Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 CLASS Обзор литератур CLASS ы 8
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 22
2.1 Методы обследования 22
2.2 Алгоритм обследования больных с опухолевым поражением позвоночника 31
2.3 Таблицы и шкалы обследования больных 32
2.4 Общая характеристика анализируемой группы больных 35
2.5 Доброкачественные опухоли позвоночника 36
2.6 Злокачественные опухоли позвоночника 39
2.7. Экспериментальное обоснование проведения лучевой терапии у больных с опухолевым поражением позвоночника после костно-пластических манипуляций с костным цементом 43
ГЛАВА 3 Применение вертебропластики у больных с опухолевым поражением позвоночника 46
3.1 Общие принципы проведения вертебропластики 46
3.2 Общие положения проведения вертебропластики 57
3.3 Доброкачественные опухоли позвоночника 57
3.4 Первичные злокачественные и метастатические опухоли позвоночника 64
ГЛАВА 4 Результаты лечения 77
4.1 Доброкачественные опухоли 78
4.2 Злокачественные опухоли 80
ГЛАВА 5 Ошибки и осложнения 83
Заключение 93
Выводы 97
Список литературы 98
- Методы обследования
- Экспериментальное обоснование проведения лучевой терапии у больных с опухолевым поражением позвоночника после костно-пластических манипуляций с костным цементом
- Общие положения проведения вертебропластики
- Доброкачественные опухоли
Введение к работе
Актуальность темы
Анализ научной медицинской литературы свидетельствует о том, что комплексное лечение пациентов с опухолевым поражением позвоночника -сложная и актуальная проблема современной ортопедической онкологии. Из-за метастатического поражения позвоночника у 5-10%> всех онкологических больных обнаруживают компрессию спинного мозга.
Dahlin с соавторами на большом клиническом материале (4096 пациентов с первичными костными опухолями) показали, что 15% новообразований локализуется именно в позвоночнике (Dahlin, 1978).
Метастатическое поражение позвоночника встречается у 37-84% пациентов с диссеминированным раком молочной железы, простаты, легкого, почки, щитовидной железы (Коновалов А.НД997, Constans J.P, 1983, Lapras С, 1989).
Компрессия спинного мозга при метастатическом поражении позвоночника возникает у 15%-20% пациентов с диссеминированным раком предстательной железы, молочной железы и легкого. При метастатическом раке почки, миеломе и лимфосаркоме компрессионный синдром возникает у 5%-10% пациентов. У 20% пациентов это является первым клиническим проявлением заболевания. Из них у 30% больных диагностируется рак легкого (Levack et al, 2002, Shiff D, 2003, Shiff D, 1997).
Чаще всего метастазы локализуются в грудном отделе позвоночника, несколько реже - в поясничном отделе, еще реже - в шейном (Shiff D, 2003).
Анатомо-топографические особенности позвоночника, преимущественно метастатический характер поражения, технические сложности при выполнении операций, частые неврологические осложнения являются факторами, значительно усложняющими лечение больных.
В настоящее время при лечении метастатического поражения позвоночника широко применяют достаточно новую малоинвазивную методику - чрескожную вертебропластику костным цементом. Впервые методика, суть которой заключается в чрескожном введении биополимера (обычно полиметилметакрилата) в тело пораженного позвонка была предложена Herve Deramond в 1984 г. Вертебропластика позволяет значительно уменьшить болевой синдром и укрепить костную структуру позвонка.
Принципиальными показаниями являются болевой синдром и угроза патологического перелома позвонка при остеолитическом деструктивном поражении.
С учетом того, что единой стратегии хирургического лечения больных с опухолевым поражением позвоночника не существует, вертебропластика в ряде случаев может быть альтернативным и эффективным методом лечения.
Цель исследования - улучшение качества жизни пациентов с опухолевым поражением позвоночника за счет применения малоинвазивного интервенционного метода лечения - чрескожной вертебропластики.
Задачи исследования
1. Определить показания к применению чрескожной вертебропластики.
Внедрить данную методику в лечение больных с опухолевым поражением позвоночника.
Оценить онкологические и ортопедические результаты чрескожной вертебропластики.
4. Изучить ошибки и осложнения вертебропластики. Разработать
профилактические мероприятия по их предотвращению.
Научная новизна
На основании углубленного системного анализа клинического материала будут определены показания и противопоказания к применению чрескожной вертебропластики в зависимости от морфологической формы первичной опухоли.
Также будет проведена оценка онкологических результатов лечения, включающих в себя частоту возникновения рецидива опухоли после проведения вертебропластики; продолжительность жизни пациентов после вертебропластики. Будет произведен анализ отдаленных результатов лечения.
Оценка ортопедических результатов будет выполняться по степени уменьшения болевого синдрома, улучшения качества жизни пациентов после вертебропластики.
Практическая значимость
Данное исследование поможет включить чрескожную вертебропластику в комбинированное лечение пациентов с первичными и метастатическими опухолями позвоночника, оценить ортопедические и онкологические результаты лечения, а также определить показания к применению методики при сложных кортикальных дефектах позвонков, и при многоуровневом поражении позвоночника.
Несомненную практическую значимость данного метода лечения
составляет:
Высокая эффективность метода
Короткие сроки госпитализации (1-2 койко-дня)
Методы обследования
Обзорная рентгенография (стандартная спондилография) является базовым методом лучевого обследования и проводится всем пациентам с опухолевым поражением позвоночника. Её выполняют в положении лежа в двух проекциях. Обследование проводят с максимальным захватом всего позвоночника, а на переднезадней рентгенограмме - также и крыльев подвздошных костей (Хабиров, 2001).
Стандартная спондилография дает общую картину поражения и возможность выявить аномалии, важные для установления объема хирургического вмешательства. Метод позволяет:
рассчитать величину деформации позвоночника во фронтальной и саггитальной плоскостях, ориентировочно определить величину патологической деформации позвоночника: торсии (ротации), клиновидной деформации, снижения высоты тел позвонков;
оценить размеры позвоночного канала и ножек позвонков.
При необходимости возможно проведение функциональной рентгенографии для выявления гипермобильности, нестабильности или блокады позвоночного сегмента. Спондилография позвоночника позволяет выявить поражение уже в поздних стадиях, когда выражен лизис костной ткани (Полищук 2001). Стандартную спондилографию выполняли всем пациентам с опухолевым поражением позвоночника до и после вертебропластики. Компьютерная томография (КТ) - это более информативный, чем рентгенография, и более специфичный, чем радионуклидный метод. КТ позволяет получить изображение в аксиальной проекции, показать связь мягкотканых и костных образований, а также выявить незначительные изменения показателей плотности изучаемых структур.
На компьютерных томограммах легко дифференцируются костные и паравертебральные мягкие ткани, выявляются интраспинальные и эпидуральные структуры, устанавливается степень сужения позвоночного канала, определяются степень сдавления спинного мозга и возможные маршруты доступа.
Кроме того, КТ имеет преимущества перед обзорной рентгенографией в изучении особенностей строения позвоночного канала, положения и распространенности причин компрессии спинного мозга и спинальных корешков, выраженности дегенеративных процессов. Выполнение КТ необходимо для полного и объективного предоперационного планирования: оценки состояния костных структур пораженного и смежных позвонков, определения анатомических размеров для выбора фиксирующей системы и её компонентов. Важно использование КТ в послеоперационном периоде с целью контроля адекватности декомпрессии и фиксации (Ульрих, 2000, Васильев, 2001).
Использование двухмерной (2D), трехмерной (3D), мультипланарной реконструкции (MPR) позволяет значительно повысить диагностическую ценность метода. На рис. 3 представлены варианты применения в предоперационном планировании стандартной компьютерной томографии, мультипланарной реконструкции и ЗО-реконструкции.
Варианты использования компьютерной томографии в диагностике опухолевого поражения позвоночника: в аксиальной проекции (А), при мультипланарной (Б) и трехмерной ЗБ-реконструкции (В).
Выполнение КТ является одним из ключевых диагностических методов, определяющих показания или противопоказания к вертеброплатике.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - современный неинвазивный метод исследования. Возможность с помощью МРТ одновременно демонстрировать спинной мозг и позвоночник на большом протяжении без инвазии в субарахноидальное пространство, и без использования ионизирующей радиации позволила поставить этот метод на первое место в диагностике опухолевого поражения позвоночника, оттеснив миелографию и КТ-миелографию. МРТ позволяет точно определять локализацию и распространение процесса в паравертебральную зону и эпидуральное пространство одновременно с визуализацией состояния спинного мозга.
Мы применяли MPT у всех больных с опухолевым поражением позвоночника до и после вертебропластики, а также при динамическом контрольном обследовании пациентов.
Экспериментальное обоснование проведения лучевой терапии у больных с опухолевым поражением позвоночника после костно-пластических манипуляций с костным цементом
Больным с радиочувствительными опухолями с целью комбинированного лечения после оперативного вмешательства проводят лучевую терапию на область пораженного позвонка. В зону облучения помимо костной ткани попадают костный цемент, металлические импланты.
При лучевой терапии часто возникают повреждения, связанные с распределением дозы облучения на границе объектов с различными атомными номерами. Оно может изменяться от 20 до 100% в зависимости от состава пограничных материалов и энергии излучения. В РОНЦ разработан и проведен эксперимент, целью которого было определение возможности лучевой терапии у пациентов с наличием костного цемента в пораженном сегменте позвоночника.
Задачей исследования стала разработка методик экспериментальной оценки физико-механических и денситометрических свойств костного цемента, позволяющих оценить безопасность применения лучевой терапии для больных с радиочувствительными поражениями позвоночника.
Результаты получены в группе пациентов, у которых для замещения костных дефектов после вертебропластики и оперативного лечения использовали костный цемент (полиметилметакрилат).
В эксперименте были изготовлены и подвергнуты облучению образцы цилиндров из полиметилметакрилата размером 10x15 мм в терапевтических дозах 0; 25 и 60 Гр на ускорителе электронов PRIMUS (Siemens, Германия). Испытания образцов проводили на машине ZWICK (Германия), обеспечивающей измерение нагрузки, с погрешностью менее 1%. Скорость испытания составляла 0,5 мм/мин. Использовали датчик с предельной величиной нагрузки 10 кН. После проведения экспериментов и математической обработки результатов была получена следующая зависимость, представленная на рис. 11. Рис. 11. Зависимость прочности костного цемента при сжатии от дозы облучения. По оси абсцисс - доза облучения (Гр), по оси ординат -прочность (МПа).
При анализе величин прочности и относительной деформации выявили, что они не зависят от дозы облучения. Дозы лучевой нагрузки в пределах терапевтического диапазона не изменяют механических свойств костного цемента. Таким образом, лучевую терапию пациентам можно проводить без риска возникновения осложнений со стороны имплантированного полиметилметакрилата.
Доступ в область деструкции зависит от локализации и уровня поражения, паравертебральных анатомических структур, прилежащих к зоне манипуляции.
Размер и положение ножек, или педикул (лат. pedicula), позвонков являются важными факторами, определяющими доступ в зону деструкции. Такие осложнения, как переломы ножек, возникают при осуществлении доступа, приводят к значительному ухудшению результатов, а иногда требуют хирургического вмешательства.
Педикула позвонка представляет собой цилиндр из губчатой кости, покрытый тонкой кортикальной пластинкой. Верхняя и нижняя кортикальные стенки ножек одинаковы, кроме средне-грудного уровня, где верхняя кортикальная пластинка несколько толще. Медиальная стенка педикулы в два-три раза толще латеральной пластинки, поэтому наиболее часто переломы ножек возникают со стороны латеральной стенки.
Артериальное кровоснабжение спинного мозга осуществляется по сегментарному типу. На грудном, поясничном и крестцовом уровнях спинной мозг снабжается кровью по межреберным артериям. Артерия поясничного утолщения, называемая также артерией Адамкевича, в 75% случаев отходит от межреберной артерии на уровне позвонков Th9hl2 позвонков (Cotton, 1996). При осуществлении доступа её повреждение теоретически возможно, однако в литературе не описано.
Общие положения проведения вертебропластики
В нашей работе 56 больным выполнено 67 вертебропластик. У 4 (7%) пациентов вертебропластику сочетали с хирургическим лечением.
Уровневое распределение проведенных вмешательств представлено в табл. 16.
Как видно из таблицы, 49 (87%) больным процедура проведена на одном уровне, 5 пациентам (9%) произведено-двухуровневое укрепление позвонков, на трех уровнях - у 1 больного (2%) и пяти уровнях - также у 1 пациента (2%).
Одноэтапно вертебропластику производили не более чем на двух уровнях. Среднее время манипуляций составляло 34 мин (от 22 до 80 мин).
В данной работе, вертебропластику по поводу первичных опухолей позвоночника выполняли 21 (38%) больному. Лучевая терапия до вертебропластики проведена 3 (5%) пациентам с
гемангиомами. У этих больных при введении костного цемента отмечали значительное усиление болевого синдрома. Остальным 18 (33%) больным вертебропластику применяли как самостоятельный метод лечения.
При остеопорозе дополнительное лечение не проводили. У пациентов с костным туберкулезом позвонков после полного клинического обследования был поставлен диагноз метастатического поражения из не выявленного первичного очага. Вертебропластика этим больным была показана в связи с выраженным болевым синдромом и локальной остеолитической деструкцией позвонков. При вертебропластике обоим пациентам повторно выполняли трепанобиопсию пораженного позвонка. Послеоперационное гистологическое заключение - туберкулез. В дальнейшем этих пациентов лечили в специализированном учреждении. Объем введенного цемента у пациентов с доброкачественными опухолями составил в среднем 5,5 мл (от 2,5 до 7 мл). Двухсторонние доступы использовали у 4 больных. Ниже представлены описания клинических случаев, демонстрирующих результаты применения чрескожной вертебропластики у пациентов с добро качественными опухолями позвоночника.- - Клинический пример № 1 Больная П. 20 лет. Диагноз: гемангиома L3-позвонка, болевой синдром. Анамнез: боли в грудном отделе позвоночника беспокоят около двух лет, усиливаются в вертикальном положении, при физической нагрузке. При обследовании: неврологический статус — объективно симптомов натяжения корешков нет. Локальная болезненность в области L3-позвонка. Чувствительных нарушений нет. Парезов в конечностях нет. Сухожильные рефлексы низкие S=D. Заключение: вертебралгия ЬЗ-позвонка. МРТ: умеренное снижение высоты тела ЬЗ-позвонка. В теле ЬЗ-позвонка определяется гемангио 59 ма размером 21x26 мм. Дуральный мешок не деформирован. Спинной мозг без очаговых изменений. КТ поясничного отдела позвоночника: в теле L3-позвонка определяется перестройка костной структуры ячеисто-трабекулярной структуры, характерная для гемангиомы. Оценка больной по специализированным оценочным шкалам: Frankel -Е, Karnofski - 80%, VAS - 60%, Watkins - 2.
Ниже представлены данные рентгеновской и компьютерной томографии до вертебропластики.
Боли прекратились через 12 ч после процедуры.
Оценка больной по специализированным оценочным шкалам после вертебропластики: Frankel - Е, Karnofski - 100%, VAS - 0%, Watkins - 0.
Период наблюдения составляет 26 мес. Больная социально адаптирована, продолжает учиться, ведет активный образ жизни.
Клинический пример №2
Больная С. 39 лет. Диагноз: гигантоклеточная опухоль Ь4-позвонка. Болевой синдром.
Анамнез: боли около 6 мес. Постепенно усиливались. Не лечилась.
При обследовании: Rg-легких - патологических образований не выявлено. КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: разряжение структуры тела Ь4-позвонка, мягкотканой плотности с участками деструкции кортикального слоя. Высота межпозвонкового диска L4-L5 снижена. Позвоночный канал не сужен. Дуральный мешок не деформирован. Скеннирование костей скелета: очаги накопления РФП в области передних отрезков 6-, 7-, 8-го ребер справа, и 6-, 7-го - слева. Ь4-позвонка, L5- дефицит накопления. Рентгенография черепа, ребер, костей таза: убедительных данных за костно-деструктивные изменения не выявлено - динамическое наблюдение. Трепа-нобиопсия Ь4-позвонка: цитологически - гигантоклеточная опухоль. Неврологический статус: клинически умеренный мышечно-тонический синдром на п/крестцовом уровне. Компрессии корешков и спинного мозга нет.
Ниже представлены данные рентгеновской и компьютерной томографии до лечения (рис.23).
Оценка больной по специализированным оценочным шкалам: Karnofski - 80%, Watkins - 2, VAS - 40%, Frankel - E.
Доброкачественные опухоли
Осложнения при вертебропластике могут быть как клинически проявляемыми, так и без клинических проявлений. Клинически проявляемые осложнения вертебропластики возникают в 5% - 10% (Amar А.Р, 2001, Jensen М.Е, 1997,Hodler J, 2003, White S.M, 2002).Это:
Переломы ребер, педикул позвонков
Пневмоторакс
Дисцит
Тромбоэмболия легочной артерии
Компрессия спинного мозга или корешков
Транзиторная радикулопатия
Повреждение твердой мозговой оболочки.
Vasconcelos отмечал, что у ряда пациентов во время введения полиметилметакрилата отмечался эпизод острой гипотонии (Vasconcelos С, 2001). Летальный исход, вызванный жировой эмболией, был описан Chen H.L, 2002. Также тромбоэмболия легочной артерии после вертебропластики может произойти и без клинических проявлений (Bernhard J, 2003).
Экстракорпоральное попадание цемента в паравертебральные ткани в подавляющем большинстве случаев является клинически непроявляемым осложнением оагекі G.H, 2002). Частота экстракорпорального попадания цемента, по данным ряда авторов варьирует от 2% до 73% (Fourney D.R., 2003, Peters K.R, 2002, Hodler J, 2003, Vasconcelos С, 2002, Perez-Higueras A, 2002). Ряд авторов рассматривают данное состояние, как осложнение, возникающее чаще при литическом характере деструкции или высокой васкуляризации опухоли (Weill А, 1996, Cotton А, 1996, Martin J.B, 1999). Другие авторы рассматривают экстравертебральное расположение цемента не как осложнение, а как особенность метода (Barr J.D, 2000, Stallmeyer MJB, 2003).
В нашей работе бессимптомное экстракорпоральное расположение цемента трактовалось как особенность метода, появление клинических проявлений: болевого синдрома, неврологического дефицита трактовалось как осложнение.
Экстракорпоральное расположение цемента после вертебропластики отмечалось у 20 (36%) пациентов, у 15 (27%) из них клинических проявлений не было. Пяти пациентам (9%) проводили лечение осложнений. Одной больной (2%) выполнена экстренная декомпрессивная ламинэктомия по поводу острой компрессии спинного мозга костным цементом. Четверо пациентов (7%) получали консервативное лечение, на фоне которого было отмечено снижение болевого синдрома.
При детальном анализе распределения осложнений по группам в зависимости от морфологической формы опухоли можно отметить, что в группе первичных опухолей осложнения возникли у 9 (16%) больных: три (5%) пациента с гемангиомами, шесть (11%) - с миеломной болезнью.
В группе метастатических опухолей осложнения наблюдали у 11 (20%) больных: у 5 (9%) больных с метастазами рака почки, 3 (5%) - с метастазами рака молочной железы, одной пациентки (2%) с метастатическим раком легкого и двух больных (4%) - с метастазами рака сигмовидной кишки.
Ниже в клинических примерах представлены эти осложнения и описано проведенное лечение.
Клинический пример № 7
Больная Е. 53 лет. Диагноз: рак правой почки, метастазы в кости скелета, легкие, лимфоузлы средостения и забрюшинной области. Патологический перелом L3-позвонка.
Анамнез: боли в поясничной области и левом тазобедренном суставе беспокоят около полугода, постепенно усиливались. При обследовании: Rg-легких - увеличенные лимфатические узлы в корневых зонах и средостении. Множественные метастазы в легких размером от 0,3-0,5см до 1,2-1,6-2,4см. Синусы свободны. Скенирование костей скелета: очаги накопления РФП в области ЬЗ-позвонка, костей таза. В других отделах - без явных очаговых изменений. Рентгенография пояснично-крестцового отделов позвоночника, костей таза, тазобедренных суставов: продавленность и уплотнение верхней замыкательной пластинки ЬЗ-позвонка. На фоне остеопороза его структуру оценить сложно. Гемангиома? Левосторонний сколиоз L-отдела. Смешанная деструкция в наружном отделе крыла левой подвздошной кости и над крышей вертлужной впадины. КТ и МРТ поясничного отдела позвоночника: в правой половине тела ЬЗ-позвонка определяются деструктивные изменения смешанного характера размером 3 x2,5см в поперечнике. Зона подобной деструкции имеется в крыле левой подвздошной кости слева на участке 3,5x4,5x1 см, в области крыши вертлужной впадины - очаг разрежения костной структуры до 0,8 см в диаметре. УЗКТ: картина опухоли правой почки с метастазами в забрюшинные лимфатические узлы.
Оценка больной по специализированным оценочным шкалам: Karnofski - 70%, Frankel - Е, Watkins - 3, VAS - 60%, Tomita - 6, Tokuhashi - 8.
"Больной планировалось" приведение вертебропластики ЬЗ-позвонка, вторым этапом - проведение паллиативной нефрэктомии.
При вертебропластике часть костного цемента попала в канал спинного мозга с развитием клинических проявлений острого компрессионного синдрома с уровня ЬЗ-позвонка. Проводили консервативное лечение: Дексаметазон, Реополиглюкин + Трентал, Трамал. Неврологический статус: клиника острой компрессии корешков конского хвоста справа с развитием периферического пареза конечности, достигающего глубокой степени в стопе, выпадением коленного, ахиллова и подошвенного рефлексов, расстройствами чувствительности в зоне иннервации корешков L1-S5. Задержка мочеиспускания (нельзя исключить функциональный характер).
