Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Заболеваемость и клинические особенности поражения ЛОР-органов у больных туберкулезом легких 10
1.2. Иммунологические нарушения при туберкулёзе легких 20
1.3. Препараты трансферфакторных белков в терапии туберкулеза легких .28
ГЛАВА II. Общая характеристика больных и методы исследования 35
2.1. Пациенты 35
2.2. Методы исследования больных 38
ГЛАВА III. Результаты исследования 51
3.1. Частота выявления хронического гнойного среднего отита у больных туберкулезом легких 51
3.2. Характеристика обследованных пациентов 55
3.3. Клинические особенности течения хронического гнойного среднего отита у больных туберкулезом легких 61
3.4. Особенности иммунологических показателей 72
ГЛАВА IV. Результаты лечения 80
4.1. Базисная терапия 80
4.2. Местная терапия 81
4.3. Терапия препаратом Аффинолейкин 81
4.4. Иммунологические изменения 85
Заключение 100
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы
- Иммунологические нарушения при туберкулёзе легких
- Препараты трансферфакторных белков в терапии туберкулеза легких
- Характеристика обследованных пациентов
- Терапия препаратом Аффинолейкин
Введение к работе
Актуальность проблемы
В Российской Федерации наблюдается ухудшение эпидемической ситуации по заболеваемости туберкулезом. С 1992 года в Москве, как и во всех регионах России, обзор основных показателей (заболеваемости, распространенности, смертности), характеризующих эпидемическую обстановку, отражает ситуацию по туберкулезу как напряженную [35, 61, 68].
Особую тревогу вызывают все чаще встречающиеся случаи лекарственной устойчивости микобактерий.
Клинические, бактериологические и патологоанатомические данные свидетельствуют о том, что в исходах заболевания туберкулезом легких немаловажная роль принадлежит сопутствующим ему хроническим специфическим и неспецифическим заболеваниям ЛОР-органов, удельный вес которых по данным различных авторов колеблется от 14,9 до 60 % [46, 54, 41, 24, 20, 27, 67]. Обобщив результаты исследования в отечественной и зарубежной печати необходимо отметить, что за последние десятилетия на фоне неблагополучной эпидемической обстановки- существуют лишь немногочисленные сообщения в периодической печати о поражении ЛОР-органов и особенностях течения хронических отитов у больных туберкулезом [86, 101, 107, 87, 77]. Между тем, в условиях роста туберкулеза резко изменились этиоструктура и клиникоанатомические проявления этого заболевания.
Хорошо известно, что в основе иммунологических нарушений при туберкулёзе лежат выраженное снижение гуморального иммунитета, нарушение факторов неспецифической защиты, прежде всего фагоцитоза и активации клеточных реакций, опосредованных ТЫ лимфоцитами, секретирующих повышенное содержание интерферона, ИЛ-12, ИЛ-2. Все
перечисленные нарушения формируют значительное снижение общей сопротивляемости организма против инфекций. В связи с этим у 60% больных туберкулёзом наблюдаются отиты, вызванные инфицированием пиогенной флоры (S. aureus, Pseudomonas aeroginosus и т.д.). Детального исследования иммунологических нарушений при патологии ЛОР - органов у больных туберкулёзом в последние годы не проводилось.
В настоящее время ведётся активный поиск иммуномодуляторов,
которые необходимо назначать во второй фазе лечения (фазе
поддерживающей химиотерапии). Включение таких препаратов в базисную
противотуберкулезную терапию позволит активизировать
противоинфекционный иммунитет. В этой связи проблема внедрения новых средств, влияющих на активацию иммунитета, является актуальной.
Цель исследования
Исследовать клинико-иммунологические особенности хронического
гнойного среднего отита у больных туберкулезом легких и обосновать
использование иммунокорригирующей терапии препаратом
«Аффинолейкин» при этой патологии.
Задачи исследования
Определить частоту заболеваемости хроническим гнойным средним отитом специфической и неспецифической этиологии у больных туберкулезом легких.
Дать характеристику клинических особенностей хронического гнойного среднего отита у больных туберкулёзом легких.
Охарактеризовать состояние системного иммунитета у больных с хроническим гнойным воспалением среднего уха специфической и неспецифической этиологии.
4. Оценить терапевтический эффект препарата «Аффинолейкин» в комплексной терапии у туберкулёзных больных с хроническим гнойным средним отитом.
Научная новизна
На достаточном репрезентативном клиническом материале установлена частота выявления ХГСО специфической и неспецифической этиологии у больных туберкулезом легких.
Исследованы клинико-иммунологические особенности ХГСО специфической и неспецифической этиологии.
Обоснована целесообразность использования препарата
трансферфакторных белков «Аффинолейкин» с целью коррекции нарушений системного иммунитета у туберкулёзных больных с хроническим гнойным средним отитом.
Научная и практическая значимость работы
Разработана и внедрена схема обследования больных туберкулезом легких с хроническим гнойным средним отитом с целью диагностики специфической и неспецифической этиологии ХГСО.
Разработана схема иммунокоррекции препаратом трансферфакторных белков «Аффинолейкин» в комплексной терапии у больных туберкулезом легких со специфической и неспецифической патологией среднего уха.
Внедрение в практику
Комплексная программа обследования пациентов туберкулезом легких с хроническим гнойным средним отитом внедрена в клиническую практику в ЛОР-стационаре ТКБ №3 им. проф. Г.А. Захарьина.
Апробация работы
Материалы работы доложены на научно-практической конференции
«Современные аспекты профессиональной патологии в
оториноларингологии» (Санкт-Петербург - Сосновый Бор, 2004); на научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2007); на научно-практической конференции «Воспалительные и аллергические заболевания ЛОР-органов» (Украина, 2007), на научно-практической конференции «ФГУ НКЦО» Росздрава (Москва, 2007).
Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции «ФГУ НКЦО» Росздрава 22 июня 2008 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в центральной печати 6.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 85 работ отечественных и 29 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 7 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту
Клинические особенности хронического гнойного отита специфической и неспецифической этиологии характеризуются: хроническим волнообразным, безболезненным течением с дебютом, ассоциированным с заболеванием туберкулезом легких.
Иммунологические нарушения характеризуются: анергией кожной реактивности к туберкулину, нарушением метаболической активности
нейтрофилов, активацией гуморального иммунитета,
характеризующейся повышением уровней IgG, IgM, IgA, активацией провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ФНО-а. 3. Включение препарата «Аффинолейкин» в комплексную терапию позволяет корригировать нарушения системного иммунитета у туберкулёзных больных с хроническим гнойным средним отитом.
Иммунологические нарушения при туберкулёзе легких
Туберкулёз — заболевание, при котором иммунологическая реактивность имеет ведущее значение в течении и исходе болезни. Развитие приобретённого иммунитета при туберкулёзе — это сложный многокомпонентный процесс. Реакция иммунной системы, связанная с инфицированием микобактериями туберкулёза, сопровождается сдвигами со стороны неспецифических факторов защиты, выработкой антител, развитием повышенной чувствительности замедленного типа [1, 4, 3, 2]. Клеточные механизмы неспецифической защиты представлены активацией мононуклеарных фагоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, которые представляют собой типичные фагоциты. Процесс фагоцитоза включает три этапа: прикрепление бактерии к фагоциту, поглощение M.tuberculosis и, как следствие, ингибиции роста микроорганизма. Фагоцитоз начинается с того, что фагоцитирующая клетка выбрасывает окружающие M.tub. псевдоподии, которые затем сливаются- на территории, образуя окруженную мембраной вакуоль. Установлено, что процесс формирования вакуоли или фагосомы при взаимодействии M.tuberculosis с мононуклеарным фагоцитом образован прикреплением микроорганизма к маннозным рецепторам (MP). Взаимодействие между MP фагоцитирующих клеток и микобактериями, опосредовано, по-видимому, гликопротеином клеточной стенки микобактерий - липоарабиноманнаном (ЛАМ), имеющим маннозный остаток на обращенной во внешнюю среду части молекулы [69]. Микроорганизмы, фагоцитированные макрофагами, разрушаются в фагосоме этих клеток под воздействием разных лизосомальных ферментов, попадающих в данный субклеточный регион в результате фаголизосомального комплексирования. Процесс подобного комплексирования тонко регулируется , вероятнее всего представляет собой один из наиболее важных антимикробных механизмов фагоцитов [90].
Таким образом, фагоцитоз M.tub. является пусковой фазой иммунных нарушений. Вслед за «встречей» макрофага с антигеном следует переработка антигенного - материала под контролем системы комплемента и представление (презентация) переработанного антигена на поверхностной мембране макрофага в совокупности с молекулами главного комплекса гистосовместимости (МНС) Т-лимфоцитам с последующей их активацией [23]. Кроме того, макрофаги в ответ на действие M.tuberculosis продуцируют специфические растворимые продукты — медиаторы (цитокины). К их числу относятся ИЛ - 1, ИЛ - 12, ФНО - а (фактор некроза опухоли) [12]. Индуцированные цитокины обладают выраженным провоспалительным и иммунорегуляторным действием. Активированные Т- лимфоциты под влиянием антигенной стимуляции резко повышают выработку собственных цитокинов, стимулируя дополнительно макрофаги, которые не только усиливают свои бактерицидные функции, но и повышают антигепрезентирующие свойства, что, в свою очередь, снова и снова ведет к инициации иммунного ответа [13].
В настоящее время установлено, что распознавание уникального комплекса антигенный пептид + МНС — молекула Т-клетки осуществляет посредством своих антигеспецифичных Т - клеточных рецепторов (TCR). Т — клетки экспрессируют либо уб; либо ар - TCR и подразделяются на субпопуляции СД4+ и СД8+. Т-клетки СД4+ распознают антигены, к которым они специфичны, в ассоциации с молекулами МНС II класса, тогда как Т-клетки СД8+, - соответственно, в ассоциации с молекулами МНС I класса и обладают преимущественно цитотоксической активностью [12]. Доминирующую роль в осуществлении иммунного ответа играют Т-клетки СД4+, включающие две субпопуляции клеток Th — 1 и Th - 2, различающихся по набору (профилю) синтезируемых ими цитокинов, и от этого профиля зависит, какой из двух основных типов иммунного ответа будет реализован [11, 16]. Клетки Th - 1 продуцируют ИФН - у; ИЛ - 2, ФНО - р. Они усиливают антимикобактериальную активность макрофагов, а также стимулируют Т - эффекторы повышенной чувствительности замедленного типа. Клетки Th - 2 синтезируют ИЛ - 4, ИЛ - 5, ИЛ - 6, ИЛ - 10, ИЛ - 13, кроме того они активно стимулируют рост и дифференцировку В -лимфоцитов.
Таким образом, накопление Т — хелперами 1 типа их продуцентов -цитокинов способствует усилению клеточного, а 2-го типа - гуморального звена иммунитета [56]. Известно, при туберкулезе легких активизируются Т-хелперы 1 типа. Продукция цитокинов Th - 1 и Th — 2 клетками имеет двухсторонний характер. Так ИЛ — 10, ингибирует в одинаковой степени пролиферацию и секрецию цитокинов как Th — 1, так и Th — 2 лимфоцитами [12]. Кроме того, взаимодействие цитокинов способно определить формирование либо Th - 1, либо Th — 2 типа лимфоцитов. Продукция у-интерферона Th - 1 - клетками ингибирует пролиферацию Th — 2 клеток. В свою очередь вырабатываемый Th - 2 клетками ИЛ - 10 угнетает функцию Th - 1 клеток, а ИЛ - 4, относящийся к основным цитокинам Th — 2 клеток, ингибирует рост Th — 1 лимфоцитов, воздействуя избирательно либо непосредственно на эти Т — клетки, либо на антигенпрезентирующие клетки (макрофаги).ИЛ - 4 также участвует в пролиферации В — лимфоцитов. Основная мишень ИЛ - 8 - гранулоциты, преимущественно, нейтрофилы, на которые он действует как хемоаттрактант и активатор. IL-8 является ключевым при воспалительных реакциях, обусловленных бактериальной инфекцией.
Препараты трансферфакторных белков в терапии туберкулеза легких
«Аффинолейкин» - иммунобиологический препарат для специфической (инструктивной) иммунотерапии - представляет собой комплекс низкомолекулярных белков (5-8 кДа), экстрагированных и очищенных по оригинальной технологии из лейкоцитарных мембран человека. Действующее начало препарата - антигенспецифичные цитокины Т-клеточного происхождения, точнее субъединицы растворимых антигенсвязывающих Т-клеточных молекул (ТАВМ), ранее названные молекулами "трансфер-фактора", сохранившие способность специфически связываться с чужеродными антигенами и переносить противоинфекционный иммунитет от иммунного донора неиммунизированному реципиенту.
В зарубежной литературе имеется ряд сообщений о попытках использования иммунокорректоров в виде заместительной или, точнее, инструктивной полиспецифичной иммунотерапии. Активное начало этих препаратов - экстрагированные из лимфоцитарных мембран низкомолекулярные антигенспецифичные Т-клеточные цитокины, которые аффинно связываются с гомологичными антигенами и по традиции называются «трансфер-факторами» (ТФ), а сами препараты «трансфер-факторными» или DLE (диализаты лейкоцитарных экстрактов).
Так, D Amelio R., Franchi F., Aiuti F. [91] в 1976г. использовали в иммунотерапии биофармацевтический препарат «Transfer Factor». Из шести пациентов, пятеро из которых страдали хроническим поражением кандидоза кожи и слизистых и один — легочным туберкулезом. Дисфункция иммунной системы нормализовалась у всех пациентов после лечения. Клинически, улучшение отмечали все, кроме одного пациента с кандидозом кожи и слизистых оболочек.
К. Sana, М.М. Mittal, Н.В. Maheshwari [ПО] в 1975г. применяли «Фактор Лоренса» в иммунотерапии четырех пациентов лепроматозной формой лепры и одного — туберкулоидной формой лепры. Этот медиатор представлял собой экстракт лимфоцитов людей с положительной кожной реакцией на антиген туберкулина и лепры. Клиническую, гистологическую, бактериологическую и иммунологическую оценку исследований проводили до и спустя 5 месяцев после курса иммунотерапии. У трех пациентов (двое с лепроматозной и один с туберкулезной формой проказы) отмечалось улучшение показателей.
Экспериментальные работы, проведенные в 1993г. М. Fazio, F. Calabrese и др. [94] из университета Турина (Италия), показали о возможности ТФ-препаратов переносить in vitro повышенную чувствительность замедленного типа к антигену туберкулина.
Эффект трансфер - фактора (ТФ) был исследован J. Kaminkova и F. Charles (госпиталь Буловка, Прага) [99] в 1984г на 12 детях с хроническими средними отитами. Этим пациентам проводилась иммунологическая оценка в сравнении с контрольной группой 23 здоровых детей. Уровни Ig., Т-лимфоцитов, гранулоцитов и моноцитов исследовали до, вовремя и после ТФ - терапии. Результаты показали, что исходно низкое процентное количество Т-лимфоцитов и абсолютное количество Т-лимфоцитов в основной группе, значительно увеличились после ТФ-терапии в сравнении с контрольной группой. Уровни IgG, IgA, IgM были не затронуты терапией, хотя на протяжении всего исследования цифры IgA и IgM оставались высокими. Вышеописанная ТФ-терапия вела к существенному сокращению обострений хронических средних отитов у 12 детей. Так, у половины из основной группы отмечалась полная ремиссия заболевания спустя год после иммунотерапии, а у остальных 6 пациентов рецидивы заметно снизились.
Таким образом, следует отметить, что ряда публикаций, посвященных отдельным случаям успешной курсовой ТФ-терапии, разумеется, недостаточно как доказательства клинической эффективности ТФ-препаратов, но, тем не менее, эти результаты свидетельствуют о положительных иммунологических сдвигах.
Анализируя работы отечественных авторов можно сказать, что существующие иммуномодуляторы на отечественном фармацевтическом рынке, в том числе: полиоксидоний, миелопид, Т-активин, тимолин, имунофан, Isoplex, IMREG-1, проявляют исключительно фармакологическую активность, т.е. действуют на иммунную систему реципиентов, как фармакологические вещества, определенно неспособные осуществлять перенос иммунореактивности и прямо связываться с гомологическими антигенами. «Аффинолейкин» — иммунотерапевтический препарат, обладающий иммуноспецифической активностью.
Характеристика обследованных пациентов
Из 302 пациентов в группу исследования и наблюдения были отобраны 80 больных с хроническим гнойным средним отитом.
В момент обследования все больные туберкулезом легких находились на стационарном лечении в ТКБ № 3 им. проф. Г.А.Захарьина. Характер процесса у них был в стадии обсеменения, распада, инфильтрации.
Из табл.8 видно, что у 37 (46,25%) больных стаж ХГСО свыше 5 лет. Аналогичная картина представлена в табл.9, в которой отражено распределение в зависимости от стажа основного заболевания. Стаж туберкулеза легких у наблюдавшихся больных в половине случаев превышал 5 лет.
Сбор анамнестических данных в отношении дебюта заболевания уха проводили в сопоставлении с началом заболевания туберкулеза. На основании этих данных установили, что у 19 (23,75%) больных гноетечение из уха началось до первичного выявления туберкулеза, у 15 (18,75%) заболевание уха и туберкулезный процесс начались одновременно, у 41 (51,25%) гноетечение началось после развития основного туберкулезного процесса, а у 5 (6,25%) больных не удалось выявить первичность одного из этих двух процессов. Эти данные свидетельствуют о том, что снижение иммунитета, приводящее к заболеванию отитом и наступающее в момент развития туберкулеза, происходит практически одновременно.
Таким образом, верификация диагноза хронический гнойный отит может быть одним из ранних симптомов заболевания туберкулезом.
Из 80 пациентов по результатам обследования, которое согласно общепринятым стандартам диагностики, включало данные анамнеза, отоскопическое исследование, исследование слуха живой шепотной и разговорной речью, камертональное обследование, аудиологическое обследование, рентгенографию височных костей по Шюллеру и Майеру, микробиологическое исследование анализа экссудата среднего уха, подтверждающее наличие культуры Mycobacterium tuberculosi, у 13 (16,25%) пациентов диагностировали хронический гнойный туберкулезный средний отит (раздел А18.6 по Международной классификации болезней X пересмотра), а у 67 (83,75%) пациентов диагностировали хронический гнойный средний отит неспецифической этиологии (раздел Н66.3 по Международной классификации болезней X пересмотра).
Диагностическая значимость различных видов исследования при выявлении микобактерий в экссудате из среднего уха специфической этиологии отита были неравноценна.
Как видно из табл.10, туберкулезную этиологию гнойного среднего отита у большинства больных устанавливали двумя методами (люминесцентный метод + посев) — 7 человек, у 4 больных туберкулезный отит подтвержден методом посева, у 1 пациента с двусторонним средним отитом - люминесцентным и у 1 пациента — гистологическим методом. Специфическая этиология среднего отита цитологическим методом у обследуемых больных не была подтверждена.
Туберкулезный средний отит наиболее часто выявляли у больных фиброзно-кавернозной формой - 6 (46,15%) и диссеминированной — 5 (38,46%о) формой туберкулеза легких. Хронический неспецифический гнойный отит наиболее часто диагностировали у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом 25 (37,31%), инфильтративным - 18 (26,87%) и диссеминированным - 11 (16,42%) туберкулезом легких (табл.11).
Терапия препаратом Аффинолейкин
Исследование слуха проведено всем больным. При исследовании слуха речью (7,46%) больных I группы и (7,69%) больных II группы шепотную речь не воспринимали, а разговорную — с 2м., (22,38%) больных I группы и (23,07%) пациентов второй группы воспринимали шепотную5 речь с расстояния 0,1 - 1 м., а разговорную- с Зм., (29,85%) больными I группы и (38,46%) больными II группы шепотная речь воспринималась с расстояния 1— Зм., а разговорная - 5м. и (40,29%) больными I группы и (30,76%) больными II группы шепотная речь воспринималась с 3 — 5м., а разговорная - 6м.
Таким образом, показатели исследования слуха у больных I и II «группы не различались, на достоверную величину (р 0,05). В то же время у пациентов II группы наблюдалась, тенденция ухудшения восприятия шепотной и разговорной речи в 1,3 раза в сравнении с I группой.
Исследование слуха камертонами позволило установить, что у (64,17%) больных I группы и. (92,31%) больных II группы (р 0,05) определялось укорочение костной проводимости, обусловившее положительный опыт Ринне. Отрицательной эта проба была отмечена лишь у (35,82%) больных I группы и (7,69%) больных II группы (р 0,05), у которых имело место сопутствующее нарушение звукопроводящего аппарата. Латерализация звука камертона Сш в опыте Вебера в сторону здорового уха выявлена у (38,81%) больных I группы и (92,31%) больных II группы (р 0,05).
Анализ тональных аудиограмм позволил нам выделить несколько типов кривых: — горизонтальный характер кривых на аудиограмме, отражающий повышение порогов восприятия по воздушному и костному проведению не только высоких, но и низких частот; — нисходящие аудиограммы характеризовали повышение порогов восприятия звуков через воздух в диапазоне от 2000 Гц и выше (в пределах 50 ± 3,6 дБ). Кривые костной проводимости соответствовали кривым воздушной проводимости; — обрывистый компонент в нисходящих аудиограммах проявлялся обрывами кривых на частотах 4000, 6000, 8000 Гц.
Таким образом, повышение порогов восприятия звуков по воздушному и костному проведению в общем варьировало от 10 - 20 дБ и выше. Костно-воздушный интервал от 10 до 20 дБ в речевой зоне частот имел место на аудиограммах у (38,81%) больных I группы, страдавших изменением в звукопроводящем аппарате. Результаты исследования потери слуха, отражающие тяжесть поражения, приведены в табл.18.
Как следует из табл.18, сравнительный анализ показателей степени потери слуха в обеих группах достоверно не различался. В тоже время, наблюдали превалирование потери слуха II и III степени во II группе в 1,19 раз по сравнению с I группой.
Нарушение слуха по типу, как звукопроведения, так и звуковосприятия наблюдали, в основном, среди больных, страдающих неспецифическим ХГСО, у которых по характеру перфорации барабанной перепонки в большинстве случаев был выявлен мезотимпанит. Нарушение слуха по типу звуковосприятия имело место у больных, страдающих, ХГСО специфической этиологии, у которых по характеру перфорации барабанной перепонки был выявлен мезоэпитимпанит.
На развитие нейросенсорной тугоухости существенное токсическое влияние оказывает противотуберкулезная терапия препаратами аминогликозидного ряда: стрептомицин, канамицин с поражением слухового нерва. Высокий процент кохлеарного неврита у больных ХГСО, по видимому, связан также с токсическим поражением внутреннего уха и обусловлен проникновением бактериальных токсинов из среднего уха во внутреннее или воздействием продуктов нарушенного обмена веществ, поступающих из очага воспаления в среднем ухе на фоне туберкулезной интоксикации.
Микробиологическое исследование полости среднего уха провели 67 больным I группы и 13 пациентам II группы. Следует отметить, что микобактерии выделены у всех 13 больных II группы. Причем, у всех больных они выделены в ассоциации с условно-патогенной и патогенной микрофлорой. В табл.19 представлена частота встречаемости различных микроорганизмов, выявленных при обследовании.
Как видно из табл. 19, наиболее частыми представителями микропейзажа полости среднего уха в обследованных группах были Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Proteus vulgaris. Для пациентов с ХГСО специфической этиологии наиболее характерным представителем микрофлоры оказался St.aureus, который выделяли в ассоциации с St. epidermidis в 92,30% против 56,72% от пациентов с неспецифическим ХГСО. Различия были выявлены и по частоте выделения Pr.Vulgaris, который выделяли в 38,46% у пациентов с туберкулезом среднего уха против 19,40% от пациентов с ХГСО неспецифической этиологии. Очевидно, что у больных обеих групп состав микрофлоры
![Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс]](/i/i/4434/186947.png "Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс] Власова Галина Владимировна")