Значение биопсии сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы (РМЖ) [Электронный ресурс] Петровский Сергей Геннадьевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

Глава 2. Материалы и методы 35

Глава 3. Отдалённые результаты лечения в зависимости от объёма подмышечной лимфаденэктомии у больных РМЖ CT1-2N0M0 . 54

Глава 4. Результаты биопсии сигнальных лимфатических узлов у больных РМЖ T1-2N0M0 . 69

Заключение 102

Выводы 110

Практические рекомендации 111

Список литературы 112

• Обзор литературы
• Материалы и методы
• Отдалённые результаты лечения в зависимости от объёма подмышечной лимфаденэктомии у больных РМЖ CT1-2N0M0
• Результаты биопсии сигнальных лимфатических узлов у больных РМЖ T1-2N0M0

Введение к работе

Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) на протяжении последних десятилетий ежегодно увеличивается на 3 % и по абсолютному числу случаев остается самым распространенным онкологическим заболеванием у женщин. В большинстве регионов Российской Федерации рак молочной железы (РМЖ) находится на первом месте, как по частоте, так и показателям смертности (В.М. Мерабишвили, 2001). Первый пик заболеваемости приходится на возрастную группу 45-50 лет.

Несмотря на широкое внедрение в схемы лечения химио-гормональных препаратов, основным методом лечения РМЖ остается хирургический метод, выполняемый приблизительно у 85-90% больных.

В Российской Федерации в 80-90% случаев больные сами обнаруживают опухоли молочных желез, которые, как правило, достигают достаточно больших размеров. Лишь у 9% пациенток РМЖ распознается при профилактическом осмотре (Семиглазов В.Ф., 1991), но и это уже пальпируемые опухоли.

Эффективность лечения и рост продолжительности жизни больных зависит от раннего выявления РМЖ. Поэтому в последние годы все большее внимание уделяется ранней диагностике заболевания, поиску и разработке наиболее эффективных методов исследования. На примере таких стран как Швеция, Финляндия было показано, что внедрение программ профилактической маммографии увеличивает возможность более раннего выявления злокачественных опухолей молочной железы. При этом число пациентов с «минимальным» раком молочной железы (менее 1 см. в диаметре) увеличилось более чем в два раза.

Благодаря процессу скрининга и более раннему выявлению РМЖ обозначилась явная тенденция к сокращению объёма операции до секторальной резекции и квадрантэктомии на молочной железе, т. е. органосохраняющей операции, но до последнего времени объём операции

4 почти не коснулся регионарных зон лимфатических коллекторов даже при клинически непоражённых лимфатических узлах (N0).

В то же время уже сейчас во многих клиниках имеется обширный фактический материал для сравнения прогностической значимости удаления подмышечных лимфоузлов разных уровней и разного объёма.

Какой должен быть объём хирургического вмешательства в подмышечной области у больных РМЖ без клинически определяемых метастазов в лимфоузлах (cNO) остаётся неясным, но стадирование заболевания является важным прогностическим показателем для определения плана адъювантного лечения. Тремя наиболее значимыми прогностическими факторами, которые используются для определения тактики лечения, являются: гистологическая степень злокачественности опухоли, статус лимфатических узлов, и размер первичного опухолевого узла. При клиническом обследовании больных нельзя быть полностью уверенным в истинном состоянии регионарных лимфоузлов к началу лечения, поэтому необходимо тщательное гистологическое исследование лимфоузлов после лимфаденэктомии. В то же время диссекция лимфоузлов II - III уровней в подмышечной области, проводимая для определения статуса лимфоузлов приводит к тяжёлым побочным эффектам: гиперестезии, потере чувствительности, лимфостазу, ограничению функции плечевого сустава и подвижности верхней конечности. Поэтому существует тенденция к уменьшению объёма диссекции подмышечных лимфоузлов, тем более, что у многих больных РМЖ, не имеющих метастазов в подмышечной области, данная процедура представляется избыточной. По этой причине, ограниченная диссекция подмышечных лимфоузлов (сберегающая хирургическая методика) используется в противовес полной подмышечной лимфаденэктомии.

С введением программы скрининга РМЖ диагностируется в более ранних стадиях. Исходя из этого, в настоящее время необходимо отдавать предпочтение уменьшению объёма диссекции в подмышечной области у

5 больных, подходящих для органосохраняющего лечения. Но большинство больных до настоящего времени подвергаются мастэктомии с выполнением классической, 3-х уровневой диссекции.

Инъекция красящих веществ в капилляры лимфатической системы широко использовалась многочисленными исследователями как для изучения анатомии и физиологии лимфообращения в эксперименте, так и в клинике (метод прижизненной интерстициальной инъекции). В серии исследований было высказано предположение, что при раке молочной железы метастазы в подмышечных лимфоузлах появляются последовательно от первого ко второму, затем к третьему уровню; и ввиду избирательного поглощения красителя лимфоузлами первого этапа возможно их выявление. Сигнальный лимфоузел является первым, куда попадают ранние метастазы. Если сигнальный лимфатический узел не содержит метастазов, то предполагается, что другие лимфоузлы также не метастатические.

С начала 1990 годов появляются первые исследования по оценки биопсии сигнальных лимфоузлов при раке молочной железы. Разрабатываются различные методики идентификации сигнальных лимфоузлов (контрастно-визуальный, радиоизотопный методы). Повышается надёжность интраоперационного и постоперационного гистологического исследования лимфоузлов с помощью молекулярных и иммуногистохимических маркеров при определении микрометастазов в сигнальных лимфоузлах.

В некоторых исследованиях было показано, что биопсия сигнальных лимфоузлов с тщательным гистологическим исследованием может не только надёжно определять состояние подмышечно-подключичных лимфоузлов, т.е. стадию РМЖ, но и избавляет больную от травматичной процедуры -подмышечной диссекции 3-х уровней.

Однако остаются нерешенными ряд вопросов: 1) отдалённые последствия ограниченного вмешательства на подмышечной зоне; 2) точность метода при использовании контрастно-визуального метода

идентификации сигнальных лимфоузлов; 3) частота микрометастазирования в лимфатические узлы.

Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности темы исследования и диктует необходимость проведения специального исследования, основной целью которого является уточнение с современных позиций диагностического значения биопсии сигнальных лимфоузлов.

Цель исследования.

Целью исследования является изучение информативности биопсии сигнальных лимфоузлов в определении стадии рака молочной железы.

Задачи исследования.

1. Изучить отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы (cTl-2N0M0) в зависимости от объёма подмышечной лимфаденэктомии.

2. Оценить степень и частоту нарушений функций верхней конечности (нарушение подвижности, боли, отёки) при различных уровнях подмышечной лимфаденэктомии.

3. Определить диагностическую точность, частоту ложноотрицательных заключений биопсии сигнальных лимфоузлов в сравнении со стандартной подмышечной лимфаденэктомией.

4. Оценить значение патоморфологического (иммуногистохимического) исследования сигнальных лимфатических узлов в определении микрометастазирования.

Научная новизна.

5. Впервые в Российской Федерации представлено исследование о возможности использования контрастно-визуального метода биопсии сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы CT1-2N0M0.

6. Проведено ретроспективное изучение отдаленных результатов лечения значительного числа больных РМЖ ранних стадий (T1-2N0M0) (1012 женщин) в зависимости от объёма подмышечной лимфаденэктомии.

7. Изучена частота и характер ранних и поздних послеоперационных осложнений со стороны верхней конечности в зависимости от уровня подмышечной диссекции.

8. На основе анализа основных признаков характеризующих биологические особенности опухоли (размеры и локализация опухоли, конституциональные характеристики) определены предсказывающие критерии более точной идентификации сигнальных лимфоузлов.

Практическая значимость.

9. На основании оценки результатов проведенных клинических испытаний даны рекомендации по практическому применению различных видов подмышечной лимфаденэктомии с целью улучшения результатов лечения больных операбельными формами РМЖ.

10. Показана возможность применения на практике концепции биопсии сигнальных лимфатических узлов, что означает сокращение объёма хирургического вмешательства в подмышечной области у больных РМЖ CT1-2N0M0 и улучшение качества жизни пациентов.

11. С помощью дополнительного иммуногистохимического исследования лимфатических узлов даны рекомендации по обнаружению микрометастазов в подмышечные лимфоузлы.

Реализация результатов работы.

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ.

Положения, выносимые на защиту.

12. Выполнение ограниченной подмышечной лимфаденэктомии (1-го уровня), по сравнению с типичной 3-х уровневой подмышечной лимфаденэктомией, не ухудшает отдалённых результатов лечения у больных РМЖ CT1-2N0M0.

13. Использование контрастно-визуального метода биопсии сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы CT1-2N0M0 при соблюдении всех необходимых критериев позволяет у большинства больных идентифицировать сигнальные лимфоузлы и предсказывать статус остальных подмышечных и подключичных лимфоузлов. Срочная биопсия сигнальных лимфатических узлов из срезов, полученных на замораживающем микротоме, характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью.

14. Дополнительное иммуногистохимическое исследование лимфатических узлов позволяет значительно увеличить частоту обнаружения микрометастазов в регионарные лимфатические узлы по сравнению со стандартным гистологическим исследованием (гематоксилин + эозин).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста, включает 37 таблиц и 14 рисунков. Список литературы состоит из 197 источников, в том числе 21 отечественных и 176 иностранных авторов.

Обзор литературы

Со второй половины XIX века, начиная с внедрения операции Холстеда, подмышечно-подключичная лимфаденэктомия считается необходимой процедурой при хирургическом лечении рака молочной железы.

Существует два основных коллектора оттока лимфы из молочной железы: подмышечно-подключичный и межреберно-парастернальный. На подмышечный путь приходится около 75% лимфооттока, на парастернальный - 20%, на оставшиеся направления - 5%. Неудивительно поэтому, что подмышечные лимфатические узлы являются нередким пристанищем для метастазов рака молочной железы (РМЖ) и, соответственно, состоянию их придается важное прогностическое значение.

Наличие метастазов в лимфатических узлах является отягчающим прогностическим фактором. Чем больше вовлечено лимфоузлов - тем ниже выживаемость. Лечение (лучевая терапия или химиотерапия), направленное на метастатически изменённые лимфоузлы, улучшает местный контроль [107, 195]. Косвенное влияние такого воздействия предполагает умеренный, но обычно достоверный положительный эффект на выживаемость [40, 153, 182]. Поэтому знание о состоянии лимфатических коллекторов необходимо для выработки плана лечения.

Существуют различные способы диагностики метастазов в лимфатические узлы. 1. Пункционная биопсия клинически метастатического лимфоузла. 2. Пункционная биопсия под контролем УЗИ подозрительных лимфоузлов. 3. Выборочная лимфаденэктомия. 4. Ограниченная подмышечно-подключичная лимфаденэктомия (I-II уровни). 5. Полная (классическая) подмышечно-подключичная лимфаденэктомия (I-II-III уровни). 6. Биопсия сигнальных лимфоузлов.

Каждый метод характеризуется различной точностью в зависимости от опыта врача. Подмышечно-подключичная лимфаденэктомия (1-Ш-го уровней) позволяет исследовать не менее 10 лимфоузлов и предоставляет надёжную прогностическую информацию. Однако, при этом появляются определённые осложнения, которые являются своеобразной "платой". Осложнения вследствие выполнения подмышечно-подключичной лимфаденэктомии встречаются у 60% пациентов. Среди них могут быть: отёк руки, ограничение подвижности руки, уменьшение силы руки, гипостезия или гиперестезия кожных покровов грудной стенки и верхней конечности [24,43, 154, 162].

Частота осложнений ( 20%) в группе с подмышечно-подключичной лимфаденэктомией: - нарушение функции плечевого сустава (25%); - уменьшение силы руки/кисти (26,3%); - онемение, гипостезия кожных покровов руки/кисти (24,4%о); - болезненность руки/плеча (23%); - использование противоположной руки из-за дискомфорта в руке на стороне поражения (20,6%);

Выборочная (селективная) лимфаденэктомия только подозрительных на метастазы узлов может приводить к ошибкам, но предоставляет достаточную прогностическую информацию с меньшим количеством осложнений [43].

Подмышечно-подключичная лимфаденэктомия позволяет определить степень опухолевого распространения, что отражается на стадии заболевания. Однако сегодня роль подмышечно-подключичной лимфаденэктомии, как стандартного этапа хирургического лечения, пересматривается. Благодаря достижениям маммографического скрининга (там, где он широко практикуется) и определенных успехов ранней диагностики рака молочной железы (РМЖ) объем хирургического вмешательства на молочной железе сузился до квадрантэктомии или даже секторальной резекции (по крайней мере, у больных с опухолями не превышающими 3 см. в диаметре). Это органосохраняющее направление онкохирургии не касалось до последних лет характера и объема хирургического вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах метастазирования (подмышечно-подключичной и парастернальной зон).

С точки зрения Б.Фишера вид и объем местного лечения (тип операции + лучевая терапия) не играет ведущую роль в конечном исходе скрытого системного заболевания даже при минимальном размере первичной инвазивной опухоли. Действительно, основной причиной преждевременной гибели больных РМЖ являются отдаленные метастазы опухоли, а не местный рецидив заболевания, встречающийся к тому же относительно редко (не более чем у 20%) даже при III стадии рака. При длительном наблюдении за пациентами после проведенного "радикального" лечения (20-25 лет) определено, что причиной смерти 70-85% больных операбельными формами РМЖ являются отдаленные метастазы опухоли.

Поэтому было бы нелогичным, если бы онкологи восприняли только одну сторону системной модели Фишера, сократив объем удаляемых тканей молочной железы до секторальной резекции, и никак бы не реагировали на целесообразность изменения тактических подходов в отношении удаления лимфатических узлов различных уровней и зон регионарного метастазирования. Получилось так, что многие онкологические учреждения приняли только часть концепции Фишера, касающуюся необходимости системного (химио-гормонального) адъювантного лечения и допустимости органосохраняющих операций, оставаясь при этом на позициях Холстеда в отношении объема и уровней удаления регионарных лимфатических узлов. Сторонники "классического" подхода (т.е. полного удаления регионарных зон метастазирования) видят в нем не только лечебный эффект (профилактика регионарного рецидива), но и как основной способ получения прогностической информации от N0 до N3, являющейся важным критерием в планировании последующей адъювантной химиотерапии, гормонотерапии и лучевого лечения.

С другой стороны оказывается, что независимо от того, поражены ли метастазами лимфоузлы (N+) или нет (N0), выполняется одна и та же хирургическая процедура, являющаяся к тому же для многих пациентов избыточным калечащим вмешательством, явно увеличивающим число функциональных нарушений, отеков верхней конечности и т.п.

Из-за хорошо известной линейной зависимости между размером опухоли и поражением регионарных лимфатических узлов [92, 120], большинство маммографически определяемых «минимальных» раков имеют низкую вероятность метастазов в лимфоузлы. Поэтому возникает вопрос о целесообразности выполнения подмышечной лимфаденэктомии у пациентов без метастазов в лимфоузлах (N0).

Материалы и методы

Критериями включения в исследование были: морфологически доказанный рак молочной железы, односторонний, невоспалительная форма; возраст до 75 лет включительно; стадия заболевания - T1-2N0M0 (по б классификации РМЖ по системе TNM Международного противоракового союза, 2002 года); отсутствие на момент постановки диагноза данных о наличии отдалённых метастазов, что подтверждалось рентгенографией грудной клетки, ультразвуковым исследованием органов брюшной полости и малого таза; отсутствие беременности или периода лактации; отсутствие выраженной сопутствующей патологии, способной прервать планируемый курс лечения или помешать наблюдению. Лечение в сравниваемых группах: I группа - ограниченная подмышечная лимфаденэктомия (339 больных) -Больные по рандомизации в качестве хирургического лечения подвергались следующим видам оперативного лечения: модифицированная мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией в объёме лимфодиссекции I-II уровня с сохранением нижней и верхней ветвей п. intercostabrahialis и ограничением объёма оперативного вмешательства на подмышечной клетчатке медиальным краем малой грудной мышцы (225 больных) органо сохраняющая операция состояла в удалении сегмента или квадранта молочной железы и выше указанном объёме лимфодиссекции (114 больных) II группа - типичная подмышечная лимфаденэктомия (673 больных)-Больные по рандомизации в качестве хирургического лечения подвергались следующим видам оперативного лечения: модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти с подмышечной лимфаденэктомией в объёме лимфодиссекции, включая I-II-III уровни, пересечением, как правило, всех ветвей п. intercostabrahialis, и удалением клетчатки расположенной медиальнее внутреннего края малой грудной мышцы (489 больных) органосохраняющая операция состояла в удалении сегмента или квадранта молочной железы и выше указанном объёме лимфодиссекции (184 больных) При расположении первичной опухоли в наружных квадрантах, в обеих группах при выполнении органосохраняющих операций квадрантэктомия выполнялась моноблочно с лимфаденэктомией не зависимо от её объёма, при расположении опухоли во внутренних квадрантах — удаление квадранта молочной железы и лимфодиссекция проводилась из раздельных разрезов. При выполнении органосохраняющей операции обязательным условием было отступление не менее 2см от края препарата до края опухоли. Объём операции на молочной железе, удаление всей железы или квадранта, не зависел от объёма подмышечной лимфаденэктомии.

После выполнения хирургического этапа лечения больные, перенесшие органосохраняющее лечение получали курс лучевой терапии и различные виды системного воздействия. Часть больных перенесших мастэктомию, так же подвергались лучевой терапии и различным видам системного лечения.

Лучевая терапия проводилась на гамматерапевтическом аппарате «Рокус» и линейном ускорителе с уровнем энергии 15Mev. Применялась стандартная методика фракционирования - 2Гр ежедневно, 5 раз в неделю. Суммарная очаговая доза на молочную железу составляла 50Гр. Парастернальная, подмышечная, над-подключичная области облучались в аналогичных режимах. Суммарная очаговая доза для данных областей составляла 40-45 Гр.

Системное воздействие включало проведение полихимиотерапии и гормонотерапии. Полихимиотерапии проводилась по схемам CMF и FAC. Схема CMF состояла в внутривенном введении препаратов циклофосфамид - 600мг/м2, 5-фторурацил - 600мг/2, метотрексат - 40мг/м2. Препараты вводились в 1-й и 8-й день, интервал между курсами 21 день. Химиотерапия проводилась до 6 курсов. Схема FAC состояла в внутривенном введении препаратов 5-фторурацил - 600мг/м2. доксорубицин (адриобластин)- 60мг/м2, циклофосфамид - 600мг/м2, Препараты вводились каждый 21 день, до 6 курсов.

Гормонотерапия проводилась препаратом тамоксифен в дозе 20мг в сутки, перорально, ежедневно. Тамоксифен назначался больным при положительном уровне рецепторов эстрогена и/или прогестерона. Тамоксифена, у больных оперированных до 1989 года, назначался на 1 год, у больных с 1990 года - от 2 до 5 лет, с 1997 - на 5 лет и более. Гормонотерапия начиналась по окончании лучевого и/или химиотерапевтического лечения.

При анализе первичной медицинской документации учитывались следующие клинические данные: Возраст больных Сторона поражения Локализация первичной опухоли Вид оперативного вмешательства Характер проведения послеоперационной лучевой терапии Вид проведенного системного воздействия Патоморфологические данные: Гистологический тип опухоли Размер первичного очага Количество удалённых лимфатических узлов Количество метастатически изменённых лимфатических узлов Чистота краёв резекции Статус рецепторов эстрогена и прогестерона Данные по методам лечения клиническим и патоморфологическим данным представлены в сводной таблице 2.1.

Метод рандомизации: применялась внутристратовая блоковая рандомизация с размером блока в 3 пункта. Рандомизация выполнялась по типу 1 : 2 ( на одну больную перенесшую ограниченную лимфаденэктомию, планировалось 2 больные с типичной лимфаденэктомией). Планировалась численность в сравниваемых группах 1 к 2. Критерии оценки эффективности лечения

Для сравнительной оценки эффективности различной степени интенсивности воздействий на регионарные зоны лимфооттока была выбрана общая и безрецидивная выживаемость, безметастатическая выживаемость, а так же показатели частоты возникновения местного и регионарного рецидивов. Местным рецидивом считался рецидив заболевания в области послеоперационного рубца. Регионарным рецидивом считался рецидив в регионарных лимфатических узлах: подмышечных и парастернальных. Для оценки влияния различных видов подмышечной лимфаденэктомии на функцию верхней конечности учитывалась выраженность отёка плеча, предплечья, кисти, боли в верхней конечности, объём выполняемой работы. Наличие и отсутствие гиперестезии и анестезии грудной стенки, кисти и предплечья оперированной стороны.

Отдалённые результаты лечения в зависимости от объёма подмышечной лимфаденэктомии у больных РМЖ CT1-2N0M0

В нашем исследовании проведено ретроспективное изучение отдалённых результатов лечения больных, перенесших ограниченную и типичную подмышечную лимфаденэктомию в зависимости как от клинического, так и патоморфологического статуса подмышечных лимфатических узлов. В исследование включено 1012 больных РМЖ T1-2N0M0, получавших лечение с января 1985 года по декабрь 2001 года. Период наблюдения колебался от 10 до 200 месяцев. Средний период наблюдения составил 66 месяцев.

Группы сопоставимы по продолжительности наблюдения, и они достаточны для оценки показателей 5-летней выживаемости, а так же анализа показателей 10-летней выживаемости с помощью актуриального (динамического) моментного метода Kaplan-Meyer. Возраст больных колебался от 22 до 75 лет включительно.

Из представленных в таблице 3.5. данных видно, что не существует статистически значимых различий (р 0.05) в показателях 5 и 10 летней общей выживаемости в группах больных подвергшимся различным видам подмышечной лимфаденэктомии.

Подобные же результаты получены в группах исследуемых пациентов категории pTl-2N0M0 после полного гистологического исследования операционного препарата (табл. 3.6, Рис. З.1.). Не отмечено достоверных отличий показателей 5 и 10 летней обшей выживаемости в сравниваемых группах с разными уровнями подмышечной лимфаденэктомии (р 0.05). Таблица 3.6. Показатели выживаемости больных РМЖ pTl-2N0M0 (метод Kaplan-Meyer), подвергшихся различным видам подмышечной лимфаденэктомии

Показатели общей выживаемости у больных РМЖ pTl-2N0M0, подвергшимся различным видам подмышечной лимфаденэктомии. (метод Kaplan-Meyer) р 0.05 Таким образом было доказано, что у больных РМЖ без метастазов в регионарные лимфатические узлы (pTl-2N0M0) объём подмышечной диссекции (частичный, до II уровня, или полный, включая III уровень) не сказывается на показателях 10-летней общей выживаемости (80,4% против 82,4%, р 0.05).

Аналогичная ситуация прослеживается при анализе данных о различном объёме оперативного вмешательства на молочной железе (табл.3.7., табл. 3.8.). Как при выполнении органосохраняющих операций, так и при удалении молочной железы не получено достоверных отличий в показателях выживаемости (р=0.5). Хотя, отмечается тенденция к более высоким показателям 10 летней выживаемости в группе больных, перенесших мастэктомию + типичную лимфаденэктомию (82,6%) по сравнению с группой больных, перенесших мастэктомию + ограниченную лимфаденэктомию (79,8%) (табл. 3.7.). Обратная тенденция отмечалась у больных, подвергшихся органосохраняющей операции + типичной лимфаденэктомии (86,2%), и больных, перенесших органосохраняющую операцию + ограниченную лимфаденэктомию (88,5%) (табл.3.8). Все различия не носят достоверного характера (р=0.5).

Показатели общей выживаемости у больных РМЖ CT1-2N0M0, подвергшимся различным видам подмышечной лимфаденэктомии. (метод Kaplan-Meyer) р 0.05 Анализ частоты возникновения отдалённых метастазов

Показатели безрецидивной выживаемости с учётом только местного рецидива у больных РМЖ cTl-2N0M0, подвергшихся различным видам подмышечной лимфаденэктомии (метод Kaplan-Meyer) р 0.05 Анализ частоты возникновения регионарных рецидивов.

Обращает на себя внимание тот факт, что частота развития регионарных рецидивов группе больных, подвергшихся типичной лимфаденэктомии чуть ниже, чем в группе ограниченной лимфаденэктомии (10-летние показатели .1,5% и 2%, соответственно), но эти различия не носят достоверного характера (р=0.5). Следует отметить, что в группе типичной лимфаденэктомии из 6 развившихся рецидивов 4 были в парастернальной области и 2 в подмышечной области, из них послеоперационную лучевую терапию получала только одна больная, имеющая рецидив в подмышечной области. В группе ограниченной лимфаденэктомии из 4 случаев развития регионарных рецидивов 2 рецидива локализовались в подмышечной области и 2 в парастернальной. Лучевая терапия у вышеуказанных больных не проводилась.

Таблица 3.11. Показатели частоты возникновения регионарных рецидивов у больных РМЖ cTl-2N0M0, подвергшихся различным видам подмышечной

Итак, проведя анализ отдалённых результатов лечения больных РМЖ в стадии CT1-2N0M0, нам не удалось выявить достоверных различий в показателях общей выживаемости в зависимости от вида подмышечной лимфаденэктомии. При анализе частоты возникновения отдалённых метастазов, местных и регионарных рецидивов, так же не было обнаружено различий, имеющих статистическую достоверность. Таким образом, при опухолях cTl-2N0M0 удаление только I-II уровней подмышечных лимфоузлов (в среднем 10 лимфоузлов) не приводит к достоверному снижению 10 летней общей выживаемости по сравнению с "классической" диссекцией (в среднем 16 лимфоузлов). Этот подход косвенно свидетельствует о безопасности более ограниченной лимфаденэктомии, например удаление только сигнальных лимфоузлов при отсутствии их метастатического поражения.

Показатели безрецидивной выживаемости у больных РМЖ рТ1-2N0M0, в зависимости от количества удалённых лимфоузлов (метод Kaplan-Meyer) р 0.05 Анализ поздних послеоперационных осложнений у больных РМЖ T1-2N0M0, подвергшихся различным видам подмышечной диссекции.

Выраженные отёки верхней конечности 7 2,7 39 7,7 р 0.05 Нами было отмечено достоверное различие в частоте возникновения поздних послеоперационных осложнений у больных, подвергшихся различным видам подмышечной лимфаденэктомии. Выраженные отёки верхней конечности со стороны операции в группе ограниченной лимфаденэктомии встречались в 2,7% случаев против 7,7% в группе типичной лимфаденэктомии (р 0.05). Жалобы на боли в руке со стороны операции предъявляли 11,3% больных из группы ограниченной лимфаденэктомии и 19,2%) больных из группы типичной лимфаденэктомии (р 0,05). Жалобы на не возможность выполнять работу в полном объёме встречались в лечебных группах в 12,1% и в 18,4%, соответственно (р 0.05).

Результаты биопсии сигнальных лимфатических узлов у больных РМЖ T1-2N0M0

В исследование включено 150 больных РМЖ CT1-2N0M0, леченных в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова с апреля 2002 года по август 2004 года. Всем больным было проведена биопсия сигнальных лимфоузлов с применением рутинной методики окраски, с последующим выполнением типичной подмышечной лимфаденэктомии.

В нашем исследовании проведено изучение частоты идентификации сигнальных лимфоузлов, определена чувствительность и специфичность метода.

Следует оговориться, что в связи с относительно небольшим количеством наблюдений, во избежание дробления групп больных, мы сочли целесообразным те случаи, когда опухоль занимает частично два смежных отдела, отнести к одному их них, имевшему наибольшие поражение.

Всем больным безотносительно от статуса сигнальных лимфоузлов выполнялась подмышечной лимфаденэктомией в объёме лимфодиссекции, включая I-II-III уровни. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти была выполнена у 65,4% больных (Табл. 4.1.5.). Органосохраняющая операция состояла в удалении сегмента или квадранта молочной железы и выше указанном объёме лимфодиссекции.

При биопсии сигнальных лимфоузлов способ введения красителя может быть различным. Идея подкожного введения на проекции опухоли основывается на том, что кожа и паренхима молочной железы имеют одно эмбриональное происхождение, а следовательно одно лимфатическое дренирование. Преимущество подкожного введения заключается в большей частоте визуализации сигнальных лимфоузлов, так как подкожная клетчатка лучше дренируется, чем паренхима молочной железы.

Во время операции при отделения наружного кожного лоскута у основания подмышечной впадины хирург непосредственно соприкасается с окрашенными афферентными лимфососудами, поверхностными лимфоузлами, которые при скудности подкожной жировой клетчатки пролябируют сквозь рыхлую поверхностную фасцию и хорошо видны хирургу. Описанная картина ориентирует хирурга и заставляет тщательно под контролем зрения производить обнаружение прокрашенных лимфоузлов.

Идентифицировать сигнальные лимфоузлы удалось у 123 пациентов, что составило 82% от числа включённых в исследование больных. Эти результаты приближаются к рекомендациям для проведения качественной биопсии сигнальных лимфоузлов, когда частота идентификации сигнальных лимфоузлов должна быть более 85%. Полученные результаты можно рассматривать довольно высокими, так как только у половины принимавших в исследовании хирургов было выполнено более 10 биопсий сигнальных лимфоузлов, несмотря на необходимость выполнить не менее 10 биопсий сигнальных лимфоузлов для достижения частоты обнаружения сигнальных лимфоузлов более 85%.

Среднее число удаляемых сигнальных лимфоузлов составило 1,9 ( от 1 до 6 ), в то же время у 39 больных (31,7% ) сигнальный лимфоузел был единственный (Рис 4.1.2, Рис. 4.1.3).

В тоже время среднее число всех удаляемых лимфоузлов 8,5+0,2 (максимальное количество 16).

За время проведения данной работы общее число исследованных лимфоузлов составило 1373 лимфоузла.

Среднее число метастатических сигнальных лимфоузлов составило 1,8. Среднее число удаляемых несигнальных лимфоузлов составило 6,6 (максимальное количество 15). Рис. 4.1.2. Идентификация сигнального лимфоузла во время операции.

Значимым фактором при биопсии сигнальных лимфоузлов является частота ложноотрицательной биопсии вследствие того, что ложноотрицательный результат приводит к недооценке стадии заболевания и, следовательно, не правильно назначенному лечению. Первый видимый лимфоузел не всегда оказывается сигнальным, так как происходит преимущественный отток лимфы к другим лимфоузлам, когда к настоящему сигнальному лимфоузлу отток закрыт.

На этом этапе всем больным после обнаружения окрашенных лимфоузлов выполнялась типичная подмышечная лимфаденэктомия. На основании полного гистологического исследования всех удалённых лимфоузлов стало возможным определение частоты ложноотрицательных ответов биопсии сигнальных лимфоузлов (Табл. 4.1.14). В нашем исследовании у больных с отсутствием метастазов в сигнальных лимфоузлах наличие метастазов в остальных неокрашенных лимфоузлах наблюдалось в 10 случаях, что составило 6,6% по отношению ко всем принявшем в исследовании больным, или 8,1% - по отношению к больным с идентифицированными лимфоузлами. Следовательно, частота ложноотрицательных заключений биопсии сигнальных лимфоузлов ко всей исследуемой группе больных равнялось 6,6%, что выше или соответствует мировым стандартам.

Поэтому следует сказать, что увеличение опухоли в размере существенно влияет на наличие метастазов как в сигнальных лимфоузлах, так и в несигнальных лимфоузлах. (р=0,04).

При рассмотрении десяти случаев ложноотрицательных заключений биопсии у восьми больных патоморфологический размер опухоли соответствовал категории рТ2, у двух больных - рТ1. Таким образом, с увеличением размеров опухоли частота ложноотрицательных биопсий сигнальных лимфоузлов возрастает (с 2,3 % до 9,4%).

Наше исследование подтверждает данные Veronesi U. [188] показавшего, что применение биопсии сигнальных лимфоузлов у пациентов с большими размерами опухоли приводит к увеличению риска ложноотрицательных заключений. При выполнении биопсии сигнальных лимфоузлов при опухолях менее 3 см. снижается риск ложноотрицательных заключений. При исключении группы больных с подозрением на метастазы в подмышечные лимфоузлы по данным инструментальных методов исследования (маммография, УЗИ - число таких больных составило 38) процент идентифицированных сигнальных лимфоузлов возрос до 86%. Число ложно-отрицательной биопсий сократилось до 6 случаев, что составило 5,3% по отношению ко всем больным или 6,3% по отношению к больным, у которых идентифицировались сигнальные лимфоузлы. Это подтверждает целесообразность биопсии сигнальных лимфоузлов у больных РМЖ T1-2N0M0.

Похожие диссертации на Значение биопсии сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы (РМЖ) [Электронный ресурс]

Клиническая оценка сцинтиграфии с #299m#1 Тс-технетрилом при диагностике метастазов в парастернальные лимфатические узлы у больных раком молочной железыТалахадзе Нино Тамазовна

Интраоперационная флюоресцентная диагностика метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлыБарсамян, Гаянэ Сергеевна

Лечение больных раком молочной железы с метастазами в парастернальные лимфатические узлыСихарулидзе Ираклий Юрьевич

Клинико-морфологические корреляции при раке молочной железы и их прогностическое значениеТимофеенко Елена Сергеевна

Опухолевая контаминация аутотрансплантатов гемопоэтических тканей у больных раком молочной железы: прогностические факторы и клиническое значениеПрилуцкая Марина Осиповна

Клиническое значение гена СОМТ у больных раком молочной железы при комбинированном лечении.Жарикова, Ирина Анатольевна

Клиническое значение гена СОМТ у больных раком молочной железы при комбинированном леченииЖарикова, Ирина Анатольевна

Прогностическое значение исследования маркеров ангиогенеза у больных первичным раком молочной железыКим Елена Анатольевна

Клиническое значение экспрессии рецептора эпидермального фактора роста при раке молочной железы, яичников, толстой кишки и легкогоПеревощиков Александр Александрович

Прогностическое значение клинических, морфологических, иммуногистохимических факторов у больных раком молочной железы I и IIа стадииЦой Лина Климентьевна