Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Прогностические факторы у больных раком почечной лоханки и мочеточника (обзор литературы) 12
1.1 .Общие сведения 12
1.2. Факторы риска у больных раком почечной лоханки и мочеточника 19
1.2.1. Демографические показатели 19
1.2.2. Клинические параметры 21
1.2.3. Классические прогностические критерии: глубина инвазии опухоли и степень дифференцировки клеток новообразования 21
1.2.4. Анализ ядерной зоны 24
1.2.5. Изучение плоидности опухолевых клеток 25
1.2.6. Исследование структуры ядрышкообразующих районов хромосом 27
1.2.7. Хромосомные изменения в опухолях почечной лоханки и мочеточника 28
1.2.8. Гистохимические исследования опухолей почечной лоханки и мочеточника 29
1.2.9. Иммуногистохимические исследования новообразований почечной лоханки и мочеточника 31
1.2.10. Иммунологические нарушения при раке уротелия 36
1.2.11. Изучение стромально-паренхиматозного взаимодействия в опухолях уротелия 38
1.2.12. Лечебные мероприятия 40
1.3. Заключение 43
ГЛАВА II. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 46
2.1. Характеристика больных 46
2.2. Методы обследования больных 62
ГЛАВА III. Оценка прогностических факторов у больных раком почечной лоханки и мочеточника 68
3.1. Выживаемость больных 68
3.2. Прогностическое значение клинических факторов риска 75
3.2.1. Изучение связи общей выживаемости и клинических факторов 76
3.2.2. Изучение связи однолетней выживаемости и клинических факторов 84
3.2.3. Изучение связи трехлетней выживаемости и клинических факторов 87
3.2.4. Изучение связи пятилетней выживаемости и клинических факторов 89
3.2.5. Определение связи клинических факторов с рецидивированием 91
3.3. Прогностическое значение морфологических факторов риска 96
3.3.1. Изучение связи между морфологическими признаками и общей выживаемостью 96
3.3.2. Изучение связи между морфологическими признаками и однолетней выживаемостью 98
3.3.3. Изучение связи между морфологическими признаками и трехлетней выживаемостью 100
3.3.4. Изучение связи между морфологическими признаками и пятилетней выживаемостью 103
3.3.5. Определение связи между морфологическими признаками и рецидивированием 105
3.4. Прогностическое значение маркера пролиферации Ki-67 113
3.5. Прогностическое значение лечебных мероприятий 122
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования 129
Выводы 151
Практические рекомендации 152
Список литературы 153
- Классические прогностические критерии: глубина инвазии опухоли и степень дифференцировки клеток новообразования
- Иммуногистохимические исследования новообразований почечной лоханки и мочеточника
- Изучение связи общей выживаемости и клинических факторов
- Изучение связи между морфологическими признаками и трехлетней выживаемостью
Введение к работе
Актуальность проблемы. Первичные опухоли верхних мочевых путей встречаются относительно редко, и, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, составляют около 3% всех онкоурологических заболеваний (Самсонов В.А., 1981; Аксель Е.М., 1999; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000).
Новообразования почечной лоханки составляют 6-10% всех опухолей почки (Переверзев А.С., 1994; Мебель М., 1997; Переверзев А.С., 1997; Аксель Е.М., 1999; Richie J.P., 1988; Corrado F., 1991). Первичные опухоли мочеточника встречаются реже и составляют примерно 1-2% всех новообразований почек и верхних мочевых путей (Мебель М.,1997; Переверзев А.С., 1997; Corrado F., 1991, Lee B.R., 1999).
За последние годы отмечена тенденция к увеличению заболеваемости раком почечной лоханки и мочеточника приблизительно в 10 раз по сравнению с сороковыми годами прошлого века (Mellengaard А., 1993; Bukvic О., 1997). Возможно, это связано с усовершенствованием методов диагностики опухолей верхних мочевых путей, а также с ухудшением экологической обстановки и появлением новых веществ, индуцирующих канцерогенез уротелия.
Лечение больных с опухолями верхних мочевых путей до сих пор является трудной и далеко не решенной проблемой (Маянц А.И, 1949; Переверзев А.С., 1994; Мартов А.Г., 2002; Мебель М., 1997; Richie J.P., 1988; Corrado F., 1991; Fuglsig S., 1995). Трудности обусловлены как анатомо-физиологическими особенностями почечной лоханки и мочеточника, так и биологическими свойствами новообразований. Особую роль играют клинические показатели больных: возраст, сопутствующие заболевания, состояние иммунной системы.
Выбор тактики лечения новообразований верхних мочевых путей зависит от глубины инвазии карциномы, степени дифференцировки опухолевых клеток, локализации новообразований, множественности
6 поражения, состояния противоположной почки, а также от наличия у больного противопоказаний к оперативному лечению (Streem S., 1995; Grasso М., 1999).
Стандартными и общепризнанными методами лечения больных с локализованным переходно-клеточным раком почечной лоханки и мочеточника являются радикальная нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря и, в некоторых случаях, сегментарная резекция мочеточника (Трапезникова М.Ф., 1989; Журавлев В.И.,1995; Лопаткин Н.А., 1995; Переверзев А.С., 1997; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Sakamoto N., 1992;OkumuraA., 1994).
Радикальная нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря показана при локализованных злокачественных опухолях почечной лоханки и мочеточника (кроме дистального отдела) при сохраненной функции противоположной почки (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000; Komatsu Н., 1997). Выбор этой операции основан на высоком риске распространения опухоли по мочеточнику дистальнее первичного очага и редком развитии синхронных асинхронных опухолей верхних мочевых путей с противоположной стороны.
Сегментарная резекция мочеточника выполняется при высоко (Gi) и умеренно дифференцированных (G2) поверхностных (неинвазивных) опухолях дистальной трети мочеточника при отсутствии проксимального поражения (Mills С, 1983; Leitenberger А., 1996; Millan-Rodriguez F., 1999). Такая операция возможна из-за исключительной редкости распространения опухолевых клеток проксимальнее первичного очага. (Zubac D.R., Kihl В., 1997).
Однако результаты лечения больных с одинаковой глубиной инвазии процесса и в пределах одной и той же гистологической формы новообразования существенно различаются: в ряде случаев опухоль больше не развивается, а у других пациентов - происходит рецидивирование и
метастазирование опухолевого процесса (Переверзев А.С., 1994; Мебель М., 1997; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000).
Трудности в определении прогноза у больных раком почечной лоханки и мочеточника требуют выявления дополнительных прогностических критериев, факторов риска, позволяющих отличить агрессивные опухоли от медленно развивающихся и имеющих более благоприятное течение. В настоящее время многие специалисты исследуют разнообразные клинические, гистологические, иммунологические, гистохимические, иммуногистохимические факторы, которые с различной степенью достоверности определяют принадлежность пациента к группе высокого или низкого риска опухолевой прогрессии (Mizutani Y., 1996; Segawa N.. 1997; Sugaya Y., 1997; Iwata H., 1998). Однако до настоящего времени универсальный прогностический показатель обнаружить не удалось.
Сложность поставленной задачи заставила многих исследователей вести научные разработки в узкой области, без учета всей полноты клинической картины заболеваний и морфологических признаков опухолей почечной лоханки и мочеточника. В то же время, течение опухолевого процесса обусловлено не только степенью анаплазии раковых клеток, но и эффективностью защитных реакций организма, и, в первую очередь, адекватностью иммунного ответа (Агеев А.К., 1974; Петров Р.В., 1981; Фрейдлин И.С., 2001). Поэтому представляет интерес комплексная оценка и сопоставление различных клинических и морфологических показателей с учетом проводимого лечения (Nagai Т., 1991; Lee S.H., 1996; Matsushita Y., 2001).
В отечественной литературе не обнаружено работ, посвященных решению этой проблемы, а зарубежные исследования противоречивы и выполнены на основании анализа результатов диагностических методик, не имеющих широкого распространения в России.
Таким образом, определение факторов риска у больных раком почечной лоханки и мочеточника является актуальной проблемой, а
увеличение частоты встречаемости этого заболевания, различия и непредсказуемость его клинического течения, а также низкая выживаемость пациентов диктуют необходимость проведения настоящего исследования.
Цель работы. Целью настоящего исследования явилось выявление прогностически неблагоприятных факторов у больных раком почечной лоханки и мочеточника.
Задачи исследования:
1. На основании оценки результатов 5-летнего периода послеоперационного
наблюдения провести анализ выживаемости больных раком почечной
лоханки и мочеточника.
2. Дать ретроспективный анализ зависимости продолжительности жизни
больных раком почечной лоханки и мочеточника от клинических
показателей при первичном обследовании, и после операции.
3. Произвести ретроспективный анализ зависимости между про
должительностью жизни больных раком почечной лоханки и мочеточника и
классическими морфологическими показателями: глубиной инвазии опухоли
и степенью дифференцировки клеток новообразования.
Изучить зависимость продолжительности жизни больных раком почечной лоханки и мочеточника от ряда дополнительных морфологических критериев: наличия в опухоли вторичных изменений - очагов некроза и кровоизлияний; характеристик стромального компонента опухоли (количества свободных клеток стромы и площади соединительной ткани).
Оценить зависимость продолжительности жизни больных раком почечной лоханки и мочеточника от индекса пролиферации опухолевой ткани Ki-67.
6. Определить лечебные мероприятия, оказавшие влияние на
продолжительности жизни больных раком почечной лоханки и мочеточника.
7. Выявить клинические, морфологические, иммуногистохимические
показатели у больных раком почечной лоханки и мочеточника, позволяющие
дать наиболее точную прогностическую оценку возможной выживаемости пациента и рецидивирования опухолевого процесса в послеоперационном периоде.
Научная новизна. Установлено, что определение индекса пролиферации Ki-67 является наиболее информативным прогностическим фактором, позволяющим уточнить возможную послеоперационную выживаемость больного раком почечной лоханки и мочеточника и вероятность рецидивирования опухолевого процесса. Определены в ткани новообразования дополнительные морфологические критерии: характеристика стромального компонента опухоли (количество свободных клеток стромы и площади соединительной ткани), что позволяет уточнить вероятную продолжительность жизни у пациентов после операции, а также возможность появления и срок образования рецидивов. Разработана методика прогнозирования выживаемости пациентов с раком почечной лоханки и мочеточника и предложена эмпирическая формула, позволяющая рассчитывать вероятную продолжительность их жизни при помощи комплексной оценки значений прогностически неблагоприятных факторов риска. Разработана эмпирическая формула, позволяющая предсказать рецидивирующий характер опухолевого процесса у больных раком почечной лоханки и мочеточника.
Практическая значимость работы. Комплексная оценка факторов риска у больных раком почечной лоханки и мочеточника позволяет выявить прогностическое значение иммуногистохимического показателя индекса пролиферации Ki-67 и ряда морфологических показателей: площади соединительной ткани и содержания в ней свободных клеток — эффекторов иммунитета, определение которых помогает сделать более полное заключение в отношении вероятной продолжительности жизни пациентов и появления рецидивов. Разработаны практические рекомендации,
позволяющие определять принадлежность пациентов к группе высокого риска опухолевой прогрессии на различных этапах стационарного обследования и лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Для определения прогноза у больных раком почечной лоханки и
мочеточника необходима комплексная оценка факторов риска.
Классические прогностические признаки (глубина инвазии карциномы и степень дифференцировки опухолевых клеток) связаны с продолжительностью жизни больных раком почечной лоханки и мочеточника после операции рецидивированием опухолевого процесса.
Оценка индекса пролиферации Ki-67 позволяет выявить рецидивирующий характер опухолевого процесса и уточнить продолжительность жизни больных раком почечной лоханки и мочеточника.
4. Площадь соединительной ткани и степень выраженности клеточной
инфильтрации- эффекторов местного иммунитета - являются
дополнительными критериями прогноза у больных раком почечной лоханки
и мочеточника.
5. Интраоперационная кровопотеря и заживление раны вторичным натяже
нием - прогностически неблагоприятные признаки, способствующие сни
жению продолжительности жизни больных раком почечной лоханки и
мочеточника.
Внедрение. Разработанная в диссертации методика определения прогноза у больных раком почечной лоханки и мочеточника внедрена в урологической клинике Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и в урологическом отделении Мариинской больницы (Санкт-Петербург).
11
Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по
плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского
государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР Проблемной комиссии 40.01. Научного совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт - Петербург, 2002), на конференции "Туберкулез и рак мочевой системы: вопросы дифференциальной диагностики и лечения" (Новосибирск, 2002), на III международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Санкт-Петербургский научный форум - 2003» (Санкт -Петербург, 2003), на научно-практической конференции врачей-урологов поликлиник Санкт-Петербурга (Санкт - Петербург, 2003).
Публикации. По материалам работы опубликованы 13 работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 184 источника, в том числе 41 источник на русском языке и 143 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 20 рисунками.
Классические прогностические критерии: глубина инвазии опухоли и степень дифференцировки клеток новообразования
Доказано, что ведущую роль в определении выживаемости играет глубина опухолевой инвазии и степень дифференцировки клеток новообразования (Матвеев Б.П., 1998; Hashimoto Р., 1997; Akino Н., 1997; Nakanishi К., 1998), которые и являются классическими прогностическими критериями, предсказывают выживаемость и прогноз заболевания, а также определяют тактику лечения пациента.
Глубина инвазии опухоли в ряду клинико-морфологических показателей является наиболее важным критерием прогноза, так как определяет границы распространения опухолевого процесса, свидетельствует об эффективности защитных механизмов и характеризует злокачественность новообразования. Согласно данным разных авторов, пятилетняя выживаемость у больных раком почечной лоханки и мочеточника с глубиной инвазии ТІ, Т2, ТЗ, Т4 равна 93-100%, 67-80%, 33-59%, 0-11% соответственно (Yokoyama М., 1995; Komatsu Н., 1997; Miyao N., 1998; Watanabe М., 1998). Чем более инвазивна опухоль, тем меньше выживаемость больных, короче безрецидивный период и больше частота возникновения рецидивов.
Прогностическое значение степени дифференцировки опухолевых клеток столь велико, что гистопатологическая градация была включена в классификацию Международного противоракового союза, которая включает в себя следующие категории: Т - степень инвазии первичной опухоли, N -состояние регионарных и юкстарегионарных лимфатических узлов, М -наличие отдаленных метастазов, и G - гистопатологическая градация, L -инвазия лимфатических сосудов (Матвеев Б.П., 1998). Кроме того, в нее входит также и постхирургическая патогистологическая классификация pTNM.
По данным некоторых авторов, дифференцировка клеток при переходно-клеточном раке верхних мочевых путей высокая (G1) в 5% случаев, умеренная (G2) -в 68% случаев, низкая или отсутствует (G3 и G4) - в 27 % (Самсонов В.А., 1981; Nagai Т., 1991).
Согласно данным разных авторов, пятилетняя выживаемость у больных раком почечной лоханки и мочеточника со степенью дифференцировки клеток новообразования Gl, G2, G3 равна 74%, 67%, 26% соответственно (Yokoyama М., 1995; Komatsu Н., 1997; Miyao N., 1998; Watanabe М., 1998).
Существует прямая зависимость между степенью дифференцировки клеток и глубиной инвазии опухоли к моменту ее выявления (Matsushita Y., 2001). Поверхностные опухоли обычно имеют степени дифференцировки клеток G1 и G2, тогда как большинство инфильтрирующих опухолей- G3 и G4.
Все опухоли верхних мочевых путей со степенью дифференцировки G1 и 85% со степенью дифференцировки G1 и 85% со степенью дифференцировки G2 неинвазивны, тогда как среди опухолей со степенью дифференцировки G3 и G4 отсутствие инвазии отмечают соответственно только в 30% и 8% случаев (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000).
При гистологическом исследовании переходно-клеточного рака морфологи обращают внимание на возможное выявление участков метаплазии в плоскоклеточные и железистые структуры. Наличие их, по выражению R.W. Ewans (1966), является показателем агрессивных тенденций опухоли, соответствующему более короткому безрецидивному периоду. Зоны метаплазии в плоскоклеточный рак в агрессивных переходно-клеточных опухолях, по данным J.L. Bennigton и J.B. Beckwith (1975), были обнаружены более чем в 20% случаев, по данным В.А. Самсонова (1981) - в 10% случаев.
Инвазия карциномы в венозные и лимфатические сосуды - важный фактор, влияющий на прогноз у больных с переходно-клеточным раком (Hasui Y., 1992; Fujimoto М., 1997). По данным Y.Hasui (1992), 5-летняя выживаемость у пациентов с сосудистой инвазией составляет 13% и 81% - у пациентов без нее. Y. Matsushita (2001) указывает на предсказательное значение данного критерия и необходимость проведения адыовантной терапии у пациентов этой группы. Метастазирование у пациентов данной группы значительно выше, чем у больных без сосудистой инвазии (Hasui Y., 1992; Sakamoto N., 1992), что, соответственно, ухудшает прогноз. Наличие сосудистой инвазии у больных раком лоханки почки и мочеточника чаще бывает у пациентов с глубокоинвазивными низкодифференцированными опухолями (Hasui Y., 1992).
В то же время, отдаленные результаты лечения пациентов с новообразованиями, составляющими одну группу по глубине инвазии опухоли и степени дифференцировки клеток карциномы, существенно различаются. Поэтому широкое распространение получили дополнительные методы исследования, направленные на уточнение особенностей катаплазии новообразований и способствующие раннему выявлению опухолей с высоким риском прогрессии. Среди них выделяют морфологические, морфометрические, цитоспектрофотометрические, иммунологические, гистохимические, иммуногистохимические и другие методы исследования.
Одним из первых уровней объективизации степени злокачественности рака почечной лоханки и мочеточника, стал клеточный, который подразумевает статистическое исследование и количественную оценку ядерно-цитоплазматического отношения в клетках опухоли.
Иммуногистохимические исследования новообразований почечной лоханки и мочеточника
По современным представлениям, в основе злокачественной трансформации лежит деятельность единичных или множественных клеточных онкогенов или генов-супрессоров опухоли (Пожарисский К.М., Лееман Е.Е., 2000). В связи с этим особый интерес вызывают получившие широкое распространение иммуногистохимические методы исследования онкогенов и генов-супрессоров новообразований почечной лоханки и мочеточника (Акао Т., 1997; Bernues М., 1999; Stefanovic V., 1999; Yang Z., 2000).
Наибольшее количество публикаций посвящено изучению прогностического значения гена р53 (Habuchi Т., 1993, Bjerkehagen В., 1994; Terrel R.B., 1995; Kong С, 1996; Furihata М., 1998; Kakehi Y., 1998; Jinza S., 1998). Ген p53 локализуется в 17-й хромосоме, является опухолевым геном-супрессором, белковый продукт которого представляет собой ядерный транскрипционный фактор со многими функциями, включая блокирование прохождения клеток по митотическому циклу и индукцию апоптоза (Долгих В.Т., 2002; Petersen I., 1993; Rey А., 1997). Р53 выявляется при раке почечной лоханки и мочеточника в 29-53 % случаев (Furihata М., 1995, 1996, 1998; Jinza S., 1998).
Подавляющее большинство этих исследований показали корреляцию между повышенной экспрессией гена р53 и рецидивирующим течением заболевания (Kong С, 1996; Habuchi Т., 1993; Rey А., 1997; Furihata М., 1998). Высказывается предположение о том, что уровень экспрессии р53 может быть решающим фактором, определяющим чувствительность опухоли к лучевой и химиотерапии (Kakehi. Y., 1998). Однако, в ряде работ (Ueda М., 1995; Jinza S., 1998) оспаривается прогностическое значение этого показателя, так как не выявлено зависимости выживаемости пациентов от уровня экспрессии гена р53.
Зарубежными исследователями получены данные при изучении прогностической ценности протоонкогена c-erb В-2, локализующегося в 17-й хромосоме и кодирующего трансмембранную тироксинкиназу рецептора фактора роста (Oikawa Т., 1991), а также карциноэмбрионального антигена, представленного молекулой массой 200 000 Da, схожей по строению с антигеном группы крови (Dexeus F. Н., 1991; Ikemoto S; 1993; Sugaya Y., 1997; Stefanovic V., 1999) у пациентов с карциномами почечной лоханки и мочеточника. Однако статистически достоверных данных о протоонкогене с-erb В-2 как о факторе риска у больных раком почечной лоханки и мочеточника не выявлено (Bjerkehagen В., 1994; Habuchi Т., 1993).
Вс1-2 является ведущим геном, определяющим механизм клеточной смерти. Ген Вс1-2 кодирует образование белка, накапливающегося в митохондриях (Nakanishi К., 1998), определяется у 22-29% больных раком почечной лоханки и мочеточника (Furihata М., 1996). Несмотря на то, что прослеживается зависимость между экспрессией гена Вс1-2 и глубиной инвазии новообразования, не существует однозначного мнения о его связи с отдаленными результатами лечения (Nakanishi К., 1998), что требует дальнейшего изучения данной проблемы.
Иммуногистохимическое исследование серологического уровня антигена карбоангидрата-СА19-9 выполняли ряд исследователей (Mizutani Y., 1996; Segawa N.,1997; Sugaya Y., 1997; Iwata H„ 1998; Nakanishi K., 1998), которые выявили повышение его концентрации в моче у больных с раком уротелия по сравнению со здоровыми людьми. Особенно показательна работа.К. Noto (1997). По его мнению, определение уровня антигена карбоангидрата 19-9 в моче может быть полезным прогностическим фактором опухолей уротелия, особенно при раке низкой степени дифференцировки.
Маркеры пролиферации. Перспективным прогностическим маркером является антиген Ki-67, участвующий практически во всех фазах митотического цикла и, соответственно, отражающий активность пролиферации клеток карциномы (Пожарисский К.М., Лееман Е.Е., 2000). Величина этого показателя коррелирует со степенью дифференцировки опухолевых клеток (Chevill J.C., 1994; Kamai Т., 2000), глубиной опухолевой инвазии (Kojima К., 1996), наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдалённых метастазов (Rey А., 1998). Высокий уровень антигена Ki-67 служит независимым прогностическим показателем высокой вероятности короткого безрецидивного периода и низкой выживаемости (Kojima К., 1996; Kamai Т., 2000). Использование антигена Ki-67 помогает выявить больных с высоким риском метастазирования и рецидивирования, которым после радикальной операции требуется проведение адъювантной терапии (Rey А., 1998). Однако J.C. Chevill (1994) считает, что индекс Ki-67 имеет слабое прогностическое значение, и его роль в клинической практике ограничена, возможно, это связано с небольшой группой наблюдаемых им больных.
Несмотря на некоторые неясные вопросы о влиянии ядерного антигена пролиферирующих клеток на определенные фазы митотического цикла и на репарацию ДНК, его изучение нашло широкое применение в онкоморфологии (Пожарисский К.М., Лееман Е.Е.2000).
Степень выраженности ядерного антигена пролиферирующих клеток коррелирует с глубиной опухолевой инвазии (выше при ТЗ и Т4, чем при ТІ и Т2) и степенью дифференцировки опухолевых клеток (выше при G3, чем при G2 и при G1) у больных раком почечной лоханки и мочеточника (Kamijo Т., 1994; Kong С, 1996). В работе С. Kong (1996) указывается, что при высоком уровне ядерного антигена пролиферирующих клеток опухолевой ткани вероятность возникновения рака мочевого пузыря у больных после радикальной нефроуретерэктомии с резекцией мочевого пузыря выше, чем при низком.
Проведение сравнительных исследований с использованием ядерного антигена пролиферирующих клеток и индекса Ki—67 показало высокую корреляцию между ними, а также корреляцию ядерного антигена пролиферирующих клеток с экспрессией опухолевого гена-супрессора р 53 (Kong С, 1996), что позволяет судить о возможности комплексного использования этих прогностических маркеров.
Изучение связи общей выживаемости и клинических факторов
Таким образом, в результате анализа у больных раком почечной лоханки и мочеточника установлен экспоненциальный тип кривой продолжительности жизни, что позволяет выбрать адекватный метод последующей статистической обработки результатов наблюдений. Кроме того, нами выполнено математическое моделирование, позволяющее описать функцию выживаемости с максимальным приближением к результатам наблюдений, что позволяет перейти к следующему разделу работы и изучить ее зависимость от значений различных прогностически неблагоприятным факторов.
Рецидивирование опухолевого процесса в мочевой пузырь после операции было выявлено у 52 человек (69%). У 27 больных с рецидивами опухолевого процесса были новообразования почечной лоханки, у 15 из этих больных выявлен рак мочеточника, а у 10 пациентов диагностирована карцинома почечной лоханки и мочеточника.
На основании анализа результатов первичного и повторных обследований 75 больных раком почечной лоханки и мочеточника составлена таблица учета значений клинических и лабораторных признаков, которые условно были разделены на 4 группы: клинических факторов риска, морфологических и иммуногистохимических факторов риска и факторов риска лечебных мероприятий. Внутри каждой из них выполнен анализ зависимости между составляющими группу признаками и продолжительностью жизни, а также составлены математические формулы, позволяющие достоверно описать функцию выживания.
Под клиническими прогностическими критериями или факторами риска у больных раком почечной лоханки почки и мочеточника, которые позволяют предсказать выживаемость и вероятность развития рецидивов у пациентов, подразумевали следующие показатели: демографические показатели (пол, возраст), время от начала проявлений заболевания до момента госпитализации (мес), жалобы на дизурию и гематурию в анамнезе. В группу факторов риска также включены лабораторные данные анализов крови, полученные в день поступления в клинику при первичной госпитализации и перед выпиской из стационара: уровня гемоглобина (г/л), числа эритроцитов (1012/л), цветового показателя, количества лейкоцитов (109/л), миелоцитов (%), метамиелоцитов (%), палочкоядерных (%) и сегментоядерных лейкоцитов (%), эозинофилов (%), базофилов (%), лимфоцитов (%), моноцитов (%), плазматических клеток (%), скорости оседания эритроцитов (мм/ч.), уровень креатинина (ммоль/л), мочевины (ммоль/л), калия и натрия (ммоль), хлора (ммоль/л), фосфора (ммоль/л), билирубина (мкмоль/л), аспартатаминотрансферазы (ммоль/ч. л), глюкозы (ммоль/л), принадлежность к группе по системе ABO (Н) и резус фактор; и показатели общего анализа мочи: удельный вес (г/л), реакцию, содержание белка (г/сут), лейкоцитов, эритроцитов, слизи и бактерий в поле зрения. К ней относятся и сведения о наличии сопутствующих заболеваний, диагностированных в ходе обследования, в том числе: гипертонической болезни, стенокардии І-ІІ функциональных классов, стенокардии III-IV функциональных классов, постинфарктного кардиосклероза, недостаточности кровообращения І-ІІ степени, аритмии, хронического бронхита, хронических заболеваний билиарной системы, хронического гепатита, болезней крови, сахарного диабета, заболеваниях сосудов нижних конечностей и онкологических заболеваний другой локализации. В группу клинических факторов риска также вошли признаки, отражающие состояние мочевой системы: хронический пиелонефрит с периодическими обострениями в анамнезе, расширение верхних мочевыводящих путей, хроническая почечная недостаточность I-II стадий, хроническая почечная недостаточность III стадии, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронический цистит, показатель регулярности контрольных обследований при диспансерном наблюдении. Всего в группу клинических факторов риска было включено признаков. Зависимость между продолжительностью жизни пациентов раком почечной лоханки в послеоперационном периоде наблюдения и клиническими факторами риска оценивали при помощи одно факторного дисперсионного анализа. Она оказалась достоверной для клинических прогностических факторов, приведенных в таблице 13. Установлено, что меньшая продолжительность жизни в послеоперационном периоде характерна для тех больных раком почечной лоханки, которые позднее обратились к врачу со времени появления первых жалоб (г=0,42; р=0,016). Для пациентов с карциномой почечной лоханки, предъявляющих при поступлении в стационар жалобы на боли в поясничной области (г=0,47; р 0,004), характерна меньшая продолжительность жизни после операции. Для больных раком почечной лоханки, страдающих гипертонической болезнью (г=0,30; р=0,072) прогноз менее благоприятен, ниже общая выживаемость, чем у больных без этой патологии сердечно-сосудистой системы. У пациентов с третьей группой крови В(Ш) (г=0,46; р 0,005) продолжительность жизни после операции меньше, чем у больных с первой, второй или четвертой группами крови.
Изучение связи между морфологическими признаками и трехлетней выживаемостью
Из всех иммунологических методов исследования фракций роста опухолей наиболее успешным было использование антител, обозначенных Ki-67. Антиген Ki-67 является негистоновым белком (Duchrow М., Gerdes J., 1994). Он определяется в поздней G1-, S-, G2- и М-фазах клеточного цикла и отсутствует в покоящихся клетках (в GO-фазе) (Gerdes J., Lemke Н., 1984). Количество антигена Ki-67 варьирует на протяжении клеточного цикла. Оно достигает максимума в течении G2- и М-фаз, прежде чем наступит деградация Кі-67 в клетках после завершения митоза.
У Ki-67 относительно короткий период полужизни (приблизительно 1 час), вследствие чего он не выявляется после митоза (Gerdes J., Lemke Н., 1984). Несмотря на короткое существование и достаточно подробное изучение антигена Кі-67 на молекулярном уровне, его функциональное значение остается неясным (Endl E.,Gerdes J., 2000). Тем не менее, у исследователей складывается впечатление, что данный антиген участвует в реализации клеточного цикла (Shluter С, 1993) и тесно связан с выживаемостью больных с новообразованиями уротелия (Chevill J.C.,1994; Kamai Т., 2000).
Определение индекса пролиферации Ki-67 было выполнено в опухолевой ткани 37 пациентов, из них у 17 больных был рак почечной лоханки, у 14 — карцинома мочеточника, а у 6 - в опухолевый процесс были вовлечены лоханка почки и мочеточник.
Произведено исследование связи между индексом пролиферации Ki-67 и следующими морфологическими показателями: глубиной инвазии опухоли, степенью дифференцировки опухолевых клеток, средним количеством свободных клеток стромы опухоли, средним числом плазмоцитов, макрофагов, нейтрофильных, эозинофильных и сегментоядерных лейкоцитов, тучных клеток стромы новообразования и выраженностью его стромального и сосудистого компонентов; общей продолжительностью жизни больных в послеоперационном периоде, однолетней, трехлетней, пятилетней выживаемостью пациентов и рецидивированием опухолевого процесса.
Чем выше среднее значение индекса пролиферации Ki-67, тем больше глубина инвазии опухоли (г=0,89; р=0,02), меньше степень дифференцировки клеток новообразования (г=6,18; р 0,0001), меньше выраженность стромального компонента (г=0,34; р=0,041), а также интенсивнее степень инфильтрации стромы опухоли свободными макрофагами (г=4,67; р=0,19) (табл. 46).
При проведении множественного однофакторного дисперсионного анализа подтверждена достоверная связь среднего значения индекса Ki-67 с глубиной инвазии опухоли (г=0,492; р 0,002) и степенью дифференцировки клеток новообразования (г=0,891; р 0,0001). Выявлена связь минимального и максимального значений индекса Ki-67 с общей выживаемостью (г =0,489; р 0,002), 1- летней выживаемостью (F=5,07; р 0,002), 3- летней выживаемостью (г =0,563; р 0,001), 5-летней выживаемостью (t =0,489; р 0,003). Установлено, что чем ниже индекс Ki-67, тем больше времени живут больные после операции (рис.14, 15). У пациентов проживших пятилетний период без рецидивов и опухолевой прогрессии отмечен более низкий средний показатель Ki-67 (t=0,472; р 0,015). В подтверждение неблагоприятного прогностического значения высокого индекса Ki-67, приводим следующий клинический пример: Больная К., 59 лет, история болезни № 1137, поступила в урологическое отделение Городской онкологической больницы № 8 4.01.1990 г. в экстренном порядке с жалобами на примесь крови в моче, гематурию отметила впервые. При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная, гемодинамика стабильная, живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Почки не определяются, поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Наружные половые органы не изменены. Клинические и биохимические анализы крови в норме, в анализе мочи - эритроциты покрывают поля зрения, лейкоциты 2-4 в поле зрения. При УЗИ: в правой почке и мочевом пузыре патологических изменений не выявлено, левая почка обычных размеров, контур ее ровный, расширение чашечно-лоханочного комплекса: чашечек до 2,5 см, лоханки до 5 см. По данным экскреторной урографии выделение контрастного вещества слева — с 3— й минуты, справа - с 5-й минуты, определяется нечеткий дефект наполнения в проекции верхней и средней трети левого мочеточника, гидронефротическое расширение чашечно-лоханочной системы слева. По данным ретроградной уретеропиелографии: определяется неравномерное сужение верхней трети левого мочеточника за счет пристеночного дефекта наполнения по медиальной стенке (рис. 16). По данным компьютерной томографии: гидронефротическое расширение чашечно-лоханочной системы слева, данных за увеличение лимфатических узлов не выявлено. На рентгенограммах костей и легких опухоли не выявлены. Диагноз: опухоль левого мочеточника, хронический пиелонефрит в фазе латентного воспаления.
