Обоснование оптимальных параметров лазерной деструкции назолакримальных костных структур (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Кравченко Андрей Валериевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 11

1.1. Причины нарушения слёзоотведения 11

1.2. Основные виды операции дакриоцисториностомии 11

1.2.1. Наружная (транскутанная) ДЦР 12

1.2.2. Эндоназальная дакриоцисториностомия 13

1.3. Причины неудачных результатов наружной и эндоназальной ДЦР 14

1.4. Инструменты, применяемые для формирования дакриостомы 15

1.5. Лазерная дакриоцисториностомия 18

1 4 .Экспериментальные исследования лазерного воздействия на костную ткань 24

1.6.1. Фотобиологические эффекты лазерного излучения 24

1.6.2. Особенности действия лазерного излучения на костную ткань 26

1.6.3. Исследования in vitro по изучению воздействия лазерного излучения на костную ткань 29

1.6.4. Современное состояние вопроса ограничения рассеивания тепла из области лазерного воздействия 32

ГЛАВА 2. Материалы и методы 35

2.1. Материалы и методы экспериментальных исследований in vitro 35

2.1.1. Виды и характеристика инструментов для остеоперфорации 35

2.1.2. Характеристика костных фрагментов 38

2.1.3. Методика проведения исследований 39

2.2. Материалы и методы экспериментальных исследований in vivo 41

2.3. Характеристика обследуемого контингента больных и используемых,

методов исследования 44

ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований in vitro и in vivo 49

3.1. Макроскопическая картина фототермического воздействия лазерного излучения на фрагменты костей черепа 49

3.2.Макроскопическая картина остеоперфорации дрелью 51

3.3. Характеристика непрерывного и импульсно-периодического режимов лазерного воздействия при бесконтактном способе 51

3.4. Характеристика контактного способа воздействия диодным лазером длиной волны 0,97 мкм в непрерывном и импульсно-периодическом режиме 52

3.5. Определение минимальной продолжительности импульса, необходимой для формирования зоны фотоабляции лазером 0,97мкм 54

3.6. Подбор оптимального соотношения продолжительности импульса и паузы между импульсами 57

3.7. Сравнение макроскопической картины области воздействия лазерным излучением в зависимости от длины волны диодного лазера (0,97 и 1,99 мкм) 60

3.8. Особенности воздействия излучения микросекундного NdrYAG-лазера (1,44 мкм) на костную ткань 63

3.9. Сравнительная оценка результатов воздействия полупроводникового лазера с длиной волны 0,97 мкм на костную ткань в различных средах. 66

3.10. Результаты микроскопических исследований области трепанации

кости.лазерным излучением диодного^лазерах длиной волны 0,97 мкм

и высокоскоростным бором у лабораторных животных 71

ГЛАВА 4. Клиническое применение лазерной энергии при выполнении трансканаликулярной дакриоцисториностомии 78

Заключение 88

Выводы 99

Список литературы

• Причины нарушения слёзоотведения
• Материалы и методы экспериментальных исследований in vitro
• Макроскопическая картина фототермического воздействия лазерного излучения на фрагменты костей черепа
• Характеристика контактного способа воздействия диодным лазером длиной волны 0,97 мкм в непрерывном и импульсно-периодическом режиме

Введение к работе

В условиях неуклонного роста техногенных катастроф, влекущих за собой обезображивающие увечья, все более возрастает важность эндоназальных и интраорбитальных реконструктивно-пластических операций.

По этой причине малоинвазивные вмешательства на костной ткани с использованием лазерного излучения привлекают внимание врачей-стоматологов, нейрохирургов, челюстно-лицевых и пластических хирургов, оториноларингологов и офтальмологов. Широко практикуемые ранее большие по протяженности разрезы были необходимы для визуализации операционного поля, а так же для исключения «наматывания» мягких тканей на движущиеся части высокоскоростных дрелей и боров.

В связи с развитием эндоскопической техники появилась возможность визуализировать поле операции через небольшой прокол кожи или естественные анатомические отверстия, однако нерешенным до настоящего времени остается вопрос о доставке режущей, коагулирующей и перфорирующей энергии через такой малоинвазивный хирургический доступ в тканях.

Первые исследования лазерного воздействия на костную ткань подопытных животных и человека описаны в 70-х годах прошлого столетия [30, 83, 117, 134]. В клинической практике наиболее широкое применение в этих целях нашли углекислотные С0₂ - лазеры (10,6 мкм) [116, 166], лазеры _ на_пар_ах_^іеди, золота (0,58 и 0,51 мкм) [34, 80], аргоновые лазеры (0,532 мкм) [142]. Дальнейшее совершенствование технического прогресса позволило применить неодимовые (1,064 мкм), гольдмиевые (2,10 мкм) и эрбиевые (2,94 мкм) лазеры сначала в эксперименте [71, 154], а затем и в клинике [29, 40, 57, 72, 76].

Однако использование перечисленных выше лазеров с определенной длиной волны позволяло либо эффективно воздействовать на кость с отсутствием гемостатического эффекта либо требовало высоких уровней

энергии для разрушения костной ткани при наличии гемостатического эффекта. Во втором случае лазерное воздействие вызывало повышенное термическое повреждение окружающих тканей (обугливание), в результате которого возникала ответная реакция тканей аналогичная таковой при наличии инородного тела [166].

В последнее время появились новые диодные волоконные лазерные аппараты с длиной волн 0,97, 1,56, 1,9 мкм, а также коротко-импульсные Nd:YAG^a3epbi с длиной волны 1,44 мкм. В литературе встречаются результаты исследований взаимодействия лазерного излучения с тканями глазного яблока (роговицы, склерой, веществом хрусталика). Однако мы не встретили работ, посвященных взаимодействию лазерного излучения указанных параметров с костной тканью. Соответственно, остается не исследованным вопрос о влиянии различных параметров лазерного излучения, в том числе длины волны, на структуру костной ткани непосредственно во время и в разные сроки после воздействия, а также - об оптимальных режимах такого воздействия.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явилось экспериментальное обоснование возможности применения диодных (с длиной волны 0,97 мкм, 1,99 мкм) и Nd:YAG - (с длиной волны 1,44 мкм) лазеров для формирования костного окна при трансканаликулярной ДЦР у больных с хроническим дакриоциститом.

Для~достижения__посташіенной цели были определены следующие

задачи:

1. Исследовать морфологические изменения костной ткани in vitro на фрагментах костей черепа человека в зависимости от используемых параметров лазерного излучения в сравнительном аспекте.

2. Обосновать допустимые стандарты уровня энергии, длительности импульса и паузы между импульсами для излучения диодных лазеров и NdiYAG-лазера.

3. На основании анализа преимуществ и недостатков исследуемых видов лазерного воздействия (контактный и бесконтактный) определить наиболее оптимальный режим для остеоперфорации.

4. Исследовать возможность применения лазерного излучения для остеоперфорации in vitro в различных средах (вода комнатной температуры, гель).

5. Исследовать морфологические изменения в костных и окружающих их мягких тканях в различные сроки после воздействия лазерным излучением in vivo.

6. Определить эффективность лазерной остеоперфорации при выполнении трансканаликулярной дакриоцисториностомии.

Научная новизна работы:

1. Впервые проведен сравнительный анализ повреждающего действия излучения диодных (с длиной волны 0,97 мкм, 1,99 мкм) и NdrYAG - (с длиной волны 1,44 мкм) лазеров на костную ткань человека в зависимости от длины волны, длительности импульса, режима воздействия на максимальной мощности устройств.

2. Выполнен сравнительный анализ остеоперфорации при воздействии на кость излучением диодных (с длиной волны 0,97 мкм, 1,99 мкм), Nd:YAG - (с длиной волны 1,44 мкм) лазеров и механическим фактором.

3. В эксперименте in vitro обоснован безопасный и эффективный режим
воздействия лазернщр^з^лучеюш с длиной волны 0,97 мкм.

4. Впервые в эксперименте in vivo исследованы репаративные процессы костной ткани в месте воздействия на кость лазерным излучением с длиной волны 0,97 мкм в сравнении с механическим фактором.

5. Впервые применена трансканаликулярная методика остеоперфорации лазерным излучением с длиной волны 0,97 мкм в импульсно-периодическом режиме продолжительностью импульса 200 мс, паузой

8 между импульсами 50 мс и мощностью 12 Вт под эндоскопическим контролем у больных с хроническим дакриоциститом.

Практическая значимость работы.

1. Определены параметры лазерного воздействия, необходимые для использования в целях остеоперфорации костных тканей человека.

2. Разработаны методики лазерного воздействия на твердые ткани человека и экспериментальных животных (формирование сквозного отверстия в кости, удаление фрагмента кости определенных размеров).

3. Использование разработанных методик лазерного воздействия на твердые ткани человека расширяет возможности хирургического лечения непроходимости слезно-носового канала и различных форм травматических повреждений костных тканей, а так же врожденных или приобретенных костных дефектов.

4. Предложены методики формирования сквозного отверстия в кости и удаления костных фрагментов.

5. Изучена возможность работы лазеров в средах с различным содержанием воды с целью уменьшения термического повреждения окружающих тканей.

Положения, выносимые на защиту.

6. Представленные данные являются экспериментальным обоснованием подходов к клиническому применению лазерного устройства «ЛС-0,97» в лечении заболеваний слезных путей и доказательством его эффективности.

7. Селективное поглощение остеоцитами и содержимым сосудистых щелей энергии лазерного излучения длиной волны 0,97 мкм тормозит репаративные процессы в тканях после лазерного воздействия в большей степени, чем после механической остеоперфорации.

9 3. Применение гидрогеля на основе полиакриламида с содержанием воды 95% позволяет ограничить процессы распространения тепла в тканях и сократить время лазерной остеоперфорации.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

XV Юбилейном международном конгрессе Национального глазного центра (Сингапур, 2004);

VIII Всероссийском съезде офтальмологов (г. Москва, 2005)

научно-практической конференции ГУ НИИ глазных болезней РАМН (г. Москва, 2005);

XV конгрессе Европейского общества офтальмологов (Германия,

Берлин, 2005)

научно-практической конференции ГУЗ «Московский научно-
практический Центр оториноларингологии» Департамента
здравоохранения города Москвы (2006).

Публикации.

По материалам диссертационной работы опубликованы 12 печатных
работ (из них 4 - в центральной печати). Получен 1 патент РФ на
изобретение от 8.04.2005. № 2005110179/22(011939) и положительное
решение от 28.03.06 о выдаче патента РФ № 2004138473/14(041828)
(приоритет от 28.12.2004). ___

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 177 источников, из них 99 отечественных и 78 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 47 рисунками.

Приношу глубокую благодарность за научное становление своим научным руководителям: доктору медицинских наук Давыдову Д.В. и доктору медицинских наук, профессору Крюкову А.И.

Выражаю искреннюю признательность сотрудникам отделения патоморфологии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена доктору медицинских наук, профессору Франку Г.А. и Ефремову Г.Д. за совместное сотрудничество в выполнении морфологических исследований.

Благодарю руководителя центра по исследованию биоматериалов ФГУ «Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов Росздрава» доктора биологических наук, профессора Севастьянова В.И., сотрудников центра доктора биологических наук Перову Н.В. и кандидата биологических наук Довжика И.А. за предоставленную возможность и помощь в проведении экспериментальных исследований.

Благодарю начальника отдела медтехники ООО "МИЛОН Лазер" кандидата технических наук Минаева В.П. за возможность использования лазерной техники для проведения научной работы.

Сердечно благодарю сотрудников Московского научно-практического Центра оториноларингологии департамента здравоохранения города Москвы за помощь и поддержку при выполнении работы.

Причины нарушения слёзоотведения

Нарушение слёзоотведения встречается у 6-25% всех офтальмологических больных [15, 94]. Заболевания слёзоотводящих путей являются не только причиной ограничения трудоспособности при многих профессиях вследствие постоянного слезотечения, но также приводят к тяжёлым осложнениям и инвалидности.

Стойкая эпифора может быть обусловлена рядом причин. По данным Черкунова Б.Ф. (2001) [94] большая часть пациентов с патологией слезных органов страдает слезотечением вследствие стриктур и облитерации слёзопроводящих путей. Более половины больных, поступивших в стационар по поводу слезотечения, имеют хронический дакриоцистит, непроходимость носослёзного канала или рецидив слезотечения вследствие заращения риностомы [15, 31, 88, 89, 94]. Также причиной слезотечения могут быть опухоли слёзоотводящих путей, которые требуют дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями и специального лечения у онколога [27, 28].

Довольно часто к заболеваниям слёзоотводящего аппарата приводят патологические изменения в носовой полости и околоносовых пазухах [16, 27, 35, 73, 75, 79, 84, 88]. Mauriello J.A. (1992) [145] и Paulsen F.P. (2001) [159], на основании данных гистологических исследований доказали связь непроходимости носослёзного протока с воспалительными заболеваниями глаз—полости-носа-и-придаточных-Л1азух._Поэюму_в_ настоящее время в решении проблемы восстановления проходимости слёзоотводящих путей наблюдается тесное сближение интересов офтальмологов и ринологов [1].

Основным оперативным вмешательством в лечении дакриоцистита и облитерации слёзно-носового протока, по-прежнему, остаётся дакриоцисториностомия, целью которой является восстановление слёзоотведения за счёт создания дакриостомы — соустья между слёзным мешком и полостью носа. [9, 14, 86, 47, 105].

Из основных хирургических доступов при проведении ДЦР -наружного и эндоназального — в офтальмологической практике наибольшее распространение получила операция наружной ДЦР [1, 44, 70].

Наружная ДЦР была предложена Toti в 1904 году [169], во время которой выполнялся разрез кожи и мягких тканей с формированием костного окна с помощью долота и молотка в пределах слезной ямки. С целью оптимизации результатов операции совершенствовались техника и способ хирургического вмешательства.

В настоящее время известны различные модификации транскутанной ДЦР, касающиеся локализации и величины кожного разреза, способа образования, величины и пластики дакриостомы [13, 38, 50, 90, ПО, 114, 122, 141, 157], которые позволили оптимизировать результаты лечения и получить достаточно высокий процент успешных операций — 86-92% [8, 31, 44, 78, 91, 92, 93, 121, 124]. Наружная ДЦР остаётся в практике дакриологов до настоящего времени благодаря таким положительным качествам как хороший обзор операционного поля, выбор манипуляций на костях и слёзном мешке, возможность создания широкого костного окна и наложения анастомоза между слизистыми полости носа и слёзного мешка [44, 119, 130].

Тем не менее, дакриоцисториностомия с наружным доступом имеет большое число осложнений и противопоказаний.

Так, возможно развитие геморрагических осложнений, несостоятельности соустья у больных пожилого возраста с пониженной регенеративной способностью слизистых оболочек [15, 25, 23, 39, 152, 156], формирование грубых кожных рубцов [10, 24, 93, 111, 168], рубцовый эпикантус [43, 93], травмирование наружной стенки слёзного мешка и других анатомических образований этой области, образование спаек в носовой полости [22, 139]. Реже встречаются некроз кожи, истечение цереброспинальной жидкости, верхнечелюстные и лобные синуситы, ретробульбарная геморрагия, преходящий лагофтальм, подкожная эмфизема [119, 127, 151]. Возможны такие грозные осложнения, как синус-тромбоз, флегмона орбиты [18].

Материалы и методы экспериментальных исследований in vitro

Исследования in vitro заключались в определении необходимых параметров лазерного излучения длиной волны 0,97 мкм, 1,44 мкм, 1,9 мкм на кадаверном материале - нефиксированных фрагментах костей черепа человека.

В качестве источника энергии для остеоперфорации использовали следующие виды лазеров: волоконные диодные лазеры с длиной волны 0,97 мкм и 1,99 мкм с миллисекундной продолжительностью импульсов (Рис. 5); твердотельный Ш:УАв-лазер с длиной волны 1,44 мкм микросекундной продолжительностью импульсов (Рис. 6).

Полупроводниковые лазеры с волоконным выводом излучения с длиной волны 0,97 мкм («ЛС-0,97», НПО «ИРЭ-Полюс») и 1,99 мкм («ЛС-1,99», НПО «ИРЭ-Полюс») и Nd:YAG-лазер с длиной волны 1,44 мкм («Ракот») рекомендованы для производства и применения в медицинской практике МЗ РФ (регистрационный № ФС 02262001/0852-04 от 04.11.2004 г). Их технические характеристики представлены в таблице 3.

Доставка энергии к объекту производилась с помощью моноволоконного кварц-кварцевого световода с диаметром светонесущеи сердцевины 0,4 мм (Рис. 7).

Рабочий конец волокна формировали с помощью поперечного скола, для чего волокно на протяжении 10-15 мм зачищали от оболочки. Отступя от края на расстояние 5 мм выполняли поперечные насечки фианитовым лезвием. Затем пинцетом зажимали кварцевое волокно у места насечек и за счет поперечного смещения выполняли скол. Качество скола оценивали по пятну пилотного лазера на гладкой поверхности. Равномерное свечение с четкими границами свидетельствовало о удовлетворительном качестве скола.

Определение мощности излучения лазера выполняли с помощью измерителя мощности ИМО - 2м. Порядок измерения: 1. Устанавливали измерительную головку ИМО - 2м на оптическую скамью так, чтобы излучение лазера попадало в центр заглушки на приемном окне. 2. Подготавливали ИМО к работе, установив нуль и проведя калибровку прибора. 3. Нажатием на педаль лазера включали лазерное излучение. Выполняли измерение мощности. Через 30 с записывали показание шкалы прибора.

Потеря мощности лазерного излучения при передаче его по волокну не превышала 10 %.

В качестве контроля мы выполняли остеоперфорацию фрагмента свода черепа человека той же толщины высокоскоростной дрелью («Karl Storz») с оптимальным режимом вращения 10000 мин"1 (мах до 60000 мин 1) (Рис. 7).

В качестве материала исследования использовали нефиксированные фрагменты черепа человека, иссечение которых выполняли в областях, свободных от костных швов, путем распила по хорде к краю свода. Толщина кости в области воздействия составила 1,2 мм, 4 мм, 6 мм.

Для определения толщины кости в месте контактного лазерного воздействия и расстояния до кости в бесконтактном режиме применяли нониусный (рычажный) настольный микрометр МРИ. Этот прибор предназначен для измерения линейных размеров прямым абсолютным контактным методом. Измерительные поверхности состоят из твердого сплава. Цена деления шкалы барабана микрометра - 0.01 мм, диапазон измерения от 1 до 125 мм.

Полученные фрагменты до начала экспериментальных исследований хранили в герметично закрытых сосудах.

Воздействие на поверхность кости выполняли на воздухе при комнатной температуре бесконтактно и контактно с использованием максимальной мощности прибора.

Место воздействия при бесконтактном способе определялось лучом лазера-целеуказателя. Волокно лазера, фиксированное в штативе, приближали к поверхности кости на расстояние от 10 до 1 мм с шагом в 1 мм, которое измеряли по шкале микрометра. Рабочая часть микрометра контактировала с поверхностью кости на расстоянии 5 мм от луча пилотного лазера. Последовательно воздействовали на поверхность костного фрагмента непрерывным и импульсно-периодическим лазерным излучением длительностью 2 мин.

В контактном режиме наконечник с лазерным волокном фиксировали рукой. Использовали непрерывное и импульсно-периодическое лазерное излучение продолжительностью достаточной для выполнения сквозной остеоперфорации. При этом в качестве критерия оценки лазерного воздействия отмечали время сквозной перфорации костной пластины.

Для определения оптимальных параметров лазерного воздействия, обеспечивающего остеоперфорацию, мы руководствовались следующей последовательностью действий:

Макроскопическая картина фототермического воздействия лазерного излучения на фрагменты костей черепа

Макроскопически область лазерного воздействия состояла из зон, соответствующих классификации Корепанова В.И. (1996) (Рис. 9).

В центре определяется дефект костной ткани — зона абляции. Следующей располагалась зона фотовапоризации (испарения твердой основы) пепельного цвета, состоящая из минеральных компонентов кости после выгорания органических включений.

Далее следовала зона термического некроза - фотокарбонизации (обугливания) темного цвета, затем зона фотокоагуляции, соответствующая коагуляции и некрозу тканей, и на границе с неизмененной костью -фотогипертермии (денатурация белков, испарение мембран клеток).

Расположение зон воздействия в виде концентрических окружностей свидетельствует о равномерном распространении температуры от зоны воздействия.

Особенностью состояния зон термического лазерного воздействия (фотокарбонизации, фотокоагуляции) на продольном сколе кости (рис.10) являлось уменьшение их диаметра по мере углубления в кость и дальнейшее их расширение к выходному отверстию кости, что по форме напоминало песочные часы. Однако, изменение диаметра зоны фотоабляции и, что более достоверно, наружной границы зоны фотокарбонизации, которая представляла собой цилиндр, не наблюдалось.

В эксперименте сравнивали непрерывный и импульсно-периодический режимы лазерного воздействия при бесконтактном способе в зависимости от длины волны.

При бесконтактном способе воздействия излучением диодного лазера длиной волны 0,97 мкм в непрерывном и импульсно-периодическом режиме с миллисекундной продолжительностью импульсов признаков повреждающего действия на костные фрагменты выявлено не было. После использования импульсно-периодического режима диодного лазера длиной волны 1,99 мкм с миллисекундной продолжительностью импульсов и NdtYAG-лазера длиной волны 1,44 мкм с микросекундной продолжительностью импульсов фототермического действия также не наблюдалось. Появление первых признаков лазерного воздействия в бесконтактном режиме наблюдалось в случае непрерывного излучения с длиной волны 1,99 мкм и экспозицией 60 сек мощностью 3,5 Вт на расстоянии 1 мм от поверхности кости в виде зон фотокоагуляции и фотогипертермии (Рис. 12).

Макроскопическая картина бесконтактного воздействия диодным лазерным излучением длиной волны 1,99 мкм в непрерывном режиме (1 - зона фотокоагуляции, 2 - зона фотогипертермии)

Характеристика контактного способа воздействия диодным лазером длиной волны 0,97 мкм в непрерывном и импульсно-периодическом режиме

Контактное воздействие диодным лазером длиной волны 0,97 мкм в непрерывном режиме через 1 секунду приводило к появлению зоны фотовапоризации напротив торцевого конца наконечника. Это время определялось в момент начала постепенного проваливания наконечника в поверхностные слои кости под действием легкого давления руки. Механическое формирование этой зоны не возможно, т.к. обычное надавливание световодом без лазерной энергии на карбонизированную зону не оставляло видимых следов и приводило к обламыванию световода. Выраженность зон фототермического повреждения после контактного воздействия непрерывным и импульсно-периодическим лазерным излучением длиной волны 0,97 мкм представлена в таблице 4.

Зоны фототермического повреждения после контактного воздействия лазерным излучением длиной волны 0,97 мкм (п=6)

Зоныфототермического воздействия Протяженность зон, мкм (М±т) Р непрерывный импульсно-периодический(И:П=1:3) Фотоабляция 399±14,4 401±10,7 0,757 Фотовапоризация 273±8,6 252,5±9,354 0,003 Фотокарбонизация 712,5±12,64 456±11,56 0,000... Фотокоагуляция 317,5±14,5 370,5±10,75 0,000... Фотогипертермия не определяется Время сквозной перфорации кости 52,17" ±6,40ГХ 297Л,±13,7ГЛ 0,000... -различия между группами достоверны (Р 0,01); в остальных случаях различия не достоверны.

Сквозная перфорация костной ткани в случае контактного воздействия непрерывным лазерным излучением происходила в среднем через 52 с, а при работе в импульсно-периодическом режиме с соотношением импульса (И) к паузе (П) как 1:3 в среднем через 297 с (приблизительно 5 мин) после начала воздействия— На—основании- -результатов— статистических— исследований-различие по времени воздействия для формирования сквозной остеоперфорации достоверно (Р 0,01). В процессе формирования сквозного отверстия в костных фрагментах в импульсно-периодическом режиме в 2 случаях произошло повреждение (скалывание) световода в результате длительного воздействия. Но использование непрерывного лазерного излучения вызывало более выраженное обугливание ткани в виде более широкой зоны фотокарбонизации, что является достоверным (Р 0,01), тогда как различия в размерах зон фотоабляции не достоверны. Таким образом, ни один из описанных выше режимов работы лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм не является оптимальным.

Определение минимальной продолжительности импульса, необходимой для формирования зоны фотоабляции лазером 0,97мкм.

В следующей серии экспериментов определяли минимальную продолжительность импульса при контактном воздействии на костные фрагменты. Протяженность зон лазерного воздействия в зависимости от длительности импульса отражена в таблице 5.

Характеристика контактного способа воздействия диодным лазером длиной волны 0,97 мкм в непрерывном и импульсно-периодическом режиме

Разработанный нами в эксперименте адекватный вариант лазерной деструкции назолакримальных костных структур мы использовали в клинике в целях выполнения лазерной дакриоцисториностомии. По разработанной нами методике было прооперировано 12 пациентов: все с положительным клиническим эффектом, констатированным также в отдалённом послеоперационном периоде (до 1 года).

Поскольку основной целью настоящего исследования явилась разработка методики малоинвазивной лазерной дакриоцисториностомии в эксперименте, ниже мы приводим наиболее демонстративное клиническое наблюдение из собственной практики. Пример 1. Пациент Т. (рис. 37, 38), 67 лет, пенсионер, поступил с диагнозом обострение хронического дакриоцистита справа с формированием абсцесса слезного мешка.

Предъявлял жалобы на боли, покраснение кожи, появление уплотнения во внутреннем углу глаза.

Из анамнеза известно, что пациента в течение последнего года беспокоят слезотечение, периодическое гнойное отделяемое из глаза. Закапывал антибактериальные капли. Офтальмологом по месту жительства выполнено промывание слезных путей, которое показало отсутствие проходимости слезных путей слева. Рекомендован массаж области слезного мешка и периодическое закапывание антибактериальных капель альбуцид 20%. Дано направление на консультацию с возможностью хирургического лечения с целью восстановления пассажа слезы в нос. Накануне вечером 6.08.2004 появилось уплотнение во внутреннем углу глаза, уплотнение, боли. Самостоятельно обратился за медицинской помощью.

В процессе обследования в области медиальной спайки век слева выявлено образование округлой формы с нечеткими контурами (Рис.37). Кожные покровы над ним гиперемированы. При пальпации образование имеет плотноэластическую консистенцию, безболезненное.

При промывании слезных путей с помощью полимерной канюли произошло опорожнение содержимого слезного мешка. Из нижней слезной точки выделилось до 1 мл слизисто-гнойного содержимого, которое было взято для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам. Промывная жидкость в нос не проходила. Риноскопия полости носа не выявила отклонений в анатомии и патологических изменений слизистой оболочки. На рентгенограмме слезных путей выявлено депо контраста в увеличенном слезном мешке (Рис. 38).

До получения результатов микробиологического исследования содержимого слёзного мешка проводили эмпирическую антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия для парентерального введения в стандартных дозировках («Амоксиклав», «Цефазолин»). Также назначали десенсибилизирующее и противовоспалительное лечение. На фоне проводимого нами консервативного лечения происходило уменьшение воспалительных явлений в виде снижения инфильтрации тканей, появления границ расширенного слезного мешка, флюктуации.

Следующим этапом мы выполняли трансканаликулярную дакриоцисториностомию с использованием диодного лазера «ЛС-0,97» с длиной волны 0,97 мкм.

После расширения и зондирования нижней слезной точки и канальца с помощью стандартного набора зондов Боумена и дилататора слезной точки в слезные пути имплантировали наконечник лазерного прибора собственной конструкции в виде полой трубки до контакта с лобным отростком верхней челюсти или слёзной костью. В просвет наконечника вводили лазерное волокно без фиксации в нем. Эндоназально диафаноскопически определялось просвечивание луча пилотного гелий-неонового лазера (рис. 39).

Критерием адекватного ориентирования наконечника и лазерного волокна мы считали появление диафаноскопического просвечивания в области среднего носового хода на 3-4 мм кпереди от средней носовой раковины. Параметры лазерного излучения: мощность лазера 12 ватт в импульсно-периодическом режиме с продолжительностью импульса 200 мс, паузы между импульсами 50 мс. Время воздействия фиксировалось на момент проникновения наконечника в полость носа и в среднем составляло 60-70 с.

После этого лазерное волокно удаляли. В этот момент содержимое полости слезного мешка дренировалось в средний носовой ход, откуда оно было удалено вакуум-отсосом (рис. 40). В просвет остеотомического отверстия вводили стент (рис. 41). Конец стента после извлечения из полости носа фиксировали зажимом.

Интубацию верхней слезной точки и слезного канальца мы выполняли без лазерного воздействия зондом Ритленга в сформированное костное окно. Зонд Ритленга удаляли из верхнего слезного канальца и снимали с проводника силиконовой трубки через продольный пропил на боковой стороне зонда. В завершении операции проводники отрезали, силиконовую трубку фиксировали к коже щеки с помощью лейкопластыря. Слезные пути промывали водным раствором метиленового синего до момента появления окрашивания области риностомы (рис. 42).

Похожие диссертации на Обоснование оптимальных параметров лазерной деструкции назолакримальных костных структур (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]

Исследование структуры твердых тканей зубов в норме и при кариесе с использованием лазерно-индуцированной флюоресценции и рентгенспектрального анализаЛидман Гульнара Юсуфовна

Исследование иммунных структур селезенки у мышей после воздействия хронического радиационного фактора низкой интенсивности (экспериментально-морфологическое исследование)Буклис Юлия Валерьевна

Исследование кристаллических структур желчи в диагностике и хирургическом лечении желчнокаменной болезниМишин, Сергей Геннадьевич

Разработка технологии низкоэнергетической фемтосекундной лазерной нанохирургии и микроскопии тонких интраокулярных структур (экспериментальное исследование)Торопыгин, Сергей Григорьевич

Зависимость заживления гастродуоденального анастомоза от морфофункционального состояния тканей регенерирующих структур (экспериментальное исследование)Кадыров Алишер Шавкатович

Исследование состава и структуры покрытий металлокерамических зубных протезов в практике ортопедической стоматологии и судебной медициныХаритонов Сергей Валентинович

Морфологические и гистохимические особенности воздействия субпорогового лазерного излучения на структуры хориоретинального комплекса (экспериментальное исследование)Федорук, Наталья Анатольевна

Оптимизация применения ультразвукового и МР-томографического методов исследования при повреждении мягкотканных структур коленного суставаКлыжин Максим Александрович

Экзогенно-органические психические расстройства в общей структуре психических заболеваний (клинико-эпидемиологическое исследование)Шереметьева Ирина Игоревна

Взаимодействие нервной и иммунной систем при органических поражениях структур головного мозга : Экспериментально-клинич. исследованиеСтоляров, Игорь Дмитриевич