Введение к работе
Актуальность темы
В настоящие время при УЗИ щитовидной железы всё чаще случайно выявляются узловые образования, имеющие размеры до 1.0 см в диаметре (М.В. Фридман, Ю.Е. Демидчик, 2004 г.). Учитывая заболеваемость раком щитовидной железы, которая в мире составляет 1-1,5% (М. И. Давыдов, Е. Г. Матякин, 2004 г.), решение вопроса о ведении больных с микроопухолями в щитовидной железе остаётся малоизученной проблемой.
В первую очередь, необходимо определить характер узлового образования и верифицировать диагноз, в связи с чем повсеместно применяется аспирационная пункционная биопсия щитовидной железы (В.В. Шахтарин 1999 г.).
В случае верификации рака в непальпируемом узле щитовидной железы тактика лечения таких больных до конца не определена.
Известно, что микрокарцинома часто проявляется клинически метастазами в лимфатические узлы шеи, очаговыми поражениями в легких, метастазами в кости черепа или позвоночник. Тогда как первичный очаг имеет малые размеры опухоли, может быть не выявлен в течении длительного времени, протекать как «скрытый» рак щитовидной железы (И.Л. Аветисьян, 1999 г.). Прослежена прямая зависимость между размерами очага папиллярной микрокарциномы и частотой метастазирования в лимфатические узлы шеи. Опухоль, размер которой превышает 0,5 см, определяет более высокий риск возможных метастазов и требует более радикальных подходов к лечению, чем микроскопический очаг рака (А. Д. Зубова, 1999 г.). В этой связи, в ходе поиска макроскопических очагов рака рекомендуется выполнять серию параллельных снимков ткани щитовидной железы в различных проекциях. Согласно наблюдениям, такой прием может быть эффективным в выявлении 52% папиллярных микрокарцином размерами до 0,4 см и в 68,6% опухолей свыше 0,4 см, что обеспечивает в большинстве случаев правильный выбор хирургической тактики (A. Nasir, A.Z. Chaudhry, J. Gillespie, H.E. Kaiser, 2000 г.). Кроме того, большое значение в распространённости и прогнозе процесса играют роль такие факторы, как пол и возраст больного. У женщин до 45 лет течение рака щитовидной железы благоприятное по сравнению с другими возрастно-половыми группами (Е. Г. Матякин, 2004 г.).
По данным Е.П. Демидчика (2001 г.), радиационно-индуцированная микрокарцинома щитовидной железы, в отличие от других вариантов папиллярного рака, обладает резко выраженными агрессивными свойствами. Автор предлагает комбинированное лечение таких больных в виде тотальной тиреодэктомии с двусторонней шейной лимфодиссекцией с последующей радиойодтерапией. По окончании радиойодтерапии автор рекомендует супрессивную терапию L-тироксином. Это способствует подавлению ТТГ, препятствует пролиферативной активности опухолевых клеток и метастазированию микрокарциномы.
В то же время, по данным Г. Х. Тана, Х. Гариба (1997 г.), в большинстве непальпируемых узлов верифицируются доброкачественные опухоли, и в течение длительного времени такие пациенты динамически наблюдаются. Факторами, заставляющими прибегать к более агрессивной тактике, являются наличие в анамнезе рака щитовидной железы у родственников, облучения области шеи или головы в детстве. Установлено, что 30—50% пальпируемых патологических образований в ранее облучавшихся железах являются раком щитовидной железы (Ю.Г. Мизун, А.Ф. Цыб, 2003 г.). Поэтому у лиц, подвергавшихся воздействию радиации в детстве, и у пациентов с УЗ-признакам узловых образований должна проводиться тонкоигольная аспирационная биопсия. Если в биоптатах определяется злокачественный процесс, то лечение должно быть хирургическим. В случае доброкачественного процесса необходимо динамическое наблюдение с УЗ-контролем через 6 месяцев и далее ежегодно.
Таким образом, трудности верификации микрокарцином, отсутствие однозначного мнения о тактике лечения случайно обнаруженных непальпируемых опухолей щитовидной железы послужило поводом для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение уровня дооперационной диагностики непальпируемого рака и оптимизация объёма хирургического лечения у больных микроузловыми новообразованиями в щитовидной железе.
Задачи исследования
-
Изучить возможности ультразвукового метода исследования в выявлении непальпируемых узловых образований щитовидной железы.
-
Сопоставить данные цитологического исследования после выполнения пункционной биопсии под контролем УЗИ с плановым гистологическим исследованием.
-
Разработать алгоритм диагностики непальпируемого рака и определить тактику ведения больных с выявленными непальпируемыми образованиями щитовидной железы.
-
Определить показания к методам лечения и объёму хирургического вмешательства при микрораке в группе больных с непальпируемыми образованиями в щитовидной железе.
-
Оценить ближайшие и отдалённые онкологические результаты оперативных вмешательств у больных раком щитовидной железы из непальпируемых образований щитовидной железы.
Научная новизна
На достаточном количестве клинических наблюдений дана оценка эффективности ранней диагностики непальпируемых образований щитовидной железы. Определена частота микрорака различной морфологической формы (93,3% – папиллярный рак, 4,2% – медуллярный рак, 2,5% – фолликулярный рак). На основании исследования определен алгоритм обследования и показания к выполнению хирургического лечения, основываясь на данных анамнеза, дооперационного УЗИ и результатов цитологического исследования больных непальпируемым раком щитовидной железы.
Практическая значимость
В результате исследования дана клиническая оценка непальпируемым образованиям щитовидной железы, определены критерии для выделения группы риска рака щитовидной железы. Разработан диагностический алгоритм, при помощи которого можно улучшить результаты выявляемости микрорака щитовидной железы. Дана оценка методам лечения больных непальпируемыми опухолями щитовидной железы, предложен оптимальный объём хирургического лечения микрорака щитовидной железы в зависимости от количества, локализации узлов, распространённости опухолевого процесса по данным УЗИ.
Апробация работы
Диссертация обсуждена 29 сентября 2010 года на совместной научной конференции кафедры онкологии ГОУ ДПО РМАПО, кафедры онкологии ГОУ ВПО Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова МЗ и РЗ России, кафедры онкологии ФУВ РГМУ, кафедры челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, кафедры детской онкологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, хирургического отдела опухолей головы и шеи и отделения ультразвуковой диагностики НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту
-
Роль ультразвукового метода исследования и возможности тонкоигольной аспирационной биопсии с последующей верификацией диагноза в дооперационной диагностике микрокарциномы щитовидной железы.
-
Определение оптимального объёма хирургических вмешательств в зависимости от пола, возраста больного, УЗ-признаков и морфологической формы микрорака щитовидной железы.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и списка литературы. Иллюстрирована 22 таблицами, 12 рисунками, 10 диаграммами. Указатель литературы содержит 140 источников, из которых 71 отечественных и 69 зарубежных.
![Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс]](/i/i/4415/175711.png "Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс] Поляков Кирилл Владимирович")
