Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
Глава 2 Материалы и методы 30
2.1 Общая характеристика больных 30
2.2 Методы обследования 36
2.3 Аппаратура и инструментарий 37
2.4 Статистическая обработка результатов 42
Глава 3 Метод интраоперационной флюоресцентной диагностики 43
3.1 Общее описание метода 44
3.2 Предоперационная подготовка больных 44
3.3 Препарат Аласенс. Пути введения и используемые дозы 44
3.4 Методики выполнения операций при раке молочной железы 45
3.5 Метод флюоресцентной диагностики 46
3.6 Ведение больных в послеоперационном периоде 50
Глава 4 Результаты собственных исследований 52
4.1 Результаты визуального определения флюоресценции в группе больных, которым на первом этапе выполнялось хирургическое лечение 59
4.2 Результаты локальной флюоресцентной спектроскопии в группе больных, которым на первом этапе выполнялось хирургическое лечение 65
4.3 Результаты визуального определения флюоресценции в группе больных, которым на первом этапе проводилась неоадъювантная химиотерапия 65
4.4 Результаты локальной флюоресцентной спектроскопии в группе больных, которым на первом этапе проводилась неоадъювантная химиотерапия 67
4.5 Выбор объема хирургического лечения в зависимости от результатов интраоперационной флюоресцентной диагностики 70
4.6 Клиническая оценка переносимости интраоперационной флюоресцентной диагностики с препаратом Аласенс 74
4.7 Побочные эффекты и осложнения интраоперационной флюоресцентной диагностики с препаратом Аласенс з
Глава 5 Заключение 83
Глава 6 Выводы 89
Глава 7 Практические рекомендации 91
Список литературы
- Аппаратура и инструментарий
- Статистическая обработка результатов
- Методики выполнения операций при раке молочной железы
- Результаты визуального определения флюоресценции в группе больных, которым на первом этапе проводилась неоадъювантная химиотерапия
Введение к работе
Актуальность темы
Злокачественные опухоли молочной железы являются ведущей онкологической патологией у женского населения Российской Федерации. В 2009 году абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом составило 54315 случаев (Чиссов В.И. и др.,2011). Благодаря достижениям маммографического скрининга (там, где он широко практикуется) и определенным успехам ранней диагностики РМЖ, объем хирургического вмешательства на молочной железе сузился до квадрантэктомии или даже секторальной резекции (по крайней мере, у больных с опухолями, не превышающими 3 см в диаметре) (Семиглазов В.Ф. и др., 2002). Это органосохраняющее направление онкохирургии не касалось до последних лет характера и объема хирургического вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах метастазирования. Вместе с тем объём подмышечной диссекции - хорошо известный фактор риска развития осложнений, связанных с верхней конечностью, и пропорционален тяжести послеоперационных осложнений. Такие явления, как отёк верхней конечности, боль, онемение, слабость, ограничение функции плечевого сустава, гипо- и гиперэстезии, являются побочными эффектами после выполнения полной аксилярной диссекции (Пак Д.Д., Ермошенкова М.В.,2008; Gyedy А.,2009; Lumachi F.,2009). И хотя большинство таких осложнений являются непродолжительными, у некоторых больных наблюдаются стойкое ограничение амплитуды движения плечевого сустава и подвижности верхней конечности, лимфостаз или, реже, плексопатия. Эти осложнения имеют важный как медицинский, так и психологический и социальный аспекты и отрицательно влияют на уже выздоравливающую больную.
Анализ материала более 1000 больных, перенесших органосохранные операции в МНИОИ показал, что при локализации опухоли в наружных отделах молочной железы при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов ни у одной больной не было выявлено изолированных
4 метастазов в подключичную клетчатку, из чего можно сделать вывод, что метастазирование рака по регионарной лимфатической системе у подавляющего числа больных происходит последовательно (Островцев Л.Д.,1982). При анализе более 1500 операций при раке молочной железы Veronesi сообщает о частоте скачкообразного метастазирования лишь в 2% случаев и делает заключение о распространении метастазов рака молочной железы последовательно и непосредственно через 1-ый подмышечный уровень (Veronesi U., 1997).
Сторонники выполнение трехуровневой лимфаденэктомии видят в нем не только лечебный эффект (профилактика регионарного рецидива), но и основной способ получения прогностической информации от N0 до N3, являющейся важным критерием в планировании последующей адъювантной химиотерапии, гормонотерапии и лучевого лечения. С другой стороны, оказывается, что независимо от того, поражены ли метастазами лимфоузлы (N+) или нет (N0), выполняется одна и та же хирургическая процедура, являющаяся к тому же для многих пациенток калечащим вмешательством, явно увеличивающим число функциональных нарушений, отеков верхней конечности и т.п. Важность статуса подмышечных лимфоузлов как прогностического фактора не вызывает сомнений, но польза этой информации должна быть сопоставлена с нежелательными последствиями лимфаденэктомии.
По этой причине представляется необходимым разработка методики позволяющей быстро и адекватно интраопреационно оценить состояние лимфатического коллектора, что позволит сократить объем оперативного вмешательства, но сохранит принцип радикализма лечения.
Цель исследования Разработка метода флюоресцентного исследования с использованием препарата Аласенс для интраоперационной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы.
5 Задачи исследования
1. Разработать метод комплексного флюоресцентного исследования
лимфатических узлов с использованием препарата Аласенс с целью
диагностики регионарных метастазов рака молочной железы.
2. Изучить методом локальной флюоресцентной спектроскопии
распределение 5-АЛК-индуцированного ПП IX после приема препарата
Алесенс внутрь и определить дискриминационные значения спектрально
- флюоресцентных диагностических параметров, характеризирующих
нормальные, гиперплазированные, метастатические лимфатические узлы.
-
Разработать семиотику флюоресцентного изображения метастатического поражения лимфатического узла.
-
Оценить эффективность разработанного метода комплексного флюоресцентного исследования регионарных лимфатических узлов с определением специфичности, чувствительности и возможности его использования при выполнении органосохранных операций.
-
Оценить характер и частоту осложнений при использовании разработанного метода.
-
Разработать показания к проведению комплексной интраоперационной флюоресцентной диагностики у больных раком молочной железы.
Научная новизна
Впервые разработан метод интраоперационной флюоресцентной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы, основанный на способе флюоресцентного исследования, сочетающем:
1)данные визуальной оценки флюоресцентного изображения;
2)данные оценки локальной флюоресцентной спектроскопии.
Впервые изучена флюоресцентная картина лимфатических узлов в норме, при гиперплазии, при гистиоцитозе синусов; разработана семиотика флюоресцентного изображения метастатического поражения лимфатического узла.
Впервые оценена эффективность интраоперационной флюоресцентной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы: определена специфичность, чувствительность, а также общая и органоспецифическая токсичность препарата «Аласенс». Впервые определены показания и противопоказания к проведению интраоперационной флюоресцентной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы.
Практическая значимость Метод может успешно применяться в онкологических стационарах, располагающих технической базой для проведения интраоперационной флюоресцентной диагностики и специалистами, имеющими соответствующую подготовку.
Внедрение в практику Разработанная методика применяются в отделении общей онкологии ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции ФГУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена» 27 января 2011 г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в центральной (рекомендованной ВАК) печати.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав собственных исследований и заключения. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками, 23 таблицами, 15 диаграммами и клиническими наблюдениями. Список литературы содержит 130 источников (21 -отечественных и 109 - зарубежных).
Аппаратура и инструментарий
Лечение РМЖ может быть названо радикальным только в том случае, если произведено адекватное хирургическое вмешательство, соответствующее индивидуальным особенностям местно-регионарного роста и распространения процесса. По существу, вся история развития хирургического лечения РМЖ отражает поиски оптимальных объемов оперативного вмешательства, которое определялось уровнем знаний и господствующих представлений о заболевании [1,9,12].
Первое проведение оперативного лечения РМЖ приписывается греческому врачу Леонидису, жившему в I столетии н.э. Его метод заключался в первоначальном надрезе кожи в непораженной части молочной железы с последующим прижиганием ее тканей с целью остановки кровотечения. Повторные надрезы и прижигания продолжались до тех пор, пока молочная железа не удалялась вместе с подлежащими тканями. Гиппократ упоминает об опухолях молочной железы, но не советует прибегать к их хирургическому лечению. В Европе вплоть до XVI века не прослеживается какого-либо прогресса в лечении РМЖ. В средние века Амбруаз Паре (1510 - 1590) вновь возвращается к хирургическому удалению опухолей, не изъязвляющих кожу над молочной железой. Изъязвленные же опухоли он рекомендует лечить консервативно - применением мазевых повязок, уксуса и сладкого молока. Вторая половина XVIII столетия и первая половина XIX характеризовались явным пессимизмом в отношении хирургического лечения РМЖ. В те времена применялись многочисленные «лекарственные» препараты с целью разрушения опухоли: соли железа, мышьяк, жидкая ртуть, щелочные субстанции, золото (применявшееся также и для лечения сифилиса), йод и т.д. [3,25,77]. Джеймс Педжет (1814-1899 гг.), впервые описавший своеобразную опухолевую патологию соска (названную позже «заболевание Педжета соска»), также скептически относился к возможностям хирургического лечения РМЖ. К тому же в те времена послеоперационная смертность от кровотечения и инфекционных осложнений достигала 10% даже в лучших европейских госпиталях [3,25]. Интересно, что почти в это же время в Европе (особенно во Франции) все большее признание получала концепция о РМЖ как локальном поначалу заболевании, что порождало надежды некоторых врачей на возможности хирургического излечения этих опухолей. Так, Франсуа Ледран ещё в 1757 г., т.е. почти за 150 лет до обнародования знаменитой гипотезы Холсте да, впервые представил гипотезу (названную им теорией) о происхождении рака молочной железы первоначально как локального заболевания с последующим распространением по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы и в финале - «общей циркуляции опухоли» по организму [34]. Опираясь на эту гипотезу, английский хирург Чарльз Мур в 1867 г. (за 27 лет до Холстеда и Майера) сформулировал основные принципы хирургического лечения РМЖ, не потерявшие значения для многих хирургов и по сей день: 1)широкое удаление всей молочной железы и кожи, включая ареолу, сосок; 2)сохрапение обеих грудных мышц; 3)удаление подмышечной клетчатки; 4)как можно значительное отступление от краев опухоли во время резекции [52, 55].
Подмышечно-подключичная лимфаденэктомия как необходимая процедура при хирургическом лечении РМЖ начинает свою историю со второй половины XIX века с работ Холстеда, когда ранними считались опухоли, которые мы сейчас относим к III стадии. В 1895 г. всемирно известный хирург, работавший в госпитале им. Джонса Хопкинса, опубликовал методологию радикальной мастэктомии, предусматривающую удаление в одном блоке молочной железы, большой грудной мышцы, подмышечно-подключично-подлопаточной клетчатки [79, 80]. В классическую мастэктомию не включалось удаление надключичных и парастернальных лимфатических узлов, хотя сам Холстед, судя по публикации в 1907 г., иногда это выполнял, но без успеха.
В течение 70 лет операция Холстеда считалась стандартом хирургического лечения РМЖ. С 1958 г, начинаются разработки новых концепций, в частности, модифицированных радикальных операций по Пейти и Дайсону с сохранением большой грудной мышцы (Patey D.H., Dyson W.H., 1948) [107].
В эти же годы ряд исследователей за рубежом, в основном J. Urban [122] и в СССР Холдин С.А. и Дымарский [4,17,18], начинают тщательную разработку сверхрадикальных операций при РМЖ, получивших в СССР название подмышечно-грудинной мастэктомии по Урбану-Холдину. Проведенное позже международное рандомизированное исследование во главе с U. Veronesi не подтвердило достоверного улучшения общей выживаемости среди больных, подвергшихся расширенным операциям, в сравнении с классической мастэктомией по Холстеду [125].
После всестороннего анализа результатов этих клинических испытаний возобладала тенденция к разработке сохранных и сберегательных операций. Благодаря внедрению маммографического скрининга (там, где он широко практикуется) и определенным успехам ранней диагностики рака молочной железы объем хирургического вмешательства на молочной железе сузился до квадрантэктомии или даже секторальной резекции (по крайней мере, у больных с опухолями не превышающими 3 см в диаметре). Это органосохраняющее направление онкохирургии не касалось до последних лет характера и объема хирургического вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах метастазирования (подмышечно-подключичной и парастернальной зон) [10,13]. В немалой мере изменение хирургической тактики в сторону сужения вмешательства и сохранения большей части молочной железы связано с более широким восприятием онкологами биологической системой модели РМЖ Б. Фишера и, соответственно, с отказом от механистической «центробежной» модели Холстеда и его предшественников о поэтапном распространении РМЖ [57]. С точки зрения Б. Фишера, вид и объем местного лечения (тип операции + лучевой терапии) не играют ведущей роли в конечном исходе скрытого системного заболевания даже при минимальном размере первичной инвазивпой опухоли. Действительно, основной причиной преждевременной гибели больных РМЖ являются отдаленные метастазы опухоли, а ые местный рецидив заболевания, встречающийся к тому же относительно редко (не более чем у 20%) даже при III стадии рака. При длительном наблюдении (20—25 лет) за пациентами после проведенного «радикального» лечения определено, что причиной смерти 70-85% больных операбельными формами РМЖ являются отдаленные метастазы опухоли [6,115]. Поэтому было бы нелогичным, если бы онкологи восприняли только одну сторону системной модели Фишера, сократив объем удаляемых тканей молочной железы до секторальной резекции, и никак бы не реагировали на целесообразность изменения тактических подходов в отношении удаления лимфатических узлов различных уровней и зон регионарного метастазирования[12].
Статистическая обработка результатов
Свет от лазерного источника фокусируется на входной конец Y-образного волоконно-оптического катетера и передается по нему к исследуемому объекту. Облучение последнего производится при непосредственном контакте с ним катетера. Флюоресцентный и рассеянный свет поступает в приемные волокна волоконно-оптического катетера, которые окружают центральное волокно для доставки света. Проксимальный (выходной) конец катетера соединен со спектральным анализатором, причем проводящие волокна здесь расположены не по кругу, как на приемном конце катетера, а в ряд, что позволяет увеличить разрешающую способность катетера.
Спектральный анализатор вместе с электронным блоком для сбора данных смонтирован на плате компьютера, которая встроена в ISA-слот станции расширения персонального компьютера типа "Notebook". Принимаемый системой сигнал подвергается аналогово-цифровому преобразованию, передается в оперативную память компьютера и отображается на дисплее в реальном масштабе времени в виде кривой.
Многофункциональность системы обеспечивается также специальным программным обеспечением, созданным для работы в операционной среде Microsoft Windows. Такая относительно простая, компактная и мобильная система позволяет получать спектр диффузного отражения и флюоресценции с интервалом 0,1 сек., что достаточно для мониторинга в реальном масштабе времени. Разработанное программное обеспечение поддерживает два режима работы диагностического устройства: режим регистрации спектра и режим обработки данных. Режим регистрации спектра используется для просмотра поступающей с приёмника информации и записи на жесткий диск. Режим обработки данных используется для детального изучения выбранных массивов данных, считанных с жесткого диска или полученных непосредственно при регистрации. Специальная программа позволяет вычислять численный параметр, характеризующий относительный уровень концентрации фотосенсибилизатора в поверхностных слоях изучаемого биологического субстрата (биологической ткани) - диагностический параметр ДП. Запись спектров флюоресценции производили при контакте торца волоконно-оптического катетера с поверхностью ткани. В среднем при каждом исследовании записывалось до 60 спектров флюоресценции. Результаты исследований оценивали на основании анализа изменений диагностического параметра ДП.
Для Аласенс-индуцированного ПП IX величина диагностического параметра ДП определялась как: ДП = S (620-660) / S (520-540), где S (620-660) -интенсивность флюоресценции в диапазоне 620-660нм (с максимумом на 635нм) и S (520-540) - зона регистрации отраженного лазерного излучения в диапазоне 520-540нм. (с максимумом на 532 нм)
Анализ достоверности результатов исследования производился с использованием программ Excel-ХР и Statistica 6 в среде Windows ХР. Достоверность результатов оценивалась с помощью метода Фишера. Результаты разработанной методики ФД с препаратом Аласенс оценивали на основании сопоставления данных визуальной оценки флюоресцентного изображения и локальной флюоресцентной спектроскопии с данными морфологического исследования.
Оценка эффективности метода производилась вычислением показателей чувствительности, специфичности по формулам:
В присутствии избыточного количества экзогенной 5-АЛК в опухолевых клетках происходит повышенная индукция и накопление ПГПХ. Причины селективности до конца не изучены, однако высказываются следующие предположения: повышенная проницаемость опухолевых клеток способствует проникновению в них 5-АЛК; в опухолевых клетках снижена активность феррохелатазы - фермента, превращающего протопорфирин в гем.
Накопление ПШХ в опухолевых клетках происходит в течение нескольких часов, в то время как в нормальных клетках он быстро утилизируется путем превращения в гем. Поскольку ПШХ интенсивно флюоресцирует в красной области спектра с максимумами на 635 нм и 710 нм, то в результате этого появилась возможность выявления опухолей по флюоресценции 5-АЛК индуцированного ПШХ. Данный феномен составляет основу метода 5-АЛК индуцированной флюоресцентной диагностики.
В клиническом исследовании участвовали пациенты на основе их добровольного согласия. Перед операцией со всеми больными проводилась беседа, в ходе которой предоставлялась полная информация о цели исследования, возможных осложнениях и побочных эффектах, мерах их профилактики. Беседа с пациентом заканчивалась подписанием информированного согласия, один экземпляр которого предоставлялся больному. За 12 часов до операции (в предшествующий операции день) производится механическая очистка кишечника путем постановки очистительных клизм. За 18-20 часов до операции прекращается прием пищи, после полуночи накануне операции прекращается также прием жидкости. Утром в день операции выполняется эластическая компрессия нижних конечностей при помощи эластического бинтования или использованием компрессионного эластического трикотажа. Премедикация, ведение наркоза проводилась по стандартной методике и не имела существенных отличий.
Для иоФД у всех пациентов применяли фотосенсибилизатор «Аласенс» (5-аминолевулиновая кислота) производства ФГУП ГНЦ «НИОПИК». Введение в организм «Аласенса» приводит к индукции избыточного накопления в опухолевой ткани протопорфирина IX (ГГГДХ), являющегося эндогенным фотосенсибилизатором. Аласенс принимался внутрь, в дозе 30 мг/кг массы тела; прием осуществлялся за 2-2,5 часа до начала наркоза в объеме 100мл с разведением в кипяченой воде. Для этого накануне вмешательства приготавляется навеска препарата «Аласенс» из расчета дозы 30мг препарата на 1кг массы тела пациента. В день операции необходимое количество препарата растворяется в 100мл кипяченой воды, находящейся в стеклянной посуде и охлажденной до комнатной температуры; при перемешивании шпателем из нержавеющей стали до полного растворения препарата. Готовый раствор препарата «Аласенс» имеет характерную «светло-кремовую» окраску при полной прозрачности, отсутствие запаха, горько-кислый вкус. Раствор препарата пациент принимает внутрь сразу после приготовления (за 2-2,5 часа до начала наркоза).
Методики выполнения операций при раке молочной железы
После выполнения регионарной лимфаденэктмоии с участием патоморфолога из клетчатки выделялись лимфатические узлы. Все узлы осматривались в белом свете, оценивалось наличие изменений, фиксировались размер, локализация, характер выявленных патологических очагов. Все лимфатические узлы нумеровались.
После осмотра в белом свете проводили тщательный осмотр в режиме флюоресценции, осуществляя при этом поиск красной флюоресценции. Лимфатический узел осматривался как со стороны капсулы, так и на разрезе ЛУ. Проводилась оценка наличия флюоресценции, границ флюоресцирующих очагов, сопоставление с данными осмотра в белом свете. Все флюоресцирующие участки маркировались, при этом фиксировалась количество светящихся очагов, локализация в лимфатическом узле, границы и размеры. В некоторых случаях выполнялась щипковая биопсия, тонкоигольная аспирационная биопсия или изготавливался мазок - отпечаток со светящегося участка.
Для количественного определения степени накопления ПШХ использовали метод локальной флюоресцентной спектроскопии на лазерной электронно-спектральной установке ЛЭСА-01 «БИОСПЕК». Данная система позволяет получать спектр диффузного отображения и флюоресценции с минимальным интервалом 20мс, что достаточно для мониторинга и любого вида обработки (вычисления интенсивности флюоресценции в заданном диапазоне по отношению к рассеянному лазерному сигналу, вычисления логарифма отношения спектра падающего излучения к рассеянному назад) в реальном масштабе времени. Схема прибора позволяет производить регистрацию спектра аутофлюоресценции в диапазоне длин волн от 540 до 900 нм. при возбуждении волны длиной 532 нм. Система оснащена гибким Y-образным многоканальным волоконно-оптическим катетером диаметром 1,8мм. Разработанное программное обеспечение поддерживает два основных режима работы диагностического устройства: режим регистрации, который используется для поступающей в него информации и при необходимости для записи ее на жесткий диск, и режим обработки, в котором производится детальное изучение выбранных массивов данных, считанных с диска или непосредственно полученных при регистрации. Кроме того, специализированная программа позволяет получать численные параметры (диагностический параметр ДП) характеризующий относительный уровень концентрации ПП IX. Запись спектров флюоресценции производили при контакте торца волоконно-оптического катетера с поверхности ткани. Для минимализации искажений с каждой точки снимались 3 спектра флюоресценции. этап
По результатам проведения каждого спектрального исследования в автоматическом режиме формируется протокол, в котором каждой точке ткани, где проводились измерения, соответствует величина диагностического параметра (рис.5)
Анализ полученных спектров производили как во время процедуры, так и после нее. Полученный спектр флюоресценции представляет собой графическую зависимость интенсивности света, подвергшегося взаимодействию с биологической тканью, как рассеянного, так и флюоресцентного. При этом рассеянный свет находится в том же диапазоне длин волн, что и свет, которым производилось облучение, в то время как флюоресцентное излучение расположено в диапазоне больших длин волн. На всех полученных графических изображениях присутствуют следующие основные компоненты:
Ось абсцисс, градуированная от 500 до 900 с промежуточными значениями, равными 50, по которой отложена длина волн, выраженная в нанометрах (нм). Ось ординат, по которой отложена интенсивность света, попавшего в регистрирующие волокна катетера, выраженная в условных единицах (от 0 до 4000).
Спектр, полученный при возбуждении биологической ткани зеленым светом (532.8нм), имеет два основных максимума: рассеянного лазерного компонента на 532.8нм и спектра флюоресценции, находящейся справа от пика рассеяния в диапазоне 540-900.
На каждом графике может быть представлено несколько спектров, являющих собой спектры флюоресценции из разных участков лимфатического узла, соответствующие как нормальной, так и измененной ткани.
Обработка полученных спектров включала расчет площади пика флюоресценции 111 ИХ с максимумом на бЗОнм и площади пика лазерной линии. Поскольку интенсивность флюоресценции определяется не только свойствами тканей, но и техническими условиями исследования (интенсивность лазерного облучения, расстояние до дистального конца катетера до исследуемого участка и т.д.), для объективизации результатов анализировали не абсолютное значение площади пика под кривой флюоресценции, а ее отношение к площади пика рассеянного лазерного компонента. Отношение площади пика флюоресценции к площади пика лазерного компонента и характеризовали диагностическим параметром ДП. ДГТ выражается в условных единицах, графически в виде гистограмм.
Используя ДП, вычисляли и оценивали флюоресцентную контрастность (ФК) по отношению диагностического параметра в патологии к диагностическому параметру в нормальной ткани. 5 этап
После получения морфологического заключения проводится анализ зависимости величины спектрально - флюоресцентного диагностического параметра, наличия флюоресценции в синем свете и данных морфологического исследования.
Ведение больных в послеоперационном периоде не имело принципиальных отличий. Проводилась плановая инфузионная, антибактериальная, обезболивающая терапия. Всем больным в течение первых суток предписывалось соблюдение строгого светового режима: защита от попадания прямых солнечных лучей на открытые участки кожных покровов (затемнение помещения); ношение светозащитных очков для защиты сетчатки глаза, склеры и конъюнктивы. Был разработан алгоритм интраоперационной флюоресцентной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы, представленный ниже.
Результаты визуального определения флюоресценции в группе больных, которым на первом этапе проводилась неоадъювантная химиотерапия
При осмотре в белом свете 90 лимфатических узлов в 16(17.8%) визуально определялось метастатическое поражение, в 74 (82.2%) не было выявлено изменений.
При осмотре в режиме флюоресценции в 49(54.4%) лимфатических узлах определялись зоны флюоресценции. Во всех наблюдениях флюоресценция носила очаговый характер, при тотальном метастатическом поражении флюоресцировал весь узел. Все метастатические очаги, определяемые макроскопически, имели .яркую флюоресценцию. При сопоставлении данных ФД с результатами морфологического исследования в 37(75.5%) флюоресцирующих лимфатических узлах было выявлено метастатическое поражение, в 7(14.3%) отмечался гистиоцитоз синусов, в 5(10.2%) морфологически не было выявлено изменений. Из 41(45.6%) нефлюоресцирующего лимфатического узла в 11(26.8% ) имелось метастатическое поражение, в 1(2.4%) гистиоцитоз синусов, в 6(14.6%) жировое замещение, в 23(56.1%) не было выявлено изменений (рис.10).
Истинно-положительный результат - наличие флюоресценции при метастатическом поражении лимфатического узла -37; Истинно-отрицательный результат - отсутствие флюоресценции при отсутствии метастатического поражения лимфатического узла-30; Ложноотрицательный результат - отсутствие флюоресценции при метастатическом поражении лимфатического узла —11; Ложноположительный результат - наличие флюоресценции при отсутствии метастатического поражения лимфатического узла— 12. Чувствительность метода визуальной оценки флюоресценции для второй группы составила 77%, специфичность 71.4%.
Уровень накопления Аласенс-индуцированного ПГПХ методом локальной флюоресцентной спектроскопии был исследован в 72 лимфатических узлах. Для оценки результатов ФД на основании анализа и сравнения накопления ПГПХ в различных тканях лимфатического узла был определен дискриминационный уровень, обеспечивающий наилучшее соотношение чувствительности и специфичности метода, который составил 2 у.е.
В 25 лимфатических узлах ДП был выше 2 у.е., и варьировал от 2.16 до 13.85 (среднее значение 4.6±3.1). При этом в 16(64%) лимфатических узлах выявлено метастатическое поражение, в 2(8%) гистиоцитоз синусов, в 7(28 %) морфологически не было выявлено изменений.
В 47 лимфатических узлах ДП был ниже 2 и варьировал от 0.05 до 1.04. При этом в 20(42.5%) выявлено метастатическое поражение, в 2(4.3%) гистиоцитоз синусов, в 19(40.4%) морфологически не было выявлено изменений, в 6(12.8%о) жировое замещение лимфоидной ткани.
По проведении анализ данных локальной флюоресцентной спектроскопии из результатов морфологического исследования получены следующие результаты. В 36(50%) метастатических лимфатических узлах ДП варьировал от 0.12 до 13.85 у.е. (среднее значение 2.94±2.4); при этом в 16(44%) лимфатических узлах ДП варьировал от 2.32 до 13.85 (5.7±3.44 ) в 20 (56%) лимфатических узлах ДП варьировал от 0.12 до 1.75 (0.74±0.46 ) (диаграмма 14).
В группе больных из 31 больной иоФД была применена для определения объема лимфаденэктомии. До лечения у 31 пациенток по результатам комплексного обследования не выявлено метастатических лимфатических узлов. Всем пациенткам выполнялось тщательное ультразвуковое исследование регионарных зон. У 16(53%) пациенток в регионарных зонах не было выявлено изменений, у 9(26%) выявлены гиперплазированные лимфатические узлы без признаков атипии, у 4(12%) пациенток выявлены увеличенные лимфатические узлы, с целью верификации произведена пункция, по данным цитологического исследования выявлена гиперплазия лимфоидной ткани, у 2(4%) пациенток выявлены липоматозные лимфатические узлы.
Таким образом, ра определение пациенток до оперативного лечения по системе TNM было следующим (таблицаїб, диаграмма 16):
Интраоперационная флюоресцентная диагностика была выполнена всем пациенкам. Из 31 пациенток у 11(36%) пациенток по результатам ИоФД выявлены лимфатические узлы с очаговой флюоресценцией, всего выявлено 14 метатастатических лимфатических узлов, из них 4 субкапсулярных микромитастаза.
У 20(64%) по данным ИоФД мы не выявили флюоресценции характерной для метастатического поражения лимфатических узлов(таблица17, диаграмма17).
У всех 20 пациенток, у которых мы не выявили флюоресценции характеной для метастатического поражения, по данным планового морфологического исследования метастатических лимфатических узлов не выявлено.
У 11 пациенток, у которых по результатам ИоФД выявлены лимфатические узлы с очаговой флюоресценцией, характеной для метатстического поражения, по данным морфологического исследования подтверждено метастатическое поражение. Кроме того по данным морфологическиго исследования у 4 пациенток дополнительно выявлено по 1 метастатическому лимфатическому узлу, которые при флюоресцентном исследовании не обнаружены.
![Значение биопсии сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы (РМЖ) [Электронный ресурс]](/i/i/4508/195062.png "Значение биопсии сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы (РМЖ) [Электронный ресурс] Петровский Сергей Геннадьевич")
