Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Рак тела матки является морфологически гетерогенной опухолью и преимущественно (более 80%) представлен эндометриоидными формами, которым свойственно благоприятное течение с 5-летней выживаемостью после лечения достигающей 90%. В противоположность им, редкие эндометриальные опухоли, составляющие 15-20% от всех форм рака эндометрия (РЭ), характеризуются плохим прогнозом, что определяется высокой частотой рецидивов заболевания (50%) и 5-летней выживаемостью пациенток, не превышающей 40% (С. Trope, F.B. Kristensen, 2001; W.T. Creasman, M.F. Kohler, 2004).
Выделяют несколько морфологических типов редких форм рака тела матки (РФРТМ) (серозный папиллярный, светлоклеточный, муцинозный, плоскоклеточный, недифференцированный и смешанный), при этом все они характеризуются неблагоприятным течением с высокой потенцией к инвазивному росту и требуют агрессивной тактики лечения (Р.В. Clement, R.H. Young, 2004; С.А. Hamilton, М.К. Cheung, 2006). Лечение больных редкими формами РЭ по данным многочисленных источников должно включать радикальное хирургическое вмешательство (А.Ф. Урманчеева, Е.А. Ульрих, 2002) с последующей адъювангной терапией. Между тем подходы и результаты неоднозначны (W.K. Huh, М. Powell, 2003; С.А. Hamilton, М.К. Cheung, 2006), что определяет необходимость разработки рациональной тактики лечения на основании использования современных диагностических и прогностических критериев.
В последние годы отмечается широкое внедрение в клиническую онкогинекологию молекулярно-биологических методов, призванных улучшить диагностику и прогноз при редких формах рака эндометрия. При этом особое значение придается индивидуализации тактики ведения, основанной на комплексном анализе факторов прогноза течения заболевания. Одним из высокоинформативных методов оценки прогноза при опухолях эндометрия является иммуногистохимическое исследование (К.М. Пожарисский, 2005).
Несмотря на большой теоретический интерес сведения об использовании иммуногистохимических маркеров при редких формах рака эндометрия крайне немногочисленны и, как правило, ограничиваются малым числом наблюдений (I.M. Stefansson, Н.В. Salvensen, 2004).
Хотя имеется довольно обширная, преимущественно зарубежная литература, посвященная совершенствованию ведения пациенток РФРТМ и поиску прогностических критериев течения заболевания, многие вопросы, касающиеся этой группы пациенток, остаются неясными, а имеющиеся данные зачастую противоречивы. Это объясняется, как
правило, малым числом проанализированных наблюдений, что не позволяет сделать выводы по изучаемым вопросам с должной степенью достоверности. Все указанное определило необходимость проведения настоящей работы, в которой на основании анализа имеющегося в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН обширного клинического материала изучить клинико-морфологические и иммуногистохимические параметры, особенности клинического течения РФРТМ и выявить факторы прогноза.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - установление клинико-морфологических и иммуногистохимических особенностей, присущих редким формам рака тела матки, их связь с клиническим течением и прогнозом заболевания.
Изучить распространенность, особенности клинико-морфологической картины редких форм рака тела матки и их клинического течения.
Определить срок и частоту развития возврата болезни, локализацию рецидивов и метастазов в зависимости от клинико-морфологических параметров редких форм рака тела матки.
Исследовать специфику экспрессии молекул межклеточной адгезии (Е-кадхерина, а- и /3- катенинов), рецептора эпидермального фактора роста (Her-2/neu) с помощью иммуногистохимического метода и установить связь между нарушением экспрессии данных маркеров с клинико-морфологическими признаками и прогнозом при редких формах рака тела матки.
Изучить выживаемость пациенток редкими формами рака тела матки в зависимости от исследованных клинико-морфологических и иммуногистохимических параметров.
Выявить факторы прогноза при редких формах рака тела матки.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в России на большом числе наблюдений (114 пациенток):
проведено комплексное изучение клинических и морфологических параметров редких форм рака тела матки.
выявлены особенности клинического течения и варианты лечения редких форм рака тела матки.
установлены крайне агрессивные морфологические типы редких форм рака тела матки (недифференцированный, серозный папиллярный и плоскоклеточный рак), связанные с высоким риском возврата болезни, и относительно благоприятные (муцинозная аденокарцинома и светлоклеточная карцинома), характеризующиеся низким риском рецидивирования.
продемонстрирована связь между экспрессией молекул межклеточной адгезии (Е-кадхерина, а- и /3-катенинов), рецептора эпидермального фактора роста (Her-2/neu) и степенью распространенности опухолевого процесса, стадией заболевания при редких формах рака тела матки.
установлено, что экспрессии Е-кадхерина, а- и /3-катенинов являются независимыми факторами прогноза при редких формах рака тела матки.
выделены прогностические факторы и разработана математическая модель прогноза риска возврата заболевания с помощью одновариантного и многофакторного анализов клинико-морфологических признаков РФРТМ.
определена 5-ти и 10-летняя общая и безрецидивная выживаемость в зависимости от клинико-морфологических и иммуногистохимических параметров. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Предложенная нами модель оценки риска возврата болезни у пациенток РФРТМ позволяет определить прогноз. В зависимости от вклада каждого фактора в определении прогноза ему соответствует коэффициент веса со знаком (-) при его благоприятном влиянии, и со знаком (+) - при неблагоприятном влиянии. Значение суммарного коэффициента в диапазоне от +100 до -100 характеризует группу пациенток с высоким риском возврата болезни. Пациентки с таким суммарным коэффициентом требуют ' тщательного мониторирования.
Нами установлены клинико-морфологические и иммуногистохимические факторы прогноза. Изучение экспрессии Е-кадхерина может быть рекомендовано в качестве дополнительного метода для определения индивидуального прогноза у пациенток редкими формами рака тела матки. По прогностической ценности он не уступает таким классическим клинико-морфологическим факторам прогноза при редких формах рака тела матки, как стадия по классификации F1GO, гистологический тип опухоли, глубина инвазии миометрия.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 30 сентября 2008 года на совместной научной конференции сотрудников кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова, хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения гинекологического, отдела патологической анатомии опухолей человека с лабораторией
клинической цитологии, отделения радиохирургии, отделения комбинированных методов лечения НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
ПУБЛИКАЦИИ: материалы диссертации отражены в 4 научных печатных работах. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав (обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, указателя литературы, включающего 14 отечественных и 138 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 42 рисунками.
