Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Краткий обзор вопроса реконструкции верхних дыхательных путей после резекции у онкологических больных 12
1.2. Современное состояние вопроса применения клеточных технологий в восстановлении поврежденных тканей и органов 18
1.3. Использование метода иммуногистохимического окрашивания для определения наличия стволовых клеток и уровня пролиферативной активности в культурах клеток in vitro 22
Глава 2. Экспериментальный этап 25
2.1. Изучение жизнеспособности и поведения тканевого эквивалента после имплантации на костную и мышечную основу 26
2.2. Создание модели реконструкции верхних дыхательных путей на лабораторных животных 33
Глава 3. Материалы и методы 44
3.1 Характеристика оперированных больных 45
3.2. Характеристика дефектов 50
3.3. Характеристика пластического материала 52
3.4. Методика создания и общая характеристика тканевого эквивалента 55
3.5. Методы диагностики 71
3.6. Реконструкция дефектов верхних дыхательных путей 73
3.6.1. Реконструкция орофарингеальных дефектов 73
3.6.2. Реконструкция дефектов гортани, трахеи 78
3.7. Методы послеоперационного, ведения пациентов 83
3.8. Материалы, оборудование и реактивы, используемые в работе 84
Глава 4 Результаты клинического применения метода реконструкции верхних дыхательных путей с использованием тканевого эквивалента кожи 89
4.1. Оценка состояния живого тканевого эквивалента после имплантации на мышечные волокна 90
4.2. Оценка анатомо-функциональных характеристик верхних дыхательных путей после реконструктивных операций 93
4.3. Оценка характера осложнений в донорской, реципиентной ране, а также со стороны трансплантата 101
4.4. Результаты применения методики реконструкции верхних дыхательных путей у онкологических больных 107
4.5. Реабилитация оперированных больных 109
Заключение 115
Выводы 125
Указатель литературы 126
- Современное состояние вопроса применения клеточных технологий в восстановлении поврежденных тканей и органов
- Методика создания и общая характеристика тканевого эквивалента
- Оценка анатомо-функциональных характеристик верхних дыхательных путей после реконструктивных операций
- Реабилитация оперированных больных
Современное состояние вопроса применения клеточных технологий в восстановлении поврежденных тканей и органов
Современная тканевая инженерия как наука появилась после работ Уолтера и Мейера посвященных восстановлению поврежденной роговицы глаза, посредством получения аутогенного пластического материала для кератопластики in vitro [14,15]. В последующее время ученые пытались проектировать практически все ткани организм [3, 35, 57, 58, 72, 96].
Основными направлениями в тканевой инженерии являются выделение и выращивание культуры клеток и тканей in vitro, исследование свойств стволовых клеток, роль микроокружения, изучение биологически совместимых синтетических материалов [1, 12, 13, 16, 42, 45, 51, 105].
Принципиальная возможность выращивания клеток кожи in vitro была впервые показана в работах P.Medawar в 1948 году. В 1968 году был разработан метод трансплантации первичных культур эпидермальных кератиноцитов в эксперименте [33]. В 1975 году Rheinwald и H.Green достигли большого прогресса в получении больших по площади пластов культивированных клеток кожи [108]. Это позволило начать их применение в клинической практике и открыло возможность конструирования различных вариантов биологических покрытий для лечения ран [63, 80, 82, 97, 98, 114, 127, 146].
Добавление аллогенных культивированных фибробластов в трехмерный коллагеновый гель привело к созданию in vitro "живого эквивалента дермы", который имеет сходство с тканью и является наиболее естественным микроокружением для мезенхимных клеток в культуре [84, 97, 121]. Живые эквиваленты тканей широко используются для реконструкции дефектов органов и тканей [80, 102, 106, 119, 124]. В качестве биоматрикса в живых тканевых эквивалентах чаще всего используется коллагеновый гель, который представляет собой наиболее естественный субстрат, позволяющий моделировать гистотипический рост фибробластов [79]. Фибробласты контрастируют коллагеновый гель и создают структуру, похожую на соединительную ткань [147]. Позднее Белл и соавторы создали живой эквивалент кожи, основой которого является коллагеновый гель, заселенный фибробластами, а на поверхности геля выращены кератиноциты [84]. Такой эквивалент кожи был успешно использован для закрытия ран у крыс. Затем эквивалент кожи был применен в клинической практике [8, 143, 149].
В 1994 г. Саркисовым Д.С. культуры фибробластов были использованы для лечения ожогов [58, 59]. В 1998 г. Хрупкиным В.И. для лечения гранулирующих ран и язв [72]. В 1980-х годах появились многочисленные сообщения о применении культивированных аутологичных кератиноцитов в практической медицине [18, 109, 148]. Однако результаты клинического применения способа оказались весьма противоречивыми. По данным литературы, трансплантация аллогенных кератиноцитов была удачной в 50% случаев. Сложной проблемой оказалась высокая степень инфекционных осложнений и дефектов реорганизации зоны базальной мембраны [13, 95, 125]. Не менее важным фактором, препятствующим широкому внедрению культивированных кератиноцитов в клинической практике, послужила высокая цена и трудоемкость данной, конкретной технологии [69, 131, 136].
Для ускорения процессов эпителизации раны в 1982 году I.V. Yannas и соавторы создали "эквивалент живой кожи", нанеся на коллагеновую основу с фибробластами клетки эпителия, которые разрастались в сплошные пласты, как на матрице [148]. На его основе авторами были созданы варианты биологических повязок, получивших название "Стеидж-1" и "Стейдж-2", применение которых сократило сроки лечения больных с глубоким дефектом кожи и уменьшило формирование контрактур и рубцов [85, 148, 149]. В последние годы в литературе появились новые сообщения о применении культивированных мезенхимных клеток - фибробластов, что вполне соответствует современным представлениям о роли межклеточных взаимодействий в регенерационных процессах тканей и, в частности, о регуляторной функции фибробластов в поддержании тканевого гомеостаза [72].
Первое сообщение о клиническом применении культуры фибробластов человека в лечении глубоких ожогов было сделано Д.С. Саркисовым и соавторами в 1990 [58]. С целью усовершенствования технологии культивирования клеток и увеличения срока жизни трансплантата, была разработана методика культивирования клеток кожи (кератиноцитов и фибробластов) на микроносителях - коллагеновых микросферах и на поверхности пленок, с их последующей трансплантацией на раневую поверхность. Это привело к созданию модифицированного дермального эквивалента - трехмерной модели дермы in vitro [15].
В настоящее время метод трансплантации аллогенных культивированных клеток (фибробластов и кератиноцитов) успешно применяется в комбустиологии [29, 58, 143], в гинекологии, в лечении длительно незаживающих гранулирующих кожных ран, трофических язв и свищей [25, 72, 74, 98, 134, 135], для восполнения голосовых связок фибробластами [5], мягких тканей лица [26]. Авторы отмечают стимулирующее действие трансплантата на процессы регенерации, в том числе и при наличии неблагоприятного микробиологического спектра - в условиях инфицированной раны.
Согласно литературным данным, восстановление пораженных тканей за счет трансплантации выращенных вне организма тканевых эквивалентов, основано на серии фундаментальных процессов, протекающих на межклеточном, клеточном и организменном уровне [9, 11, 14, 24, 56, 126, 145]. Трансплантат оказывает многофакторное действие на деструктивный процесс в ране. Коллагеновый гель, обладая неспецифическим стимулирующим действием на регенерационные процессы, играет роль трехмерного каркаса для миграции собственных фибробластов и эпидермальных кератиноцитов в дефект стромы и эпителия, соответственно. Он также выполняет протекторную роль в защите подлежащих собственных тканей от негативного воздействия факторов внешней среды. Внесенные в коллагеновый гель культивированные аллогенные фибробласты оказывают специфическое стимулирующее действие посредством синтеза биологически активных полипептидных медиаторов, факторов роста, цитокинов, компонентов внеклеточного матрикса, факторов, стимулирующих адгезию клеток, которые принимают активное участие в создании базалыюй мембраны, необходимой для эпителизации дефекта. Важнейшая роль культивированных аллогенных фибробластов заключается в осуществлении внутриклеточных связей, в последовательном вовлечении в процесс различных клеточных элементов. Культивированные аллогенные фибробласты выделяют факторы роста аутокриновым путем, которые взаимодействуя с клетками реципиента, приводят к формированию такой соединительной ткани, которая способна эпителизироваться, по пути физиологической эпителизации. Эпителизация сопровождается постепенным лизисом аллогенного трансплантата, который замещается клетками реципиента [39, 62].
Таким образом, в последние годы изучен и внедрен в медицинскую практику принципиально новый и высокоэффективный метод регуляции репаративной регенерации тканевых дефектов - трансплантация культивированных аллогенных фибробластов и эпидермальных кератиноцитов [117, 122]. Высокий лечебный эффект, отсутствие цитотоксичности трансплантата, неонкогенность и способность синтезировать белки внеклеточного матрикса после серийного пассирования in vitro, его атравматичность, простота техники выполнения свидетельствуют о необходимости изучения возможности применения данного метода при восстановлении слизистой оболочки верхних дыхательных путей [13, 26, 90, 91,93,111].
Проанализировав отечественную и зарубежную литературу мы встретили публикации по культивированию эпителия трахеи морских свинок «in vitro» [112]. Ученые из Tulane Center for Gene Terapy (USA) впервые получили эпителий дыхательных путей из мезенхимальных стволовых клеток костного мозга человека. Так же, имеются публикации о создании трахеи овцы используя хондроциты и эпителиальные клетки выделенные из носовой перегородки и слизистой оболочки носа овцы [99, 118]. Однако мы не встретили ни одной публикации в доступной нам литературе о восстановлении дефектов слизистой оболочки верхних дыхательных путей в клинике с использованием тканевого эквивалента [116, 137, 141].
Таким образом, проведя анализ отечественной и зарубежной литературы, мы не встретили методов ортотопическои реконструкции верхних дыхательных путей с восстановлением всех составляющих элементов органа, включая костно-хрящевой остов, мягкотканный компонент, эпителиальную выстилку, с использованием однородного (близкого по морфологической, анатомической и функциональной структуре) материала, особенно с применением метода тканевой инженерии. В связи с этим клинико-экспериментальное исследование по данной проблеме представляется актуальным и своевременным.
Методика создания и общая характеристика тканевого эквивалента
Тканевой эквивалент включал в себя коллагеновый гель, аллогенную клеточную культуру фибробластов и эпидермальных кератиноцитов. Для удобства фиксации тканевого эквивалента в его состав включалась полимерная биосовместимая сетка (Рис. 22, 23.).
Коллаген I типа получали из сухожилий хвостов лабораторных крыс весом 200г. Ампутированные хвосты погружали в 70% этанол на 1-2 часа. Все дальнейшие операции проводили в стерильных условиях. С помощью пинцета и ножниц отделяли сухожилия и помещали их в раствор уксусной кислоты 1:1000. На 1 л раствора уксусной кислоты использовали сухожилия от 10 хвостов. Экстракцию коллагена проводили при +4С в течение 48 часов, после чего раствор центрифугировали при 2500 об/мин в течение 2 ч при +4С. Затем супернатант сливали в стерильную посуду и хранили при +4 С. Массовую долю коллагена в полученном растворе определяли при помощи высушивания до постоянного веса (оптимальная концентрация для приготовления геля (1,2-1,5мг/мл, для сорбции - 0,1мг/мл.).
Приготовление коллагенового геля
Стерильный 0,34 М раствор NaOH соединяли с концентрированной (х10) питательной средой 199 в соотношении 1:2 и на каждые 100 мл. смеси добавляли 100 мг глутамина и 9 мл 7,5% бикарбоната натрия. Полученную смесь соединяли с охлажденным раствором коллагена в уксусной кислоте в соотношении 1:4, после чего помещали на лед для предотвращения быстрой желатинизации. На этом этапе в полученную смесь вносили суспензию фибробластов.
Для приготовления 2 мл коллагенового геля нужны следующие количества указанных компонентов представленных в таблице 10.
Постнатальные фибробласты человека выделяли из кожных биоптатов, полученных в результате косметических операций. Биоптаты промывали раствором Хэнкса с гентамицином (1,0 мл 4% раствора гентамицина на 500,0 мл. р-ра Хэнкса) или 2000 ед./мл пенициллина и 1 мг/мл стрептомицина, после чего острым путем отделяли жировую клетчатку, толщина полученного фрагмента 0,3 мм. Полученные лоскуты разрезали на полоски шириной 3x10 мм, промывали раствором PBS, помещали в 0,25%о раствор диспазы («Sigma») и инкубировали при 40 С в течение 16-24 ч или в 2% растворе диспазы в течение 1 часа при 37 С. Затем эпидермис отделяли от дермы по линии базальної! пластинки. Оставшиеся полоски дермы промывали р-ром PBS и измельчали до кусочков 2-3 мм. в диаметре. Дезагригацию клеток проводили в растворе 0,25% раствора трипсина «Sigma» при 37С в течение 30-60 мин. под визуальным контролем. После завершения трипсинизации фермент инактивировали добавлением 2-3% раствором сыворотки крови крупного рогатого скота (или лошадиной). Полученную суспензию клеток дополнительно пипетировали и центрифугировали при 800-1000 об/мин в течение 10 мин. Полученный осадок ресуспендировали в среде культивирования и подсчитывали концентрацию клеток в камере Горяева. Оптимальная посадочная концентрация 100-200 тыс/мл.
Культивирование постнатальных фибробластов
Постнатальные фибробласты культивировали в среде Игла с глутамином (0,3мг/мл) и 10% эмбриональной сыворотки в С02 инкубаторе при 37С. Смену среды проводили через каждые 3-4 дня, культуры пассировали при достижении конфлуентного слоя, каждые 6-7 дней. Рассев постнатальных фибробластов проводили в отношении 1:2 - 1:3. В опытах были использованы культуры ранних пассажей - 6-8 пассажей.
Определение жизнеспособности культуры фибробластов
Для выявления живых клеток использовался краситель ФДА (флуоресцеин диацетат). Продукт его гидролиза - флуоресцеин накапливается в клетках с неповрежденной мембраной и поэтому может служить маркером живых клеток, которые светились зеленым светом. Маркером же мертвых клеток служил бромистый этидий, который проникал в них через поврежденную мембрану и окрашивал ядра клеток в красный цвет. Маточные растворы, ФДА - 1 мг/мл, бромистый этидий - 25 мг/мл, разводились в концентрации 25 мкл каждого маточного раствора в 1 мл PBS. В рабочий раствор погружали гель с клетками, а само окрашивание производили при температуре 37С в течение 10 мин. После нескольких отмывок гель помещали на предметное стекло в 100 мкл буфера, накрывали покровным стеклом и просматривали под микроскопом (Рис.24.).
Выделение и культивирование кератиноцитов человека
Биоптаты кожи, взятые у пациентов в ходе хирургических операций, с соблюдением правил асептики переносили в стеклянный сосуд со стерильным раствором Хэнкса, содержащим 500 ед/мл пенициллина и 0,25 мг/мл стрептомицина. Непосредственно перед работой биоптаты промывали раствором Хэнкса с гентамицином (0,16 мкг/мл Гентамицина) или 2000 ед/мл пенициллина и 1 мг/мл стрептомицина, после чего острым путем отделяли жировую клетчатку, толщина полученного фрагмента 0,3 мм. Полученные лоскуты разрезали на полоски шириной 3x10 мм, промывали раствором PBS, помещали в 0,25% раствор трипсина (Институт Полиомиелита) и инкубировали при 40С в течение 16-24 ч. После этого эпидермис отделяли от дермы по линии базальной пластинки и помещали в раствор PBS с добавлением 0,25%) трипсина (1:1) при 36 С на 10-15 мин. После дотрипсинизации, трипсин ингибировали 5% раствором сыворотки крупного рогатого скота (или лошадиной) и пипетировали. Получали суспензию ЭКЦ, которую фильтровали через нейлоновую сеточку и осаждали центрифугированием при 800 об/мин в течение 3 мин. Этот метод позволял выделять в среднем 1,5x10 из 1 см эпидермиса.
Высевали суспензию кератиноцитов в пластиковые культуральные флаконы «Costar» предварительно сорбированные коллагеном. В дальнейшем, после периода культивирования клетки пересевались на гель или сразу на поверхность коллагенового геля.
Дестратификация пластов культуры кератиноцитов
Дестратификацию культуры кератиноцитов производили после формирования клетками многослойного пласта, для чего меняли среду в культуральных флаконах на DMEM без Са" и оставляли на 1-3 суток до полного отслоения всех, кроме базального, слоев клеток.
Приготовление живого тканевого эквивалента на основе полимерной основы и колагенового геля
Коллагеновый гель готовили согласно стандартному протоколу, и заливали в чашки Петри на дно которых предварительно выкладывали полимерную сеточку соответствующего размера и ставили в СОг-инкубатор при 36С. Через 1 час коллагеновый гель полностью застывал.
Кератиноциты, выращенные на поверхности культуральных матрасов и прошедшие дестратификацию, снимали раствором трипсина и «Версена» в соотношении 1:3. После того, как все клетки откреплялись от поверхности культурального флакона, трипсин ингибировали 2% коровьей сывороткой и пипетировали до разбивания крупных комочков. Суспензию кератиноцитов высевали на поверхность коллагенового геля в концентрации 200 тыс. кл. в мл. Полученный эквивалент заливали средой для культивирования кератиноцитов и ставили в СС -инкубатор при 36С. Тканевой эквивалент культивировали 4-5 дней. За 1 сутки до трансплантации эквивалент переводили на среду для культивирования без сыворотки.
Оценка анатомо-функциональных характеристик верхних дыхательных путей после реконструктивных операций
По разработанной методике реконструкция орофарингеальной области была осуществлена 11 пациентам. Всем пациента производилась двухэтапная пластика орофарингеальной зоны. На первом этапе осуществлялась предварительная имплантация тканевого эквивалента на волокна большой грудной мышцы, на втором реконструкция дефекта.
Рентгенологическое исследование функции акта глотания
Всем пациентам (11 пациентов) на 14 сутки после реконструкции орофарингеальной области было выполнено рентгенологическое исследование функции акта глотания (с контрастированием барием). У 8 пациентов на 14 сутки при рентгенологическом исследовании акта глотания нарушения защитной функции надгортанника отмечено не было, контраст свободно проходил по гортаноглотке, пищеводу без выхода за пределы органа (Рис.48.). В связи с чем, на 14 сутки назогастральный зонд был удален, питание через рот восстановлено в полном объеме.
У 1 пациента при контрольной рентгенографии было отмечено нарушение защитной функции надгортанника, попадания пищи в верхние дыхательные пути, в связи с чем, пациенту была выполнена гастростомия. Питание через рот восстановлено через 4 месяца после фарингопластики.
У 1 пациента контрольная рентгенография была выполнена через 30 дней после реконструктивной операции в связи с наличием в анамнезе острого кровотечения из правой язычной артерии. Питание через рот восстановлено в полном объеме через 30 суток после фарингопластики.
У 1 пациента послеоперационный период осложнился формированием трахеопищеводного свища, по поводу чего пациенту была выполнена пластика свища и установка эндопротеза в пищевод. Через 13 месяцев питание через рот восстановлено в полном объеме.
Эндоскопическая оценка зоны реконструкции
При эндоскопической оценке степени эпителизации трансплантата на 14 сутки после реконструктивной операции орофарингеальной зоны у всех пациентов отмечена полная эпителизация лоскута (Рис.49.). Данных за стеноз в послеоперационной области не выявлено.
Морфологическая оценка трансплантата
При гистологическом исследовании биоптатов полученных из области трансплантата в сроки от 14 до 30 суток после реконструкции орофарингеальной зоны во всех случаях отмечалось наличие слизистой оболочки, в большинстве случаев с фиброзированием в основе, покровом из многослойного плоского эпителия. Данная морфологическая картина эпителия соответствует гистологическому строению эпителия данного органа ( Рис. 50.).
Реконструкция дефектов гортани, трахеи по разработанной методике была выполнена 18 пациентам. Реконструкция дефектов с использованием костно-мышечного лоскута была произведена 15 пациентам, с использованием только тканевого эквивалента 2 пациентам, с использованием кожно - мышечного лоскута 1 пациенту.
Рентгенологическое исследование гортани, трахеи
Рентгенологическое исследование гортани, трахеи (в профильной и во фронтальной проекциях) было произведено у 15 пациентов с реконструкцией верхних дыхательных путей костно-мышечным лоскутом (в сроки до 30 суток после реконструктивно-пластической операции) (Рис.51.). У всех пациентов костный трансплантат располагался в проекции дефекта гортани, трахеи фиксированный металлической пластиной. При R -томографии гортани, трахеи у 5 пациентов отмечалось значительное сужение просвета органа за счет мягкотканного компонента (грануляционная ткань). У 10 пациентов просвет восстановленного органа был адекватен.
Реабилитация оперированных больных
Конечной целью выполнения реконструктивных операций являлось максимальное восстановление утраченных функций и анатомических структур для обеспечения социальной реабилитации пациентов.
Анализ реабилитации оперированных по разработанной методике пациентов осуществлялся с учетом следующих показателей:
1. Сроки восстановления питания естественным путем при реконструкции орофарингеальной области.
2. Сроки декануляции трахеостомированных больных.
При реконструкции орофарингеальной зоны основной целью реконструкции было восстановление питания естественным путем.
По разработанной методике реконструкция орофарингеальной области была осуществлена 11 пациентам. Питание через рот было восстановлено всем пациентам в различные сроки после реконструктивной операции.
У 8 (72,7%) пациентов питание через рот восстановлено в полном объеме в сроки от 12 до 14 суток. Что является стандартным показателем восстановления функции после реконструкции данной зоны.
У 1 (9,1%) пациента в послеоперационном периоде было отмечено нарушение защитной функции надгортанника, попадания пищи в верхние дыхательные пути, в связи с чем, пациенту была выполнена гастростомия.
Клинический пример. Пациент Ж. 51 года с диагнозом: Рак гортаноглотки IVCT. T4N2M0. Лучевая терапия в январе-марте 2004г. в СОД 66Гр. Состояние после резекции гортаноглотки с оформлением фарингостомы, лимфаденэктомии на шее слева в августе 2004 г. В марте 2005 г. пациенту была выполнена пластика фарингостомы слева биоинженерным лоскутом. В апреле 2005 г. выполнена лимфаденэктомия на шее справа. В послеоперационном периоде было отмечено нарушение защитной функции надгортанника, связанного с обширной резекции гортаноглотки, наличием постлучевых изменений в тканях, что послужило отягощающим фактором в течение послеоперационного периода. Питание через рот восстановлено через 4 месяца после фарингопластики.
У 1 (9,1%) пациента питание через рот восстановлено в полном объеме только через 30 суток после фарингопластики, в связи с наличием в анамнезе острого кровотечения из правой язычной артерии. У 1 (9,1%) пациента послеоперационный период осложнился формированием трахеопищеводного свища. Это осложнение было связано с трофическими изменениями в тканях трахеи и пищевода, после неоднократно проведенного специализированного лечения по поводу рака нижней трети пищевода и рака гортаноглотки, длительным стентированием пищевода. Через 13 месяцев питание через рот восстановлено в полном объеме.
Таким образом, у всех пациентов с реконструкцией орофарингеальной зоны питание естественным путем было восстановлено в сроки от 12 суток до 13 месяцев (Табл. 13.).
При анализе результатов реконструкции гортани были оценены 18 пациентов. На момент выполнения реконструктивной операции всем пациентам была наложена или ранее оформлена трахеостома. Декануляция произведена в 15 (83,3%) наблюдениях в сроки от 18 до 63 дней. У 3-х (16,7%) пациентов декануляция не произведена, в двух случаях вследствие развития рубцового стеноза гортани и трахеи и в 1 случае пациент выписался с трахеостомической рубкой вследствие разрастания грануляционной ткани по передней стенке трахеи. Дальнейшее течение послеоперационного периода у этого пациента отследить не удалось (Табл. 14.).
Суммарно оценивая результаты применения разработанной методики у 28 пациентов, мы получили восстановление функции в 25 (89,3 %) случаях (Табл.15.).
При этом проведенное ранее противоопухолевое лечение, включая лучевую терапию, приводило к снижению адаптационных механизмов, обуславливая более частое возникновение осложнений в раннем послеоперационном периоде у данной категории пациентов. Однако эти же факторы не влияли на сроки приживления и эпителизации трансплантата.
Полученные данные позволили представить общую характеристику эффективности применяемого метода реконструкции верхних дыхательных путей. Положительные результат реконструкции верхних дыхательных путей были достигнуты в 89,3% случаях. При реконструкции гортани в 83,3%, при реконструкции орофарингеальной области в 100% случаях. Большинство авторов в зависимости от вариантов реконструкции верхних дыхательных путей приводят различные показатели реабилитации: при реконструкции артериализированными лоскутами от 85 до 95 %, с использованием различных биоадаптированных материалов (например, на основе пористого никелида титана) до 94 %, перемещенными лоскутами 70-80% (Ольшанский B.O. 1987 г.; Shaw HJ. 1991г.; Л.Г.Кожанов 2000 г.; Cicconetti A., Matteini С, Cruccu G., Romaniello А. 2003г; И.В.Решетов 2003 г.; В.С.Ушаков С.В.Иванов 2003г.; Е.И.Трофимов, В.В. Дармаков 2006г.; Мухамедов MP., Чойнзонов Е.Л., Балацкая Л.Н., Черемисина О.В. 2006г.).
Сравнивая функциональные результаты реконструкции верхних дыхательных путей по разработанной нами методике с известными методами реконструкции, очевидно, что данная методика показала хорошие результаты несмотря на первый клинический опыт.
