Введение к работе
Актуальность темы
Плоскоклеточный рак анального канала является редким видом злокачественных опухолей, возникающий в дистальной части пищеварительного тракта [Gordon P.H., Nivatvongs S., et al., 2007;. Glynne-Jones R., et al. 2010]. Распространенный в 60-80х годах прошлого века хирургический метод лечения утратил свою актуальность ввиду неудовлетворительных отдаленных результатов, а также калечащего характера оперативных вмешательств. В тоже время развитие технологий лучевого и химиолучевого лечения позволило значительно улучшить выживаемость, сохраняя при этом естественное функционирование дистальных отделов пищеварительного тракта [Рыбаков, Е.Г. 2008;. Hill J. 2010; Balamucki C.J., et al. 2011]. В начале 70-х годов Jean Papillon с соавт. [Papillon, J., et al. 1972] впервые использовали дистанционную и внутритканевую радиотерапию у больных раком анального канала и в качестве самостоятельного метода лечения, что явилось первым успешным опытом нехирургического лечения этой формы злокачественных новообразований. Рандомизированными исследованиями было показано преимущество химиолучевой терапии (ХЛТ) над лучевой терапией (ЛТ) в отношении увеличения объективного ответа опухоли и снижения числа местных рецидивов [Flam M., et al. 1996; Ajani J., et al. 2008; Sebag-Montefiore D., et al. 2012; Peiffert D., et al. 2012], однако, поиск новых схем ХЛТ остается актуальным, как в направлении снижения их токсичности, так и в переходе к более удобным формам препаратов. Перспективным, в этом отношении, является применение пероральных фторпиримидинов, в частности, кселоды.
Современная лучевая терапия с ее стремлением к локальному воздействию на опухоль выдвинула обязательное требование к максимально точному совмещению дозного максимума с мишенью-очагом поражения. Необходимость при этом как можно больше щадить окружающие здоровые органы и ткани стимулировала развитие и использование многочисленных технических средств и способов предлучевой топометрии и уточненной синтопии. Объективными предпосылками к улучшению результатов лечения явилось развитие:
аппаратных средств проведения внутриполостного облучения по принципу дистанционного автоматизированного последовательного введения источника (remote afterloading) и компьютерных систем дозиметрического планирования;
ряда искусственных радионуклидов с разными физико – техническими характеристиками и новыми возможностями радиационной защиты;
а также фиксирующих устройств, обеспечивающих условия оптимального облучения опухолей различной локализации за счет направленной ориентации источников излучения, обеспечения стабильных дозных полей с постоянными параметрами в области опухолевых очагов, возможностью прецизионного рентгенологического и дозиметрического контроля [Чехонадский В.Н. и др. 2004].
В связи с выявленной взаимосвязью между плоскоклеточным раком анального канала и папилломовирусной инфекцией и ВИЧ-инфекцией, в особенности в гомосексуальной среде, отмечается значительный рост злокачественных новообразований этой локализации. [Scholefield JH, et al. 2005; Gervaz P, et al. 2011; Palefsky JM et al. 2011]. Несмотря на это, в литературе данные об ассоциации ВПЧ с эффективностью комплексного лечения уже возникшего рака анального канала отсутствуют.
При анализе литературных данных, касающихся внутриполостной лучевой терапии рака анального канала, обращает на себя внимание малое количество работ и наблюдений, посвященных применению перечисленных разработок в лечении рака этой локализации, что послужило поводом к проведению настоящего исследования.
Цель исследования: Повышение эффективности лечения больных плоскоклеточным раком анального канала за счет внедрения внутриполостной лучевой терапии в программу комбинированного лечения.
Задачи исследования
-
Разработать методику внутриполостной лучевой терапии больных плоскоклеточным раком анального канала с использованием источника 192Ir “remote afterloading» для внутриполостного облучения.
-
Разработать оптимальный режим внутриполостной лучевой терапии на гамма-терапевтической установке MicroSelectron – HDR (192Ir) с применением линейно-квадратической модели (ЛКМ).
-
Провести дозиметрические и топометрические исследования с учетом простого, Mupit и Miami аппликаторов.
-
Проанализировать и сравнить эффективность сочетанной лучевой терапии с ДЛТ в составе комбинированного лечения плоскоклеточного рака анального канала.
-
Оценить частоту, выраженность и характер проявления ранних лучевых реакций и поздних лучевых повреждений в зависимости от метода лучевой терапии при комбинированном лечении.
-
Оценить влияние ВПЧ инфекции на эффективность противоопухолевого лечения плоскоклеточного рака анального канала.
Научная новизна
Представлен уникальный клинический опыт комбинированного лечения больных раком анального канала с применением оригинальных методик сочетанной лучевой и химиотерапии. Разработаны методические аспекты внутриполостной лучевой терапии плоскоклеточного рака анального канала по принципу автоматизированного “remote afterloading” введения источников излучения 192Ir на аппарате MicroSelectron-HDR и применения трех моделей аппликаторов. Показаны преимущества трехмерного планирования лучевой терапии на планирующей системе PLATO Brachytherapy Remote After loading v14.2. Дана оценка взаимосвязи между ВПЧ - инфекцией и ответом на противоопухолевое лечение.
Практическая значимость
Разработана новая методика лечения больных плоскоклеточным раком анального канала с использованием метода внутриполостной лучевой терапии источником излучения 192Ir, позволяющая достичь большого процента полной регрессии опухоли. Изучены непосредственные результаты лечения данной группы пациентов, проведена оценка ранних лучевых реакций и поздних лучевых осложнений.
Анализ полученных результатов позволил считать внутриполостную лучевую терапию оптимальным методом лечения больных плоскоклеточным раком анального канала, применяемым на втором этапе лучевой терапии в составе комбинированной терапии. Преимуществом использования данного метода лечения является применение индивидуального дозиметрического планирования и дистанционной автоматизации.
Методические аспекты проведения внутриполостной лучевой терапии с введением радиоактивных изотопов 192Ir и использованием различных модификаций аппликаторов при лечении плоскоклеточного рака анального канала, могут быть рекомендованы для внедрения в практику работы онкологических учреждений, оснащенных соответствующим оборудованием. В исследовании показана роль положительного ВПЧ - статуса пациентов в ответе на химиолучевую терапию.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработанная методика внутриполостной лучевой терапии в составе комбинированного лечения больных плоскоклеточным раком анального канала является эффективной.
-
При применении методики внутриполостной лучевой терапии и использование трех различных модификаций аппликаторов (простого, Mupit и Miami) возможен индивидуальный выбор программ облучения для каждого пациента с учетом размеров остаточной опухоли.
-
Внутриполостная лучевая терапия позволяет увеличить частоту полных регрессов с минимальных количеством осложнений, по сравнению с другими методиками.
Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены на научных конференциях: Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2010» и «Медицинская физика – 2012, Международном онкологическом форуме ESTRO, London. Clinical Perspectives in Radiation Oncology (2011), а также на American Brachytherapy Society, San Diego, CA (2011).
Апробация работы состоялась на заседании межотделенческой конференции отделения радиохирургии, отделения радиологии, отделения лучевой топометрии и клинической дозиметрии, отдела радиационной онкологии, отделения проктологии, отделения диагностики опухолей, отделения ультразвуковой диагностики, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, отделения амбулаторных методов диагностики и лечения НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, кафедры онкологии ПМГМУ им. И М. Сеченова ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, состоявшейся 07.12.2012г.
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")
