Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Экспериментальный этап 32
2.1. Получение фрагментов слизистой оболочки 34
2.2. Создание модели префабрикации мышечного трансплантата в контрольной группе 35
2.3. Создание моделей префабрикации трансплантатов с использованием деминерализованной коллагеновой мембраны «Остеопласт» 38
2.3.1. Деминерализованная коллагеновая мембрана «Остеопласт» 38
2.3.2. Создание модели префабрикации мышечного трансплантата с применением деминерализованной мембраны «Остеопласт» 41
2.3.3. Создание модели префабрикации сальникового трансплантата с применением деминерализованной мембраны «Остеопласт» 44
2.3.4. Сравнительная оценка результатов моделей префабрикации мышечного и сальникового трансплантатов с использованием деминерализованной мембраны «Остеопласт» 46
2.4. Создание модели префабрикации мышечного трансплантата с применением викриловой сетки 50
2.5. Сравнительная оценка результатов экспериментального исследования в контрольной и опытных группах 55
Глава 3. Материалы и методы 57
3.1. Общая характеристика оперированных больных 57
3.2. Характеристика дефектов 70
3.3. Методы диагностики 75
3.4. Планирование реконструктивной операции 76
3.5. Характеристика пластического материала 78
3.6. Префабрикация трансплантатов 79
3.6.1. Получение микрографтов слизистой оболочки в I группе пациентов 79
3.6.2. Получение микрографтов слизистой оболочки во II группе пациентов 81
3.6.3. Методика префабрикации трансплантата с включением большой грудной мышцы 82
3.6.4. Методика префабрикации трансплантата с включением широчайшей мышцы спины 84
3.7. Реконструктивный этап 86
3.8. Методы послеоперационного ведения больных 90
Глава 4. Результаты клинического применения префабрицированных аутотрансплантатов для реконструкции тканей орофарингеальной области 92
4.1. Оценка имплантируемых на фасцию фрагментов слизистой оболочки на разных сроках в I и II группах 93
4.2. Клинические примеры 106
4.3. Анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде в I и II группах пациентов 127
4.3.1. Осложнения со стороны трансплантата 134
4.3.2. Осложнения в донорской ране 136
4.3.3. Осложнения в реципиентной ране 136
4.3.4. Образование слюнных свищей 137
4.4. Реабилитация оперированных больных 138
4.5. Анализ рецидивов у оперированных больных 143
4.6. Оценка качества жизни оперированных больных 144
Заключение 155
Выводы 165
Практические рекомендации: 166
Приложения
- Создание модели префабрикации мышечного трансплантата в контрольной группе
- Создание модели префабрикации сальникового трансплантата с применением деминерализованной мембраны «Остеопласт»
- Планирование реконструктивной операции
- Анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде в I и II группах пациентов
Создание модели префабрикации мышечного трансплантата в контрольной группе
Хирургическое лечение является основным в лечении больных с местнораспространенными или рецидивными опухолями орофарингеальной области. Возможности и технологии хирургического лечения с течением времени совершенствуются, однако удаление опухолей приводит к формированию дефектов органов и тканей, требующих в свою очередь совершенствования методов реконструкции с целью эстетической, анатомо-функциональной, социальной реабилитации пациентов.
Реконструктивные операции у онкологических больных должны осуществляться с восстановлением всех составляющих элементов органа, включая мышечный слой, эпителиальную выстилку, а так же функционально достаточного объёма и формы. Дефекты тканей верхних отделов пищеварительного тракта многие хирурги считают одними из наиболее трудных для замещения вследствие сложного рельефа слизистой оболочки, наличия костных структур, инфекции в полости рта и ротоглотке, постоянной влажной среды, а также проведенной ранее лучевой терапии [16].
На протяжении многих лет восстановление верхних отделов пищеварительных путей развивалось в различных направлениях.
Первые попытки восстановления глотки и пищевода зафиксированы в литературе в конце XIX века. Сzerny F. в 1877 году, а затем Мikulicz J. в 1886 году выполнили первую глоточно-пищеводную реконструкцию, используя местно-перемещенные кожные лоскуты [26]. Wookey в начале 1940-х годов описал технику восстановления глотки и шейного отдела пищевода при помощи кожного лоскута передней поверхности шеи [5, 28, 147].
Хирурги использовали для пластики глоточно-пищеводного пути мышечные и кожно-мышечные лоскуты шеи с включением кивательной мышцы (Погосов В. С.и Курбатов Е. Г., 1970 [27.]),. передних мышц шеи (Роман Л. Д., Карпенко А. В., 2010г. [30]), подкожной мышцы шеи (Жукова О. Г., 2005г. [12], Knzel J. et al., 2013г. [94], Wang R, Zhou J, Deng B., 2014г. [148]).
Реконструкция с использованием местно-пластического материала технически проста и доступна для большинства хирургов, не требует дополнительной травматизации донорской области. Однако местными тканями шеи возможно закрыть только небольшие дефекты ввиду ограниченного количества пластического материала, который зачастую имеет нарушенную трофику вследствие проведенной пред или послеоперационной лучевой терапии, что повышает риск развития несостоятельности швов с образованием свищей глотки, полости рта, а также рубцовых стриктур [8, 20, 27, 32]. В связи с этим пластика орофарингеальной области с использованием локальных тканей является малоэффективной и не получила широкого применения в клинике.
На следующем этапе для реконструкции глотки и шейного отдела пищевода хирурги стали использовать перемещенные кожно-жировые лоскуты из различных областей грудной клетки с применением тканей, которые не были подвержены воздействию лучевой терапии.
В 1917 году Филатов В.П. описал методику формирования «искусственного пищевода» из кожных лоскутов с использованием мигрирующего круглого стебля, которую впоследствии применяли ряд ученых для реконструкции глотки, привнося различные модификации: Хитров Ф. М., 1963г.; Бабаянц Р. А., 1973г.; Шантуров А. Г., 1978г.; Груздкова Е. В., 1967г.; Чудаков О. П., 1972г.; Бондарь В. С., 1976 г.; Неробеев А. И., Плотников Н. А.,1997г.; Светицкий П. В., 2010г. [2, 4, 23, 25]. Существенные недостатки этого метода, такие как многоэтапность и длительность пластики, недостаточно высокая надежность, связанная со слабым кровоснабжением неоднократно перемещенного лоскута, чувствительность к инфицированию, недостаточный объём тканей, невозможность использования для одномоментной реконструкции, не позволяют широко использовать данный вариант для решения большинства проблем при реконструкции [8].
В 1965 году Bakamjian V.Y. опубликовал результаты применения кожно-фасциального дельтопекторального лоскута у 10 пациентов для реконструкции гортаноглотки после тотальной ларингфарингэктомии [48].
Преимуществами дельто-пекторального лоскута являются: техническая простота формирования лоскута больших размеров, тонкая гибкая структура, подходящая по текстуре и цвету к покровным тканям головы и шеи, при заборе лоскута не затрагиваются мышечные структуры грудной клетки и плеча, донорская область располагается не на открытых участках тела, может быть скрыта под одеждой. Отрицательными сторонами лоскута является деформация в донорской области покровных тканей, что особенно у женщин может привести к рубцовой деформации молочной железы и соска, повышенная волосатость у мужчин приводит к росту волос в зоне реконструкции, что приносит неудобства. По мере приобретения опыта была отмечена низкая coпpoтивляeмocть жировой ткани лоскута к инфeкции и литичecким фepмeнтaм cлюны [54].
Следующим этапом в реконструкции орофарингеальной области было применение кожно-мышечных лоскутов. Theogaraj S.D. в конце 1970-х годов сообщил об использовании кожно-мышечного лоскута для реконструкции глотки и шейного отдела пищевода [126, 152].
Создание модели префабрикации сальникового трансплантата с применением деминерализованной мембраны «Остеопласт»
На основании обзора данных литературы ученые пришли к выводу, что применение природных биоразлагаемых подложек, таких как бесклеточные матрицы из подслизистой тонкого кишечника, в сочетании с мышечными и эпителиальными клетками является перспективным направлением в тканевой инженерии пищевода [103, 118, 127, 128].
Одной из основных проблем в трансплантации тканеинженерных конструкций является отсутствие их кровоснабжения, а следовательно снабжения кислородом и питательными веществами тканей «in vitro» и сразу после имплантации. Разработки состава и дизайна подложек, совершенствование технологий биореактора, методик создания прекапиллярных и сосудистых сетей в биологической подложке, а также использование проангиогенных факторов могут помочь в решении этой проблемы [127].
Между тем, была доказана эффективность предварительного размещения тканеинженерных конструкций для дозревания и формирования микроциркуляции в хорошо кровоснабжаемые области, такие, как большой сальник [42, 118] или мышцы [85], которые являются естественными биореакторами [127].
Батухтиной Е.В. и соавторами в 2006г. разработана методика ортотопической биоинженерной реконструкции дефектов гортани, трахеи, глотки у онкологических больных с применением метода тканевой инженерии. Использование в качестве аутопластического материала, мышечного, костно-мышечного лоскутов позволило восстановить каркас резецированной глотки, гортани. Тканевая культура, имплантируемая в просвет гортани, глотки включающая коллагеновый гель, аллогенную клеточную культуру фибробластов и эпидермальных кератиноцитов, являясь эквивалентом слизистой оболочки и закрывая её дефект, оказывала непосредственное влияние на заживление и эпителизацию раны. При этом эпидермальные кератиноциты замещались гистотипическим эпителием, а коллагеновый гель реструктурировался в соединительную ткань.
По разработанной методике проведено лечение 28 пациентам. Реконструкция орофарингеальных дефектов была произведена 11 пациентам с использованием перемещенных префабрицированных биоинженерных лоскутов из волокон большой грудной мышцы. У всех пациентов реконструкция осуществлялась в два этапа. На первом этапе всем пациентам производилась имплантация тканевого эквивалента на волокна большой грудной мышцы. Реконструктивный этап осуществлялся в сроки от 7 до 30 суток после имплантации тканевого эквивалента. Из 28 пациентов, авторы получили восстановление функции в 89,3% (n=25) случаях.
Полученные данные позволили представить общую характеристику эффективности применяемого метода реконструкции гортаноглотки. Отрицательными сторонами данной методики является использование аллогенных клеток, что требует решения ряда этических и юридических вопросов, а также привлечение биологов, что ограничивает широкое применение метода в клинике.
Проанализировав данные литературы, можно сформулировать ряд проблем, возникающих при реконструкции орофарингеальной области, таких как: 1. Применение для реконструкции местно-перемещенных лоскутов шеи, возможно лишь при небольших объёмах резекций, при этом высок риск развития осложнений особенно в случае проведения предоперационной или послеоперационной лучевой терапии и \или химиотерапии. 2. Различные виды кожной и /или кожно-мышечной пластики характеризуются низкими функциональными результатами, что обусловлено с ростом волос в просвет вновь сформированного органа, частым формированием рубцового стеноза, стриктурообразованием в зоне кожно глоточного анастомоза. 3. Адаптация неоднородных тканей (глотка с кожей) обуславливает высокую частоту несостоятельности швов с формированием вторичных фарингостом и глоточных свищей. 4. Микрохирургическая реконструкция органов и тканей возможна только в специализированных центрах при наличии оборудования и персонала, владеющего знаниями и практическим навыками микрохирургических операций. 5. Формирование свободного лоскута у соматически отягощенных больных сопряжено с дополнительной операционной травмой, ограничено сопутствующей патологией донорских органов и возможными ранее произведенными вмешательствами на органах брюшной и грудной полостях. Также риск анестезиологического пособия у пациентов с сопутствующей патологией является крайне высоким, особенно при проведении им длительного наркоза, необходимого для выполнения микрохирургических реконструктивных операций.
Планирование реконструктивной операции
Кожно-жировой лоскут отсепаровывали от большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины при имплантации микрографтов слизистой оболочки на наружную поверхность мышцы. При префабрикации на внутреннюю поверхность мышцы кожно-мышечный лоскут отсепаровывали от ребер.
Соответственно размеру дефекта формировали мышечный или кожно мышечный префабрицированный трансплантат с включением большой грудной мышцы или широчайшей мышцы спины с предварительно имплантированной слизистой на торакоакромиальных сосудах или торако дорзальных сосудах соответственно. Префабрицированную ткань выкраивали по форме и размеру, соответствующих дефекту слизистой оболочки.
Параллельно с формированием трансплантата производили при отсроченных реконструкциях разрез по периметру оро-, фаринго- или орофарингостомы на границе слизистой оболочки и кожи с последующей мобилизацией кожно-жировых лоскутов и краев слизистой оболочки. При одномоментных реконструкциях производили параллельно с формированием трансплантата удаление опухоли.
Сформированный трансплантат перемещали на область дефекта. Целостность слизистой оболочки восстанавливали путем наложения отдельных узловых швов между ранее мобилизованной слизистой оболочкой и префабрицированным фрагментом трансплантата. Устранение мягкотканого дефекта орофарингеальной зоны осуществляли мышечной порцией трансплантата, который послойно фиксировали по периметру дефекта узловыми швами. Рану ушивали послойно с оставлением силиконовых дренажей в подлоскутном пространстве. Кожный покров восстанавливали расщепленным аутодермальным трансплантатом с передней поверхности бедра. Донорскую рану послойно ушивали наглухо с оставлением силиконовых дренажей.
Двум пациентам в I и II группах в связи с выявленным рецидивом опухоли после этапа префабрикации было выполнено удаление полиэтиленовой пленки с биопсией ткани в области имплантации микрографтов слизистой оболочки.
Трем пациентам выполняли одноэтапное восстановление тканей свободными трансплантатами с включением прямой мышцы живота и имплантацию микрографтов слизистой оболочки. Из них двум пациентам в I группе выполняли реконструкцию одномоментно с удалением опухоли, у 1 пациента во II группе пластика была отсроченной. Во всех случаях формировали мышечно-апоневротический лоскут с включением прямой мышцы живота на нижних эпигастральных сосудах. На апоневротический фрагмент лоскута на требуемой площади производили имплантацию микрографтов слизистой оболочки, каждый из которых фиксировали нитью «Викрил» №5. Имплантированные фрагменты слизистой оболочки укрывали резорбируемой викриловой сеткой, которую фиксировали по периметру нитью «Викрил №5». После подготовки трансплантата производили его транспозицию в область дефекта с реваскуляризацией с сосудами на шее или внутренними грудными сосудами при помощи микрохирургической техники. Целостность слизистой оболочки восстанавливали путем наложения отдельных узловых швов между мобилизованной слизистой оболочкой и апоневротической порцией трансплантата с имплантированными фрагментами слизистой оболочки. Мышечной порцией восстанавливали мягкие ткани. Лоскут послойно фиксировался по периметру дефекта узловыми швами. Рану ушивали послойно с оставлением силиконовых дренажей в подлоскутном пространстве. Кожный покров восстанавливался кожной порцией лоскута или расщепленным аутодермальным трансплантатом с передней поверхности бедра (Рис. 37.). Донорская рана послойно ушивалась наглухо с оставлением силиконовых дренажей в подлокутном пространстве.
Послеоперационное ведение больных после реконструкции тканей орофарингеальной области перемещенными или свободными трансплантатами имеет ряд особенностей. Всем пациентам проводили инфузионную, симптоматическую, противоотечную, реологическую терапию, в случае микрохирургической реконструкции при ВСК ниже 5 минут - гепаринотерапию. Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде назначали интенсивную антибактериальную и противовоспалительную терапию. Всем пациентам с первых суток после операции осуществлялось энтеральное зондовое питание с добавлением высококалорийных белковых смесей.
Одним из важнейших моментов положительных результатов аутотрансплантации свободных лоскутов является проходимость сосудистой ножки. В связи с этим, с первых часов после реконструкции проводили тщательный мониторинг за жизнеспособностью тканей.
В послеоперационном периоде соблюдался строгий постельный режим и функциональный покой в области востановленых органов и тканей после микрохирургической трансплантации в течение 7 дней, после реконструкции перемещенными лоскутами в течение 5 дней.
Выполнялась ежедневная обработка послеоперационной раны растворами антисептиков, обработка водными растворами антисептиков и санация полости рта и глотки, трахеобронхиального дерева. При этом исключалось надавливание на трансплат и тугое бинтование, чтобы не вызывать отек тканей и нарушение микроциркуляции.
Анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде в I и II группах пациентов
В одном случае с реконструкцией глотки лоскутом c включением большой грудной мышцы в I группе в результате нарушения постельного режима ранний послеоперационный период осложнился кровотечением из раны с формированием гематомы в подлоскутном пространстве. Произведено разведение кожных краев раны, остановка кровотечения, эвакуация гематомы, санация раны. Проводилась консервативная терапия с положительным эффектом в виде полного приживления лоскута без отрицательного влияния на префабрицированный фрагмент трансплантата и развития слюнных свищей.
Одним из основных критериев эффективности реконструктивно-пластических операций орофарингеальной области является частота свищевых осложнений, а также объем и продолжительность специальных мероприятий по их устранению. Слюнные свищи были выявлены на 7-10 сутки в I группе у 2 пациентов с орофарингопластикой и фарингопластикой трансплантатами с включением большой грудной мышцы, во II группе у 3 пациентов с фарингопластикой трансплантатами с включением большой грудной мышцы.
Исследования показали, что, несмотря на эти неблагоприятные факторы, высокое качество пластического материала позволило достигнуть полного заживления слюнных свищей без дополнительных хирургических вмешательств в сроки от 7 до 30 дней.
Питание естественным путем начинали только после полного заживления слюнных свищей, подтвержденным рентгеноскопией акта глотания.
Конечной целью реконструктивных вмешательств на органах полости рта, гортаноглотки, ротоглотки являлось восстановление анатомических структур и утраченных функций. В связи с недостаточностью сроков наблюдения, а так же с тем, что новые модификации реконструкции орофарингеальной области не изменяли онкологического компонента оперативного вмешательства, а были направлены на морфотипическое восстановление тканей, анализ выживаемости мы не проводили. Основными критериями эффективности проведенного лечения являлись функциональные результаты.
В I группе в результате трансплантации префабрицированных аутотрансплантатов питание через рот было восстановлено у всех пациентов с фарингеальными дефектами, в 57,14% случаев (4) с орофарингеальными дефектами, в 75% случаев (3) с дефектами полости рта в сроки от 21 до 40 дней после реконструктивной операции (рис. 58).
Во II группе питание через рот было восстановлено у 90,9% (10) пациентов с фарингеальными дефектами, у 80% (4) пациентов с орофарингеальными дефектами, всем пациентам (1) с дефектами полости рта в сроки от 30 до 45 дней после реконструктивной операции (рис. 58).
Восстановлено питание через рот Рис. 58. Восстановление питания через рот в I и II группах в зависимости от локализации дефектов У 1 пациента с дефектом ротоглотки в I группе и у 1 пациента с дефектом глотки во II группе не восстановлено питание через рот ввиду некроза трансплантата. У 1 пациента с дефектом орофарингеальной области в I группе не восстановлено питание вследствие нарушения разграничительной функции надгортанника ввиду обширного дефекта дна полости рта, языка, пациенту выполнена пункционная гастростомия. Трем пациентам со сложными анатомо-функциональными дефектами (в I группе 1 пациенту с дефектом полости рта, во II группе 2 пациентам с дефектами ротоглотки) на первом этапе реконструктивно-пластического лечения выполнена трансплантация префабрицированных лоскутов с целью восстановления мягкотканого компонента и эпителиальной выстилки. Далее пациентам будут выполнены дальнейшие этапы реконструктивного лечения по восстановлению костных структур аутотрансплантатами или имплантатами. 139 Сроки начала кормления больных через рот определялись не только наличием свищевых осложнений, но и функциональными потерями после резекции органов. Всем пациентам до начала питания выполнялась рентгеноскопия акта глотания с контрастным препаратом для оценки целостности пищеварительного тракта, разграничительной функции надгортанника.
Наиболее легко и эффективно адаптировались больные с дефектами глотки после комбинированной ларингэктомии, у которых были разграничены пищеварительные и дыхательные пути. При восстановлении целостности пищеварительного тракта и отсутствии слюнных свищей больные начинали питание в сроки через 28 дней (в 1 группе - 5 из 6 пациентов, во 2 группе 8 из 10).
При дефектах полости рта и ротоглотки возникала дискоординация акта глотания в связи с резекцией языка, диафрагмы дна полости рта, в результате частичной потери тактильной чувствительности и нарушения разграничительной функции надгортанника. Поэтому все пациенты были вынуждены осваивать технику формирования пищевого комка и его проглатывания в новых анатомических и функциональных условиях.
Большинство пациентов с дефектами ротоглотки и полости рта начинали питание через рот в сроки от 1 до 3 месяцев (рис. 59). Максимальные сроки восстановления питания через рот составили 2,5 месяца при устранении дефектов полости рта в I и II группах.
Похожие диссертации на Восстановление тканей орофарингеальной области префабрицированными аутотрансплантатами у онкологических больных (экспериментально-клиническое исследование)
