Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 10
1.1. Строение анального канала 10
1.2 Эпидемиология злокачественных опухолей анального канала 14
1.3 Этиология и предрасполагающие факторы возникновения рака анального канала
1.4 Классификация рака анального канала .17
1.5 Клиника и диагностика рака анального канала 18
1.6 Лечение плоскоклеточного рака анального канала
1.6.1 Хирургическое лечение 19
1.6.2 Лучевая терапия 22
1.6.3 Химиолучевая терапия 25
1.7 Обоснование и создание нового варианта комбинированного
метода лечения плоскоклеточного рака анального канала 39
1.7.1 Химиолучевая терапия с применением радиомодификаторов 39
Глава 2. Материалы и методы 55
2.1 Статистическая обработка 55
2.2 Характеристика используемых вариантов лечения 57
2.3 Характеристика больных, включенных в исследование 61
Глава 3. Непосредственные результаты лечения больных плоскоклеточным раком анального канала 70
3.1 Оценка переносимости лечения .70
3.2 Анализ осложнений лечения 75
3.3 Органосохраняющее лечение плоскоклеточного рака анального канала 78
Глава 4. Отдаленные результаты лечения больных плоскоклеточным раком анального канала 83
4.1 Рецидивы плоскоклеточного рака анального канала 83
4.2 Метастазы плоскоклеточного рака анального канала 90
4.3 Выживаемость больных плоскоклеточным раком анального канала
4.3.1 Общая и безрецидивная выживаемость 96
4.3.2 Общая и безрецидивная выживаемость пациентов получивших органосохраняющее лечение 98
Заключение 104
Выводы 116
Перечень сокращений и условных обозначений 118
Список литературы
- Эпидемиология злокачественных опухолей анального канала
- Обоснование и создание нового варианта комбинированного
- Характеристика больных, включенных в исследование
- Метастазы плоскоклеточного рака анального канала
Эпидемиология злокачественных опухолей анального канала
Международные статистические данные о распространении злокачественных опухолей анального канала отсутствуют в связи с относительной редкостью данного заболевания, малым количеством наблюдении и отсутствием отдельного подсчета в международных канцеррегистрах, в которых опухоли анального канала учитываются с опухолями прямой кишки, поэтому точные статистические данные о частоте злокачественных опухолей анального канала сильно отличаются. Существует широкая географическая вариабельность в заболеваемости раком анального канала по всему миру [122]. Рак анального канала редкое заболевание, составляющее примерно 1,9-4,5% от всех злокачественных новообразований пищеварительного тракта [105].
Плоскоклеточный рак анального канала составляет 85-90% опухолей данной локализации. Заболеваемость раком анального канала колеблется в разных пределах и составляет примерно до 2 больных на 100000 населения [143]. Хотя отмечаются страны, где заболеваемость гораздо ниже (например, Филиппины – 0,2 пациента на 100000 населения), или гораздо выше, например Швейцария, где она равна 3,6 пациента на 100000 населения [149]. Заболеваемость раком анального канала отчетливо растет по всему миру. [56, 58, 81, 108]. Опубликованные статистические данные ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» РАМН показывают, что за период с 1952 по 1988 год на стационарном лечении находились 286 (11,0% из всех опухолей прямой кишки) пациентов с опухолями анального канала и кожи перианальной области. Плоскоклеточный рак диагностирован у 127 (44,4%) больных, у 84 (29,3%) – аденогенный рак, у 48 (16,8%) больных – меланома, у 18 (6,3%) больных злокачественные опухоли неэпетелиальной природы, у 3(1,04%) – лимфосарко м ы , а частота распространенности плоскоклеточного рака анального канала среди злокачественных опухолей прямой кишки составляет 4,88% [21, 35]. В крупных странах, таких как США и Канада, данные о заболеваемости и смертности от рака приблизительно одинаковые. Анальный рак в США и Канаде составляет 1,5% от всех злокачественных новообразований гастроинтестинального тракта [144]. В настоящий момент имеется четкая тенденция к увеличению заболеваемости анальным раком, особенно у мужчин [106, 116]. Заболеваемость мужчин и женщин не одинакова. Отмечается преобладание заболеваемости женщин с соотношением 1:3-1:4 [65, 96, 98].
За открытие этиологической роли вируса папилломы человека в возникновении рака шейки матки в 2008 г. доктору Hausen была присуждена Нобелевская премия по медицине. В настоящее время существует множество публикаций об этиологической роли вируса папилломы человека в возникновении плоскоклеточного рака анального канала [101].
Папилломовирусная инфекция аногенитальной области является наиболее часто встречаемой инфекцией передающейся половым путем, которая может вызывать предраковые изменения слизистой и кожи [121]. Инфицированность вирусом папилломы человека по данным различных авторов составляет до 70-80% общей популяции земного населения [36, 111, 147, 148, 168]. Примерно 70 из более чем 100 генетически определяемых штаммов вируса считаются ответственными за поражение аногенитальной зоны и возникновение анальной неоплазии [77, 132]. Вирусный штамм 16 типа первым был изолирован из образцов рака шейки матки [71]. Впоследствии были выявлены экспериментально те штаммы вируса, геном которых может влиять на трансформацию клеток и эти штаммы были названы штаммами высокого риска (18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 56, 58, 59, 68, 73, 82, 83 типы). Так же были выявлены механизмы вирусного канцерогенеза, а именно выделение онкопротеинов Е6 и Е7 которые формируют комплексы с су-прессорными белками клеточного цикла р53 и pRB, тем самым нарушая генетическую стабильность клетки которая приводит к развитию опухоли [117, 123, 131].
Существует много нерандомизированных исследований результаты, которых свидетельствуют, что вирус папилломы человека является доминирующей причиной возникновения плоскоклеточного рака анального канала [77, 83, 155, 165]. Хо 16 тя по данным некоторых исследований продолжительность папиломовирусной инфекции аногенитальной области не превышает 1 года и отсутствие вирусной инфекции при повторном анализе в течение 1 года определялось у 87% исследуемых. Средняя продолжительность инфекции ВПЧ высокого риска анального канала в этом исследовании составила 5 месяцев, а ВПЧ высокого риска шейки матки 8 месяцев [86, 152]. Обнаружение вируса папилломы человека в клетках производится несколькими методами которые основаны на прямом определении генома вирусной клетки ( Southern and Northern blots, dot blots), гибридизации in-situ, усилении сигнала с применением антител (Hybrid Capture assay, version hc2; Digene, Gaithersburg, MD, USA) и полимеразно-цепной реакции (PCR) [102].
Риск развития рака анального канала повышается при сочетанном инфицировании вирусом папилломы человека и вирусом иммунодефицита человека [131, 133, 138, 164]. Доброкачественные заболевания анального канала такие как геморрой и хронические воспалительные заболевания анального канала не предрасполагают к возникновению рака анального канала [80]. Как фактор риска возникновения рака анального канала так же упоминается курение [44, 64, 82, 96]. Отмечается четкая связь между курением и возникновением анального рака у женщин, хотя у мужчин такая связь менее ясна [63, 98]. Анальный секс часто упоминается как фактор повышенного риска возникновения рака анального канала [63, 97, 108, 167]. Множество сексуальных партнеров так же по данным некоторых авторов увеличивает риск возникновения рака анального канала в связи с более высоким риском инфицирования вирусом папилломы человека [63, 95]. Предрасполагающими факторами возникновения злокачественных опухолей анального канала также являются нарушения работы иммунной системы связанные с приемом им-муносупрессивных препаратов при трансплантации органов или лечении онкологических заболевании [78].
Обоснование и создание нового варианта комбинированного
Первыми в России локальную гипертермию в форме регионарной изолированной перфузии при меланоме нижних конечностей применили Н.Н. Трапезников и В.В. Яворский в 1967 году [25]. Мировые современные данные о применении гипертермии в сочетании с лучевой терапией в лечении рака анального канала ограничены немногочисленными публикациями. Это связанно с тем, что данные по лечению рака анального канала во многих странах анализируют совместно с данными по раку прямой кишки. Комбинированные методики лечения с применением гипертермии рака различных локализаций в основном применяются в лечении распространенных форм. В обзоре Кохрейна в 2009 г. De Haas-Kock с соавт. привели общий обзор рандомизированных исследований в лечении распространенного рака прямой кишки, для того чтобы выяснить – будет ли добавление гипертермии к лучевой терапии влиять на полный ответ, общую выживаемость и токсичность [67].
С 1990 г. по 2007 г. опубликовано 6 рандомизированных исследований (Бердов с соавт., 1990, 1996; Какехи с соавт., 1990; Ю с соавт., 1993; Тротер с соавт., 1996; ван дер Зи с соавт., 2000).
В исследование, проведенное Бердовым с соавт., в 1990 г., входило 115 больных раком прямой кишки со стадией опухолевого процесса Т4N0M0, которые получали предоперационную лучевую терапию или предоперационную термолучевую терапию. Лучевую терапию пациенты обеих групп получали одинаковую: РОД 4 Гр три раза в неделю, СОД 40 Гр. Локальную гипертермию проводили электромагнитным излучением с частотой 915 МГц, до температуры нагрева опухоли 42-43С в течении 1 часа. Гипертермию начинали проводить после третьего сеанса облучения, за 10 мин, перед облучением. Всего на курс проводили 4-5 сеансов гипертермии.
Полный патоморфологический ответ после лечения составил в группе терморадиотерапии 16,1%, тогда как в группе с одной лучевой терапией 1,7% (р 0,05). Данные по острой токсичности были одинаковыми в двух группах (в группе термолучевой терапии 33,9%, в группе лучевой терапии 35,9%). Однако данные по степени токсичности не были опубликованы. Общая 1,2,3,4-летняя выживаемость в группе термолучевой терапии составляла 48,1%; 30,3%; 25,0%; 21,4%, а в группе только лучевой терапии 16,9%; 15,0%; 11,8%; 11,8% соответственно (р 0,05) [50].
В исследовании, проведенном Бердовым с соавт., в 1996 г., были рандомизированы 93 пациента, страдавших местнораспространенным раком прямой кишки (T2-4,N0-X, M0-1). 48 пациентов получили терморадиотерапию и 45 пациентов лучевую терапию в моноварианте. Все пациенты получали адъювантно 5-фторурацил. Лучевую терапию пациенты обеих групп получали в два этапа на I этапе РОД 4Гр три раза в неделю до СОД 40 Гр, с добавлением в группе терморадиотерапии локальной гипертермии с 3 по 7 сеанс лучевой терапии. Через 4 недели проводили второй этап лучевой терапии методом гиперфракционирования в РОД 1-1,5 Гр, через 4 часа, до СОД 70-80 Гр. Частоту ответа на лечение оценивали после достижения СОД 40 Гр., и СОД 70-80 Гр. Полный опухолевый ответ был зарегистрирован у 8 (17%) и 15 (31%) пациентов группы терморадиотерапии против 0 и 3 (7%) пациентов группы лучевой терапии. Частичный ответ был обнаружен у 36 (75%) и 33 (69%) пациентов после 40 Г р и 70-80 Гр в группе терморадиотерапии и у 10 (22%) и 22 (49%) в группе лучевой терапии соответственно. Общая выживаемость в течение 2 и 3 лет у пациентов без метастазов наблюдалась у 36 (17%) пациентов в группе терморадиотерапии и у 20 (8%) пациентов в группе лучевой терапии (р 0,072). Безрецидивная выживаемость была лучше в группе терморадиотерапии по сравнению с группой радиотерапии (р 0,041). Данные о токсичности в этом исследовании не приводились [50, 67].
Какехи с соавт. в 1990 г. доложил о 14 больных раком прямой кишки рандомизированных на группу терморадиотерапии и радиотерапии. Все пациенты получали лучевую терапию РОД 2 Гр за 20 фракций до СОД 40 Гр. 5 пациентов получили только лучевую терапию. 9 пациентов получили дополнительно 10 сеансов локальной внутриполостной гипертермии 2раза в неделю, после лучевой терапии, с нагреванием опухоли до температуры 42С в течении 40-50 мин. Частичный ответ, заключавшийся в резорбции опухоли более 50% наблюдался в 100% случаев в группе терморадиотерапии и в 20% (1/5) случаев в контрольной группе. Опубликованных данных по выживаемости и токсичности в этом исследовании нет [107].
Тротер с соавт. в 1996 г. доложил о результатах лечения 73 пациентов, 9 из которых были с первично неоперабельными формами рака, 64 пациента были с рецидивными формами опухоли, 23 пациента имели метастазы ко времени рандомизации. Все пациенты были разделены на группы терморадиотерапии и радиотерапии. Лучевая терапия в группе без гипертермии проводилась в течении 6 недель ежедневно РОД 1,8 Гр до СОД 50 Гр. В группе терморадиотерапии лучевая терапия проводилась в течении 5-6 недель, ежедневно РОД 1,5 Гр до СОД 36-40 Гр. Гипертермия проводилась аппликатором 12433 МГц дважды, или более раз в неделю. 2 или 3 раза по 10 мин с 30 минутным интервалом. Общее количество сеансов гипертермии варьировало от 4 до 52 (в среднем 26). По два пациента из каждой группы имели полный патоморфологический ответ. Не наблюдалось достоверных различий в 2-летней общей выживаемости (18% в группе терморадиотерапии и 27% в группе радиотерапии), а также в 3- и 4-летней общей выживаемости. Острая токсичность 3-4 степени немного чаще встречалась в группе терморадиотерапии (15 пациентов), чем в группе радиотерапии (14 пациентов) [158].
Характеристика больных, включенных в исследование
В онкологии имеется термин рецидива болезни и рецидива опухоли, под рецидивом болезни (лат. recidivus возвращающийся, возобновляющийся) понимают возобновление, возврат клинических проявлений болезни после их временного исчезновения, под рецидивом опухоли понимают возобновление опухоли на месте бывшего новообразования через какой-либо срок после радикального оперативного, лучевого или другого лечения. Рецидив могут обусловить опухолевые клетки и их комплексы, располагающиеся за пределами удаленной части органа и полей облучения, микрометастазы в частично сохраненных регионарных лимфатических узлах, диссеминация опухолевых клеток при мобилизации и повреждении опухоли во время операции, радиорезистентность отдельных клеток и их популяций при лучевой терапии, первичная множественность зачатка опухолей в одном органе.
За рецидив рака мы считали возврат клинически проявляемого опухолевого образования в анальном канале после проведенного химиолучевого лечения с полной резорбцией опухоли в анальном канале или в области послеоперационной раны и полости малого таза после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в связи с не эффективностью I этапа комбинированного лечения, в сроки более 6 месяцев.
В нашем исследовании из 157 у 20 (18,5%) пациентов диагностированы рецидивы рака. Рецидивы рака наблюдались в сроки от 6 месяцев до 4-х л е т , п р ичем у 10 пациентов рецидивы наблюдались в течение 1 года.
Как видно из представленной таблицы частота рецидивов рака на всю группу как при использовании терморадиохимиотерапии с метронидазолом, так и с другими группами достоверно не отличается между собой.
В тоже время известно, что одной из основных задач созданной программы комбинированного лечения является стремление получить максимальную регрессию опухоли и в конечном итоге добиться органосохраняющего лечения.
Несмотря на то, что при использовании созданного варианта лечения у 93,6% пациентов удается достичь полной регрессии опухоли и сохранить анальный канал, частота рецидивов у пациентов, получивших органо сохраняющее лечение достоверно не различалась среди исследуемых групп, хотя более низкий процент зарегистрирован при комбинированном лечении с метронидазолом (табл. 31). различия статистически не достоверные. Как видно из представленной таблицы частота рецидивов при использовании терморадиотерапии с метронидазолом (4,6%) ниже чем при использовании терморадиохимиотерапии (15,5%) хотя при сравнении имеется только тенденция к достоверности (р=0,07), однако различий с группой ТРТ нет из-за небольшого количества наблюдений.
Несмотря на то, что в группе пациентов у которых по какой либо причине произведена редукция лечения на первом этапе, не возникло ни одного рецидива, мы решили для того чтобы группы сравнения были более однородными по завершенности запланированного лечения, проанализировать возникновение рецидивов рака у пациентов получивших полный курс запланированного лечения. В таблице показано частота рецидивов рака у пациентов, завершивших полный курс запланированного комбинированного лечения (табл. 32).
Как видно из представленной таблицы добавление метронидазола в схему ТРХТ приводит к уменьшению частоты локорегионарных рецидивов рака, по сравнению с одной ТРХТ (5,4% и 19,3%; достоверно мо методу 2 р=0,05, о д н а ко с поправкой Йетса р=0,1, а по методике Фишера при двустороннем р имеется только тенденция р=0,07). Таким образом, при использовании созданной программы лечения достигается выраженный локальный контроль у пациентов, у которых достигнута полная регрессия опухоли, по сравнению с другими вариантами комбинированного лечения и можно сказать, что имеется отчетливая тенденция к достоверности в уменьшении рецидивов рака при условии проведения полного курса запланированного лечения. Применение методики комбинированного лечения ТРХТ+ мет-ронидазола, хотя и приводит к снижению локорегионарных рецидивов рака (в 4,1 раза) по сравнению с ТРТ, однако эти различия не носят достоверного характера (р 0,05).
У 23 пациентов из 157 (14.7%) по разным причинам не удалось завершить (одну или две фракции) первого этапа лучевого лечения или одно введение лекарственной терапии в процессе первого этапа лечения. Однако ни у кого из них в последующем не выявлено ни одного рецидива рака независимо от вариантов лечения (табл. 33).
Несмотря на редукцию одного из компонентов лечения после первого этапа (лучевого или лекарственного), у данной категории пациентов рецидивов не было выявлено и была достигнута полная регрессия опухоли с сохранением прямой кишки и лечение этих пациентов было так же органосохраняющим.
Дальнейший анализ эффективности лечения показал, что в связи с неэффективностью первого этапа лечения после его завершения (резорбция меньше 75%) у 31 из 157 пациентов (19,8%) выполнено оперативное вмешательство в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. В последующем у 5 пациентов из 31 (16,1%) возникли рецидивы рака, у двух после ТРХТ+М, у одного после ТРХТ и у двух после ТРТ.
Таким образом, подводя анализ эффективности результатов лечения можно констатировать, что созданный вариант комбинированного лечения сокращает ин-валидизацию пациентов, за счет снижения частоты калечащих операции в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (6,4% по сравнению 19,3% и 50,0%) и позволяет получить, хотя и статистически не достоверное, несколько больший процент полного завершения лечения (у 78,6% по сравнению с 64,7% и 40,9%) что, однако приводит к отчетливой тенденции к достоверности в снижении у пациентов получивших полный курс запланированного лечения, частоты локо-регионарных рецидивов рака (5,4% по сравнению 19,3% и 22,2%).
Общеизвестно, что важнейшим фактором, определяющим возникновение рецидивов рака является степень распространения опухолевого процесса. Мы проанализировали частоту возникновения рецидивов у пациенто, получивших ор-ганосохраняющее лечение в зависимости от стадии (табл. 34). тенденция к достоверности между группами ТРХТ+М и ТРХТ (по методу 2 р=0,04, однако с поправкой Йетса р=0,1, а по методу Фишера р=0,06), р 0,05 достоверные различия между группами ТРХТ+М и ТРТ(р=0,001) Из таблицы 34 видно, что при I стадии при органосохраняющем лечении не возник ни в одной группе рецидив рака. При II стадии рецидивы возникали примерно с одинаковой частотой. При III стадии выявляется тенденция к достоверности в уменьшении частоты возникновения рецидивов рака в группе терморадиохимиотерапии с метронидазолом по сравнению с ТРХТ (р 0,05, по методу 2 р=0,04, однако с поправкой Йетса р=0,1, а по методу Фишера р=0,06), а в группе терморадиохимиотерапии с метронидазолом по сравнению с группой терморадиотерапии выявленные различия достоверны (р 0,05). Различии при сравнении группы терморадиохимиотерапии и терморадиотерапии (р 0,05) по тем же параметрическим тестам не наблюдалось. Таким образом, при применении комбинированного метода лечения – терморадиохимиотерапии с метронидазолом при III стадии опухолевого процесса имеется отчетливая тенденция к снижению частоты рецидивов рака.
Общеизвестно, что подавляющее большинство рецидивов возникают в течение первых 3 лет. Учитывая, что созданный вариант комбинированного лечения применяется с 2009 года, медиана наблюдения составила 22 месяца, что дало основание провести сравнительный анализ частоты возникновения рецидивов в течение первых трех лет.
Доступны наблюдению 142 (90,5%) пациента. Как было выше указано в описании методов статистической обработки данных, точкой отсчета выживаемости в исследовании мы считали момент выписки пациента из стационара после окончания радикального лечения. Не обнаружено данных на 15 (9,5%) пациентов, поэтому данные пациенты не вошли в расчет выживаемости для исключения данных которые цензурированы с двух сторон. На момент завершения исследования 113 (79,6%) больных живы без призна ко в прогрессирования болезни. Умерло от прогрессирования заболевания 24 (16,9%) в том числе от локальных рецидивов 10 (7,0%). От сопутствующих заболеваний умерло 5 (2,8%) пациентов. В течение 2-х лет прослежено 90 (63,4%) пациентов, в течение 3-х лет 69(48,6%) пациентов. Медиана наблюдения составила 30 месяцев, минимально 2,5 месяца, максимально 204 месяцев. Частота возникновения рецидивов учитывается при оценке безрецидивной выживаемости по методу Каплан-Майера, но мы так, же оценили количественную частоту появления рецидива в сроки до 1 года, до 2-х лет и в сроки более 3-х лет у пациентов у которых проведено органосохраняющее лечение, достигнута полная резорбция опухоли и сохранен анальный канал (табл. 35).
Метастазы плоскоклеточного рака анального канала
Общая 5 летняя выживаемость пациентов получивших органосохраняющее лечение в группе ТРТ составила 66,7±20,6%, в группе ТРХТ 81,8±6,3%. Общая 3-летняя выживаемость пациентов получивших органо сохраняющее лечение в группе ТРТ составила 71,4±20,6%, в группе ТРХТ 90,0±6,3%. а в группе ТРХТ+М 96,3+3,8%. Безрецидивная 5-летняя выживаемость у пациентов, получивших органо сохраняющее лечение составила в группе ТРТ 46,7+19,8%, в группе ТРХТ 58,1+6,8%. Безрецидивная 3-летняя выживаемость у пациентов, получивших органо сохраняющее лечение, наблюдалась в группе ТРТ у 46,7+19,8% пациентов, в группе ТРХТ у 60,6+6,8% пациентов, а в группе ТРХТ+М составила 75,0+8,6%. При сравнении общей и безрецидивной выживаемости в группах ТРТ и ТРХТ достоверных различий не выявлено (р 0,05). У пациентов получивших органо сохраняющее лечение в группе ТРХТ+М общая выживаемость была достоверно выше чем в группе ТРТ (р=0,01) хотя при сравнении безрецидивной выживаемости у пациентов этих же групп достоверных отличий не выявлено (р 0,05). При сравнении общей и безрецидивной выживаемости у пациентов получивших органо сохраняющее лечение в группах ТРХТ и ТРХТ+М достоверных различий не выявлено (р 0,05).
Мы так же проанализировали общую выживаемость у пациентов, которые получили полный курс химиолучевой терапии, исключив пациентов которым выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки после I этапа, а также пациентов, у которых была произведена редукция лечения на I этапе. Общая 5-летняя выживаемость в группе ТРТ была 55,6+23,2%, в группе ТРХТ -72,7+14,1%. Общая 3-летняя выживаемость в группе ТРТ составила 81,4+23,2%, в группе ТРХТ - 84,2+14,1%, а в группе ТРХТ+М - 95,5+9,9% . При сравнении трех групп по лог-ранг тесту статистических различий не выявлено (р 0,05%). Понятно, что время наблюдения в группе ТРХТ+М не достаточное, но предварительный результат может дать Cox Fest. В статистическом анализе не существует твердо установленных рекомендаций по применению определенных критериев, однако известно что F-критерий Кокса обычно более мощный, чем критерий Вилкоксона – Гехана если выборочные объемы малы (то есть объем группы меньше 50), хотя надежность результатов зависит от объема выборки. Мы сравнили пациентов исследуемых групп получивших полный курс органосохраняющего лечения с помощью Cox Fest. При сравнении пациентов получивших полный курс органосо-храняющего лечения выявлены достоверные отличия в группе ТРТ и ТРХТ+М (р=0,002), а так же при сравнении в группах ТРХТ и ТРХТ+М (р=0,0005). Таким образом, при сравнении общей выживаемости по Cox`s Fe s t среди больных получивших терапию в полном объеме, она была достоверно выше в группе ТРХТ+М, чем в двух других группах, различий по этому показателю между группами ТРТ и ТРХТ по тому же тесту нет.
Безрецидивная 5 летняя выживаемость у пациентов получивших полный курс органосохраняющего лечения в группе ТРТ наблюдалась в 53,8±22,3%, в группе ТРХТ в 58,3±7,4%. Безрецидивная 3-летняя выживаемость у пациентов получивших полный курс органосохраняющего лечения в группе ТРТ наблюдалась в 53,8±22,3%, в группе ТРХТ в 60,6±7,4% а в группе ТРХТ+М в 73,9±4,6%. При сравнении групп между собой по лог-ранг тесту достоверных отличий не выявлено (р 0,05). Однако при анализе по Cox Fest безрецидивной выживаемости у пациентов, которые получили полный курс органосохраняющего лечения, исключив пациентов с редуцированным лечением (после первого курса) и пациентов, которым выполнена с брюшно-промежностная экстирпация, выявлены достоверные отличия в группе ТРТ и ТРХТ+М (р=0,05), а так же при сравнении в группах ТРХТ и ТРХТ+М (р=0,01). Хотя у пациентов получивших полный курс органосо-храняющего лечения в группе ТРТ и группе ТРХТ достоверных отличий не выявлено (р=0,1).
Таким образом, при сравнении безрецидивной выживаемости по Cox`s Fest среди больных получивших терапию в полном объеме, она была достоверно выше в группе ТРХТ+М, чем в двух других группах с достоверностью 94,9%, а различий по этому показателю между группами ТРТ и ТРХТ по тому же тесту нет. Подводя итоги отдаленных результатов лечения можно сделать вывод, что созданная программа комбинированного лечения с применением ЭАС Метронидазола улучшает общую выживаемость до 95,5% по сравнению с группами ТРТ и ТРХТ (55,6%, достоверно по Cox`s Fe s t р=0,002 и 72,7% достоверно по Cox`s Fest р=0,0005) и безрецидивную выживаемость до 73,9% по сравнению с группами ТРТ и ТРХТ (53,8%, достоверно по Cox`s Fe st р=0,05 и 58,3% достоверно по Cox`s Fes t р=0,01) у пациентов получивших полный курс химиолучевой терапии.
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")
