Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы. 7-48
Раневой процесс и особенности его течения. 7-17
Послеоперационное' лечение больных хроническим гнойным средним отитом . 17-21
Лечебная тактика при восстановлении целостности барабанной перепонки. 21-30
Биотехнологические методы восстановления кожного покрова. Современные раневые покрытия. 30-45
Способы получения микротрансплантатов. 45-48
Глава II Материалы исследования. 49-68
2.1. Общая характеристика больных 49-50
2.2. Перфорация барабанной перепонки 50-59
2.3. Трепанационная рана височной кости 59-63
2.4. Раны лицевой области 63-68
Глава III Методы исследования. 69-90
3.0. Общая характеристика методов исследования 69-72
3.1. Метод культивирования трансплантата из аллофибробластов человека. 72 -74
3.2. Морфологическая характеристика трансплантируемых фибробластов . 74-78
3.3. Методика трансплантация культивированных аллофибробластов человека на перфорированную барабанную перепонку. 78-82
3.4. Методика трансплантации культивированных аллофибробластов человека на рану лицевой области. 83-84
3.5. Методика трансплантации культивированных аллофибробластов человека на послеоперационную рану височной 85-86 кости.
3.6. Современные интерактивные повязки, используемые при трансплантации аллофибробластов человека. 87-88
3.7 Синтетическая подложка Карбоксил-П. 89
3.8 Методы статистической обработки. 90
Глава IV Использование аллофибробластов при лечении больных с перфорацией барабанной перепонки. 91-113
Глава V Использование куриного амниона при лечении больных с перфорацией барабанной перепонки. 114-138
Глава VI Использование синтетической подложки Карбоксил II при лечении больных с перфорацией барабанной перепонки. 139-161
Глава VII Характеристика заживления ран лицевой области после трансплантации аллофибробластов человека. 162-197
^aeaVIII Характеристика заживления послеоперационной полости среднего уха после трансплантации аллофибробластов человека. 198-217
Глава IX Результаты морфологического исследования ран. 218-226
9.1. Результаты цитологического исследования раневых отпечатков ран лицевой области. 218-220
9.2. Результаты цитологического исследования раневых отпечатков из послеоперационной полости височной кости. 221-223
9.3. Результаты гистологического исследования ран. 224-226
Заключение 227-243
Выводы 244
Практические рекомендации.
- Послеоперационное' лечение больных хроническим гнойным средним отитом
- Перфорация барабанной перепонки
- Морфологическая характеристика трансплантируемых фибробластов
- Результаты цитологического исследования раневых отпечатков ран лицевой области.
Введение к работе
Лечение и уход за ранами остается одной из важных проблем современной медицины. Больные, имеющие раны различного генеза, составляют значительную часть пациентов хирургических стационаров. Отоларингологам, как и врачам других специальностей, довольно часто приходится иметь дело с лечением не только классических ран, но и с особенными ранами, к которым относятся перфорация барабанной перепонки, послеоперационная трепанационная рана височной кости
Пока еще не все известно о тонких механизмах процесса заживления ран, что создает трудности при лечении, особенно в случае нарушения динамики заживления раны. Затяжное заживление послеоперационных ран среднего уха и часто встречающаяся необходимость удаления грануляций из послеоперационной полости является весьма актуальной проблемой современной отохирургии. Направлениями в решении этой проблемы являются: раннее хирургическое вмешательство при выявлении костной деструкции, тщательное (под микроскопом) и, по возможности, полное удаление кариозной кости, а также разработка принципиально нового, более эффективного, патофизиологически обоснованного послеоперационного метода лечения хирургической раны височной кости.
Обширные скальпированные раны лицевой области, когда не возможно наложить хирургический шов, чаще всего лечатся, как инфицированные раны. При ранах лицевой области одним из важных показателей эффективности лечения должен быть положительный пластический и эстетический результат (отсутствие рубцов, деформаций, пигментации). Клинический опыт, свидетельствует, что даже самые изначально эффективные лекарственные средства в процессе их применения нередко вызывают нежелательные побочные эффекты, а известные способы заживления скальпированных ран лица часто не приводят к необходимому результату.
В отоларингологии своеобразной и распространенной патологией являются перфорации. Если история лечения классических ран уходит своими корнями в далекое прошлое, то лечение таких ран как перфорация барабанной перепонки, берет свое начало с середины прошлого столетия. Одной из важных задач реконструктивной лор-хирургии является восстановление целостности анатомических образований. За последние 50 лет предложено множество способов восстановления целостности барабанной перепонки. Основные причины неудачных исходов тимпанопластики связаны с чрезвычайно плохими условиями питания трансплантата, свободно натянутого над перфорацией, возможностью его смещения или западения, что приводит к нарушению процессов приживления, вплоть до некроза и отторжения, или к образованию сращений и, наконец, опасностью нагноения трансплантата. Клиницистами оториноларингологами ' предложено множество различных способов мирингопластики. Достоинства и недостатки этих методов общеизвестны (46,153). По данным различных авторов их применение обеспечивает благополучное приживление в 43-98% случаев (126,133). Успех операции
зависит не столько от тканевой принадлежности трансплантата, сколько от характера патологического процесса (размер и расположение перфорации, состояния тканей и т.д.).
Таким образом, современное состояние проблемы реконструктивно-восстановительной хирургии скальпированных ран лицевой области и анатомических образований лор органов, определяет настоятельную необходимость как дальнейшего поиска более адекватных в биологическом, физическом и функциональном отношении материалов, так и совершенствования способов лечения специфических ран лор органов для достижения более стойких морфологических и функциональных результатов.
В последнее десятилетие, благодаря научно-техническому прогрессу в мировой и отечественной трансплантологии произошли значительные изменения, что позволяет по-новому рассматривать проблему лечения
раневой поверхности. Российскими учеными (68, 69, 70) был предложен оригинальный и эффективный метод лечения больных с ожоговыми повреждениями тканей культурой аллофибробластов человека. Метод позволяет восстанавливать пораженные участки кожи различной площади. Учитывая, то, что фибробласты являются основными клетками- участниками репаративиого процесса ответственными за синтез молекул внеклеточного вещества и в целом за заживление любых ран, в том числе и перфорации барабанной перепонки, костной раны височной кости, в ЛОР-клинике РГМУ им. Н.И. Пирогова, под руководством член-корр. РАМН, профессора Пальчуна В.Т., используя научный потенциал лаборатории культивирования тканей института хирургии им. А.В. Вишневского, впервые в оториноларингологии, в качестве материала для лечения ран была предложена культура аллофибробластов человека.
Сказанное обусловило выбор темы и план проведения исследования.
Цель работы составили клиническое обоснование, разработка и апробация нового способа лечения ран, встречающихся в отоларингологии с использованием культуры аллофибробластов человека.
Для достижения указанной цели предстояло решить следующие основные задачи:
Обосновать выбор аллофибробластов, как пластического и репаративиого материала при лечении ран в оториноларингологии
Разработать методику и показания трансплантации культуры аллофибробластов человека при лечении ран в оториноларингологии
Изучить особенности патоморфологического процесса у больных после трансплантации культуры аллофибробластов человека на исследуемые раны
Провести сравнительный анализ результатов применения аллофибробластов с традиционными способами лечения ран
Решение поставленных задач проводилось путем клинического применения объективных методов исследования. С 2001 по 2006 год в ЛОР-
клинике РГМУ, НИИ хирургии им Склифасовского, нами проведено обследование и лечение 268 больных, с перфорацией барабанной перепонки, со скальпированными ранами лица, и с хирургическими ранами височной кости. Результаты, полученные при обследовании и лечении, изучались в динамике. Полученные данные обработаны на персональном компьютере.
Научная новизна.
Впервые в оториноларингологии для лечения различных ран применены культивируемые аллофибробласты человека, стимулирующие процессы направленной регенерации поврежденных тканей
Научно обоснован способ лечения ран, встречающихся в оториноларингологии с помощью новой технологии культивирования клеток.
Определены морфологические особенности заживления ран при использовании культивированных аллофибробластов человека
Практическая значимость работы.
Разработанный способ восстановления ран, встречающихся в отоларингологии, основанный на трансплантации культуры аллофибробластов человека, может быть рекомендован в работе городских, районных, областных ЛОР-отделений.
Определены показания для применения культуры аллофибробластов человека при хирургическом лечении больных с перфорацией барабанной
перепонки, со скальпированными ранами лица, и с хирургическими ранами височной кости.
Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных с различными ранами, без использования культуры аллофибробластов человека и с их использованием показал более высокую эффективность последнего метода.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции по клеточным технологиям в Самаре в 2004г., и Российской конференции отоларингологов Москве в 2005 и 2006 гг. Тема обсуждалась на совместной научно-практической конференции коллективов кафедры ЛОР-болезней РГМУ, ЛОР-отделения 1-ой Московской ГКБ им. Н.И. Пирогова и сотрудников лаборатории трансплантологии НИИ им. А.В. Вишневского.
Реализация результатов работы.
Материалы диссертации внедрены в работу ЛОР-отделения 1-ой ГКБ им. Н.И. Пирогова, в учебный процесс кафедры ЛОР-болезней РГМУ, включены в программу преподавания на факультете усовершенствования врачей, получено решение о выдаче патента на изобретение, приоритет установлен с 2000 г. Патент РФ № 2165765. По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе выпущено пособие для практикующих врачей.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы, включающего 160 источников (из них 83 отечественных и 117 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 186 рисунками. Результаты клинического исследования отражены в 45 таблицах.
Основные положения, выносимые на защиту.
Трансплантация культуры аллофибробластов человека ускоряет регенерацию ран, встречающихся в отоларингологии
Применение культивированных аллофибробластов существенно повышает клинико-морфологический результат при заживлении перфорации барабанной перепонки, скальпированных ран лица, и хирургических ран височной кости.
Послеоперационное' лечение больных хроническим гнойным средним отитом
Проблема послеоперационного лечения больных хроническим гнойным средним отитом, подвергшихся вмешательствам типа радикальной операции, до сего времени не нашла окончательного разрешения. Нарушение регенераторных процессов в оперированном ухе, обусловленное в значительной степени изменениями реактивности организма, и тканей среднего уха, приводит к тому, что у значительного числа больных не наступает полной эпидермизации трепанационной полости. Несмотря на разработки различных вариантов ведения послеоперационного периода, и большое разнообразие используемых лекарственных средств, по данным различных авторов добиться полной эпидермизации полости не удается у 18-35% больных (66,62,111). В связи с этим возникает необходимость в изыскании средств, оказывающих нормализующее и стимулирующее влияние на регенераторные процессы, протекающие в оперированном ухе.
Самый трудный отдел всей радикальной операции уха представляет, бесспорно, послеоперационное лечение.Метод ведения послеоперационной раны височной кости путем плотной тампонады нашел много последователей, как за рубежом, так и в нашей стране. Плотная тампонада способствует усиленному росту грануляций, но вызывает образование эпителиальных кист, утолщение грануляционного слоя, раздражение костной ткани и замедление эпидермизации послеоперационной полости. По данным В.Т. Пальчуна, В.В. Фурсова (1988), ведение раны открытым путем у ряда больных приводит к неудовлетворительному заживлению послеоперационной раны височной кости, за счет нерегулируемого репаративного процесса, что часто приводит к повторным вмешательствам (71).
И.Д. Клейман предложил биологический тампон-дренаж, изготовленный из гетерогенной брюшины(32). Удалялся тампон на 10 день. Он отмечал, что регенераторные процессы протекали более благоприятно и полная эпидермизация наступала в более короткие сроки, чем при тампонаде марлевыми тампонами, однако изготовление тампонов представлялось довольно сложным.
И.Г. Ходаков (1965) и И.Д. Клейман (1989) использовали поролоновый тампон (73,32). В.Я. Гапанович и соавт. (1975, 1977, 1984), Б.И. Хромичек (1971), В.И. Кузько (1975), Y. Sekula (1990) применили фибриновую основу в виде аутофибриновых пленок, получаемых из крови пациентов путем дефибринирования, для ведения послеоперационных ран различной локализации (20,21,22,75,36,137). По данным авторов, заживление ран протекало в 2,5 - 3 раза быстрее с образованием при этом на её поверхности полноценной эпителиальной выстилки.
А.И. Родин и соавт. (1983) использовали комплексную терапию в лечении ушных ран: диоксидин, физиотерапию СВЧ, ферменты, стероиды; данная методика позволила добиться эпителизации костной полости через 1 месяц у 55% больных, через 1 год у 88% (59).
В.В. Фурсов (1988) применял лизоамидазу для лечения послеоперационных полостей среднего уха (72). Полная эпидермизация полостей после применения данной методики заканчивалась к 40-42 дню после хирургического вмешательства. Также автор применял в раннем послеоперационном периоде мазь левомеколь, считая, что она ускоряет смену фаз воспалительной реакции, уменьшает её выраженность.
Н.А. Мирошниченко и соавт. (2000) для- лечения воспаления в послеоперационной полости уха применяли озоносодержащие препараты (озонид). Уменьшение воспалительных явлений послеоперационной полости на 2-4 сутки отмечено у 29,41% больных, на 5-7 сутки у 8 47,06%, на 8-9 сутки у 11,76%(39).
Р.А. Забиров и соавт. (2001) в лечении воспаления трепанационной полости после радикальной операции на ухе использовали бактерицидный отогель, считая, что, гелевый носитель адсорбирует воспалительный экссудат, обеспечивает длительное соприкосновение со стенками полостей уха и тем самым пролонгирует бактерицидный эффект (28).
С.Д. Поляков и соавт. (2001) в послеоперационном периоде применяли нуклеинат натрия, тимоптин, сочетание миелопида с гемодезом и миелопид с тимоптином (51). По мнению авторов данного метода дополнительное включение в комплексную терапию иммунотропных препаратов повышает клиническую результативность лечения. В.В. Фурсов (1988) предложил использовать в качестве тампона, при лечении послеоперационной раны височной кости, поролоновые полоски длиной до 10 см, шириной и толщиной около 5 мм. (71). Было выявлено, что такой тампон способствует созданию благоприятного фона, на котором быстро и полноценно развиваются процессы регенерации раны.
А.Г. Шантуров (1967), Ю.И. Вернадский и соавт. (1977), В.А. Быстренин (1982), В.В. Петрецкий и соавт. (1987) использовали различные собственные модификации раздувных резиновых баллонов с целью тампонады послеоперационных полостей верхнечелюстных пазух (76,8,13,47). Однако авторы лишь описательно охарактеризовали результативность метода на небольшом клиническом материале.
Перфорация барабанной перепонки
Применялись следующие методы лечения: 1-я группа - 87 пациентов. Этим больным на перфорированную барабанную перепонку осуществлена трансплантация культивированных аллофибробластов человека, с фиксацией современной интерактивной повязки Tampograss. 2-я группа - 51 пациент, которым на перфорированную барабанную перепонку осуществлена трансплантация куриного амниона. 3-я группа - 59 больных. Этим больным, для объективной оценки результатов исследования на перфорированную барабанную перепонку укладывалась только синтетическая подложка с коллагеном без аллофибробластов. Во всех трех группах были представлены пациенты различного возраста, пола, с перфорацией перепонки, отличающиеся по локализации и размеру. Больные наблюдались нами в течение от 1 до 3 лет. В течение этого периода мы оценивали характер и динамику заживления раны в сравнительном аспекте, используя клинические и лабораторные методы исследования (таб. 2.2.1) Обследование проводилось по общепринятой методике, при этом учитывали жалобы, анамнез, данные объективного исследования: отоскопии, рентгенологического исследования, исследования слуха, проходимости слуховой трубы, функцию вестибулярного аппарата.
Анализ жалоб наблюдаемых больных с перфорацией БП показал, что большинство из них жаловались на снижение слуха - 149 больных (76%). Боль в ухе беспокоила 35 (18%) больных, кровотечение из слухового прохода 12 больных (6%), периодическое гноетечение 78 (40%) больных, шум в ухе, наблюдался у 59 (30%) больных. Головокружение несистемного характера и тошнота были выявлены у 12 (6%). Тошнота и несистемное головокружение являлись симптомами сотрясения головного мозга и купировались медикаментозно в течение короткого срока в условиях стационара. У 1 (0.5%) пациента в процессе исследованиями нами были выявлены жалобы, указывающие на поражение лабиринта (головокружение системного характера, нарушение статики и походки, выделение ликвора из уха). Рис 2.2.2.
Как видно из рисунка 2.2.2. наиболее частыми жалобами при перфорации БП являются снижение слуха, гноетечение и ушной шум
Собирая анамнез, мы стремились выяснить причину, вызвавшую перфорацию БП, длительность заболевания, наличие отделяемого в ухе. В зависимости от причины возникновения перфорации БП все больные были разделены на две группы. Первую группу составили 78 больных с перфорацией БП, после перенесенного острого среднего гнойного отита (ОСГО). Вторую группу составили больные с травматическим повреждением барабанной перепонки. Из них, 42 больных с прямой травмой, возникшей в результате непосредственного воздействия травмирующего предмета, 2-е больных с непрямой черепно-мозговой травмой. 53 пациента с барометрической травмой, возникшей в результате резкого изменения атмосферного давления в слуховом проходе при ударе по уху ладонью, мячом, при сморкании, выполнении форсированной пробы Вальсальва, поцелуе в ухо. 5 пациентов с термическими повреждениями БП, возникшими в результате попадания металлической окалины - 4, или горячей жидкости - 1. С минно-взрывным механизмом травмы 17 больных (см. таблицу 2.2.2).
Как видно из таблицы 2.2.4, в нашем исследовании наиболее часто встречались больные с перфорацией, выходящей за пределы одного квадранта БП. У 157 больных повреждение БП было односторонним, у 20 больных — двухсторонним.
При отоскопии у 61 (31%) больных перфорация БП располагалась в передне-нижнем квадранте, у 49 (25%) занимала центральные отделы, задне-верхняя локализация была выявлена у 19 (10%) пациентов, задне-нижняя у 44 (22%). У 24 (12%) больных были выявлены субтотальные перфорации (см. таблицу 2.2.5).
Как видно из таблицы 2.2.5. перфорации БП наиболее часто локализовалась в передне-нижнем квадранте. Состояние сохранившейся части БП и кожи слухового прохода. У 44 больных сохранившаяся часть перепонки представлялась нормальной: имела серый цвет и была полупрозрачной. У этой же части больных, как правило, не отмечалось патологических изменений со стороны кожи слухового прохода. У 63 больных сохранившаяся часть перепонки была гиперемированна, инъецирована сосудами. У этих больных часто отмечалась гиперемия кожи слухового прохода вблизи перепонки, трещины кожи, сгустки крови в слуховом проходе. У 83 больных остатки перепонки были тускло- серого цвета с утолщёнными краями перфорации. У 22 пациентов выявлялись петрификаты. Краевая перфорация наблюдалась у 36 больных.
Состояние мукопериоста медиальной стенки барабанной полости. У 53 пациентов слизистая промонториальной стенки была бледно-розовая, с элементами субатрофии у 22 гиперемированна, у 122 пациентов имела нормальный цвет Ширина и форма слухового прохода.
Средняя ширина в самой узкой его части равняется 0,7 см. Слуховой проход диаметром в области istmus 0,5 см и меньше считали узким, больше 0,7 см - широким. У 105 больных слуховой проход был средней ширины, у 44 больных - широким, у 48 больных - узким, у 39 больных в слуховом проходе имелись анатомические препятствия, затрудняющие осмотр всех отделов БП: выраженные костные выступы - у 27, нависание над входом в слуховой проход части хряща впадины ушной раковины - 12. Мы придавали значение ширине и форме слухового прохода при обеспечении доступа к операционному полю для выполнения мирингопластики.
У большинства больных выявлена патология со стороны других ЛОР-органов, причем у 45 (23%) она была сочетанной. Чаще всего определялась патология со стороны полости носа: хронический гипертрофический ринит выявлен у 36 (19%) больных, искривление перегородки носа у 76 (41%), хронический вазомоторный ринит у 17 (9%) хронический гаимороэтмоидит у 19 (10%), хронический тонзиллит - 27 (14%), хронический аденоидит -9(5%), хронический дакриоцистит — 4 (2%) (см. рисунок 2.2).
Морфологическая характеристика трансплантируемых фибробластов
Динамическая морфофункциональная оценка культур фибробластов показывает, что через 2 часа после начала субкультивирования, культура фибробластов состоит в основном из округлых клеток, интенсивно окрашиваемых толуидиновым синим.При электронной микроскопии основной тип клеток через 2 часа после начала культивирования представлен небольшими округлыми, реже овальной формы фибробластами. Ядро таких клеток характеризуется округлой формой и занимает почти весь объем клетки. К исходу первых суток культивирования изменяется соотношение типов клеток культуры, на этом этапе преобладают клетки веретеновидной формы с хорошо дифференцируемым ядром. К исходу первых суток развития культуры в фибробластах происходит накопление фибронектина, также отмечается преобладание клеток веретеновидной и звездчатой формы, в которых цитоплазма занимает больший объем клетки. На третьи сутки культивирования плотность посева уже составляет не менее 20000 клеток на 1 см поверхности, культура фибробластов характеризуется конфлюэнтным ростом. Практически все клетки культуры представлены веретеновидными или звездчатыми формами. К концу третьих суток большинство клеток характеризуется вытянутой формой, меньшим по сравнению с предыдущими сроками наблюдения, объемом цитоплазмы. Пластинчатый комплекс клеток выглядит значительно редуцированным. Экстрацеллюлярный матрикс становится еще более насыщенным хлопьевидным материалом и коллагеновыми микрофибриллами и волокнами. Таким образом, структурно-функциональный анализ культуры фибробластов человека на этапе четвертого субкультивирования показывает их динамику, и обуславливает то, что наиболее благоприятными сроками использования культуры аллофибробластов для изготовления трансплантатов являются третьи сутки культивирования. Структурно-функциональная динамика культивируемых фибробластов представлена на фотографиях 3.2.1.-3.2.5. Струкіурно-функциональная динамика культивируемых фибробластов Фотография 3.2.1. Третьи сутки культивирования фибробластов. Интенсивный синтез ДНК в ядрах фибробластов. Фотография 3.2.2 Третьи сутки культивирования фибробластов. Накопление фибронектина в цитоплазме клеток Фотография 3.2.3 Конец третьих суток культивирования фибробластов. Экстрацеллюлярный матрикс насыщен коллагеновыми микрофибриллами и волокнами. Фотография 3.2.4 Конец третьих суток культивирования. Сформирован монослой фибробластов. Фотография 3.2.5 Шестые сутки культивирования. Фибробласты определяются в составе экстрацеллюлярного матрикса в виде волокнистых структур.
Методика трансплантация культивированных аллофибробластов человека на перфорированную барабанную перепонку поперечный разрез трансплантанта монослой аллофибробластов монослои коллагена полимерная пленка толщиной 0,1 мм рисунок 3.3.1. На рисунке представлено схематичное распределение аллофибробластов и коллагена на полимерном матриксе
Культура аллофибробластов нанесена на тонкую, прозрачную полимерную пленку. Это обстоятельство позволяет варьировать размерами трансплантата и доставлять клетки непосредственно к тимпанальному дефекту.
Фибробласты фиксируются на пленку за счет монослоя коллагена, обладающего хорошим адгезивным эффектом. Это позволяет обеспечить стабильную позицию трансплантата на барабанной перепонке, без использования клеевых композиций.
Непосредственный контакт фибробластов с питающим ложем обеспечивается за счет деэпителизированного участка барабанной перепонки.
Фибробласты нанесены с обеих сторон полимерной пленки, что позволяет укладывать пленку любой стороной к барабанной перепонке (рис. 3.3.1).
Трансплантацию фибробластов выполняли следующим образом (рис. 3.3.2 — 3.3.4). Трансплантат культуры аллофибробластов доставляли из лаборатории культивирования тканей в день операции в специальном контейнере. Температура хранения культуры аллофибробластов от 4 до 36 С. Наложение пленки с культурой аллофибробластов выполняли следующим образом: анестезировали слуховой проход и барабанную перепонку 1% раствором ультрокаина в типичных точках. Обычно нам хватало 2 мл. анестетика. Затем иссекали рубцово-измененные края перфорации БП, деэпидермизировали ее наружную поверхность по окружности перфорации на расстоянии до 5 мм от краев последней или субтотально. Зона деэпителизации зависела от состояния перепонки, размера перфорации, наличия сосудов, механизма образования перфорации. Вырезали кусочек пленки с фибробластами по форме приближающийся к очертаниям перфорации, превышающий размеры дефекта БП. Трансплантат плотно фиксировали к БП так, чтобы он несколько вдавался в просвет перфорации. При этом большая часть трансплантата находилась на поверхности неповрежденной БП, а часть закрывала перфорацию. Благодаря пленке на перфорации слух улучшался во время операции, а за счет пленки с клетками, плотно прилегающей к деэпителизированному слою, происходила трансплантация фибробластов на края перфорации. Пленку с фибробластами фиксировали современной интерактивной повязкой Tampograss (Paul Hartman). Тампон удаляли на 3 сутки после трансплантации клеток. Полимерную пленку-носитель, на которую были нанесены аллофибробласты, не удаляли. После мирингопластики, больного из операционной доставляли в палату на сидячей каталке. В первые 2 дня рекомендовали соблюдать щадящий режим. Это необходимо главным образом из-за опасности смещения фрагмента пластического материала. В течение первых суток пленка теряла свою прозрачность, однако, края перфорации хорошо обозревались. В течение первой недели больному рекомендовалось воздержаться от сильного чихания и кашля, сильных жевательных движений, в противном случае возможно смещение пластического материала.
Результаты цитологического исследования раневых отпечатков ран лицевой области.
Цитологическая характеристика раневого отделяемого является объективным показателем течения раневого процесса, поскольку опережает клинические данные, и поэтому является объективным критерием на различных фазах заживления послеоперационной раны. Проанализированы материалы от 28 больных в возрасте от 15 до 40 лет с ранением кожных покровов. 15 больным при лечении ран применялась культура аллофибробластов, у 13 больных трансплантация не производилась. Препараты мазков-отпечатков брали с интервалом 2-4 дня. Если отмечались какие-либо существенные неблагоприятные изменения в течение раневого процесса и заживления раны (некроз грануляций, обильное гнойное отделяемое, замедленная или бурная эпителизация с краев раны и от пересаженных лоскутов), отпечатки брали чаще, при каждой перевязке.
Показатели цитограмм у различных больных, полученные по отпечаткам раневых поверхностей на 2-е,4-е и 7-е сутки с момента операции и трансплантации культуры фибробластов, в сравнении с препаратами-отпечатками до трансплантации аллофибробластов человека или отпечатками, полученными у больных, которым не проводилась трансплантация аллофибробластов, свидетельствуют в целом о положительном действии аллофибробластов на динамику воспаления и регенерацию ран ( рис.9.1-9.4). В сравнении с контролем в группе больных с трансплантацией аллофибробластов человека выявлено ускоренное очищение ран от лейкоцитарно-некротического слоя, благоприятная смена клеточного состава с резким снижением количество полинуклеарных клеток, умеренным увеличением количества лимфоцитов, макрофагов и
Проанализированы материалы от 33 больных в возрасте от 15 до 57 лет после операции на височной кости. 17 больным при лечении ран применялась культура аллофибробластов, у 16 больных трансплантация не производилась. Препараты мазков-отпечатков брали с интервалом 2-4 дня. Если отмечались некроз грануляций, обильное гнойное отделяемое, замедленная или бурная эпителизация с краев раны и от пересаженных лоскутов, отпечатки брали чаще, при каждой перевязке.
Через 48 часов сразу после удаления тампонов из послеоперационной полости было выявлено: эритроциты до 100 клеток и более в п/з - 13,5 %, 50-60 клеток в п/з - 86,5%; лейкоциты 5-6 клеток в п/з - 29,3%, макрофаги 0-1-2 клеток в п/з - 18,0%.
На 4 сутки после операции, клеточный состав был следующим: эритроциты до 100 клеток и выше в п/з - 5,5%, 40-80 клеток в п/з - 7,9%, до 20 клеток в п/з — 86,6%; лейкоциты 5-6 клеток в п/з - 54,3%; макрофаги единичные клетки в препарате - 38,0%, эпителиальные клетки единичные в препарате- 13,1%. динамика клеточного состава в мазках-отпечатках раневого процесса в % (полиморфно-ядерные лейкоциты) 60,050,0g 40,0а зао 20,0 10,0 0,0 без А трансплантации трансплантация Рисунок 9.5 Выявлено ускоренное очищение ран от лейкоцитарно-некротического слоя, благоприятная смена клеточного состава с резким снижением количество полинуклеарных клеток,
Рисунок 9.6. По сравнению с контрольной группой, в группе больных после трансплантации аллофибробластов человека выявлено умеренное увеличение количества фибробластов.
На 7-8 сутки после операции больным 1 клинической группы по мере развития грануляционной ткани после операции трансплантировали культуру аллофибробластов человека. Больным II клинической, контрольной группы в послеоперационную полость, для объективной оценки вводилась только синтетическая подложка с коллагеном без аллофибробластов. Цитологическое исследование, проводимое на 7-8, 14-16, 18-20 сутки послеоперационного периода, выявило смену воспалительного типа мазка-перепечатка у больных в I исследуемой группе на регенераторный тип. После проведенной трансплантации культивированных аллофибробластов человека на послеоперационную рану височной кости мы наблюдал уменьшение колличества воспалительных элементов (лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов). При анализе мазков-перепечатков с поверхности трепанационной раны височной кости, мы отмечали быстрый рост, количества эпителиальных клеток (плоский и уплощенный эпителий). После проведенной трансплантации культивированных аллофибробластов человека на послеоперационную рану височной кости на 18-20 сутки после операции количество эпителиальных клеток составляло 70-75%, воспалительных элементов - 25-30%, а при трансплантации синтетической подложки с коллагеном без аллофибробластов количество эпителиальных клеток составляло 60-65%, воспалительных элементов — 35-40%( рис 9.7).
Таким образом, цитологический анализ отпечатков ран позволил установить клинически благоприятную ускоренную смену фаз воспаления и регенерации под влиянием трансплантации культуры аллофибробластов.
Результаты гистологического исследования ран.
Гистологическое исследование заключалось в анализе биоптатов раневой поверхности. Биопсийный материал получали в ходе операции после снятия матриксов.
При исследовании грануляционной ткани через 5 суток после трансплантации аллофибробластов в препаратах определялись незначительно выраженные островки лимфоцитарно-макрофагальных элементов. Большая часть площади препарата характеризовалась тремя разновидностями морфологической картины, что относительно соответствует трем выявленным в нашем исследовании вариантам цитологических показателей ран.
Первый вариант гистологических изменений характеризовали плотные скопления клеток, внешне имеющих черты фибробластов, различной, чаще всего недостаточной, степени зрелости, а также другие, лимфоцитрано-макрофагальные элементы рыхлой волокнистой соединительной ткани; ориентация клеток беспорядочна. Встречаются микрососуды с признаками упрощенного строения стенок.
Второму варианту эволюции раны были свойственны широкие тяжи плотно лежащих, относительно более зрелых фибробластов, строго ориентированных в определенной плоскости. Расположенные в таких тяжах микрососуды также имеют более зрелый вид.
При третьем варианте имелось мало клеток, наблюдались островки созревающей соединительной ткани, представленные в основном межклеточным веществом с большим количеством коллагена, с редко лежащими зрелыми фибробластами. В отдельных участках среди клеток и волокон располагались сосуды малого калибра.
