Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления о патогенезе ангины и её осложнения паратонзиллярного абсцесса 12
1.2. Современные представления об иммунопатогенезе ангины 19
1.2.1. Механизмы клеточного иммунного ответа 19
1.2.2. Факторы гуморального иммунитета 24
1.2.3. Провоспалительные цитокины (ИЛ-1а, ИЛ-ір, ИЛ-8, ФНО-а) 25
1.3. Антигены системы НЬА(локусы А и В) 27
ГЛАВА 2. Методы исследования и статистической обработки
2.1. Бактериологическое исследование гнойных очагов 32
2.2. Лабораторное исследование крови
2.2.1. Исследование клеточных факторов иммунитета 33
2.2.2. Исследование гуморальных факторов иммунитета 34
2.2.3. Тканевое типирование клеток крови 34
2.3. Статистическая обработка результатов исследований 36
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных с ангиной, осложненной паратонзиллярным абсцессом 41
ГЛАВА 4. Характеристика иммунологических показателей пациентов с ангиной, осложненной паратонзиллярным абсцессом 56
4.1. Изменения субпопуляционного состава лимфоцитов 56
4.2. Изменения показателей гуморального звена иммунитета 60
4.3. Результаты исследования цитокинового статуса 63
4.4. Взаимосвязь изменений показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета и цитокинового статуса
ГЛАВА 5. Особенности спектра антигенов гистосовмес-тимости hla (локусы а и в) у больных ангиной, осложненной паратонзиллярным абсцессом 80
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов и заключение 90
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Механизмы клеточного иммунного ответа
- Провоспалительные цитокины (ИЛ-1а, ИЛ-ір, ИЛ-8, ФНО-а)
- Исследование гуморальных факторов иммунитета
- Результаты исследования цитокинового статуса
Механизмы клеточного иммунного ответа
Бажора Ю.И. и др. (1988), Бабич Н.Ф. и др. (1992), Полякова Т.С. и др. (2004) подтверждают, что в патогенезе ангины участвуют многие механизмы, но ведущими из них являются инфекционные, инфекционно-токсические, нервно-рефлекторные и иммунопатологические. Особое значение имеет гиперпродукция глюкокортикоидов (их синтез в острой стадии ангины повышается в 3 - 4 раза) [Ю.И.Ляшенко, 1985]. Гиперпродукция гормонов ведет к лимфопении, эозинопении и нейтрофилезу. Нейтрофилы являются основными функциональными элементами, ведущими борьбу с инфекцией в первые дни болезни, когда еще не сформировались гуморальные и клеточные реакции иммунитета, опосредованные Т- и В-лимфоцитами. В острой стадии ангины в крови резко увеличивается количество нейтрофилов и повышается их фагоцитарная активность. Вместе с тем большое число фагоцитов оказываются лишенными способности продуцировать лизосомальные ферменты и участвовать в завершенном фагоцитозе.
Это явление обусловлено истощением функциональных способностей упомянутых клеток в связи с гиперфагоцитозом циркулирующих в крови микробов и их продуктов, а также с токсическим поражением фагоцитов микробными токсинами. У больных, у которых резко снижено количество резервных нейтрофилов, способных к завершенному фагоцитозу, продолжительность лихорадки и токсемии в 1,5-2 раза больше, чем у людей с достаточно большим количеством микро- и макрофагов, адекватно реагирующих на микробные антигены [Ляшенко Ю.И., 1972, 1985].
Т-лимфоциты - эффекторы гиперчувствительности замедленного типа -активизируют поглотительную и переваривающую функцию фагоцитарных клеток. Т- лимфоциты с хелперной функцией стимулируют синтез плазматическими клетками специфических антител [Яковенко В.Д., 1985]. Нормальные антитела образуют с антигеном иммунные комплексы, фиксирующие на себе комплемент, превращающийся в биологически активную фракцию СЗл и С5Л [Арефьева Н.А., Медведев Ю.А., 1997]. Она обладает выраженной хемотаксической активностью в отношении макрофагов, а также стимулирует их фагоцитарную и переваривающую активность. Макрофаги разрушают иммунные комплексы, а также повреждают окружающие их ткани. Однако при нарушении функционального состояния нейтрофилов, при значительной продукции нерастворимых (мелких) иммунных комплексов они могут адсорбироваться на поверхности капилляров почечных клубочков [Воробьев А.И. и др., 1979; Лобзин Ю.В. и др., 2000].
Фиксированный на поверхности иммунных комплексов комплемент (СЗ) привлекает микро- и макрофаги, а также стимулирует секрецию ими протеолитических ферментов. Высвобождающиеся при разрушении фагоцитов лизосомальные ферменты вызывают повреждение эндотелиальных клеток капилляров почечных клубочков, па которых фиксированы иммунные комплексы антиген - антитело [Лобзин Ю.В. и др., 2000; Гречухина Ю.А., 2003].
Чувствительными к действию протеолитических ферментов являются лимфоидные клетки лимфоидных фолликулов, при резко выраженной протеолитической активности макрофагов некротическим изменениям подвергаются не только лимфоидные фолликулы, но и участки стромы [Филатов В.Ф., Дикий И.Л., Яковенко В.Д., 1984]. Распространение возбудителей и продуктов их жизнедеятельности по лимфатическим путям ведет к поражению региональных к миндалинам (углочелюстных) лимфатических узлов, при благоприятном течении болезни распространение микроорганизмов ограничивается лимфоидными образованиями ротоглотки и региональными лимфатическими узлами [Тимофеева Г.Н., Хмельницкая Н.М., 1996; Шпотин В.П., 1999]. If) В патогенезе ангины важную роль играют нервно-рефлекторные механизмы [Солдатов И.Б., 1957; Полякова Т.С. и др., 2004]. Воспалительный процесс в миндалинах способен нарушать кровообращение в шейных отделах симпатической и парасимпатической нервной системы или вызывать в них дистрофические изменения [Полякова Т.С. и др., 2004]. Если поражение миндалин повторяется несколько раз (повторные ангины, хронический тонзиллит), в упомянутых нервных образованиях развиваются выраженные дегенеративные изменения и может развиваться ганглиолит [Солдатов И.Б., 1994].
Продолжительность сохранения в организме иммунной памяти на антигены и ее влияния на формирование иммунитета, в том числе на иммунопатологические процессы при повторных заболеваниях ангиной, наблюдается до 2 лет [Ляшенко Ю.И., 1985; Солдатов И.Б., 1994].
При недостаточности барьерной функции тканей, окружающих миндалины, возбудители проникают в околомипдаликовую клетчатку (паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс) или попадают в кровеносное русло, вызывая развитие септического состояния [Ляшенко Ю.И., 1985; Солдатов И.Б., 1994].
Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс могут развиться как при легкой, так и при тяжелой форме ангины [Ляшенко Ю.И., 1985]. Как правило, они наблюдаются у людей, часто болеющих ангиной, а также у лиц, которые госпитализируются в относительно поздние сроки - после 3-го дня заболевания [Ляшенко Ю.И., Иванов А.И., 1989]. У них резко снижен местный иммунный ответ, а также нарушены барьеры в капсуле небных миндалин, вследствие чего создаются благоприятные условия для распространения возбудителей заболевания в околоминдаликовую клетчатку и вовлечения ее в воспалительный процесс с последующим образованием абсцесса. Вначале возникают воспалительный отек и клеточная инфильтрация пораженной клетчатки - паратонзиллит, а затем тромбоз мелких вен с последующим расплавлением тканей и образованием паратонзиллярного абсцесса.
Возбудителем паратонзиллярного абсцесса является, как правило, та же флора, что явилась причиной ангины или обострения хронического тонзиллита. Паратонзиллярный абсцесс чаще наблюдается при хроническом тонзиллите, нежели чем при впервые перенесенной ангине [Плужников М.С. и д.р., 2003].
Самый частый путь проникновения инфекции в паратонзиллярную клетчатку - тонзиллогенный, когда инфекция попадает в клетчатку из верхнего полюса миндалины, где имеются глубокие и извитые лакуны, тонкая капсула и наиболее рыхлая ткань клетчатки (как осложнение ангины или обострения хронического тонзиллита) [Солдатов И.Б., Храппо Н.С., 1998; Плужников М.С. и др., 2003]. По данным В.И.Сызранцевой (1962) в ряде случаев паратонзиллярный абсцесс представляет собой обострение скрыто протекавшего хронического гнойного или негнойного паратонзиллита.
Провоспалительные цитокины (ИЛ-1а, ИЛ-ір, ИЛ-8, ФНО-а)
Иммунологические методы исследования включали определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклопальных антител серии ЛТ (ГУ Институт иммунологии ФМБА). Вычисляли процент общей популяции клеток, экспрессирующих CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD20+, CD25+, CD95+ маркеры, а также HLA-DR+ лимфоцитов. Одновременно проводили клинический анализ крови для определения абсолютного количества клеток (Dahl R., 1993).
Лимфоциты выделяли из гепаринизированной крови центрифугированием на градиенте фиколл-верографина (плотность 1,077 г/см3). 0,1-1,0 млн лимфоцитов в объеме 50 мкл вносили в центрифужные пробирки или лунки 96-луночного круглодонного планшета. К клеткам добавляли 5 мкл тестируемого моноклонального антитела и инкубировали 30-45 минут при +4С. Добавляли 150 мкл раствора Хенкса и центрифугировали 5 минут при 200g. Удаляли супернатант, вносили 50 мкл раствора Хенкса, клетки суспендировали, добавляли 150 мкл раствора Хенкса и центрифугировали 5 мин при 200g. Вновь удаляли супернатант.
Затем к осадку отмытых клеток добавляли 50 мкл Р(аЬ)2-фрагментов овечьих антител к иммуноглобулинам мыши, меченных ФИТЦ и разведенных 1:100. Для разведения использовали физиологический раствор, забуференный фосфатами (PBS), содержащий 0,5% желатины и 0,1% азида натрия. Клетки суспензировали и инкубировали 30 минут при +4С. Затем клетки дважды отмывали с помощью 150 мл раствора Хенкса и центрифугировали 5 минут при 200g. Для фиксации клеток после заключительного центрифугирования к осадку клеток добавляли 50 мкл 1% параформальдегида на PBS. Иммунофлюоресценция клеток оценивалась на проточном цитометре "Epics-Profile" фирмы "Coulter".
Содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке определяли методом Манчини (радиальная иммунодиффузия). Для оценки состояния нейтрофилов периферической крови использовали латекс производства Института биологического приборостроения (Россия), устанавливали процент клеток, фагоцитирующих частицы. Гемолитическую активность комплемента СН50 и миелопероксидазы определяли с помощью стандартных реакций. Концентрацию фибронектина (нг/мл) и интерлейкинов ИЛ-1а, ИЛ-13, ИЛ-8, ФНО-а (пкг/мл) плазмы исследовали с помощью твердофазного иммуноферментного анализа на многоканальном спектрофотометре "Dynatech MR 5000" (США) при длине оптической волны 492 нанометра.
Была проанализирована частота встречаемости HLA - антигенов локусов А и В у обследуемой группы и у 500 здоровых доноров, протипировапных на Самарской областной станции переливания крови, не имевших на момент обследования признаков иммунопатологических процессов.
Определение HLA-фенотипа (тканевое типирование) проводилось путем испытания лимфоцитов с панелью тестовых сывороток. Применялся микролимфоцитотоксический тест (ЛЦТТ) [Прокоп О., Гелер В., 1991]. Сначала готовили взвеси лимфоцитов для тканевого типирования. Взятая из периферической вены в пробирку с гепарином (50 единиц в 1 миллилитре) кровь наслаивалась на лимфофлот (градиент плотности) в соотношении 3 мл на 3 мл и центрифугировалась 40 минут при 1500 об/мин. При проведении конечной реакции использовали взвесь, содержащую 3-4 млн. клеток в 1 микролитре. ЛЦТТ выполняли в микрокамерах на 60 или 72 лунок. В каждую лунку предварительно вводили тестовую сыворотку в объеме 1 мкл. Эти сыворотки наносили шестиканальным микрошприцем с микродозатором под вазелиновое масло с целью предохранения от высыхания. Затем шприцем Гамильтона в каждую лупку вносили 1 мкл взвеси лимфоцитов исследуемой крови. После чего микрокамеры инкубировали при 24-26С в течение 1 часа. После этого в каждую лунку вносили по 4 мкл кроличьего комплемента и повторно инкубировали при той же температуре в течение 1 часа.
Результат ЛЦТТ во многом зависит от активности используемого комплемента. Комплементом для ЛЦТТ является смесь сыворотки, взятой от большого числа здоровых кроликов, которая хранится мелкими порциями в микропробирках по 1,5 мл в жидком азоте при температуре -196С и размораживается непосредственно перед употреблением. По истечении срока инкубации в каждую лунку вносили 2 мл краски (5% эозин). Через 10 минут учитывался результат под оптическим микроскопом.
Результат определяли как положительный в отношении определенного HLA-антигена при оценке реакции в 2 балла (++) и выше. В реакции использовали отрицательный (сыворотка AB-IY группы) и положительный (АЛГ) контроли. Только при условии четких результатов в контрольных пробах приступали к оценке основного исследования. При определении антигенного состава исследуемой группы лиц использовались две панели гистиотипирующих сывороток: банка гистиотипирующих стандартов НИИ гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург (56 специфичностей) и НИИ геронтологии МЗСР РФ, Москва (45 специфичностей).
Для обработки численного материала использовались математические методы: кластерный, дискриминантный, t-тест [Айвазян С.А., Мхитарян B.C., 1998; Glantz S.A., 1980; Afifi А.А., Asen S.P., 1984; Airman D.G., 1991]. Проводилась проверка выборки на нормальность и однородность.
Рассчитывались следующие показатели: среднее арифметическое значение (X), среднее квадратичное отклонение среднего арифметического значения (а), уровень значимости Р (различия считались достоверными при Р 0,05) [Gardner M.J., Airman D.G., 1989; Molulsky Н., 1995; Swinscow T.D.V., 1996].
Среднее арифметическое X нескольких измерений оказывается более близким к математическому ожиданию X измеряемой величины, чем результат отдельного измерения. При записи результатов эксперимента данные приводят в виде х = х±Ах5 где Ах - доверительный интервал, определяемый соотношением причем " п - коэффициент Стьюдента.
Однако, в процессе кластерного анализа интересны флуктуации индивидуальных параметров вокруг кластерных выборочных средних. Именно поэтому в таблицах приведены данные с разбросом "i vs , а не а. В рамках математической статистики оценка дисперсии S" имеет смысл среднего значения квадрата разности между значениями случайной величины и ее средним арифметическим значением [Марчук Г.И., Белых Л.Н., 1986; Углов Б.А., Котельников ГЛ., Углова М.В., 1994; Murray G.D., 1991; Bailar J.C., 1992]. Кластерный анализ применялся для разделения на кластеры (группы) исходной совокупности объектов при отсутствии обучающей выборки. Кластер - группа объектов, обладающая свойством плотности (плотность внутри кластера выше, чем вне его), дисперсией, отделяемостью от других кластеров, формой. Для разбиения объектов на кластеры в работе использовался метод к-средних. В этом методе объект относится к тому классу, расстояние до которого минимально
Исследование гуморальных факторов иммунитета
При бактериологическом исследовании выделена следующая микрофлора: Streptococcus pyogenus - в 64,0% случаев, Streptococcus viridans - в 13,3%, Streptococcus spp. - в 27,8%, Staphylococcus aureus - в 11,6%, Staphylococcus epidermidis - в 49,5%, Staphylococcus spp. - в 6,6%, Escherichia coli - в 8,3%, Klebsiella pneumonie - в 4,1%, Proteus - в 3,3%, Candida albicans - в 4,2%).
Бактериологическое исследование показало, что ведущая роль в возникновении паратонзиллярного абсцесса принадлежала Streptococcus pyogenus, Streptococcus viridans, Streptococcus spp. и Staphylococcus epidermidis, которые в 77,3% случаев высевались в ассоциации друг с другом: Streptococcus pyogenus и Staphylococcus epidermidis - 36,2%, Streptococcus pyogenus и Streptococcus spp. - 27,8%, Streptococcus viridans и Staphylococcus epidermidis -13,3%.
Заключая раздел клинической характеристики больных с ангиной, осложненной паратонзиллярным абсцессом следует отметить, что наиболее информативными признаками, развития абсцесса, является сочетание следующих клинических симптомов и лабораторных признаков: 1) боль в горле при глотании и при открывании рта; 2) тризм; 3) фебрильная температура; 4) наличие в анамнезе ангин или паратонзиллярных абсцессов; 5) лейкоцитоз больше 10-109/л. и увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч. Оправдано дальнейшее исследование резистентности организма больных ангиной, осложненной паратонзиллярным абсцессом путем определения гуморальных и клеточных факторов иммунитета и цитокинового статуса.
Следующим этапом исследований стал анализ диагностического, прогностического и дифференциально-диагностического значения методов оценки клеточных и гуморальных факторов иммунитета, а также цитокинового статуса. При этом нами были использованы современные методы статистической обработки полученных результатов с оценкой достоверности диагностической значимости каждого показателя иммунного гомеостаза: дескриптивная статистика, корреляционный, факторный, кластерный и дискриминантный анализ.
Использование нескольких видов описательной статистики одновременно позволяет максимально точно оценить достоверность выявленных изменений иммунной системы с позиций научно-доказательной медицины [Моисеев СВ., 1998].
В таблице № 6 представлены итоги описательной статистики, характеризующие клеточное звено иммунитета у обследованных лиц и у лиц контрольной группы (рис. 9).
Сравнение показателей клеточного звена иммунограммы между мужчинами и женщинами как в контрольной, так и в группе с АПТА статистически значимых отличий уровней клеток с CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD20+, CD95+, CD25+, HLA-DR+ маркерами не выявили. Поэтому в дальнейшем использовали средние значения показателей клеточных факторов в группах. Таблица № 6
Дескриптивная статистика показателей, характеризующих клеточные факторы иммунитета
Анализ показателей клеточных факторов иммунитета у лиц обследованных групп показал, что в группе больных ангиной, осложненной паратонзиллярным абсцессом, отмечается повышение уровней лейкоцитов, лимфоцитов, клеток экспрессирующих на своей поверхности HLA-DR+ маркеры, индекса CD4+/CD8+, фагоцитарной активности лейкоцитов и снижение содержания клеток, экспрессирующих CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD25+ маркеры. Контроль Больные
Некоторые показатели клеточного иммунитета в обследуемых группах (х109/л.).
Различия между группами обследованных пациентов достоверны с высокой степенью значимости по следующим показателям: уровень лейкоцитов (р 0,01), количество клеток, экспрессирующих на своей поверхности CD4+, CD8+, HLA-DR (р 0,01), CD20+, CD25+ (р 0,05), иммунорегуляторный индекс (р 0,01). Достоверность различий между группами нами оценивалась с помощью дисперсионного анализа.
На рисунке 10 приведены коэффициенты отклонения (КО) абсолютных показателей от контрольных значений, вычисляемые по следующей формуле: КО = (Среднее у пациентов - Среднее у здоровых): Среднее у здоровых х 100%. Лейкоциты
Коэффициенты отклонения от контроля показателей клеточных факторов иммунитета у больных ангиной, осложненной паратонзиллярным абсцессом, %. Отмечено увеличение количества антигенпрезентирующих лимфоцитов экспрессирующих маркер активации Т-лимфоцитов HLA-DR+, что может являться свидетельством адекватной реакции иммунной системы на антигенный стимул. Снижение уровня клеток, экспрессирующих CD4+ и CD8+ маркеры, возможно, связано с их перераспределением в очаг воспаления. Наблюдение за пациентами с АПТА выявило снижение уровня СО20+лимфоцитов. Согласно данным литературы [Ковальчук Л.В. и др., 2001], такие изменения приводят к более тяжелым поражениям организма антигеном. Роль CD 16+ клеток в резистентности организма к возбудителям АПТА остается неясной в связи с тем, что изменений в количестве С016+КЛЄТОК выявлено не было.
Результаты исследования доказали существование у больных АПТА иммунодефицитного состояния по клеточному типу. 4.2. Изменение показателей гуморальных факторов иммунитета.
Следующим этапом было определение показателей, характеризующих гуморальные факторы иммунитета у больных ангиной, осложненной паратонзиллярным абсцессом, и у здоровых лиц (таблица № 7, рисунок 11). Статистически значимых отличий показателей гуморальных факторов между мужчинами и женщинами в исследуемых группах выявлено не было, поэтому в дальнейшем использовали средние значения показателей в группах.
Результаты исследования цитокинового статуса
Для антигенов В44 (р 0,001), В17, В22 (р 0,01) были выявлены отрицательные ассоциации с заболеванием, так как показатель относительного риска у них был меньше 0,5. Наибольшим протективным свойством в отношении развития ангин, осложненных паратонзиллярным абсцессом, обладал антиген В44 (RR=0,15), поскольку имел самые незначительные показатели относительного риска. Таким образом, риск развития заболевания у индивидов, не имеющих данный антиген, был выше.
Согласно полученным данным, достоверно изменен атрибутивный риск для антигена В16 (повышение). Устойчивость к развитию ангины осложненной паратонзиллярным абсцессом, ассоциируется с антигенами В44, А9 (перечислены в порядке убывания силы ассоциации).
В результате проведенных исследований выявлена генетически обусловленная предрасположенность носителей антигена В16 к заболеванию ангиной, осложненной паратонзиллярным абсцессом. Антиген HLA-B44 ассоциирован с устойчивостью к возникновению паратонзиллярного абсцесса у больных ангиной.
В качестве подтверждения основных положений диссертации приведем следующий клинический пример:
Больная К., 22 лет, студентка (история болезни № 1045/205). Болеет ангиной первый раз. Заболевание началось остро 22.02.2005 г., когда днем внезапно появились озноб, общая слабость, ломота в пояснице, исчез аппетит, повысилась температура тела до 38,7С. Озноб продолжался в течение получаса. Вечером присоединились боль в горле при глотании и головная боль, повторился озноб. Ночью часто просыпалась.
На 2-й день увеличилась общая слабость, усилились головная боль и боль в горле, которая приобрела постоянный характер. Дважды появлялся кратковременный озноб, сменявшийся чувством жара. При вставании с постели отмечалось головокружение. На дом вызван врач из поликлиники. Поставлен диагноз: Лакунарная ангина, назначен ровамицин по 1,5 г. 3 раза в день. Через два дня наступило небольшое улучшение, больная пошла на занятия. Вечером отметила усиление болей в горле, боль при открывании рта, повышение температуры до 38,1 С. На дом вызван врач «Скорой медицинской помощи», который направил больную в ЛОР-клинику, с диагнозом: Лакунарная ангина. Паратонзиллярный абсцесс справа.
После вскрытия абсцесса в ЛОР-клинике, больная для проведения антибактериальной терапии госпитализирована в 1ое инфекционное отделение клиник ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава.
При поступлении (данные осмотра 27.02.2005 года): температура тела 39,0С. Кожа лица гиперемирована. Слизистая оболочка ротоглотки, язычка, мягкого неба, небных миндалин ярко гиперемирована. Миндалины выступали на 1 см, в лакунах и на миндалинах беловатый налет (который легко снимался шпателем и растворялся в воде). Складка правой дужки увеличена, отечна, закрывает 1/2 зева, имеется разрез длиной около 0,7 см с сукровично-гнойным отделяемым. Углочелюстные лимфатические узлы размером около 2,5 см в диаметре, резко болезненные. Пульс 120 в 1 минуту, пониженного наполнения и напряжения. Тоны сердца тихие, границы сердца в норме. АД 110/70 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание по области поясницы безболезненное.
Предварительный диагноз: Первичная, тяжелая лакунарная ангина. Осложнение: паратонзиллярный абсцесс, справа.
Общий анализ крови от 27.02.2005 г.: гемоглобин - 132 г/л, количество эритроцитов - 4,0-10 "/л, лейкоцитов - 18,6-10 /л. Лейкоформула: пейтрофилы палочкоядерные - 11%, сегментоядерные - 69%, лимфоциты - 14%, моноциты - 6%, СОЭ - 35 мм/ч. В моче - 0,033 г/л белка, до 10 лейкоцитов и 2-3 эритроцита в поле зрения микроскопа. ЭКГ от 27.02.2005 г. - синусовая тахиаритмия, снижение вольтажа зубцов R в стандартных отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса и локальные нарушения внутрижелудочковой проводимости в виде зазубрин R и S в отведениях V3-6.
Результаты исследования иммунного статуса: лейкоциты - 18,6-10%; лимфоциты 2,8-10%; СЭЗ+лимфоциты - 2,2-109/л; СБ20+лимфоциты -0,5-10%; СБ4+лимфоциты - 1,4-10%; СБ8+лимфоциты - 0,7-10%; СБІб+лимфоцитьі - 0,4-10%; CD95+ - 0,5-10%; HLA-DR+ - 0,5-10%; CD25+ -0,11-10%; CD4+/CD8+ - 2,0; уровни IgA - 5,6 г/л; IgM - 3,2 г/л; IgG - 21,5 г/л; СН50 - 57 е.а.; ФАЛ - 34%; миелопероксидаза - 7%; ИЛ-8 - 9,2 пкг/мл; ИЛ-1а - 14,5 пкг/мл; ИЛ-1(3 - 47,4 пкг/мл; ФНО-а - 17,9 пкг/мл; фибронектин - 576 нг/мл.
Для определения типа иммунных реакций подставили значения включенных в модель показателей в формулы 1 и 2 и вычислили классификационные значения ИКТРО. Пациентка относится ко второму типу иммунных реакций организма, для которого значение ИКТРО больше. Второй тип иммунных реакций сопровождается, как правило, склонностью к торпидному течению с замедленным формированием абсцесса.
Результаты тканевого HLA-типирования лейкоцитов крови: выявлены антигены А2, А32, В5, В16. Этиотропная терапия: бензилпенициллин по 1000000 ЕД внутримышечно 6 раз в сутки. Из слизи ротоглотки выделены: Streptococcus pyogenus и Staphylococcus spp., чувствительные к пенициллину.
Нормализация температуры тела и исчезновение проявлений интоксикации наступили на 2-е сутки от начала лечения. Явления тонзиллита и паратонзиллита прошли на 7-е сутки. С нормализацией температуры тела исчезла тахикардия. На 10-й день количество лейкоцитов в периферической крови составило 8,8-10% (без сдвигов в лейкоцитарной формуле), СОЭ - 14 мм/ч. В моче патологические изменения не определялись. Больная выписана из стационара на 16-й день болезни с рекомендациями соблюдения щадящего режима, предусматривающего освобождение от тяжелых физических нагрузок, а также осуществления диспансерного наблюдения. В заключении, отметим, что наличие антигенов А32 и В16 системы-HLA предрасполагало к развитию паратонзиллярного абсцесса у больной с первичной ангиной.
![Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс]](/i/i/4434/186947.png "Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс] Власова Галина Владимировна")