Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Основные представления о рецепторе EER-2/neu 8
1.2 Герцептин (трастузумаб) - препарат, направленно действующий на HER2/neu 11
1.3 Методы определения HER-2/neu 13
1.4 Сывороточный HER-2/neu как прогностический фактор 26
1.5 Сывороточный HER-2/neu, как фактор,
предсказывающий ответ на проводимое лечение 28
1.6 Концентрации HER-2/иеи в сыворотке крови и раннее
рецидивирование 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1 Характеристика больных 38
2.2 Принцип формирования групп для иммуноферментного анализа 44
2.3 Получение сыворотки крови 46
2.4 Иммуноферментный анализ 46
2.5 Статистический анализ 48
ГЛАВА 3 Результаты исследования и их обсуждение
3.1 Взаимосвязь экспрессии рецептора HER-2/neu с клинико-мор-фологическими особенностями первичного рака молочной железы 49
3.2 Взаимосвязь уровня сывороточного HER-2/пей с клинико-мор-фо-логическими особенностями первичного рака молочной лселезы 59
3.3 Сравнение содержания сывороточного КЕК-2/пеи в крови
больных РМЖ до и после оперативного лечения 70
Заключение 74
Выводы 81
Список литературы 83
- Основные представления о рецепторе EER-2/neu
- Герцептин (трастузумаб) - препарат, направленно действующий на HER2/neu
- Принцип формирования групп для иммуноферментного анализа
- Взаимосвязь экспрессии рецептора HER-2/neu с клинико-мор-фологическими особенностями первичного рака молочной железы
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:
Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ), в последнее время, неуклонно растет: за период с 1996 по 2004 гг. прирост контингентов больных РМЖ в России составил 44,3%. Наряду с этим, повышается осведомленность женского населения о необходимости самообследования и диспансеризации, происходит усовершенствование диагностического оборудования, разрабатываются оптимальные алгоритмы диагностики и лечения. Результатом проводимой работы, в конечном счете, является поступательное улучшение результатов лечения (2).
Стандартными прогностическими факторами, позволяющими планировать течение РМЖ, до настоящего времени остаются такие параметры как: возраст больной, размер опухоли, изменения в периферических лимфатических узлах, гистологический тип опухоли, степень злокачественности, рецепторы эстрогена и прогестерона, данные проточной цитофлюорометрии(4).
Проведение как неоадьювантной, так и адьювантной системной и местной терапии не безразлично для больной, и ее применение должно быть четко определено. В связи с этим, а также благодаря появлению новых препаратов направленного действия, в последнее время усиливается роль исследования биологических маркеров для определения тактики лекарственной терапии и прогноза течения РМЖ (3).
Белок HER-2/neu, продукт онкогена сегЬВ-2, принадлежит к семейству четырех трансмембранных рецепторных тирозинкиназ, называемому по своему наиболее известному представителю семейством рецептора эпидермаль-ного фактора роста (РЭФР). Основной особенностью рецепторных тирозинкиназ является трансмембранная локализация и необходимость во взаимодействии с соответствующим лигандом (активирующим фактором) для реализации киназной активности и последующих биологических эффектов (ми-тогенного, антиапоптотического и др.). После активации рецепторы семейства РЭФР образуют гомо- и гетеродимеры, при этом во многих случаях наи более активными являются структуры с участием HER-2/neu, не имеющего собственного лиганда. Таким образом, HER-2/neu - это уникальный рецептор-диспетчер, который, не взаимодействуя ни с одним из известных факторов роста, активирующих родственные рецепторы, является, тем не менее, ключевым звеном передачи митогенных сигналов всех ЭФР-подобных пептидов.
Гиперэкспрессия или амплификация гена с-егЬВ-2, по данным некоторых авторов, оказывает неблагоприятное влияние на безрецидивную выживаемость больных раком молочной железы без метастазов в лимфатические узлы, другие исследователи не находят достоверной взаимосвязи этих показателей (15; 66). Опубликованы данные, свидетельствующие о том, что опухоли с амплифицированным геном HER-2/neu слабо реагируют на эндокринную терапию, но чувствительны к химиотерапии (54). В настоящее время принято считать также, что больным с HER-2/пеи-положительными опухолями следует рекомендовать более интенсивные режимы химиотерапии, чем больным с опухолями, не имеющими повышенной экспрессии этого онкогена (113). Однако, особый интерес исследование экспрессии HER2/neu стало вызывать после появления препарата Герцептин, представляющего собой гуманизированные антитела к HER-2/neu, и необходимость определения группы больных подлежащих таргетной терапии (104).
Общепринятым и наиболее адекватным методом оценки чувствительности является использование иммуногистохимического окрашивания опухолевых тканей на белок HER-2/neu (р185) с последующей оценкой амплификации гена с-егЬВ-2 методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) в спорных случаях(141; 18). В то же время, одним из ведущих современных направлений в области исследования биомаркеров является разработка менее инвазивных сывороточных тестов, способных заменить (или дополнить) исследования на тканевом уровне. Наличие у HER-2/neu как внутриклеточной, так и экстрацелюлярой части приводит к тому, что в процессе димеризации может происходить деградация молекулы рецептора и миграция его внешне го домена в межклеточную среду (20). Эта особенность и легла в основу разработки иммуноферментных систем для определения растворимого HER-2/neu в сыворотке крови. Определение растворимой формы HER-2/neu в сыворотке крови в качестве дополнения или замены уже существующих методик оценки HER-2-статуса, и является наиболее интересным и перспективным. Собственно именно этому и посвящено настоящее диссертационное исследование. В литературе уже опубликованы результаты, свидетельствующие о перспективности этого направления (45; 49), тем не менее, признается необходимость дальнейшего набора материала и выработки четких количественных критериев (103; 83; 24).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Изучение растворимого HER-2/neu в сыворотке крови больных раком молочной железы.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Определить иммуногистохимическим методом степень экспрессии рецептора HER-2/neu в первичной опухоли больных I-III ст. раком молочной железы. Оценить взаимосвязь экспрессии HER-2/neu с клиническими и морфологическими показателями.
2. Определить иммуноферментным методом концентрацию растворимого HER-2/neu в сыворотке крови больных доброкачественными новообразованиями и первичным раком молочной железы.
3. Определить пороговый уровень сывороточного HER-2/neu для больных с доброкачественными изменениями молочных желез.
4. Проанализировать взаимосвязь концентрации растворимого HER-2/neu в сыворотке крови с клиническими (стадия заболевания, размер опухоли, статус лимфатических узлов, возраст и овариально-менструальный статус больных), морфологическими и рецепторными характеристиками больных РМЖ.
5. Оценить динамику изменения концентраций внеклеточного домена HER-2/neu в сыворотке крови больных РМЖ в послеоперационном периоде.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые исследовано содержание растворимой формы рецептора HER-2/neu в сыворотке крови большой группы больных РМЖ различных стадий и оценена динамика изменений этого показателя в процессе лечения. Изучена взаимосвязь сывороточной концентрации HER-2/neu с основными клинико-морфологическими особенностями опухолей, уровнем экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона, течением заболевания, а также с экспрессией HER-2/neu в опухолевой ткани. Показано, что содержание HER-2/neu в сыворотке крови больных РМЖ с высокой или умеренной экспрессией HER-2/neu в опухоли повышено по сравнению с больными доброкачественными новообразованиями молочных желез и по сравнению с группой больных с низкой экспрессией HER-2/neu. Удаление первичной опухоли в группе больных с повышенным уровнем сывороточного HER-2/neu приводило к достоверному снижению этих показателей в послеоперационном периоде.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
В результате проведенного исследования оценена клиническая значимость и информативность неинвазивного метода оценки экспрессии HER-2/neu (по уровню его растворимой формы в сыворотке крови) для использования в качестве маркера, позволяющего неинвазивным методом оценивать HER-2 статус, и показана перспективность изучения данного маркера для определения эффективности проводимого лечения.
Основные представления о рецепторе EER-2/neu
Активация и гиперэкспрессия клеточных онкогенов, как известно, играет важную роль в развитии злокачественных опухолей различной этиологии (5). Одним из важнейших продуктов экспрессии онкогенов является рецептор известный как Human Epidermal Growth Factor Receptor-2 (HER-2) (34), который также известен как HER-2/neu или c-erbB-2, т.к. структурно и функционально схож с \-erbB онкогеном ретровирусной природы (12). HER-2 является частью семейства онкогенов c-erbB, включающего еще три рецептора HER-1, HER-3, HER-4 (75)(рис. 1).
Белок HER-2/иеы - это трансмембранная рецепторная тирозинкиназа, экспрессирующаяся преимущественно на эпителиальных клетках и кодируемая геном, локализованным в 17q хромосоме. Молекулярная масса рецептора HER-2/neu составляет 185 килодальтон (Ша), поэтому его также иногда называют белком р185. Молекула рецептора состоит из внутреннего тирозин киназного домена, небольшой трансмембранной части, а также из внеклеточного домена (ВКД), который подобен таковым и у других членов HER-семейства (34,20). Внеклеточная часть рецептора является высоко гликоли-зированным белком с молекулярной массой от 97 до 115 kDa и определяется как в среде культивирования некоторых линий клеток РМЖ (152), так и в плазме (25) или сыворотке (78, 115) крови здоровых женщин и больных РМЖ.
Механизм активации UER-2/neu в настоящее время не совсем понятен, но исследования показали, что рецепторы семейства HER образуют гомо- и гетеродимеры, в результате чего активируются внутренние тирозинкиназы и весь последующий каскад событий регулируемого ими сигнального пути (75). Лиганд к рецептору HER-2/neu до настоящего времени не обнаружен. Родственные рецепторы активируются многочисленными лигандами, среди которых собственно эпидермальный фактор роста (ЭФР), а-трансформирующий фактор роста, амфирегулин и др., активирующие рецептор 1 типа - HER-1(66), а также, открытое относительно недавно, семейство пептидных лигандов, названных неурегулины, имеющие моллекулярную массу около 45kDa и взаимодействующие преимущественно с рецепторами HER-3 и HER-4. Димеризация любых членов HER-семейства приводит к фосфорилированию тирозина и активации киназы HER-2/neu с последующей активацией трансдукции через ras, c-Src, фосфатидилинозитол З-киназа/Akt и фосфолипаза Су сигнальные пути. Образование гетеродимеров приводит к усилению афинности участвующего в димере рецептора и усилению его ми-тотической активности (103). Таким образом, димеры любых рецепторов семейства HER, активированных связыванием соответствующих лигандов, впоследствии вызывают перекрестное фосфорилирование и активируют рецептор HER-2/«ew(pHC.2).
Aguilar и Salmon (6) изучили биологическую активность неурегулина, сцепленного с клетками РМЖ. Было показано, что неурегулин, связываясь с клетками экспрессирующими HER-3, вызывает увеличение синтеза ДНК в клетках с гиперэкспрессией HER-2/neu на мембранах. Биологическая реакция на неурегулин, возможно, зависит непосредственно от уровня экспрессии HER-2/neu на мембранах клеток РМЖ, поэтому регулирующий путь, контролирующий пролиферацию, зависит как от неурегулина, так и от плотности ВКД рецептора HER-2/neu. Возможно, оценка уровня экспрессии факторов роста, таких как ЭФР или неурегулины, будет иметь клиническое значение при определении совместно с ВКД рецептора HER-2/neu.
В статье Codony-Servat и др. (30) предполагается, что расщепление ВКД HER-2/neu происходит в результате активации матриксных металлопротеаз (ММП), а ингибируется процесс расщепления ВКД HER-2/neu целым рядом ММП-ингибиторов. ММП непосредственно участвуют в процессах инвазии и метастазирования РМЖ(121), но до сих пор не известно, вовлечен ли в эти процессы ВКД HER-2/neu.
Codony-Servat и др. показали, что, помимо природных тканевых ингибиторов, тормозящее влияние на расщепление ВКД HER-2/neu оказывает широкий спектр ингибиторов ММР таких как EDTA, TAPI-2, батимистат. Это положение было подтверждено Christianson и др. (28), показавших, что расщепление ВКД HER-2/neu приводит к отделению укороченного фосфорили-рованного фрагмента р95.
Molina и др. (92) показали, что фрагменты р95 были обнаружены только в 14 из 24 случаев РМЖ, и уровни экспрессии были очень вариабельны. В настоящее время продолжается оценка биологического и клинического значения фрагмента р95. В этой работе также показано, что расщепление HER-2/neu в клетках РМЖ с гиперэкспрессией HER-2/neu вызывается 4-амино-фенилртутной кислотой (широко известным активатором ММП), и данный процесс блокируется батимистатом. Увеличение отщепления ВКД HER-2/neu приводило к усилению продукции и фрагмента р95, при этом применение Трастузумаба, как терапии блокирующей рецепторы HER-2/neu, оказывало прямое ингибирующее влияние на основные процессы, вовлеченные в расщепление HER-2/neu в клетках РМЖ с гиперэкспрессией HER-2/neu. Таким образом, расщепление рецептора HER-2/neu, вызванное активатором ММП 4-амино-фенилртутной кислотой, может блокироваться Герцептином, приводя к снижению продукции фрагмента р95.
Герцептин (трастузумаб) - препарат, направленно действующий на HER2/neu
Наиболее широко используемой методом определения гиперэкспрессии белка HER-2/neu является иммуногистохимический(119, 124), для определения числа копий или амплификации гена HER-2/neu используется метод флюоресцентной гибридизации in situ (Fluorescent In Situ Hybridization -FISH). ЕЫ8А(иммуноферментный анализ) используется с 1991 года и позволяет проводить количественный анализ как в ткани опухоли(25) так и в сыворотке крови(78).
Начиная с самых ранних исследований, датируемых 1987(128) и 1989(129) годами, множество исследований фиксированных в формалине сохраненных в парафиновых блоках фрагментов опухолей РМЖ показали, что амплификация гена и/или гиперэкспрессия белка HER-2/neu встречается у 25-30% женщин с первичным РМЖ (119,124). Однако, ряд других исследователей описали более широкие пределы экспрессии белка HER-2/neu (15-40%), что вероятно зависит от состояния изучаемых патологом образцов. Например, Latta и др. (77) в своем исследовании показали гиперэкспрессию HER-2/neu в 34% случаях протокового рака in situ, в 17% случаев инфильт-ративного протокового рака с преобладанием внутрипротокового компонента и в 12,5% случаев чистой инфильтративной протоковой карциномы. При условии, что неинвазивный протоковый рак обладает III степенью злокачественности, гиперэкспрессия HER-2/neu выявляется в 60% реакций. При изучении инфильтративного протокового рака и инфильтративного протокового рака с преобладанием внутрипротокового компонента выявлены 22% и 27% случаев гиперэкспрессии, соответственно. Частично широкий предел окрашивания образцов первичной опухоли РМЖ может быть объяснен наличием ряда факторов. И, вероятнее всего, они связанны с гетерогенностью опухоли или методикой взятия материала, а также, возможно, с различиями в методологии определения и гетерогенностью антител. Кроме того, не стоит исключать наличие человеческого фактора, так как методика качественная. В каждом отдельном учреждении использовались собственные критерии с различными показателями чувствительности, специфичности и точности.
В настоящее время, с появлением коммерческих наборов для проведения иммуногистохимического анализа, стало возможным стандартизировать методики определения экспрессии HER-2/neu. Например, американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило два вида антител для иммуногистохимического определения выявления больных, являющимися кандидатами для терапии Гер-цептином. Они включают Herceptest (DAKOCytomation, Copenhagen, Denmark) и Pathway (Ventana, Medical Systems, Tucson, AZ). Стандартизированная система подсчета и интерпретации результатов иммуногистохимического анализа была разработана с помощью стандартных клеточных линий. В данной системе клетки, содержащие менее 20 000 рецепторов, не покажут никакого окрашивания (0); клетки, содержащие приблизительно 100 000 рецепторов, показали бы частичное окрашивание мембраны менее, чем у 10 % клеток (1+); в клетках, содержащих около 500000 рецепторов, полное окрашивание будет наблюдаться в более чем 10% клеток (2+); полное и сильное окрашивание мембраны больше чем у 10% клеток, показали бы клетки, содержащие приблизительно 2 300 000 рецепторов (3 +) (57).
Вторая методика, используемая для определения HER-2/neu статуса у больных РМЖ - это FISH анализ (флюоресцентная гибридизация in situ). Преимущества данной методики заключается в возможности определить амплификацию или количество копий гена, кодирующего рецептор HER-2/neu. Техника FISH анализа очень надежна, обеспечивая чуствительность 95,5% и 100% специфичность для обнаружения амплификации гена HER-2/neu. В настоящее время применяются два коммерческих набора для FISH анализа, разрешенные к применению FDA: PathVysion (Vysis, Downers Grove, IL), рекомендованный для пациенток с региональными метастазами, подлежащих адъювантной терапии антрациклин-содержащими схемами, а также для выявление группы больных, у которых возможна терапия Герцептином, и Inform Test (Ventana Medical Systems, Tucson, AZ), используемый в качестве прогностического фактора у пациенток с РМЖ без региональных метастазов (124).
В целом, иммуногистохимический и FISH методы - это единственные тесты, рекомендованные FDA для выявления групп больных метастатическим РМЖ, подлежащих терапии Герцептином (124). В настоящее время иммуногистохимический и FISH методы используются в комплексе, что позволяет более точно отбирать группы пациенток для таргетной терапии.
Несмотря на то, что определение статуса HER-2/neu в первичной опухоли РМЖ крайне важно, существуют ограничения в использовании тканевых методик. Главное ограничение связанно с тем, что это одноразовые тесты для выявления больных, которым показана терапия Герцептином. Однако, Герцептин остается препаратом, наиболее часто используемым при метастатическом РМЖ, а статус HER-2/neu определяется в опухоли, которая возможно удалена многими годами ранее.
Принцип формирования групп для иммуноферментного анализа
До выполнения иммуноферментного анализа нами были сформированы три группы пациенток. В первую группу вошли 15 женщин с доброкачественными изменениями в молочных железах. Вторая и третья группа были созданы из больных РМЖ на основании данных, полученных после выполнения иммуногистохимического анализа. Разделение происходило по уровню экспрессии рецептора ИЕК-2/пеи в опухоли до лечения. Во вторую группу вошли 30 пациенток с экспрессией HER.-2/neu 3+ и 2+. В третью группу были отобраны 29 пациенток, в операционном материале которых экспрессия HER-2/neu не была выявлена (1+/0)(таб.6).
Вторая и третья группа больных были сравнимы по нескольким показателям. Медиана возраста в исследуемых группах составила 52 и 51 год соответственно. Медиана размеров первичной опухоли 2,5 и 2,5 соответственно. Медиана количества региональных лимфатических узлов с метастатическими изменениями составила 1, среднее 1,6 и 1,76 соответственно. В первой группе 15 женщин находилось в менопаузе, во второй 14, что в процентном соотношении составило 50 и 48%, соответственно. Таким образом, представленные группы были достаточно однородны для сравнения результатов определения сывороточного HER-2/neu.
Забор венозной крови проводился перед началом лечения, кроме того, у 10 случайно выбранных больных с экспрессией HER-2/neu 3+ и 2+ кровь для определения сывороточного HER-2/wew брали повторно в различные сроки послеоперационного периода (10-81 день).
Получение сыворотки крови.
Для получения сыворотки крови венозную кровь, взятую в чистую сухую пробирку, оставляли на 30 мин при комнатной температуре для формирования сгустка, затем центрифугировали в течение 15 мин при 2500 об/мин при комнатной температуре. Надосадочную фракцию (сыворотку) разливали на аликвоты по 0,5 мл и хранили при -70С до проведения имму-ноферментного анализа.
Определение сывороточного HER-2/neu проводили иммуноферментным методом «сендвичевого» типа с использованием стандартного набора реактивов «HER-2/neu ELISA» компании Oncogene Science/Bayer HealthCare LLC (США).
В набор входили следующие компоненты: 1. Плашки для микротитрования (96 лунок), покрытые моноклональ-ными мышиными антителами к человеческому HER-2/neu. 2. Растворитель № 1 для образцов, содержащий BSA и 0,09% азида натрия. 3. Индикаторные антитела - моноклональные мышиные антитела к человеческому HER-2/neu в 0.01 М PBS (рН 7,4), содержащем стабилизатор белка и 0,09% азида натрия. 4. Растворитель № 2 для стрептавидина (0,01 М PBS (рН 7,4), БСА, 0,1%) хлорацетамида). 5. Стрептавидин, коньюгированный со щелочной фосфатазой в буфере. 6. О,ЇМ Цитратный буфер (рН 5,0), и 0,01% Н202. 7. Таблетки орто-фенилендиамина дихлорида (ОФД). 8. Раствор для остановки реакции - 2,5 N H2S04 9. Раствор для отмывания плашек (состав не указан). Порядок проведения анализа.
1. Образцы сыворотки крови объемом 0,02 мл, предварительно освобожденные от флюоресцирующих частиц микроцентрифугированием, разбавляют в 50 раз, добавляя 0,98 мл растворителя №1. 2. После тщательного перемешивания по 100 мкл образцов и стандартов (0 — 35,0 нг/мл) помещали в лунки на плашке для микротитрования. 3. Инкубировали при 37С в течение 3 часов. 4. Промывали плашки для микротитрования 3 раза. 5. Добавляли в каждую лунку по 100 мкл индикаторных антител. 6. Инкубировали в течение 1 часа при 37С. 7. Промывали плашки для микротитрования 3 раза. 8. Добавляли в каждую лунку по 100 мкл стрептавидина, конъюгирован-ного с щелочной фосфатазой, в рабочем разведении и инкубировали при комнатной температуре 30 минут. 9. Промывали плашки для микротитрования 3 раза. 10. Добавляли в каждую лунку по 100 мкл рабочего раствора ОФД и инкубировали при комнатной температуре в течение 45 мин. 11. Останавливали реакцию, добавляя в каждую лунку по 100 мкл 2,5 N H2S04.
Измерение оптической плотности проводили на универсальном ридере для микропланшет ELX 800 (Bioek instruments Inc.) при 490 нм.
Для выявления различий между количественными данными для независимых групп использовали U-критерий Манна-Уитни (для двух независимых групп) и метод ANOVA по Краскелу - Уоллису (для трех и более независимых групп), критерий Вилкоксона для зависимых групп. При сравнении Качественных переменных для бинарных признаков использовали метод х\ в противном случае использовали метод Пирсона и Максимального правдоподобия х2- При анализе взаимосвязи показателей проводили корреляционный анализ по Спирмену. Статистическая обработка данных проведена с помощью программного пакета «Statistica 6.0» (StatSoft Inc).
Взаимосвязь экспрессии рецептора HER-2/neu с клинико-мор-фологическими особенностями первичного рака молочной железы
На данном этапе в исследование были включены 84 пациентки с различными заболеваниями молочных желез, которые были разделены на 3 группы. В первую группу вошли 15 женщин с доброкачественными изменениями в молочных железах. При гистологическом исследовании выявлены следующие изменения: 12 фиброаденом, 1 доброкачественная листовидная опухоль и 2 случая фиброзно-кистозной болезни.
Вторая и третья группа были созданы из больных РМЖ, принимавших участие в первом этапе исследования, на основании данных об экспрессии рецептора HER-2/neu в опухоли до лечения, полученных в ходе выполнения иммуногистохимического анализа. В исследование были включены все 30 пациенток с экспрессией BER-2/neii (3+/2+) (третья группа). Во вторую группу были отобраны 29 пациенток, в операционном материале которых экспрессия HER-2/neu в первичной опухоли составляла (1+/0), соответствующих по основным клинико-морфологическим показателям пациенткам третьей группы.
На первом этапе были сопоставлены результаты иммуноферментного определения растворимого HER-2/neu у женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез и у больных РМЖ с различной экспрессией рецептора HER-2/neu в первичной опухоли, полученные в трех группах до оперативного лечения (табл.14).
Концентрации внеклеточного домена HER-2/neu в сыворотке крови больных с различным уровнем экспрессии HER-2/пеи на мембранах клеток РМЖ достоверно отличались (р = 0,01; ANOVA по Краскелу - Уолису). У одной из больных с повышенной экспрессией HER-2/neu в опухоли уровень HER-2/neu в сыворотке выходил за границы М ± 3SD и составлял 39,0 нг/мл. В связи с этим нами был выполнен повторный анализ данных без выпадающего значения, однако различия оставались достоверными (р=0,016; ANOVA по Краскелу — Уолису). Учитывая полученные результаты при оценке данных по Краскелу - Уолису, следующим этапом нами были оценены отношения внутри анализируемых групп U- критерием по Манна-Уитни.
Оценивая различия в группах разделенных по 4-балльной системе, (3+,2+,1+,0) в зависимости от уровня экспрессии HER-2/яеи, нами не было выявлено достоверных различий в концентрациях сывороточного HER-2/neu, однако медиана сывороточного HER.-2/neu поступательно возрастает от группы с экспрессией 1+ до группы 3+.
В группе женщин с доброкачественными изменениями в молочных железах средний уровень сывороточного HER-2/яеи составил 8,2±1,2 нг/мл. Колебания показателей находились в пределах от 6,3 до 10,3нг/мл, медиана -8,3нг/мл. На основании этих данных нами была определена верхняя граница показателей сывороточного HER-2/neu при доброкачественных заболеваниях молочных желез, соответствующая М ± 2SD (59), которая составила 10,5 нг/мл. Данный показатель не был превышен ни у одной из больных первой группы (рис.8).
Следует отметить, что подобные границы использовались в качестве пороговых и другими исследователями (107, 73). Pallud С и др. (105) в своей работе выделили два пороговых значения - 10 и 15 нг/мл. Кроме того, рядом авторов отмечается, что уровни сывороточного HER-2/яеи в группах больных доброкачественными новообразованиями и здоровых женщин, как правило, ниже и находятся в более узких диапазонах, чем у больных РМЖ (32, 126, 116).
В группе больных РМЖ с экспрессией белка HER-2/neu в пределах 0/1+ медиана концентрации HER-2/яег/ в сыворотке крови составила 8,9 нг/мл. Разброс полученных значений находился в достаточно широком диапазоне -от 6,2 до 13,1 нг/мл. Достоверных отличий с группой больных с доброкачественными изменениями молочных желез не обнаружено. Стоит отметить, что превышение порогового значения в 10,5 нг/мл в данной группе отмечалось только у 6 (20,7%) из 29 пациенток. Рисунок 8. Уровень HER-2/яем в сыворотке крови больных различных групп.
В группе больных с экспрессией HER-2/neu 2+/3+ был получен еще более широкий разброс значений от 5,0 до 39,0 нг/мл (медиана 10,3 нг/мл), при этом пороговый уровень в 10,5 нг/мл был превышен уже у 13 (43,3%) больных и в целом показатели этой группы были достоверно выше, чем у женщин с доброкачественными изменениями молочных желез (р=0,003, Манна-Уитни) и больных с низкой экспрессией HER-2/neu в первичной опухоли (р=0,048; критерий Манна-Уитни).
На следующем этапе было проведено сопоставление абсолютных значений уровня HER-2/neu в сыворотке крови, а также частоты превышения выбранной нами границы в 10,5 нг/мл с клинико-морфологическими характеристиками больных РМЖ независимо от экспрессии HER-2/яеи первичной опухолью. Из 59 больных РМЖ у 20 (34%) уровень сывороточного EER-2/neu превышал определенную нами границу в 10,5 нг/мл.
![Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс]](/i/i/4431/177751.png "Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс] Козлов Андрей Александрович")
