ, выполненной в раннем детском возрасте, в соответствие с концепцией КЖ, как степени удовлетворенности больным различными аспектами его жизни, на которые влияет заболевание, оцененное по валидным опросникам. По данным литературы, при изучении КЖ детей с различной патологией получены неожиданные данные, указывающие на то, что объективные критерии тяжести состояния пациентов не имеют прямого влияния на их КЖ. Более важную роль в изменении КЖ играют психосоциальные аспекты, например: детско-родительские отношения, гиперопека со стороны близких, социальная поддержка. Для определения связи между показателями качества жизни и объективным состоянием больных, различными исследователями проведены работы по выявлению взаимозависимости между тяжестью врожденного порока сердца, а также изменением функционального статуса, определенным при помощи классификации NYHA и градации Sommerville, и качеством жизни. Данные авторов во многом противоречивы. Кроме того, распределение больных по классификации NYHA и градации Sommerville носит в себе значительный субъективный подход. Нет работ в литературе по сопоставлению КЖ с уровнем ФР и данными гемодинамического обеспечения нагрузки при ступенчато возрастающей непрерывной велоэргометрической пробе у больных после хирургического лечения ВПС. Однако эти данные, по нашему мнению, имеют большое значение для оценки результатов хирургической коррекции ВПС и разработки индивидуальной программы как физической, так и психосоциальной реабилитации.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель нашего исследования- оценить клинико-функциональный статус и качество жизни у пациентов в отдаленном периоде наблюдения после радикальной коррекции тетрады Фалло, выполненной в раннем детском возрасте, а также определить наличие или отсутствие взаимосвязи между показателями клинико-функционального статуса и качества жизни пациентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Дать оценку клинико-функциональному состоянию пациентов в отдаленном периоде наблюдения после РКТФ, выполненной в раннем детском возрасте.

2. Изучить КЖ пациентов в отдаленном периоде наблюдения после РКТФ, выполненной в раннем детском возрасте.

3. Определить наличие или отсутствие взаимосвязи показателей КЖ с физической работоспособностью, степенью нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузке, с данными функционального статуса, определенного при помощи index ability J. Sommerville и функционального индекса больных ВПС Р.Мооп, с уровнем физической активности пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые в нашем исследовании выявлены особенности гемодинамического обеспечения нагрузки у пациентов через 12,0± 2,8 лет после РКТФ, выполненной в раннем детском возрасте. Изучены типы реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку. Показана зависимость ФР от уровня физической активности больных. Впервые было изучено КЖ пациентов в отдаленном периоде наблюдения после РКТФ, выполненной в раннем детском возрасте с использованием валидной методики, выявлены основные факторы, вызывающие снижение КЖ. Впервые были сопоставлены показатели КЖ с ФР и степенью нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузке, а также с уровнем физической активности детей и данными функционального статуса, определенного при помощи индекса способности J. Sommerville и функционального индекса больных ВПС Р.Мооп. Показано, что уровень снижение качества жизни не связан со степенью нарушения адаптации к физической нагрузке, с функциональным статусом и физической активностью пациентов. Определено, что на уровень КЖ большое влияние оказывают детско-родительские отношения и психосоциальные аспекты жизни больного.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования позволяют оптимизировать медицинскую, психологическую и социальную помощь больным в отдаленном периоде после РКТФ, выполненной в раннем детском возрасте, на этапе реабилитации.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВНИЯ. Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, а также могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. В среднем через 12,0± 2,8 лет после радикальной коррекции тетрады Фалло, выполненной в раннем детском возрасте, физическая работоспособность пациентов снижена умеренно и составляет 84,5% от уровня здоровых детей, однако гемодинамический ответ сердечно-сосудистой системы на нагрузку у большинства больных неадекватен и зависит от результатов хирургического лечения, количества этапов и объема хирургического вмешательства.

2. Качество жизни у большинства пациентов снижено, что связано с ограничениями физических усилий, активности в повседневной жизни, необходимостью лечиться, изменениями во внешности, а также гиперопекой родителей, изменениями отношений со сверстниками у детей, а у взрослых- с ограничениями на работе, понижением в заработной плате, у женщин- с представлением о возможном риске вынашивания беременности.

3. Оценка качества жизни является субъективным методом исследования, в нашем исследовании не выявлено взаимосвязи показателей качества жизни с данными клинико-функционального статуса пациентов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на: • Восьмой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2004); • Десятом Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004); • Девятой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2005); • Первом Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007); • Девятом всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2007» (Москва, 2007).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральных журналах и глава в монографии.

СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 32 отечественных и 82 иностранных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 13 рисунками.

Исследование проводилось на базе отделения реабилитации больных врожденными пороками сердца (руководитель- профессор Г.И.Кассирский), отделения хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста (руководитель- профессор М.А.Зеленикин), отделения хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей старшего возраста (руководитель- академик РАМН, профессор В.П.Подзолков) рентгенодиагностическом отделе (руководитель- д.м.н. В.Н.Макаренко).