Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современное состояние проблемы целесообразности выполнения расширеной ЛАЭ у больных локализованным и местно-распространенным ПКР 11
Глава II Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика больных 37
2.1.1. Общая характеристика больных 37
2.1.2. Характеристика больных в группе НЭ с расширенной ЛАЭ 45
2.1.3. Характеристика больных в группе НЭ без расширенной ЛАЭ 50
2.1.4. Сравнительная характеристика больных в группах НЭ с расширенной ЛАЭ и НЭ без ЛАЭ 56
2.2. Характеристика методов исследования 59
Глава Ш Частота выявления метастазов в ЛУ и факторы прогноза лимфогенного метастазирования 64
3.1 Результаты послеоперационного морфологического исследования 64
3.1.1. Патоморфологическая стадия в группе больных ПКР с выполненной НЭ без ЛАЭ 64
3.1.2. Патоморфологическая стадия в группе больных ПКР с выполненной НЭ с расширенной ЛАЭ .С! 66
3.1.3 Сравнительная характеристика больных в группах НЭ с расширенной ЛАЭ и без ЛАЭ 67
3.1.4 Метастазы в регионарных ЛУ у больных группы НЭ с
расширенной ЛАЭ 69
3.2. Клинические прогностические факторы метастатического поражения регионарных ЛУ 71
3.2.1 Прогностическое значение пола больных 72
3.2.2 Прогностическое значение возраста больных 72
3.2.3 Прогностическое значение стороны поражения 73
3.2.4 Прогностическое значение степени выраженности симптоматики 74
3.2.5 Прогностическое значение размера опухоли 75
3.2.6 Прогностическое значение клинической стадии опухолевого процесса.. 76 3.2.7. Многофакторный анализ основных клинических прогностических факторов 79
3.3. Морфологические прогностические факторы метастатического поражения регионарных ЛУ 80
3.3.1 Прогностическое значение гистологического варианта опухоли 81
3.3.2 Прогностическое значение степени дифференцировки опухоли 82
3.3.3 Прогностическое значение размера опухоли почки 84
3.3.4 Прогностическое значение присутствия в опухоли веретеноклеточной дифференцировки 87
3.3.5 Прогностическое значение присутствия в опухоли некроза 87
3.3.6 Прогностическое значение присутствия сосудистой инвазии в опухоли. 88
3.3.7 Прогностическое значение количества удаленных ЛУ 89
3.3.8Прогностическое значение размера ЛУ 90
3.3.9. Многофакторный анализ основных морфологических прогностических факторов 92
Глава IV Непосредственные и отдаленные результаты выполнения расширенной ЛАЭу больных локализованным и местно-распространенным ПКР 96
4.1 Время операции, частота,интра- и послеоперационных осложнений 96
4.1.1. Время операции: 96
4.1.2. Интраоперационные осложнения 98
4.1.3. Ранние послеоперационные осложнения 100
4.2. Общая выживаемость и смертность 103
4.2.1. Общая выживаемость больных вгруппахНЭ с расширенной ЛАЭ и без регионарной ЛАЭ 105
4.3. Безрецидивная выживаемость 106
4.3.1. Безрецидивная выживаемость больных из группы НЭ с расширенной
ЛАЭ и без регионарной ЛАЭ 107
4.4. Общая выживаемость в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в регионарных ЛУ 109
4.5. Безрецидивная выживаемость в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в регионарных ЛУ 110
4.6. Безрецидивная выживаемость в зависимости от клинической стадии 111
4.6.1. Безрецидивная выживаемость при сТ1а клинической стадии 111
4.6.2. Безрецидивная выживаемость при cTlb клинической стадии 112
4.6.3. Безрецидивная выживаемость при сТ2 клинической стадии 113
4.6.4. Безрецидивная выживаемость при сТЗа клинической стадии 114
4.6.5. Безрецидивная выживаемость при сТЗЬ клинической стадии 115
4.7. Безрецидивная выживаемость в зависимости от размера опухоли 117
4.7.1. Безрецидивная выживаемость при размере опухоли почки менее 5см 117
4.7.2. Безрецидивная выживаемость при размере опухоли почки 5,1 - 10 см 118
4.7.3. Безрецидивная выживаемость при размере опухоли почки более 10 смі 19
4.8. Безрецидивная выживаемость в зависимости от степени выраженности симптоматики 121
4.8.1. Безрецидивная выживаемость у больных с бессимптомным течением опухолевого процесса 121
4.8.2. Безрецидивная выживаемость у больных с локальной симптоматикой и с системными проявлениями опухолевого процесса 122
4.9 Общая выживаемость в зависимости от клинической стадии 123
4.9.1 Общая выживаемость при сТ1 клинической стадии 124
4.9.2. Общая выживаемость при сТ2 клинической стадии 125
4.9.3. Общая выживаемость при сТЗа клинической стадии 125
4.9.4. Общая выживаемость при сТЗЬ клинической стадии 126
4.10. Общая выживаемость в зависимости от размера опухоли 128
4.10.1. Общая выживаемость при размере опухоли почки менее 5 см 128
4.10.2. Общая выживаемость при размере опухоли почки 5,1 - 10 см 129
4.10.3. Общая выживаемость при размере опухоли почки более 10 см 130
4.11. Общая выживаемость в зависимости от степени выраженности симптоматики 131
4.11.1. Общая выживаемость у больных с бессимптомным течением опухолевого процесса 131
4.11.2. Общая выживаемость у больных с локальной симптоматикой и системными проявлениями опухолевого процесса 132
4.12. Многофакторный анализ основных клинических прогностических факторов 134
Заключение 136
Выводы: 161
Практические рекомендации 163
Список литературы
- Современное состояние проблемы целесообразности выполнения расширеной ЛАЭ у больных локализованным и местно-распространенным ПКР
- Характеристика больных в группе НЭ с расширенной ЛАЭ
- Патоморфологическая стадия в группе больных ПКР с выполненной НЭ без ЛАЭ
- Интраоперационные осложнения
Введение к работе
Почечно-клеточный рак (ПКР) - является в настоящее время одной из наиболее важных проблем онкоурологии в связи с ежегодно возрастающей заболеваемостью и смертностью от данного злокачественного новообразования. В 2000 году было выявлено 189 000 больных ПКР во всем мире, две трети которых зарегистрированы в развитых странах. [128] В России в 2007 году выявлено 16770 больных со злокачественными новообразованиями почки. Стандартизованный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки составил - 8,09 на 100.000. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России ПКР устойчиво занимает третье место (43,9%), уступая только опухолям предстательной железы и щитовидной железы. Доля ПКР в структуре смертности от злокачественных новообразований составляет 2,87%. [46]
Рост заболеваемости ПКР обусловлен улучшением ранней диагностики на основе трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ). В настоящее время в 25- - 40% заболевание выявляют случайно при профилактическом обследовании. У 25 — 30% больных ПКР при начальном обследовании выявляют метастазы.
Основной метод лечения ПКР - радикальная нефрэктомия (НЭ). Принципы выполнения радикальной НЭ включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вместе с окружающей паранефральной клетчаткой, ипсилатерального надпочечника и выполнение регионарной лимфаденэктомии (ЛАЭ). [20, 24, 31, 101, 106] Объем ЛАЭпри ПКР определяется особенностями лимфатической системы и частотой развития метастазов в различных группах лимфатических узлов (ЛУ). При наличии опухоли правой почки метастазы выявляют в ретрокавальных, аортокавальных, латерокавальных и прекавальных ЛУ. Перекрестное метастазирование отмечается редко и практически всегда сочетается с наличием гомолатеральных лимфогенных метастазов. Метастазы опухолей левой почки преимущественно локализуются в парааортальных ЛУ,
7 поражение аортокавальных и контралатеральных ЛУ отмечается редко. Верхней границей ЛАЭ является уровень ножек диафрагмы, нижней границей - бифуркация аорты и конфлюенс нижней полой вены. [21, 101, 127, 146, 148]
Наличие метастазов ПКР в ЛУ является одним из наиболее значимых неблагоприятных факторов прогноза. Выявление регионарных метастазов снижает выживаемость больных до 5 - 30%. [11, 114, 145] Как известно, ПКР метастазирует двумя путями: гематогенно и лимфогенно, причем с одинаковой частотой. По данным клинических исследований и аутопсий -большинство метастазов в регионарных ЛУ сопровождается отдаленными метастазами. Иногда при отсутствии метастазов в регионарных ЛУ выявляется поражение отдаленных ЛУ. [71]
Целесообразность выполнения ЛАЭ при ПКР различных стадий остается спорной. Необходимость выполнения ЛАЭ на поздних стадиях ПКР не вызывает сомнений и выполняется как с целью точного стадирования, так и с целью снижения частоты местных рецидивов и увеличения выживаемости больных. [9, 11, 21, 24, 71, 126] В то же время необходимость выполнения расширенной лимфодиссекции всем больным с начальными стадиями опухолевого процесса при отсутствии данных за увеличение регионарных ЛУ представляется сомнительной вследствие противоречивых данных литературы о влиянии ЛАЭ на точность стадирования, частоту развития рецидивов и выживаемость больных. [51, 64, 67, 83, 90, 91, 108, 139]
В настоящее время в литературе не выработаны показания к выполнению регионарной ЛАЭ у больных ПКР. В связи с этим необходима разработка комплексного подхода для определения показаний к выполнению расширенной лимфодиссекции у больных ПКР с учётом изучения прогностических факторов метастатического поражения регионарных ЛУ.
8 Цель исследования:
Оптимизация результатов хирургического лечения больных локализованным и местно-распространенным ПКР на основании дифференцированного определения показаний к выполнению расширенной ЛАЭ с учётом факторов прогноза лимфогенного метастазирования.
Задачи исследования:
Изучить частоту выявления метастазов в регионарных ЛУ при выполнении НЭ с расширенной ЛАЭ.
Определить клинические и морфологические прогностические факторы метастатического поражения ЛУ у больных ПКР.,
Провести сравнительный* анализ частоты интра- и послеоперационных осложнений у больных локализованным и местно-распространенным ПКР после выполнения НЭ с расширенной ЛАЭ'и НЭ без расширеной ЛАЭ.
Сравнить безрецидивную и общую выживаемость у больных локализованным и местно-распространенным ПКР после выполнения НЭ с расширенной ЛАЭ и НЭ без расширенной ЛАЭ.
Провести сравнительный анализ безрецидивной и общей выживаемости у больных с метастазами и без метастазов в ЛУ.
Научная новизна.
В исследовании на большом клиническом материале изучена роль расширенной ЛАЭ у больных с клиническим локализованным и местно-распространенным ПКР. Показана частота выявления метастазов в регионарных ЛУ у больных без дооперационных и интраоперационных данных за их метастатическое поражение. Проведен моновариантный и мультивариантныи анализ прогностического значения таких клинических факторов как пол и возраст больных, клиническая стадия процесса, размер
9 опухоли, наличие или отсутствие симптоматики для оценки вероятности метастатического поражения регионарных ЛУ.
Впервые изучена корреляция данных морфологического исследования первичной опухоли с частотой выявления метастазов в{ ЛУ, показано достоверное прогностическое* значение степени дифференцировки опухоли, размера опухоли и удаленных ЛУ, присутствие в опухоли некроза, веретеноклеточной дифференцировки и сосудистой инвазии.
На сопоставимых по полу и возрасту группах больных, которым при радикальной' НЭ выполняли1 и не выполняли расширенную ЛАЭ, проведен сравнительный анализ частоты интра - и< послеоперационных осложнений.
Впервые' на репрезентативной выборке пациентов, которым оперативное вмешательство выполнялось в одном учреждении, проведено изучение отдаленных результатов радикальной НЭ с расширеннойхЛАЭ и без нее, а также- произведена сравнительная оценка показателей общей и безрецидивной выживаемости больных в двух группах после стратификации по основным прогностическим факторам. Проанализирована общая и безрецидивная выживаемость больных с метастазами в регионарных ЛУ.
Практическая значимость.
В исследовании показано, что частота выявления метастазов в ЛУ у больных с клиническим локализованным и местно-распространенным ПКР без предоперационных и интраоперационных признаков их увеличения составляет только 3,7%. Наиболее значимыми факторами прогноза лимфогенного метастазирования являлись клиническая стадия и наличие симптоматики.
Выявлена корреляция степени дифференцировки опухоли* и частоты выявления лимфогенных метастазов, что позволило определять показания к выполнению ЛАЭ у больных, которым в предоперационном периоде выполняется биопсия опухоли почки.
10 При анализе отдаленных результатов не выявлено достоверных различий в показателях общей и безрецидивной выживаемости больных, которым выполняли радикальную НЭ с расширенной ЛАЭ и без нее, что позволяет рассматривать регионарную лимфодиссекцию как факультативную процедуру, показания к выполнению которой должны быть определены на основании клинических факторов прогноза.
Современное состояние проблемы целесообразности выполнения расширеной ЛАЭ у больных локализованным и местно-распространенным ПКР
ПКР занимает 3 место по заболеваемости среди опухолей мочеполовой системы. В среднем опухоли почки составляют 2-3% в структуре злокачественных новообразований, но показатели заболеваемости существенно различаются в различных странах и регионах [85, 128, 144]. Наибольшая заболеваемость отмечается в развитых странах Европы и Северной Америки. Так, в странах Европейского союза в 2006 г. было выявлено более 63 тыс. новых случаев ПКР и 27 тыс. больных умерли от этого заболевания [68]. В США прогнозируемое число заболевших ПКР и почечной лоханки в 2008 г оценивалось в 54390 человек, показатель заболеваемости - 13,2 на 100 тыс. населения, а ожидаемое число умерших — 13010 человек [117]. В то же время, в развивающихся странах показатель заболеваемости ПКР не превышает 4,0 на 100 тыс. населения, а в большинстве стран Азии и Африки — 2,0 на 100 тыс. населения. При этом в большинстве стран отмечается ежегодный прирост показателя заболеваемости ПКР в среднем на 1,5-6% в год. [79].
В России в 2007 г. выявлено 16770 больных со злокачественными новообразованиями почки. Стандартизованный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки составил - 8,09 на 100.000 населения. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России ПКР устойчиво занимает третье место (43,9%), уступая только опухолям предстательной железы и щитовидной железы. Доля ПКР в структуре смертности от злокачественных новообразований составляет 2,87%. [46]
Показатели заболеваемости и смертности ПКР остаются на высоком уровне, что связано как с лучшей выявляемостью опухоли почки, так и с тенденцией к постарению популяции людей. В настоящее время, показатели 5-летней выживаемости ПКР всех стадий улучшились преимущественно из-за миграции стадии в сторону локализованного ПКР, встречающегося у 60% первичных больных. Не смотря на этот сдвиг стадии, у 25 % первичных пациентов по-прежнему диагностируют местно-распространенный ПКР с отдаленными и/или регионарными метастазами. Наличие метастазов ПКР в ЛУ является одним из наиболее значимых неблагоприятных факторов прогноза [11, ПО, 114].
Радикальное хирургическое лечение при ПКР. Хирургическая операция является.основным методом лечения больных ПКР на стадии локализованного и местно-распространенного процесса, позволяющим излечить значительную часть пациентов. [3, 6, 8, 24, 28, 31, 101, ПО, 127, 146, 148]- Первую радикальную НЭ, подразумевающую удаление почки с окружающей клетчаткой в пределах фасции Герота выполнил в 1948 году Mortensen, используя торакоабдоминальный доступ [109]. Большой вклад в популяризацию выполнения радикальной операции при ПКР внес в 60-е годы Robson. В 1963 году он описал принципы выполнения радикальной НЭ у больных опухолью почки. [127] Радикальная НЭ по Robson подразумевает раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вместе с окружающей паранефральной клетчаткой, удаление ипсилатерального надпочечника и выполнение регионарной ЛАЭ. По данным Robson и соавторов добавление расширенной ЛАЭ к НЭ позволило улучшить 10-летнюю выживаемость больных с метастатическим поражением ЛУ с 0-5% до 30% [126, 127]. В течение последующих 20 лет эти принципы являлись обязательными при выполнении оперативного вмешательства у больных с опухолями почки, особенно после того, как появились публикации из крупных клиник, демонстрирующие хорошие результаты отдаленной выживаемости пациентов [122, 133].
В то же время, в 60-70 гг. большинство больных, которым проводили хирургическое лечение по поводу ПКР, имели опухоли больших размеров и, как правило, заболевание выявляли при уже развившейся симптоматике. Имеющиеся- методы лучевой диагностики (в основном, экстреторная урография и ангиография) не позволяли диагностировать небольшие и асимптомные опухоли почки, в связи с чем случайно выявленные новообразования составляли не более 5% всех случаев заболевания. При развитии и широком применении в клинической практике ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии частота инцидентальных опухолей почки, в том числе и небольших размеров, существенно возросла, что привело к критическому анализу принципов выполнения операции, сформулированных Robson. Наиболее дискуссионными положениями техники выполнения радикальной НЭ явились необходимость выполнения адреналэктомии [22, 29, 80, 129 — 131] и расширенной ЛАЭ [64, 83].
Частота поражения надпочечника с ипсилатеральной и контралатеральной стороны, по данным разных авторов, примерно одинаковы. Так, Н. Saitoh и соавт. приводят следующие данные: 2,8% в ипсилатеральный и 0,7% в контралатеральный надпочечник (по данным аутопсии). В случае дессиминированных форм заболевания частота поражения возрастает до 19,1% и 11,5% соответственно [130]. В настоящее время к абсолютным показаниям к удалению надпочечника являются: измененный надпочечник (по данным КТ или интраоперационной ревизии). К относительным показаниям адреналэктомии при радикальной НЭ относят: локализацию опухоли в верхнем полюсе почки; размер опухоли более 6 см; стадию опухолевого процесса ТЗа и более; ранение надпочечника во время оперативного вмешательства. [22, 29, 80, 129 - 131]
В настоящее время всё больше авторов, как в нашей стране, так и за рубежом ставят под сомнение необходимость обязательного выполнения ЛАЭ у больных ПКР I-II стадий при визуально неизмененных ЛУ, обосновывая это низкой частотой обнаружения метастазов в регионарных, ЛУ. [4, 51-53, 55, 56, 64, 81, 90, 108, 149] Интересное исследование, демонстрирующее отсутствие единой точки зрения на целесообразность выполнения расширенной ЛАЭ у больных ПКР даже у специалистов академических клиник, проведено Kim и соавт. [95]. При опросе членов Североамериканского общества онкоурологов и Американского общества урологической хирургии только 33% опрошенных хирургов сообщили, что выполняют расширенную ЛАЭ (от диафрагмы, до бифуркации аорты) всем больным локализованным ПКР. 26% урологов вообще не выполняют лимфодиссекцию больным с опухолями Т1-Т2, а 41% респондентов .удаляют ЛУ только в области почечной ножки.
Сторонники выполнения расширеной ЛАЭ у больных ПКР обычно выдвигают в пользу своей точки зрения- такие аргументы, как улучшение стадирования, снижение риска местного рецидива и улучшение выживаемости. [4, 6, 7, 9, 30, 83] Однако современная практика хирургического лечения локализованного и местно-распространенного ПКР не подтверждает преимуществ облигатной лимфодиссекции, у больных локализованным и местно-распространенным ИКР; [77, 97, 136, 143, 147]
Характеристика больных в группе НЭ с расширенной ЛАЭ
В группу НЭ с расширенной ЛАЭ включен 351 больной с клинически локализованным и местно-распространенным ПКР, которого прооперировали в отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена в период с ноября 1992 года по ноябрь 2008 года. Из 351 пациента, 194 (55,3%) мужчины, 157 (44,7%) - женщины. Опухоли правой почки наблюдали в 166 (47,3%) случаях, левой почки в - 185 (52,7%). Возраст Возраст больных составил 16-80 лет, средний возраст - 56,5 ± 11,1 года, медиана - 57 лет, интерквартильный размах — 49 - 65 лет. Распределение пациентов в зависимости от возрастной декады представлено на рисунке №7. Основную долю пациентов в группе НЭ с расширенной ЛАЭ составляли пациенты в возрасте 50 - 69 лет - 214 (61%) человек, больные моложе 50 лет - 25,9% (91), а больные в возрасте 70 лет и старше - 13,1% (46) от всех пациентов группы.
В группу НЭ с расширенной ЛАЭ включено 232 (66%) больных с клиническим локализованным ПКР (сТ1а,Ь - Т2) и 119 (34%) больных с признаками выхода за пределы капсулы почки в паранефральную клетчатку и наличием опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен, а также инвазией за пределы капсулы Герота (сТЗа,Ь,с - Т4). Распределение больных по стадиям опухолевого процесса представлено в Таблице № 7 и на Рисунке №8.
В исследуемой выборке больных группы НЭ с расширенной ЛАЭ преобладали пациенты с клиническим локализованным ПКР и размером опухоли почки от 4 см до 7 см (cTlb) - 32,2% (113) и с признаками выхода за пределы капсулы почки в паранефральную клетчатку (сТЗа) - 26,5% (93). Таблица № 7. Распределение по клиническим стадиям больных ПКР из группы НЭ с расширенной ЛАЭ.
В группу НЭ с регионарной ЛАЭ включили 86 (26,7%) больных, у которых при предоперационном обследовании выявили увеличенные забрюшинные ЛУ, которые по данным методов лучевой диагностики интерпретировали не однозначно (гиперплазия, липоматоз, подозрение на метастатическое поражение). Пациенты, у которых при клиническом обследовании выявили данные за метастатическое поражение регионарных ЛУ не были включены в исследуемую группу. Размер опухоли почки Согласно данным предоперационного обследования, размер опухоли почки в группе больных ПКР с выполненной НЭ с расширенной ЛАЭ варьировал от 2 см до 25 см, (средний 7,1 + 3,1 см), медиана 6,5 см, интерквартильный размах 5-9 см. (см. Рисунок №9).
У 175 (49,8%) из 351 больных группы НЭ с расширенной ЛАЭ выявили локальные симптомы, у 141 (40,2%) пациента преобладало бессимптомное течение опухолевого процесса, а в 35 (10%) случаях диагностированы системные проявления опухолевого процесса. Степень выраженности симптоматики в этой группе отражена на Рисунке №10.
При анализе взаимосвязи между степенью выраженности симптоматики и клинической стадией заболевания, выявлена статистически достоверная корреляция (коэффициент корреляции R=0,30; метод Спирмена, р 0,001). Также выявлена статистически достоверная прямая корреляция между размером опухоли почки и выраженностью симптоматики (коэффициент корреляции R=0,31; метод Спирмена, р 0,001). (рисунок №11)
В группу НЭ без расширенной ЛАЭ включили 138 больных с клиническим локализованным и местно-распространенным ПКР, которых прооперировали в отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена в период с ноября 1992 года по ноябрь 2008 года, В данную группу не включали больных, у которых при предоперационном обследовании выявляли увеличенные регионарные ЛУ. Из 138 пациентов, большинство составили мужчины - 51,4% (71) больных, 48,6% (67) - женщины. Чаще диагностировали опухоли правой почки — 87 (63%) случаев, реже левой почки - 51 (37%) случай.
Средний возраст больных составил - 56,7 ± 10,9 лет (23 - 77 лет), медиана - 58 лет, интерквартильный размах - 51 - 65 лет. Распределение пациентов в зависимости от возрастной декады представлено на рисунке №13.
Основную долю пациентов группы НЭ без расширенной ЛАЭ составили пациенты в возрасте 50 - 69 лет - 202 (63,8%) человек, моложе 50 лет составили 34 (24,6%) больных, а в возрасте 70 лет и старше -16(11,6%) пациентов. Клиническая стадия
В группу НЭ без расширенной ЛАЭ включено 119 (86,2%) больных с клиническим локализованным ПКР (сТ1а,Ь - Т2) и 19 (13,8%) больных с признаками выхода за пределы капсулы почки в паранефральную клетчатку и наличием опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен (сТЗа,Ь,с). Распределение больных по стадиям опухолевого процесса представлено в Таблице № 8 и на Рисунке №14. В исследуемой выборке больных группы НЭ без расширенной ЛАЭ преобладали пациенты с клиническим локализованным ПКР с размером опухоли почки от 4 см до 7 см (cTlb) - 44,9% (62) и размером опухоли почки до 4 см (cTla) - 23,2% (32), доля больных с признаками выхода за пределы капсулы почки в паранефральную клетчатку (сТЗа) составила лишь - 10,9% (15).
При анализе взаимосвязи между степенью выраженности симптоматики и клинической стадией заболевания, выявлена прямая статистически достоверная корреляция (коэффициент корреляции R=0,30; метод Спирмена, р 0,001). Также выявлена статистически достоверная более сильная прямая корреляция между размером опухоли почки и выраженностью симптоматики (коэффициент корреляции R=0,35; метод Спирмена, р 0,001). График рассеяния корреляции размера опухоли почки и выраженности симптоматики представлен на Рисунке №17.
При сравнении групп больных, которым выполнили НЭ с расширенной ЛАЭ и без нее по возрасту статистически достоверных различий между группами не выявлено: медиана возраста в группе НЭ с расширенной ЛАЭ -57 лет, в группе НЭ без расширенной ЛАЭ - 58 лет (р=0,85; метод U Манна-Уитни). Размер опухоли почки При сравнении по размеру опухоли почки выявлены статистически значимые различия между группами: медиана размера опухоли почки в группе НЭ с расширенной ЛАЭ была больше и составила - 6,5 см, а в группе НЭ без расширенной ЛАЭ - медиана 5 см (р 0,001; метод U Манна-Уитни). Сравнение медианы и интерквартильного размаха размера опухоли почки в группах приведено на Рисунке №19.
Патоморфологическая стадия в группе больных ПКР с выполненной НЭ без ЛАЭ
После планового морфологического исследования больных группы НЭ без лимфодиссекции распределили по патоморфологическим стадиям, ИКР, представленным в таблице №10 и на рисунке №21. По данным послеоперационного морфологического исследования, отмечена тенденция к уменьшению частоты выявления локализованного процесса с 86,2% до 73,9% и увеличение доли группы с местно-распространенным ПКР с 13,8% до 26,1%. Как видно из таблицы и диаграммы, наибольшие расхождения в предоперационном и послеоперационном стадировании наблюдались в подгруппе больных с клинической стадией cTlb, где мы наблюдали уменьшение доли больных с 44,9% до 29%. В то же время в подгруппе больных с клинической стадией сТЗа, определяли увеличение численности пациентов с 10,9% до 21,8%. Также отмечен незначительный рост подгруппы больных с клинической стадией сТЗЬ - с 2,9% до 4,3%.
В нашем исследовании уменьшение количества больных в группе НЭ без ЛАЭ с локализованным ПКР с 86,2% до 73,9% и увеличение численности группы с местно-распространенным ПКР с 13,8% до 26,1% после получения результатов планового морфологического исследования, по всей видимости, обусловлено тем, что опухоли небольшого размера (более 4см, cTlb) в ряде случаев имели выход за пределы капсулы почки на микроскопическом уровне и еще не определялись методами лучевой диагностики. Об этом свидетельствует уменьшение числа больных со стадией Tib с 44,9% до 29% и увеличение численности пациентов со стадией ТЗа с 10,9% до 21,8%.
Таким образом, полученные результаты гистологического исследования в группе больных ПКР с выполненной НЭ без ЛАЭ согласуются с данными мировой литературы, подтверждающими миграцию стадии в сторону локализованного ПКР, встречающегося у 60% первичных больных. Однакоу 25 % первичных пациентов по-прежнему диагностируют местно-распространенный ПКР. [11, ПО, 114]
Согласно полученным результатам морфологического исследования, массовая доля когорты больных с локализованным ПКР по прежнему остается около 66%, а уменьшение численности пациентов с местно-распространенным ПКР с 34% до 24,8% связано с выявлением у 8,8% больных метастазов в регионарных ЛУ. Из таблицы №11 и рисунка №22 видно, что наибольшие расхождения в пред- и послеоперационном стадировании исследуемых больных ПКР мы проследили в группе пациентов со стадией ТЗа, где выявлено уменьшение числа пациентов с 26,5% до 17,4%. При стадии Tib, мы также отметили уменьшение доли больных с 32,2 % до 26,5 %, в то время-как в подгруппе больных с ТІ а стадией наблюдалось увеличение количества больных с 10,2% до 14%. Рисунок №22. Распределение больных в зависимости от клинической и патоморфологической стадии ПКР в группе НЭ с ЛАЭ.
Таким образом, после получения результатов гистологического исследования структура постадийного распределения в группе НЭ с расширенной ЛАЭ осталась на прежнем уровне: около 66% местно-локализованного ПКР и 34% пациентов с местно-распространенным ПКР, причем у 8,8% больных верифицировали метастазы в регионарных ЛУ. Выявленное уменьшение доли больных со стадией Tib с 32,2 % до 26,5 % было сопоставимо с умеренным увеличение количества больных со стадией Т1а с 10,2% до 14%, этот факт, отчасти, связан с возможными разногласиями в измеряемом размере опухоли почки при морфологическом исследовании и доступных методах визуализации, (до 4 см, более 4 см).
При сравнительном анализе по патоморфологической стадии групп больных, перенесших НЭ с расширенной лимфодиссекцией и без нее, обнаружена статистически достоверная разница: в группе НЭ без ЛАЭ преобладали больные с локализованным процессом 73,9%, а численность местно-распространенных форм ПКР составила только 26,1%, в тоже время, локализованный ПКР в группе НЭ с расширенной ЛАЭ диагностировали у 66,4%, а местно-распространенный ПКР у 33,6% (р 0,001, метод X2 Пирсона). Распределение по патоморфологическим стадиям в обеих группах продемонстрировано на Рисунке №23. Распределение по патоморфологическим стадиям в группах НЭ с расширенной ЛАЭ и без ЛАЭ
При сопоставлении двух групп больных по патоморфологической стадии в группе НЭ без лимфодиссекции преобладали больные с локализованным процессом 73,9%, а в группе НЭ с расширенной ЛАЭ с местно-распространенным ПКР 33,6%. Несмотря на определенные разногласия между клиническими стадиями и патоморфологическими стадиями, большее количество больных с местно-распространенными стадиями ПКР верифицировали в популяции больных, которым выполнили НЭ с ЛАЭ, несомненно, это обусловлено тщательным отбором больных на оперативное вмешательство. Согласно данным литературы, подтверждающим нарастание частоты лимфогенного метастазирования при более поздних стадиях опухолевого процесса. [53, 64, 78, 115], в нашем исследовании больший объем оперативного вмешательства мы выполняли при заведомо более распространенном опухолевом процессе, объясняя это более высокой частотой возможного регионарного метастазирования. [53, 55, 64, 74, 83]
После планового гистологического исследования у 31 (8,8%) из 351 больных ПКР, перенесших НЭ с расширенной лимфодиссекцией; мы верифицировали метастатическое поражение ЛУ (pN+). При этом у 15 (4,3%) пациентов- из этой группы увеличение ЛУ обнаружили при предоперационном обследовании, но данные-методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ органов забрюшинного пространства) не позволяли однозначно трактовать эти изменения как метастатические. Еще у 3 (0,8%) больных увеличение регионарных ЛУ выявили при интраоперационной ревизии. Таким. образом, у 18 (5,1%) пациентов с выявленными при морфологическом исследовании лимфогенными метастазами, увеличение ЛУ было диагностировано на пред- или интраоперационном этапе, и только у 13 (3,7%) больных метастатическое поражение ЛУ обнаружили исключительно после планового гистологического анализа.
Средний возраст больных этой группы составил 55,22 + 9,69 лет (34-73 лет). Согласно данным гистологического исследования, размер опухоли почки этой группы пациентов варьировал от 4 до 25 см (средний - 9,37 + 4,43 см), медиана 8 см, интерквартильныи размах 6-11 см. Количество удаленных ЛУ распределялось от 2 до 28 (среднее 9,41 + 6,91), медиана 7, интерквартильныи размах 5-11. Медиана максимального размера удаленных ЛУ составила 1,8 см, интерквартильныи размах 1,3 - 2,0 см (0,5 - 6 см, средний 2,09 + Г,35 см). Медиана выявленных лимфогенных метастазов ПКР составила - 2, интерквартильныи размах 1-4 (средний 3,03 + 2,88). Плотность поражения ЛУ (отношение между количеством лимфогенных метастазов и общим количеством удаленных ЛУ) располагалась в диапазоне между 4,17 % и 100 % (средняя 41,1 + 31,15%), медиана 28,57%; интерквартильный размах 20 - 57,14%.
Из 351 больного ПКР без отдаленных метастазов, перенесших НЭ с расширенной ЛАЭ; у 31 (8,8%) верифицировали лимфогенные метастазы, при этом у 18 (5,1%) пациентов с выявленными при морфологическом исследовании лимфогенными метастазами, увеличение ЛУ диагностировано на пред- или интраоперационном этапе, и только у 13 (3,7%) больных метастатическое поражение ЛУ обнаружили исключительно после планового гистологического исследования. Таким образом, метастазы в ЛУ выявили; у 18-(20,9%о) из 86 больных, у которых при предоперационном обследовании выявили увеличенные забрюшинные ЛУ, интерпретируемые по данным методов» лучевой- диагностики неоднозначно (гиперплазия, липоматоз, подозрение на метастатическое поражение), что не позволило трактовать эти изменения как метастатические.
Согласно литературным данным, частота метастатического поражения регионарных ЛУ у больных ПКР без признаков наличия отдаленных метастазов составляет от 1,5% до 7% и увеличивается со стадией заболевания. Полученная в нашем исследовании низкая частота (3,7%) выявления лимфогенных метастазов у больных ПКР без признаков отдаленного метастазирования и увеличения регионарных ЛУ, также, как и невысокий процент (20,9%) больных с метастазами в увеличенных ЛУ, согласуется с данными отечественной и зарубежной литературы. [4-7, 9, 51 -53,55,56,64,81,90, 108, 149].
Интраоперационные осложнения
Кровотечение является одним из наиболее грозных интраоперационных осложнений радикальной НЭ и может развиваться на различных этапах оперативного вмешательства. Иногда кровотечение развивается при выполнении расширенной ЛАЭ, что чаще всего связано с повреждением ветвей аорты и нижней полой вены, поясничных и надпочечниковых сосудов, реже самих магистральных сосудов.
Степень кровопотери в серии наших наблюдений колебалась от 50 до 11000 мл, средняя степень кровопотери составила 1009 ± 1009 мл. Так как распределение больных по степени кровопотери отличалось от нормального, более наглядным показателем является медиана степени кровопотери, которая составила 750 мл, 25% процентиль - 500 мл, 75% процентиль - 1200 мл. Распределение пациентов по степени интраоперационной кровопотери представлено в таблице №30 и на рисунке №35.
Кровопотеря во время выполнения операции носила диффузный характер и не сопровождалась осложнениями со стороны сердечной деятельности больного, но в ряде случаев при выполнении тромбэктомии развивались эпизоды массивного кровотечения, которые приводили к изменениям гемодинамики (гипотензия, тахикардия, аритмии). Во всех случаях кровотечение удалось остановить путем тампонады кровоточащего сосуда с его последующим прошиванием или коагуляцией.
При сравнении по степени интраоперационной кровопотери выявлены статистически значимые различия между группами: медиана интраоперационной кровопотери в группе больных с выполненной НЭ с расширенной ЛАЭ составила - 800 мл, а в группе НЭ без регионарной ЛАЭ -500 мл (р 0,001; метод U Манна-Уитни). Показатели медианы и интерквартильного размаха степени кровопотери в группе больных НЭ с расширенной ЛАЭ и без ЛАЭ представлены в Таблице № 31 и Рисунке №36.
Ранние послеоперационные осложнения зарегистрировали у 30 (6,0%) больных. Частота и структура ранних послеоперационных осложнений (в течение 30 суток после операции) были представлены преимущественно послеоперационным кровотечением, которое развилось у 9 (1,8%) пациентов.У 1 (0,2%) больного в послеоперационном периоде отмечено поступление геморрагического отделяемого по дренажам из забрюшинного пространства в количестве 300-350 мл. Больному выполнена экстренная операция, при которой отмечалось диффузное кровотечение из поясничных сосудов. Кровотечение остановлено путем прошивания и коагуляции кровоточащих сосудов, осуществлялось переливание свежезамороженной плазмы. После достижения гемостаза рана ушита, повторного кровотечения не отмечено, в дальнейшем послеоперационный период у больного протекал без осложнений. Оставшиеся 8 (1,6%) больных получали консервативную гемостатическую терапию. Частота и структура ранних послеоперационных осложнений представлены в Таблице № 32.
При сравнительном анализе по частоте послеоперационных осложнений статистически достоверной разницы в обеих группах не найдено: в группе больных с выполненной НЭ и расширенной ЛАЭ осложнения диагностировали у 6,44% больных, а в группе НЭ без ЛАЭ - у 5,04% пациентов, (р=0,07; метод х2 Пирсона).
Интраоперационной и ранней послеоперационной летальности в нашем исследовании не было. Наиболее частым интраоперационным осложнением радикальной НЭ с расширенной ЛАЭ или без нее было кровотечение, которое наблюдалось у 9 (1,8%) больных. Степень кровопотери в серии наших наблюдений колебалась от 50 до 11000 мл. Медиана степени кровопотери составила 750 мл, (500 — 1200 мл). В нашем исследовании, у
103 70,3% больных оперативное вмешательство длилось от 105 до 200 минут. Исследуемые группы больных статистически значимо различались по медиане времени операции и интраоперационной кровопотери: в группе больных с выполненной НЭ с расширенной ЛАЭ - 175 мин и 800 мл, а в группе НЭ без регионарной ЛАЭ - 150 мин и 500 мл, соответственно (р 0,001; метод U Манна-Уитни).
По нашему мнению, выявленная разница в показателях объема кровопотери и времени выполнения оперативного вмешательства, связана с достоверно более поздними стадиями заболевания и большими размерами образований почки в группе НЭ с расширенной ЛАЭ. Кроме того, оказывало влияние и накопление опыта подобных операций и- вариант доступа (открытым или лапароскопическим доступом).
Ранние послеоперационные осложнения зафиксировали у 30 (6,0%) больных. К наиболее частым послеоперационным осложнениям относили кровотечение у 9 (1,8%) пациентов, потребовавшее консервативную гемостатическую терапию в 8 (1,6%) случаях и экстренную операцию - 1 (0,2%) больному. Группы были сопоставимы по частоте послеоперационных осложнений: у 6,44% больных в группе НЭ и расширенной ЛАЭ и у 5,04% пациентов в группе НЭ без ЛАЭ (р=0,07; метод х2 Пирсона).
На момент окончания проведения исследования удалось установить состояние здоровья 419 (85,7%) человек, 303 (86,3%) больных из группы НЭ с расширенной ЛАЭ и 116 (84,0%) пациентов из группы НЭ без регионарной ЛАЭ. За время наблюдения в исследуемой группе больных умерли 66 (15,7%) человек: 51 (12,1%) - от генерализации ПКР, 15 (3,6%) - от причин, не связанных с ПКР. Частота и структура смертности представлены в-Таблице №33.
Исключив группу больных с лимфогенными метастазами, мы провели сравнительный анализ по частоте смертности от генерализации ПКР в группах больных с выполненной НЭ и ЛАЭ, а также НЭ без лимфодиссекции. Группы оказались сопоставимы и достоверно не различались: от генерализации ПКР умерло 6,9% (8) больных, которым выполняли только радикальную НЭ, и 10,2% (31) пациентов, перенесших НЭ в комбинации с расширенной ЛАЭ, (р=0,17; метод Пирсона).
При проведении оценки общей выживаемости, для исключения негативного влияния на группу больных с выполненной НЭ и лимфодиссекцией мы исключили больных с метастазами в регионарных ЛУ. Кривые общей выживаемости больных из группы НЭ с расширенной ЛАЭ и без регионарной ЛАЭ представлены на Рисунке №38.
При сравнительном анализе больных из группы НЭ с расширенной ЛАЭ и пациентов из группы НЭ без ЛАЭ достоверных различий в показателях общей 5-летней выживаемости больных не найдено (р=0,12; лог-ранговый тест). Общая 5-летняя выживаемость больных, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, составила 86,1% + 2,7% в группе больных с расширенной ЛАЭ и 92,4% + 2,9% в группе больных без ЛАЭ.
За время наблюдения в исследуемой группе больных прогрессирование ПКР выявлено 73 (17,4%) человек: у 7 (1,7 %) диагностирован, местный рецидив, у 66 (15,7%) — генерализация ПКР: Частота и структура местного рецидивирования и отдаленного метастазирования представлены-в Таблице №34.
![Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс]](/i/i/4288/199133.png "Комплексный подход к лечению больных диссеминированным раком почки [Электронный ресурс] Шевчук Ирина Мусаевна")
![Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в кости [Электронный ресурс]](/i/i/4379/191292.png "Хирургическое лечение больных с метастазами рака почки в кости [Электронный ресурс] Денисов Константин Анатольевич")
