Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблемы, связанные с лечением больных со злокачественными опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны, остаются актуальными до настоящего времени, несмотря на достигнутые успехи.
Основным хирургическим вмешательством, выполняемым при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны, является панкреатодуоденальная резекция. Техника выполнения панкреатодуоденальной резекции в настоящее время достигла определенного совершенства и хорошо представлена в литературе. Многообразие предложений по поводу реконструктивного этапа операции лишь подчеркивает сложность проблем, связанных с развитием осложнений в послеоперационном периоде (Шалимов А.А. и соавт., 1989; Мирошников Б.И. и со-авт., 1997; Кубышкин В.А., 1998; Патютко Ю.И. и соавт., 2002; Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Давыдов М.И., 2004; Cameron J.L. etal., 1993).
Количество послеоперационных осложнений при выполнении панкреатодуоденальной резекции достаточно велико, что и обусловливает высокую послеоперационную летальность, которая по данным ряда авторов составляет 10 - 57,4 %, и только в отдельных крупных специализированных клиниках составляет 5 - 15 % (Лапкин К.В. и соавт., 1995; Кубышкин В.А. и соавт., 1998; Патютко Ю.И. и соавт., 2002; Брехов Е.И. и соавт., 2004; Wade Т.Р., 1995).
К осложнениям реконструкции желчных путей при панкреатодуоденальной резекции относят несостоятельности билиодигестивных соустий, холанги-ты, билиарную гипертензию с развитием ремитирующих желтух, несостоятельность швов культи холедоха (при использовании холецистоеюноанастомо-за и ушивании культи холедоха наглухо), несостоятельность холедохостомы и незакрывающиеся наружные желчные свищи (при использовании холецистое-юноанастомоза и торцевой холедохостомии). Несостоятельность билиодигестивных анастомозов наблюдается до 21,6 % случаев (Мирошников Б.И. и соавт., 1997; Касумьян С.А., 1998; Кубышкин В.А., 1998; Патютко Ю.И. и соавт.,
Cneitftepr д. 4^»
2002; Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Cameron J.L. et al., 1993), холангит - у 5 - 21,6 % пациентов (Патютко Ю.И. и соавт., 2000; Cameron J.L. et al., 1993).
Существующие способы реконструкции желчных путей при панкреатодуоденальнои резекции обеспечивают благоприятные результаты далеко не во всех случаях. Не разработаны методики при «проблемной» протоковой системе, не выработан индивидуальный подход. Пути уменьшения количества осложнений после панкреатодуоденальнои зоны видятся в совершенствовании техники и в разработке новых методик выполнения оперативных вмешательств (Оноприев В.М., 1995; Касаткин В.Ф. и соавт., 2000; Патютко Ю.И. и соавт., 2002; Давыдов М.И., 2004). В частности, необходима детальная разработка вопросов реконструкции желчных путей при панкреатодуоденальнои резекции.
Цель работы. Улучшение непосредственных результатов радикального хирургического лечения больных злокачественными опухолями билиопанкреа-тодуоденальной зоны за счет снижения частоты развития осложнений, связанных с билиодигестивными анастомозами, путем индивидуального подбора методики формирования их в зависимости от анатомических особенностей и состояния желчных путей. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить частоту и характер ранних осложнений после панкреатодуоде
нальнои резекции по материалам торакоабдоминального отделения Ростовско
го научно-исследовательского онкологического института.
-
Создать методику выбора билиодигестивного соустья, основанную на не-инвазивной оценке функциональной проходимости желчнопузырного протока.
-
Разработать методики реконструкции желчных путей с использованием желчного пузыря при функциональной недостаточной проходимости желчнопузырного протока.
-
Определить показания к использованию различных способов реконструкции желчных путей у больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны при панкреатодуоденальнои резекции.
5. Изучить непосредственные результаты радикального хирургического лечения больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны с использованием разработанных методик и способов.
Научная новизна исследования В диссертационной работе впервые:
Разработана и внедрена в практику методика доплеровской дебитохолан-гиоманометрии (решение №2003103392/14 (003561) от 24.05.2004 о выдаче патента на изобретение «Способ выбора типа билиодигестивного анастомоза»), позволяющая на дооперационном этапе сделать вывод о достаточной пропускной способности желчнопузырного протока и возможности использования желчного пузыря для наложения билиодигестивного анастомоза, предупреждая развитие гнойно-септических осложнений после панкреатодуо-денальной резекции.
Разработана и внедрена в практику методика реконструкции желчных пу
тей при выполнении панкреатодуоденальной резекции путем наложения холе-
цистоэнтероанастомоза и холедохохолецистоанастомоза (решение
№2003114784/14(015649) от 31.05.2004 о выдаче патента на изобретение «Способ реконструкции желчных путей при панкреатодуоденальной резекции»), позволяющая создать условия для надежного адекватного внутреннего оттока желчи.
Разработана и внедрена в практику методика реконструкции желчных путей при выполнении панкреатодуоденальной резекции путем наложения холе-цистоэнтероанастомоза и декстрагепатикоэнтероанастомоза (заявка на изобретение «Способ билиарной реконструкции при панкреатодуоденальной резекции и панкреатэктомии» № 2003125488/14 (027156), приоритет от 18.08.2003), позволяющая создать условия для надежного адекватного внутреннего оттока желчи.
Разработана и внедрена методика реконструкции желчных путей при выполнении панкреатодуоденальной резекции путем наложения холецистоэнте-
роанастомоза и декстрагепатикохолецистоанастомоза (заявка на изобретение «Способ реконструкции желчных путей» № 2003114785/14 (015650), приоритет от 19.05.2003), позволяющая создать условия для надежного адекватного внутреннего оттока желчи.
Практическая значимость работы. Применение предложенных подходов к выбору способа реконструкции желчных путей при панкреатодуоденаль-ной резекции и обоснованное использование в хирургическом лечении больных опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны различных вариантов билиарной реконструкции, обеспечивают уменьшение количества воспалительных осложнений, развивающихся вследствие развития желчной гипертен-зии и связанных с ней вторичных осложнений (холангитов, несостоятельности швов билиодигестивных анастомозов, стриктур соустий).
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Индивидуальный подход к выбору метода реконструкции желчных путей при панкреатодуоденальной резекции, основанный на результатах предоперационной доплеровской дебитохолангиоманометрии, и разработанные оперативные приемы билиарной реконструкции, используются в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Данным методам обучено 4 специалиста на рабочем месте.
Основное положение, выносимое на защиту Использование индивидуального подхода к выбору способа формирования билиодигестивных анастомозов в хирургическом лечении больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны в зависимости от конкретных особенностей желчевыводящих путей является средством профилактики билиарной гипертензии, холангитов, несостоятельности билиарных соустий, и связанных с ними гнойно-септических осложнений.
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 10 июня 2004 г.
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 4-х печатных работах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики изучаемых групп больных и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 154 отечественных и 138 зарубежных источников. Работа содержит 21 таблицу и 19 рисунков.
