Введение к работе
_" * '
Первое упоминание о холестеатоме относится к 1829
г, когда Cruvielhier описал ее как опухолевидную
перламутровую жемчужшгу, локализующуюся в структурах
среднего уха. С тех пор проведено большое число
исследований, касающихся изучения механизма развития
холестеатомы, ее гистохимического состава, клинического
течения холестеатомного хронического среднего отита,
методов диагностики, а также консервативного и
хирургического лечения такого рода больных. Вместе с тем,
до настоящего времени остается во многом неясным
механизм возникновения холестеатомы, ее воздействие на
костную ткань. Гистохимические и электронно-
микроскопические исследования последних лет
свидетельствуют о - сложных взаимоотношениях
холестеатомы с окружающими тканями, которые во многом
обуславливают костную деструкцию (В.П.Быкова,
А.Н.Храбриков, 1984; А.В.Шахов. 1990; R.Chole, S.Tinling,
1985).
Весьма противоречивы сведения о выборе метода хирургического лечения больных с хроническим средним отитом с холестеатомой. В частности, ретроспективная оценка отдаленных результатов санирующих операций на среднем ухе "закрытого" типа показала большой процент рецидивов болезни (А.Д.Гусаков, 1984; В.А.Гукович, Ю.А.Сушко. 1984; S.Nadol, 1985; Chilla el all, 1980). К тому же, по данным ряда авторов, в последнее десятилетие увеличился удельный вес холестеатомной формы отита, что связывают с ростом числа эпитимпанитов (О.К.Патякина, 1985). Изменился и микробный пейзаж при хронических отитах (Н.А.Преображенский, 1975; J.Dawes, 1974), что требует разработки рациональной антибиотикотерапии. Остается высокой частота возникновения внутричерепных осложнений у больных с хроническим гнойным средним отитом (4.1% по данным ИА.Курилина (1983), 3.8% -В.П.Нечипоренко с соавт., (1992)). Изложенное и определяет актуальность проведения настоящего исследования.
В связи с этим целью данной работы явилось раскрытие отдельных звеньев патогенеза костной деструкции при хроническом гнойном среднем отите с холестеатомой для обоснования объема хирургического вмешательства и
определения послеоперационной тактики ведения больных. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Выявить особенности костно-деструктивного процесса при холестеатоме,
-
Исследовать микробиологический фон и установить его роль в развитии воспаления при хроническом гнойном среднем отите с холестеатомой.
-
Изучить патоморфологическую картину деструкции костной ткани при холестеатоме, определить роль матрикса и периматрикса в развитии патологического процесса.
-
Выяснить влияние холестеатомного детрита на развитие костно-деструктивных изменений в полостях среднего уха.
-
Обосновать объем хирургического вмешательства и выработать послеоперационную тактику ведения больных с целью быстрейшего и стойкого заживления ран, снижения рецидивов и сокращения пребывания больного в стационаре.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые раскрыты новые существенные особенности биохимического состава холестеатомного детрита, включающего аминокислоты (цистеин, цистин, лейцин, глицин, и др.), углеводы (моносахара, дисахара и их N-ацетиламины), холестерин и его предшественники (сквален); а также высшие жирные и летучие кислоты; показано их влияние на процессы разрушения кости.
Определено, что разрушение кости при хроническом гнойном среднем отите осуществляется по типу пазушного рассасывания, без участия остеокластов и усугубляется врастанием соединительной ткани и эпителия. Деструктивная же активность холестеатомы обусловлена ее способностью врастать в кость с формированием внутрикостной холестеатомы. Кроме того, гистологически подтверждена возможная метапластическая природа холестеатомного матрикса.
Показана ведущая роль анаэробного воспаления при холестеатоме, вызывающего накопление кислых продуктов метаболизма бактерий, что усиливает процессы разрушения кости. На основе этого научно обоснована г ообразность открытого метода оперирования и
разработана комплексная тактика послеоперационного ведения больных, включающая применение стимуляторов регенерационных процессов и комплексных сорбентов.
Практическая значимость работы состоит в том, что на
основе комплексного клинико-морфологического анализа
обоснован объем хирургической санации уха у больных с
хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой. В
частности, указаны наиболее опасные (в плане рецидива
болезни) участки среднего уха, подлежащие обязательной
ревизии при операциях. На основе биохимических
исследований холестеатомного детрита уточнены вопросы
дооперационной диагностики холестеатомы по уровню
концентрации ионов кальция в отделяемом из уха. С учетом
микробиологических особенностей процесса и в
зависимости от выраженности гнойно-воспалительных
изменений разработана послеоперационная тактика ведения
больных данной патологией, включающая применение
антибактериальных препаратов широкого спектра действия,
активных в отношении инфекции, вызванной
грамотрицательнои и анаэробной флорой; а также применение различных стимуляторов репарационных процессов (альгипора, метилурацила). Это позволило сократить сроки пребывания больного в стационаре. Используемый спектр лекарственных препаратов (как антибактериальных, так и биостимуляторов) можно рекомендовать к применению в широкой практике.
Положения, выносимые на защиту:
-
Костно-деструктивная сущность холестеатомы обусловлена совокупностью существующих в ней самой факторов, ( включающих биохимические особенности ее содержимого и благоприятные условия для развития выраженного анаэробного воспаления.
-
Лизис кости при хроническом гнойном среднем отите осуществляется без участия остеокластов и происходит по типу пазушного рассасывания. Активному ее разрушению способствует врастание соединительной ткани и эпителия в кость, особенно выраженное при холестеатомном процессе и приводящее к формированию внутрикостной холестеатомы.
3. Адекватным методом санации воспалительного очага при данной патологии являются санирующие операции "открытого" типа с последующей комплексной тактикой послеоперационного ведения, направленной на предотвращение суперинфекции и ускоряющей процессы регенерации.
Реализация результатов исследований. Разработанные способы диагностики холестеатомы и методы послеоперационного ведения больных с данной патологией прошли апробацию и широко внедрены в деятельность следующих медицинских и научных учреждений: на ЛОР-кафедре РГМУ, в ЛОР-отделении 1-ой ГКБ им. Н.И.Пирогова, в ЛОР-отделении ГКБ им. С.П.Боткина. Полученные теоретические данные используются при чтении лекций и на практических занятиях в ВУЗах.
Публикация материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 3 работы.
Апробация работы. Материалы исследований доложены на научно-практической конференции кафедры ЛОР-болезней РГМУ, на заседании московского научно-практического общества оториноларингологов в 1992 г.
Объем работы и ее структура. Диссертация состоит из
введения, обзора литературы, 4 глав собственных
исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций, и библиографического указателя
литературы. Работа изложена на 187 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 41 рисунком. Библиографический указатель включает 257 источников, в том числе 8 6 отечественных и 171 зарубежных авторов.
![Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс]](/i/i/4434/186947.png "Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс] Власова Галина Владимировна")
