Введение к работе
Актуальность темы.
Злокачественные опухоли надпочечников составляют 0,067. среди всех злокачественных новообразовании и представляют соОой наименее изученный раздел клинической онкологии. Болезнь часто поражает людей среднего возраста, которые лишаются трудоспособности я расцвете творческой деятельности, что ишет существенное социально- экономическое значение (Казеев К. Н. , 1974; Дорохов И. И. с соавт. , 1978; Парко К. П. с соавт. , . 1983; Прошин К. К с соавт., 1987;. Лйдогдыев К. А. , 1990; Рыбаков С. И. , 1990; Лрабидэе Г. Г. с соавт.. 1992; Bennet a. et al., 1971; Greenberg P. et al, 1978;. Andersen as. et al. , 1986; Abeatict S. et al. , 1987; Вг<-чтап M. . 1987).
Злокачественные опухоли надпочечников отличается своеобразием клинического течения, особым биологическим свойством, что обусловливает значительные трудности, а следовательно, и высокий процент диагностических ошибок (Герасименко НЕ с соавт. , 1982; Нарциссов Т. R с соавт., 1983; Потапова Г. И. с соавт., 198Б; Бондарь П.С. с соавт., 1988;. Шдведеа В.Ы. с соавт., 1988; Болдуева С. А. с соавт.,- 1989; Павловский М.П. с соавт., 1992; Hajjar R. et al., 1975; Carion Q. et al., 1982; Buhr H. et al.. 1984; Alias I.U. et al. . 1985; Conn K. et al.. 1986; Tencher W. et al.. 1987).
Больные со злокачественными опухолями надпочечников обращаются к разным врачам (хирургам, эндокринологам, терапевтам, онкологам и др.) применяющим различные методы диагностики и лечения.
В последние годы публикуется достаточно большое' количество материалов, посвященных злокачественным опухолям надпочечников.
Однако, практически они нося? описательный характер и еоновыва-
іотся на немногочисленных наблюдениях (Ятельчик ЕЕ, 1981; Лебедев ЕЕ с соавт. , 1983; Яремчук А. Я. . 1983; Савана ER о co-ret. , 1987; Цициашвиди Е Ш, с соавт. , 1989; Adamson U. , et al. , 1980; Artega Е. . et al. , 1984; Fraser A. a et al. . 1987; Takluchi H. . et al., 1987; Castillo L. et al., 1992; Mornex R. , et al.. 1992; Panda A.K. , 1992).
Сравнительно небольшое число наблюдений является основной причиной того, что вопросы клиники, диагностики, классификации и лечения больных со злокачественными опухолями надпочечников до настоящего времени не получило должного'решения.
Внедрение в клиническую практику современных методов исследования (УЗТ и КГ) расширяет возможности раннего расловноваиия злокачественных опухолей надпочечников (Демидов ЕЕ с ; соавт.. 1983; Колесникова Е. К. , 1983; Богин El Е с соавт. , 1937; Габуния Р. И. с соавт., 1988; Григорян С. В. с соавт., 1989; Круминя Г. А. с соавт., 1989; Авдеева Т. Е с соавт. ,1992; Karakusts СР. et al., 1981; Brabant a et al. , 1983; Plager J. E. , 1984; Nicolas V. et al., 1985; Vargna a et al. , 1987; Cocnand-Prtoilet B. et al., 1988; Rosano T. a et al., 1991; Cozar Olmo J. M. ey al., 1992). Однако, в литературе сообщения об использовании этих методов диагностики влокачественных опухолей надпочечников нэмногочисденны и Саэирушся чаще на небольшом числе наблюдений, не позволяющих сделать обобщающих выводов. Нерешенными «остаются вопросы, касающиеся адекватного обгема диагностических процедур, целесообразности и последовательности их применения в зависимости от исходной локализации, размеров, гормональной особенности и распространенности опухолевого процесса.
Результаты лечения больных со злокачественными опухолями надпочечников до настоящего времени остается неудовлетворительными. Довольно низкие цифры операбел^ности и реаект чоельности
- б -
при подобных опухолях диктуют необходимость их повышения за счет раннего выявления. Имеется твердое, обоэпринятое мнение о необходимости хирургического лечения злокачественных опухолей надпочечников, * но противоречивы показания к оперативному лечению распространенных форы подобных опухолей, нет четких критериев пригянеиия распаренных оперативні» вмешательств.
Значительные трудности испытывают специалисты при ресении вопросов о лечении больных с уга ииепзшися отдаленными метаста-
Пак о отечественной, так и ь варубегаюй литературе практически отсутствуют сообсения о «этастааах и рецидивах злокачественных опухолей надпочечников. Поэтому нерепенными остаются вопросы диагностики н лечения кэтастазов и рецидивов злокачественных опухолей надпочечников.
Учитывая сложность оперативных вмепатедьств по поводу злокачественных опухолей надпочечников, сопроаоядаххдихся значительный количеством осложнений и сравнительно высокий летальностью, представляется необходимой разработка оптимальных тактико-технических подходов к лечению этих заболеваний. Нуждаются в совер-еянствованин методы предоперационной подготовки и анестезии, ведения интра- и послеоперационного периода. Необходимы технические рекомендации по проведению отдельных этапов операции, обеспечению их радикальности, безопасности и по профилактике ослоя-вений.
До настоящего времени также нет единого мнения об эффективности лекарственной и лучевой терапии злокачественных опухолей надпочечников, их метастазов и рецидивов.
Таким образом, совокупность ряда нерешенных вопросов клиники, диагностики и лечения злокачественных опухолей надпочечников предопределила актуальность данной работы.
Цель работы.
Изучить возможности улучшения результатов диагностики и лечения больных со злокачественными.опухолями надпочечников на основании использования современных методов исследования и расширения показаний к хирургическому лечению. Разработка путей улучшения непосредственных результатов хирургического лечения, оценка возможностей лучевой и лекарственной терапии, а также определение комплексов прогностических факторов.
Исходя из вышесказанного, перед выполнением настоящей работы поставлены следующие эидачи:
1. Изучить клиническую картину злокачественных опухолей надпочечников в зависимости от исходной локализации и гормональной особенности.
' 2. Определить диагностическую и дифференциально-диагностическую значимость ряда гормональных показателей у больных со злокачественными опухолями надпочечников.
-
Сравнить разрешающую возможность различных методов топической диагностики злокачественных опухолей надпочечников.
-
Оценить возможности пункционной биопсии в диагностике злокачественных опухолей надпочечников (пункция опухоли под контролем УЗТ иди КГ).
Б. Усовершенствовать тактико-технические принципы хирургического лечения злокачественных опухолей надпочечников в зависимости от исходной локализации, размеров и распространенности опухолевого процесса.
6. Изучить частоту и сроки появлении рецидивов и метастазов злокачественных опухолей надпочечников. Определить возможность хирургического лечения рецидивов и метастааов.
-
Изучить эффективность лекарственной и лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей надпочечников, их метастазов н рецидивов.
-
Проанализировать отдаленные результаты лечения больных со злокачественными опухолями надпочечников а зависимости от исходной локализации, вида лечения, распространенности процесса и гормональной особенности и др.
Научная новизна работы
Анализ больного клинического іатериала позволил оценить возможности совреііенньїх методов топической диагностики злокачественных опухолей надпоче'шикоа. На основании клинической оценки различных диагностических методов, разработана схема комплексного обследования больных с учетоы гормональной особенности, разігеров и распространенности опухолевого процесса.
Внедрена в клиническую практику методика пункционной биопсии опухолей надпочечников под контролем УЗТ или КТ, определены показания и противопоказания.
Учитывая недостатки сувествующей классификации злокачественных опухолей надпочечников, последняя усовершенствована с целью систематизации клинических наблюдений.
Усовершенствованы тактико-технические подходы хирургического лечения злокачественных опухолей надпочечников в зависимости от исходной локализации, размеров и распространенности процесса.
Вз основе изучения наиболее часто встречающихся осложнений, возникающих по ходу операции, так и в послеоперационном периоде, разработаны меры по профилактике и лечению, что позволит повысить хирургическую активность при лечении злокачественных опухолей надпочечников.
Изучены частота и сроки возникновения рецидивов а ыетаста-8ов в вависимости от гистологической структуры, гормональной особенности опухоли и характера предвествуюдах лечебных мероприятий, что позволяет наметить конкретные организационные меры по их своевременному выявление и лечение. Доказана возможность хирургического лечения рецидивов и метастазов злокачественных опухолей надпочечников.
Разработана система диспансерного наблюдения аа больными, оперированными по поводу злокачественных опухолей надпочечников.
Праіп'ическая значимость работы.
Настояная работа расширяет современные представления о вло-качественных опухолях надпочечников, о клинических проявлениях заболевания и способствует повышению онкологической настороженности у врачей обпей лечебной сети, содействует улучшению ранней диагностики заболевания.
Результаты проведенного исследования качественно улучшит своевременную диагностику злокачественных опухолей надпочечников и позволяют сократить время обследования больных ва счет рационального использования современных диагностических методов, что дает в конечном итоге экономию средств на обследование больных и сокращает количество повторных исследований.
Убедительно показаны преимущества и онкологическая' целесообразность лапаротомного доступа при хирургическом лечыши злокачественных опухолей надпочечников. Обоснованы показания к комбинированным оперативным вмевательствам в вависимости от гистологической структуры и раамеров опухолей надпочечников. Доказана нецелесообразность выполнения лныфаденэктомией в целях повышения радикальности оперативного вмешательства при злокачественных
опухолях надпочечников.
Разработка мероприятий по профилактике и лечению хирургических осложнений будет способствовать снилэнию частоты послеоперационной летальности, создавая тем самым предпосылки для повышения хирургической активности, а следовательно, и улучшению отдаленных" результатов лечения.
Определение наиболее возмояных сроков возникновения рецидивов и метастазов злокачественных опухолей надпочечников в зависимости от исходной.локализации, гормональной особенности новообразования и характера предсествоваввэго лечения, позволит на-штіггь оптимальные сроки контрольного обследования больного и сократить количество контрольных явок при диспансерном наблюдении.
Апробация работы.
Диссертация апробирована 27 января 1895 года на совместной
научной конференции отделений абдоминальной и Торакальной онко
логии, проктологии, урологии, опухолей печени и поджелудочной
яалеэи, рентгенодиагностики, ультразвуковой и магнитнореэонанс-
ной вычислительной тошграфии, лаборатории клинической биохимии
НЙИКО ОВД им. Н. Н. Блохина РАМН и кафедр онкологии ША им.
Я П. Сеченова и'Академии после дгаломного образования врачей Минз--
драва РФ. s
Реализация, работы.
Основные положения и выводы диссертации используются в клиниках НИИКО ОЩ им. Н. Н. Блохина РАМН, на кафедре онкологии ММА им. И. И Сеченова и Академии последипломного образования врачей МЗ РФ.
- 10 *
Объем, и структура диссертации.
Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста Содержит введение, 8 глав, заключение, выводы и указатель литературы, включающий 157 отечественных и 233 иностранных источников. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 53 таблицами.
